Apatinio žandikaulio priekinis išnirimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Priklausomai nuo apatinio žandikaulio galvos poslinkio krypties, išnirimai skirstomi į priekinius (galva pasislinkusi į priekį) ir užpakalinius (galva pasislinkusi atgal), vienpusius ir dvipusius. Priekinis apatinio žandikaulio išnirimas pasitaiko dažniau. Galvos poslinkis į vidų arba į išorę stebimas labai retai, tik tada, kai išnirimas derinamas su krumplinės ataugos lūžiu (lūžis-išnirimas).

Apatinio žandikaulio išnirimai sudaro 1,5–5,7 % visų išnirimų; jie dažniau pasitaiko 20–40 metų moterims, nes jų sąnarių raiščių aparatas nėra pakankamai stiprus, o smilkinkaulio apatinio žandikaulio duobė yra sekli.

[ 1 ]

Kas sukelia priekinio apatinio žandikaulio išnirimą?

Priklausomai nuo pasireiškimo dažnumo, išnirimai skirstomi į ūminius ir įprastus.

Atsitiktinių (ūminių) priekinių išnirimų atsiradimą palengvina:

1. raiščių-kapsulinio aparato atsipalaidavimas;
2. sąnarinių elementų deformacija (hipertrofija);
3. tarpsąnarinio disko formos, dydžio ir struktūros pokyčiai.

Įprastiniai apatinio žandikaulio išnirimai atsiranda dėl tam tikros žandikaulių deformacijos, dantų uždarymo anomalijų (pavyzdžiui, progenijos su krūminių dantų netekimu).

Apatinio žandikaulio priekinis išnirimas dažniausiai atsiranda dėl per didelio burnos atvėrimo žiovaujant, rėkiant, vemiant, traukiant dantį, atkandus didelį maisto gabalą, kartais stebimas skrandžio zondavimo, trachėjos intubacijos ir anestezijos metu atliekant tracheobronchoskopiją.

Trauminis apatinio žandikaulio išnirimas dažniausiai įvyksta dėl smūgio į apatinį žandikaulį: smūgiuojant sagitaliniu būdu į nuleistą smakrą, įvyksta dvišalis išnirimas, o smūgiuojant iš šono – vienpusis išnirimas toje pusėje, kur buvo suteiktas smūgis.

Apatinio žandikaulio priekinio išnirimo simptomai

Apatinio žandikaulio priekinis išnirimas pasižymi apatinio žandikaulio galvos pasislinkimu į priekį smilkinkaulio sąnarinio gumburėlio atžvilgiu, dėl ko burna atveriama (ypač plačiai – esant abipusiam išnirimui), smakras pasislenka žemyn ir į priekį (esant abipusiam išnirimui), pacientas jaučia daugiau ar mažiau stiprų skausmą. Kalbėti sunku, kramtyti neįmanoma, iš burnos teka seilės, sunku, o kartais ir neįmanoma, užčiaupti lūpas. Esant vienpusiam apatinio žandikaulio išnirimui, smakras su centriniais kandžiais ir apatinės lūpos frenulu pasislenka į sveikąją pusę; burna pusiau atverta, lūpas uždaryti galima. Apatinio žandikaulio judesiai galimi tik žemyn, o burna dar labiau atsiveria. Priešais ausies tragą nustatomas įdubimas, o po skruostikaulio lanku priešais smilkinkaulio sąnarinį gumburėlį – išsikišimas dėl apatinio žandikaulio galvos pasislinkimo į smilkininę duobę. Žandikaulio šakos užpakalinis kraštas įgauna įstrižą kryptį, žandikaulio kampas priartinamas prie smilkininio kaulo mastoidinio proceso.

Šoninėje smilkininio apatinio žandikaulio sąnario rentgeno nuotraukoje matyti, kad išnirusi apatinio žandikaulio galva yra priešais smilkinkaulio sąnarinį gumburėlį.

Apatinio žandikaulio priekinės dislokacijos pasekmės ir komplikacijos

Jei žandikaulio redukcija ir vėlesnė imobilizacija atliekami laiku (per artimiausias kelias valandas po išnirimo), komplikacijų nepastebėta. Tik kai kuriais atvejais ilgą laiką pastebimas skausmas kramtant, kuris pašalinamas kineziterapija. Jei redukcija neatliekama laiku, apatinio žandikaulio išnirimo gydymas yra sunkesnė užduotis.

