Apatinio žandikaulio lūžiai vaikams: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Apatinio žandikaulio lūžis dažniausiai stebimas 7–14 metų berniukams, t. y. ypatingo judrumo ir aktyvumo laikotarpiu, kai rezorbuojasi pieninių dantų šaknys ir formuojasi nuolatinių dantų šaknys.

Kiek rečiau apatinio žandikaulio lūžis stebimas 15–16 metų amžiaus, kai berniukų aktyvumas yra šiek tiek sumažėjęs, jau susiformavęs nuolatinis sąkandis, bet dar nėra protinių dantų. Daug rečiau apatinio žandikaulio lūžiai pasitaiko 3–6 metų berniukams, kai pieninių dantų dygimas jau pasibaigęs, o nuolatiniai dantys dar neprasidėję.

[ 1 ]

Kas sukelia žandikaulio lūžį vaikams?

Mergaičių lūžiai dėl atsitiktinių sužalojimų stebimi vienodai dažnai visose amžiaus grupėse.

Apatinio žandikaulio lūžių priežastys yra šios: sumušimai, smūgiai; kritimas nuo medžių, stogų, kopėčių, tvorų; susidūrimas su transporto priemone (automobiliais, vežimėliais ir kt.). Sunkiausi lūžiai vaikams įvyksta, kai juos sužeidžia transportas, sportas ir gatvės traumos.

Nemažai vaikų, patyrusių apatinio žandikaulio lūžius, patiria trauminę smegenų traumą, kaulų lūžius arba minkštųjų audinių pažeidimus galūnėse ir liemenyje.

Apatinio žandikaulio lūžio diagnozė ir simptomai vaikams

Vaikams sunku diagnozuoti apatinio žandikaulio lūžius, nes ne visada įmanoma užmegzti kontaktą su vaiku. Be to, vaiko reakcija į traumą yra nepakankama, tačiau labiau išreikštos vaiko kūno adaptacinės savybės. Taigi, vaikai, turintys apatinio žandikaulio lūžius, pirmiausia atkreipia dėmesį į jo judesių sunkumą, skausmą kalbant, ryjant. Sunku spręsti apie lūžių buvimą pagal išvaizdą, nes vaikams greitai didėja patinimas, išlygindamas veido formą, būdingą tam tikro tipo lūžiui. Todėl lūžį daug lengviau diagnozuoti per pirmąsias valandas po traumos, t. y. prieš išsivystant veido edemai (nes audinių patinimas neleidžia palpuojant diagnozuoti kaulų pažeidimo), kai lengvai aptinkami visi patikimi vaikų apatinio žandikaulio lūžio simptomai – nenormalus apatinio žandikaulio judrumas, krepitas, kaulų fragmentų pasislinkimas, netaisyklingas sąkandis (jei dantys jau išdygę), gausus seilėtekis.

Esant dideliam audinių patinimui, atliekama rentgenografija. Tačiau esant subperiostaliniam lūžiui ar įtrūkimui, ypač žandikaulio kampo ar šakos srityje, ji gali nesuteikti tikslios informacijos. Tokiais atvejais rekomenduojama atlikti rentgenografiją keliose projekcijose. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad, priklausomai nuo spindulių krypties, fragmentų vietos vaizdas yra tam tikru mastu iškreiptas, o jų poslinkis rentgenogramoje atrodo mažiau reikšmingas nei iš tikrųjų. Skaitant rentgenogramą, būtina atkreipti dėmesį į lūžio linijų ir nuolatinių dantų užuomazgų santykį, nes dantų užuomazgų poslinkis fragmentais vėliau gali lemti jų žūtį arba nuolatinių dantų dygimo anomalijas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaikų apatinio žandikaulio lūžio klasifikacija

K. A. Melnikovas apatinio žandikaulio lūžius skirsto į šias grupes.

I. Kūno lūžiai:

• A. Vienetai:
  • centrinė zona;
  • šoninė dalis;
  • kampinės zonos.
• B. Dvigubas:
  • centrinė zona;
  • šoninė dalis;
  • centrinėje, šoninėje dalyje arba kampe.

II. Šakų lūžiai:

• A. Vienetai:
  • tikrosios šakos;
  • kondiliarinis procesas;
  • koronoidinis procesas.
• B. Dvigubas:
  • tikrosios šakos;
  • tikroji šaka, krumplinė arba koronoidinė atmaina.
• C. Dvišalis:
  • tikrosios šakos;
  • apatinio žandikaulio kakleliai.

III. Kombinuoti kūno ir šakos lūžiai:

• A. Vienpusis ir dvipusis:
  • žandikaulio kūnai ir šakos;
  • kūnas ir krumplinė arba koronoidinė atmaina.

Vaikų krumplinių ataugų lūžiai klasifikuojami ne tik pagal anatomines ypatybes – „aukštas“, „žemas“, – bet ir pagal fragmentų poslinkio laipsnį (A. A. Levenets, 1981), o G. A. Kotovas ir M. G. Semenov (1991), remdamiesi teisingo gydymo metodo pasirinkimo ir galimų vaiko veido deformacijų ateityje prognozavimo interesais, juos skirsto pagal antkaulio pažeidimo buvimą ar nebuvimą, taip pat pagal ataugos deformacijos kampo dydį („nereikšmingas“ – iki 25–30 °; „reikšmingas“ – virš 30 ° rodo lūžio-išnirimo buvimą) ir pagal lūžio linijos lygį („aukštas“ arba „žemas“).

Vaikams dažniausiai pasitaiko pavieniai apatinio žandikaulio kūno lūžiai (centrinėje srityje); daug rečiau pasitaiko dvigubi kūno lūžiai ir kombinuoti kūno bei šakos lūžiai.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apatinio žandikaulio lūžio gydymas vaikams

Vaikų, patyrusių apatinio žandikaulio lūžius, gydymas turėtų prasidėti stabligės profilaktika, pirminiu chirurginiu gydymu, nedelsiant fiksuojant fragmentus, ir paskiriant intensyvios terapijos kursą su plačiu spektru antibiotikais.

Fragmentų imobilizavimo metodo pasirinkimą lemia lūžio vieta ir pobūdis (tiesinis, susmulkintas, daugybinis su fragmentų poslinkiu ir kt.), vaiko amžius, stabilių dantų buvimas ant žandikaulio fragmentų, bendra aukos būklė ir kt.

Vaikams iki 3 metų, dėl negalėjimo naudoti dantų vielinių įtvarų, naudojami įtvarų kepurėlės, pagamintos ne laboratorijoje ir laboratorijoje. Atspaudai turėtų būti imami ne su gipsu, o su atspaudo mase.

Jei žandikaulyje nėra dantų, dantenų įtvaras derinamas su diržiniu tvarsčiu. Vaikams iki vienerių metų žandikaulis suauga per 2,5–3 savaites. Šiuo laikotarpiu vaikas nešioja įtvarą ir valgo skystą maistą.

Jei žandikaulyje yra pavieniai dantys, jie naudojami kaip atrama; įtvaras-burnos apsaugas gaminamas (pagal RM Frigof metodą) iš greitai kietėjančio plastiko.

3–7 metų vaikams lūžių atveju, kai kuriais atvejais, tarpžandikauliniam tempimui arba vieno žandikaulio fiksacijai (pagal SS Tigerstedt metodą) gali būti naudojami iš plono aliuminio pagaminti metaliniai įtvarai.

Ekstraoralinė fiksacija tokiais prietaisais kaip atvira osteosintezė vaikams turėtų būti taikoma tik esant žandikaulio kūno defektams arba tais atvejais, kai neįmanoma kitaip pakoreguoti ir pritvirtinti žandikaulio fragmentų. Tokiu atveju būtina būti itin atsargiems, manipuliuojant tik žandikaulio kūno krašto srityje, kad nebūtų pažeisti dantų užuomazgos ir nesusiformavusios išdygusių dantų šaknys.

Remiantis mūsų klinikos patirtimi, galima daryti prielaidą, kad esant raumeninių ataugų lūžiams, kai žandikaulio šaka sutrumpėja daugiau nei 4–5 cm, indikuotina netiesioginė (ekstrafokalinė) osteosintezė, naudojant apatinio žandikaulio lūžių gydymo prietaisus, leidžiančius pašalinti ir fiksuoti fragmentus.

NI Loktev ir kt. (1996) lūžus krumplinės ataugos daliai su sąnarinės galvos išnirimu, atliekama vertikali žandikaulio šakos osteotomija, iš žaizdos pašalinamas jos užpakalinis fragmentas ir sąnarinė galva, atliekamas (operacinės žaizdos išorėje) fragmentų intrakaulinis tvirtinimas smeigtuku ir replantatas prie šakos tvirtinamas 1-2 vieliniais siūlais.