Apatinio žandikaulio lėtinio priekinio išnirimo pasekmės ir komplikacijos

Lėtinių apatinio žandikaulio išnirimų baigtys paprastai būna palankios. Jei po operacijos mechanoterapija taikoma nepakankamai, gali išsivystyti apatinio žandikaulio kontraktūra.

Apatinio žandikaulio priekinio išnirimo diferencinė diagnozė

Vienpusis apatinio žandikaulio priekinis išnirimas turi būti diferencijuojamas nuo vienpusio apatinio žandikaulio lūžio, kai nėra smakro judėjimo į priekį ir į sveikąją pusę simptomų.

Abipusis priekinis apatinio žandikaulio išnirimas turi būti atskirtas nuo abipusio krumplinės ataugos ar žandikaulio šakos lūžio su fragmentų išnirimu. Šiuo atveju rekomenduojama atsižvelgti į šiuos septynis požymius:

1. Abiem atvejais sąkandis atviras, tačiau išnirimo atveju smakras ir visa priekinė dantų grupė pasislenka į priekį, o lūžio atveju – atgal. Išnirimo atveju paciento veidas yra prognatinis, o lūžio atveju – prognatinis.
2. Pacientui, patyrusiam lūžį, žandikaulio judesių amplitudė didesnė, o burnos atsivėrimo apribojimas atsiranda dėl skausmo. Išnirimo atveju galima tik šiek tiek papildomai atsiverti burną, nors pacientas nejaučia didelio skausmo bandydamas judinti apatinį žandikaulį.
3. Lūžio atveju apatinio žandikaulio šakos užpakaliniai kraštai yra vertikaliau ir distaliau nei išnirimo atveju.
4. Palpuojant viršutinę žandikaulio šakos užpakalinio krašto dalį, galima aptikti jos deformaciją ir lokalizuotą skausmą (kaulo lūžio vietoje), kurio nėra pacientams, sergantiems išnirimu.
5. Esant apatinio žandikaulio lūžiui ir išnirimui, palpuojant per išorinius klausos kanalus, nejaučiamas apatinio žandikaulio galvų judrumas; tačiau lūžio atveju (be sąnario galvos išnirimo) priešais tragusą įdubimo nėra.
6. Rentgenografiškai, esant lūžiui, nesusijusiam su išnirimu, apatinio žandikaulio galva yra įprastoje vietoje, o išnirimo atveju ji išeina iš glenoidinės duobės ir yra priešais sąnarinį gumburėlį.
7. Apatinio žandikaulio lūžio atveju, skirtingai nei apatinio žandikaulio išnirimo atveju, lūžio plyšio šešėlis matomas rentgenogramoje.

Ūminio dislokacijos prognozė yra palanki, nes daugumai pacientų ją lengva diagnozuoti ir gydyti.

Ūminio apatinio žandikaulio išnirimo komplikacijos dažniausiai apima recidyvus ir įprastinius išnirimus.

[ 2 ], [ 3 ]

Apatinio žandikaulio priekinio išnirimo korekcija

Hipokrato metodas

Pacientas sėdi ant žemos kėdės ar taburetės, nugara į kėdės atlošą arba sieną (kad pakaušio sritis turėtų tvirtą atramą). Tokiu atveju paciento apatinis žandikaulis turėtų būti šiek tiek aukščiau (iki 10 cm) nei priešais pacientą stovinčio gydytojo nuleistų viršutinių galūnių lygis. Šios sąlygos laikymasis leidžia gydytojui minimaliomis pastangomis visiškai atpalaiduoti paciento kramtymo raumenis.