Osteosintezė kaiščiais, naudojant AOCh-3 prietaisą, skirta vaikams, kuriems trūksta dantų, jiems kintant, esant abipusiams apatinio žandikaulio lūžiams, lūžiams, kai tarp fragmentų įsiterpia raumenys, taip pat esant susmulkintiems ir netinkamai užgijusiems lūžiams. Komplikacijos po perkutaninės osteosintezės metaliniais kaiščiais yra dvigubai mažesnės, o vaikų klinikoje praleistas laikas yra trumpesnis (vidutiniškai 8 dienomis trumpesnis) nei gydant konservatyviais metodais. Be to, kaiščių naudojimas neturi įtakos lūžio gijimui, augimo zonoms ir dantų užuomazgų vystymuisi.

Pastebėta, kad kaulo regeneracija lūžio plyšyje vyksta greičiau tais atvejais, kai lūžis yra toli nuo danties užuomazgos; tačiau jei fragmentų redukcijos metu pažeidžiamas jo vientisumas, užuomazga užsikrečia, ir tai gali sukelti cistos susidarymą arba trauminio osteomielito vystymąsi.

Kombinuotų žandikaulio lūžių gydymas atliekamas pagal tuos pačius principus kaip ir suaugusiesiems, tačiau vaikams dažniau reikia kreiptis į kaulinį siūlą arba smeigtuką ant apatinio žandikaulio, nes dėl mažo dantų vainikėlių dydžio sunku uždėti dantų įtvarus.

Viršutinis žandikaulis turėtų būti fiksuojamas individualiu plastikiniu įtvaru su plonais, ūsų formos stipinais ir kabliukais, kurie leidžia atlikti tarpžandinę tempimą naudojant plastikinius įtvarus su kabliukais, uždėtus ant apatinio žandikaulio (pavyzdžiui, pagal V. K. Pelipas).

Vaikų, patyrusių veido, dantų ir žandikaulio traumas, gydymo rezultatai ir komplikacijos

Jei laiku (per pirmąsias 24–48 valandas po traumos) pradedamas specializuotas gydymas ir metodas parenkamas teisingai, pasveikimas įvyksta per įprastą laiką (nuo 2,5 iki 8 savaičių, priklausomai nuo lūžio sudėtingumo).

Jei gydymas pradedamas laiku arba yra neteisingas, gali pasireikšti ankstyvos arba vėlyvos komplikacijos (osteomielitas, netaisyklingas sąkandis, žandikaulio kontūro deformacijos, apatinio žandikaulio sustingimas, ankilozė ir kt.). Reikėtų nepamiršti, kad vaikams iki vienerių metų tvirtinimo įtaisai (įtvarai) turi būti laikomi 2,5–3 savaites, 1–3 metų vaikams – 3–4 savaites, nuo 3 iki 7 metų – 3–5 savaites, nuo 7 iki 14 metų – 4–6 savaites, o vyresniems nei 14 metų – 6–8 savaites.

Fiksacijos trukmė nustatoma atsižvelgiant į lūžio pobūdį ir bendrą vaiko būklę.

Palankus gydymo rezultatas iš karto po lūžio ne visada išlieka ateityje, nes vaiko dantų ir apatinio žandikaulio vystymosi procese dėl augimo zonos pažeidimo traumos metu, osteosintezės ar uždegiminės komplikacijos (žandikaulio osteomielito, artrito, sinusito, zigomatito, flegmonos, ankilozės ir kt.) gali atsirasti šiurkštūs randai, slopinantys minkštųjų audinių ir veido kaulų vystymąsi.

Visa tai veda prie netaisyklingo sąkandžio ir veido kontūrų, todėl reikalingas ortodontinis arba chirurginis gydymas kartu su ortopedine kompensacija už prarastus kramtymo sistemos elementus.

Daugelio autorių stebėjimo duomenys patvirtina chirurginio krumplinės ataugos lūžių-išnirimų gydymo pranašumą prieš konservatyvų (ortopedinį) gydymą.

Apatinio žandikaulio lūžių komplikacijų prevencija vaikams

Vaikų apatinio žandikaulio lūžių komplikacijų prevencija turėtų būti skirta uždegiminio pobūdžio komplikacijų, apatinio žandikaulio augimo ir vystymosi sutrikimų, nuolatinių dantų užuomazgų vystymosi sutrikimų ir dygimo prevencijai.