Atsisukęs į pacientą, gydytojas apvynioja abiejų rankų nykščius marlės servetėlėmis arba rankšluosčio galais ir uždeda juos ant dešiniojo ir kairiojo krūminių dantų kramtomųjų paviršių (jei jų nėra – ant alveolinių ataugų); kitais keturiais pirštais iš apačios suima išnirusį žandikaulį. Palaipsniui ir atsargiai spausdamas nykščiais žemyn, o likusiais – aukštyn (į smakrą), gydytojas pasiekia kramtymo raumenų nuovargį ir atpalaidavimą ir jėga stumia apatinio žandikaulio galvas žemyn – šiek tiek žemiau sąnarinių gumburėlių lygio. Po to jis sklandžiai atstumia žandikaulį atgal taip, kad sąnarinės galvutės panirtų į mentės sąnarinę duobę. Galvučių grįžimą į įprastą padėtį lydi būdingas spragtelėjimas (dėl greito slydimo iš gumburėlių į mentės sąnarinę duobę) ir refleksinis žandikaulių suspaudimas.

Todėl, judinant žandikaulį atgal, gydytojas turi vienu metu greitai judinti abiejų rankų nykščius link skruostų (į vestibiuliarinę erdvę), kad jų nesukąstų. Esant dvišaliam išnirimui, abi galvos atitraukiamos vienu metu arba pirmiausia iš vienos pusės, o paskui iš kitos.

Hipokrato metodas - P. V. Chodorovičius

Kadangi servetėle apvynioti nykščiai tampa stambūs, o lytėjimo pojūtis apatiškas, P. V. Chodorovičius pasiūlė įkišti nykščius į burnos prieangį ir dėti juos ne ant krūminių dantų, o ant apatinio žandikaulio išorinių įstrižinių linijų krūminių dantų lygyje taip, kad nagų falangos užimtų retrokrūminius duobutes (trikampius) ir jų galai remtųsi į žandikaulio šakų priekinius kraštus. Smiliais suimami kampučiai, o likusiais – žandikaulio kūnas. Įkišant apatinio žandikaulio galvas į mentės sąnarinę duobę, gydytojo nykščiai šiuo atveju negali būti suspausti tarp paciento dantų, nes jie lieka retrokrūminiuose dantyse iki manipuliacijos pabaigos.

Jei šalinant dvišalį išnirimą sumažėja tik viena apatinio žandikaulio sąnarinė galva, o kitos padėtis išlieka neteisinga (išnirusi), gydytojas turi toliau ją mažinti kaip ir vienpusio išnirimo atveju.

Svarbu atsižvelgti į tai, kad kuo geriau pacientas fiziškai išsivystęs arba kuo labiau jis susijaudinęs, tuo ilgiau užtrunka, kol pavargsta kramtymo raumenys ir tuo daugiau laiko reikia apatinio žandikaulio atstatymui.

Esant stipriam skausmui ištemptose sąnarių kapsulėse, raiščių aparate ir kramtomuosiuose raumenyse, gana sunku sustandyti apatinį žandikaulį. Tokiais atvejais reikia atlikti regioninę nejautrą pagal Berchet-MD Dubov, o jei to padaryti neįmanoma, tuomet žandikaulio galvas reikia lėtai stumti atgal, atitraukiant paciento dėmesį.

Pašalinus išnirimą, apatinis žandikaulis 10–15 dienų turėtų būti imobilizuotas naudojant diržo formos tvarstį arba standartinį plastikinį diržą su elastine tempimo prie galvos dangtelio. Šiuo imobilizacijos laikotarpiu pacientas turėtų valgyti susmulkintą maistą.

GL Blekhman-Yu metodas. D. Geršuni

G. L. Blechmano metodo esmė yra ta, kad gydytojas smiliumi spaudžia apatinio žandikaulio vainikines ataugas, išsikišusias (išnirimo metu) burnos prieangyje, atgal ir žemyn. Dėl skausmo refleksiškai atsipalaiduoja kramtymo raumenys; žandikaulis per kelias sekundes atstatomas.

Ju. D. Geršunis modifikavo G. L. Blechmano metodą taip. Apčiuopiant per skruostų odą, šiek tiek žemiau skruostikaulių, nustatoma apatinio žandikaulio vainikinių ataugų viršūnių padėtis ir joms spaudžiamas nykščiais atgal ir žemyn. Tai panaikina didelės fizinės jėgos poreikį, nereikia asistento, o redukciją galima atlikti bet kokioje paciento padėtyje ir bet kokiomis sąlygomis. Šio metodo gali greitai išmokyti ne tik medicinos darbuotojai, bet ir pacientų artimieji. Svarbu tai, kad redukcija atliekama neįkišant pirštų į paciento burną. Šis metodas ypač tinka pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms.

[ 4 ]

Apatinio žandikaulio priekinio lėtinio išnirimo pašalinimas

Lėtinį apatinio žandikaulio priekinį išnirimą dažnai labai sunku arba neįmanoma ištaisyti taip pat, kaip ir šviežią. Apatinio žandikaulio išnirimai, kurie pasikartoja per ilgą laiką, taip pat gali būti negrįžtami. Tokiais atvejais reikėtų bandyti ištaisyti apatinį žandikaulį Popesku metodu, kuris yra toks. Pacientas paguldomas ant nugaros, burna kuo plačiau atveriama, o tarp krūminių dantų įstatomi sandariai susukti 1,5–2 cm skersmens tvarsčio voleliai; nuolat spaudžiant smakrą ranka iš apačios į viršų, apatinio žandikaulio galvutės nuleidžiamos. Tada spaudžiamas smakras iš priekio atgal.

Perkėlus galvas į kitą vietą, 2–3 savaites uždedamas imobilizuojantis žiedinis tvarstis arba diržas, o tada skiriama dozuota ir laipsniška mechanoterapija.

Pacientams, sergantiems lėtiniu išnirimu, žandikaulis paprastai redukuojamas taikant bendrąją nejautrą arba sustiprintą vietinę nejautrą (pagal Berchet-MD Dubov). Gydant sunkiai redukuojamus lėtinius išnirimus, trumpai veikiantys raumenis atpalaiduojantys vaistai (listenonas, ditilinas) leidžiami į veną kartu su bendrine nejautra. Jei toks bandymas nesėkmingas, redukcija paprastai atliekama chirurginiu būdu, atidengiant apatinio žandikaulio įpjovos kraštą 2–2,5 cm pjūviu išilgai skruostikaulio lanko apatinio krašto. Suėmus žandikaulio šaką už pusmėnulinės įpjovos stipriu kabliu, patraukiama žemyn, o tada, prispaudžiant prie smakro, žandikaulio galvutė pastumiama atgal ir taip įstatoma į apatinio žandikaulio duobę. Jei deformuotas sąnarinis diskas neleidžia repozicionuotis, jis pašalinamas. Redukavus žandikaulio galvutę, žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio.

Jei tokios redukcijos atlikti neįmanoma dėl didelių randinių pokyčių aplink sąnarį ir pačioje sąnario ertmėje, rezekuojama apatinio žandikaulio galvutė ir iškart po žaizdos gijimo skiriama aktyvi ir pasyvi mechanoterapija, naudojant tam skirtus standartinius prietaisus.

Sunkiai koreguojamiems ir lėtiniams apatinio žandikaulio išnirimams sumažinti siūlomas metodas, pagrįstas galimybe naudoti prietaisą, naudojamą apatinio žandikaulio krumplinių ataugų lūžiams gydyti, nes šis prietaisas leidžia nuleisti išnirusią žandikaulio šakos galvutę. Jis aprašytas aukščiau. Apatinio žandikaulio išnirimui sumažinti vienas iš tvirtinimo kabliukų įkišamas po skruostikaulio lanku, o kitas kabliukas-svirtis remiamas į apatinio žandikaulio įpjovos kraštą. Po to reguliavimo varžtu nuleidžiama žandikaulio šaka, dėl ko nutrūksta sąnarinės galvos užpakalinio paviršiaus kontaktas su sąnarinės gumburėlio priekiniu paviršiumi, o sąnarinės galvos viršutinis taškas atsiduria žemiau sąnarinės gumburėlio apatinio taško. Redukcija užbaigiama pakreipiant prietaiso atraminį strypą, dėl ko galva pasislenka link apatinio žandikaulio sąnarinės duobės, vėliau pakėlus šaką ir įkišus galvą į duobę. Prietaisas leidžia palaipsniui, išmatuota jėga nuleisti žandikaulio šaką, o tai apsaugo nuo sąnarinių raiščių plyšimo ir pažeidimo.

[ 5 ]