I. Uždegiminio pobūdžio potrauminių komplikacijų prevencija apima šias priemones:

1. Vietinė nejautra (laidumas arba infiltracija) iškart po traumos ir laikinas (transportinis) fragmentų imobilizavimas.
2. Jei įmanoma, ankstyvas žandikaulio fragmentų sulygiavimas ir fiksavimas tvarsčiais, diržu, galvos apdangalu ir kitais įtaisais, uždelsiant (dėl itin sunkios bendros aukos būklės) visam laikui imobilizuojant fragmentus.
3. Ankstyvas pažeistų dantenų susiuvimas (kaip nurodyta).
4. Ankstyva apatinio žandikaulio fragmentų fiksacija, naudojant prietaisus ir metodus, kurie nesukelia papildomos apatinio žandikaulio traumos, kraujotakos ir inervacijos sutrikimų (fiksacija naudojant burnos apsaugas, dantų įtvarus, vielinę ligatūrinę ligatūrą, smakro įtvarą, apvyniojimo siūlę dantų-dantenų įtvaru, osteosintezę neperpjaunant antkaulio ar visų minkštųjų audinių fragmentų galuose).
5. Priešuždegiminės priemonės – burnos ertmės sanitarija (laikinų ir nuolatinių dantų su komplikuotais karieso požymiais šalinimas iš lūžio plyšio, laikinų ir nuolatinių dantų su nesudėtingais karieso požymiais gydymas, burnos higiena), lūžio plyšio skalavimas antiseptiniais tirpalais, antibiotikų-novokaino blokados (lokaliai), antibiotikai (per burną, į raumenis arba į veną); desensibilizuojanti terapija, fizioterapijos priemonės.
6. Sutrikusi kraujotaka ir inervacija pažeidimo srityje normalizuojama taikant medikamentinį gydymą (hepariną, prozeriną, dibazolą, tiaminą, pentoksilą ir kitus vaistus), taikant kineziterapijos priemones (magnetinę terapiją), mankštos terapiją, nuolatinės srovės elektrostimuliaciją arba taikant biokontroliuojamos elektrostimuliacijos metodą.
7. Dietos terapija.

V. P. Korobovo ir kt. (1989 m.) nustatyti (ir 1 skyriuje išvardyti) suaugusiųjų, patyrusių apatinio žandikaulio lūžį, kraujo biocheminiai pokyčiai ypač ryškūs vaikams. Todėl, kaip pažymi autoriai, koamido vartojimas (kompleksiškai gydant vaikus) yra ypač naudingas, nes jis skatina kaulų fragmentų suliejimo pagreitėjimą. Šio vaisto dozė, kurią vaikas vartoja per burną 3 kartus per dieną, turėtų būti nustatoma pagal vaiko svorį. Taip pat galima skirti feramidą, tačiau koamidas normalizuoja biocheminius sutrikimus intensyviau nei feramidas.

II. Apatinio žandikaulio augimo ir vystymosi potrauminių sutrikimų prevencija apima kelis punktus:

1. Esant lūžiams kūno ir kampo srityje, galima atlikti ankstyvą apatinio žandikaulio fragmentų sulyginimą, siekiant atkurti taisyklingą anatominę formą, o jei neįmanoma jų sulyginti rankiniu būdu, fragmentams pritvirtinti ir sulygiuoti teisingoje padėtyje naudojant ortodontinius prietaisus.

• A. Teisingai perstačius fragmentus, rekomenduojama du kartus per metus atlikti profilaktinius tyrimus; jei nustatomi apatinio žandikaulio vystymosi nukrypimai ir sąkandžio sutrikimai, skiriamas kuo ankstyvesnis ortodontinis gydymas.
• B. Kai fragmentai susilieja neteisingoje padėtyje, ortodontinis gydymas atliekamas arba pašalinus fragmentus fiksuojančius prietaisus ir aparatus, arba iškart po refrakcijos.
• B. Ortodontinio gydymo trukmę lemia apatinio žandikaulio deformacijos pobūdis ir sąkandžio būklė: atkūrus pirminį sąkandį ir žandikaulio formą, ortodontinis gydymas nutraukiamas, tačiau ambulatorinis stebėjimas atliekamas iki nuolatinio sąkandžio susidarymo laikotarpio; pakartotinio ortodontinio gydymo kurso poreikio klausimas sprendžiamas tolesniuose stebėjimo etapuose, atsižvelgiant į apatinio žandikaulio išsivystymą ir dygstančių nuolatinių dantų vietą.
• G. Kol nesusiformuoja nuolatinis įkandimas, stebėjimas būtinas 1–2 kartus per metus, kol aukoms sueis 15 metų.

2. Ortopedinių apatinio žandikaulio fiksavimo metodų taikymas taikant ankstyvą ortodontinį gydymą ir funkcinį krūvį kondiliarinės ataugos lūžių atveju (be fragmentų poslinkio arba su nedideliu jų poslinkiu ir daliniu apatinio žandikaulio galvos išnirimu).

• A. Ortodontiniai prietaisai dedami iškart po traumos arba praėjus 2–3 savaitėms po jos ir naudojami iki vienerių metų.
• B. Ortopedinės fiksacijos metu būtina pasiekti apatinio žandikaulio priekinį poslinkį, kad sumažėtų besiformuojančios sąnario galvutės apkrova, ji būtų išlaikyta taisyklingoje padėtyje ir aktyvuoti enchondralinės osteogenezės procesai.
• B. Ortodontinio gydymo trukmės padidinimas arba pakartotinio kurso paskyrimas atliekamas pagal indikacijas, atsižvelgiant į
  potrauminio laikotarpio priemonių efektyvumą.
• G. Nurodytų tipų kondiliarinių ataugų lūžių vaikams atveju rekomenduojamas ilgalaikis ambulatorinis stebėjimas, kol jiems sukaks 12–15 metų, atliekant apžiūrą kas 6 mėnesius.

3. Chirurginio gydymo metodų taikymas krumplinės ataugos lūžiams su jo galvos išnirimu arba galvos skeveldriniams lūžiams: osteosintezė, M. M. Solovjovo ir kt. sukurto aparato, skirto atlikti suspaudimo-distrakcijos osteosintezę, perkutaninis taikymas, galvos replantacija susiuvant sąnario kapsulę ir šoninio pterygoidinio raumens susiuvimas pagal N. A. Plotnikovą, krumplinės ataugos kaulo transplantacija su ankstyvu ortodontinio gydymo paskyrimu ir funkciniu krūviu.

• A. Rekomenduojamas retromandibulinis krumplinio ataugos priėjimas, neatjungiant kramtomojo ir vidinio pterygoidinio raumenų.
• B. Ortodontinis gydymas.

4. Dantų užuomazgų išsaugojimas, jei jų yra apatinio žandikaulio lūžio srityje. Užuomazgos turėtų būti pašalintos ne anksčiau kaip po 3–4 savaičių nuo traumos, jei lūžio srityje yra užsitęsęs pūlingas uždegimas (dėl danties užuomazgos nekrozės), patvirtintas radiografija.

III. Potrauminių nuolatinių dantų užuomazgų vystymosi ir dygimo sutrikimų prevencija apima šiuos etapus.

1. žandikaulio fragmentų išlyginimas teisingoje padėtyje;
2. priešuždegiminė terapija;
3. ambulatorinis stebėjimas ir gydymas pas ortodontą, kilus dantų dygimo ir padėties problemoms;
4. remineralizuojanti terapija, fluoro preparatų arba fluoro lako naudojimas dantų gydymui;
5. Dantų nervų sistemos vystymosi stebėjimas naudojant elektroodontodiagnostikos duomenis.

Norint įgyvendinti rekomendacijas dėl potrauminių komplikacijų, atsiradusių dėl apatinio žandikaulio lūžių vaikams, prevencijos, būtina imtis šių priemonių:

1. reabilitacijos kabinetų organizavimas vaikų regioninėse (provincijos), miesto ir tarprajoninėse odontologijos klinikose arba miestų ir didelių regioninių centrų odontologijos klinikų vaikų skyriuose;
2. skyrių apie skubios pagalbos teikimą vaikams, patyrusiems žandikaulių ir dantų traumas, regioninėse, provincijos ir miesto ligoninėse tyrimas (chirurginės odontologijos ir veido ir žandikaulių chirurgijos specializacijos kursai);
3. stacionarinių vaikų veido ir žandikaulių ligų skyrių organizavimas respublikiniuose ir regioniniuose (sričių) pavaldumo miestuose, siekiant teikti specializuotą priežiūrą;
4. Skubios chirurginės pagalbos vaikams teikimo biurų organizavimas regioninio (srities) pavaldumo ligoninėse, turinčiose veido ir žandikaulių ligų stacionarą;
5. odontologų rengimas darbui vaikų veido ir žandikaulių stacionaro skyriuje vaikų odontologijos skyrių klinikinėje rezidentūroje;
6. Valstybės, regiono ir teritorijos veido ir žandikaulių chirurgų vaikų odontologijos ir ortodontijos specializacijos vizituojančių ciklų organizavimas.