Nepakankamas apatinio žandikaulio išsivystymas (mikrogenija, retrognatija): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Įgimtas visiškas apatinio žandikaulio ar jo atskirų fragmentų nebuvimas, taip pat „dvigubas“ žandikaulis praktikoje yra itin reti. Paprastai chirurgas susiduria su apatinio žandikaulio neišsivystymu arba per dideliu išsivystymu, t. y. mikrogenija arba progenija.

Šių deformacijų paplitimas ir sunkumas skirtingiems pacientams labai skiriasi. Jos gali būti visiškos, subvisotinės, dalinės; simetrinės (abipusės) ir asimetrinės. Todėl analizuojant apatinio žandikaulio deformaciją mūsų klinikoje, siūloma išskirti jos komponentus: mikroramiją (žandikaulio šakos sutrumpėjimą), mikrobodiją (žandikaulio kūno sutrumpėjimą), taip pat makroramigą ir makrobodiją. Tai leidžia tiksliai nustatyti deformacijų esmę ir tikslingai patikslinti gydymo planą.

Šių deformacijų diagnostinius požymius ir gydymą išsamiai tyrė ir aprašė V. F. Rudko, A. T. Titova ir kiti. V. F. Rudko atkreipia dėmesį, kad diagnozuojant apatinio žandikaulio neišsivystymą, reikia vadovautis trimis pagrindiniais kriterijais: išorinėmis deformacijos apraiškomis, sąkandžio būkle ir radiologinėmis apraiškomis.

Įgimta vienpusė mikrogenija paprastai derinama su visos veido pusės, makrostomos ir kt. neišsivystymu, o ankstyvoje vaikystėje įgyta mikrogenija – pirminis žandikaulio sutrumpėjimas derinamas su gretimų sveikų veido dalių antrinėmis deformacijomis.

Apatinio žandikaulio neišsivystymo simptomai (mikrognatija, retrognatija)

Su kombinuotomis žandikaulių deformacijomis pagal mikrogenijos tipą, ENT organuose gali būti stebimi patologiniai pokyčiai, pasireiškiantys nukrypusia nosies pertvara, lėtiniu rinitu ir sumažėjusiu uoslės pojūčiu.

Reikšmingiausi išorinės ausies pokyčiai stebimi sergant įgimta mikrogenija. Tokiems pacientams kartais visiškai nebūna ausies kaušelio ir išorinio klausos kanalo, sutrinka klausos (Eustachijaus) vamzdelio praeinamumas, pasireiškia lipnus arba lėtinis pūlingas otitas, žymus klausos sutrikimas ir individualūs išorinio kvėpavimo funkcijos rodikliai (sumažėjęs ventiliacijos kampelis ir padidėjęs ventiliacijos kampelis).

Apatinio žandikaulio neišsivystymo (mikrognatijos, retrognatijos) gydymas

Apatinio žandikaulio neišsivystymą chirurginiu būdu galima gydyti tik gydytojui įsitikinus, kad ortodontinis gydymas negali duoti norimo rezultato. Todėl dar prieš paciento hospitalizavimą būtina konsultuotis su aukštos kvalifikacijos ortodontu. Tokiu atveju pirmiausia reikia nustatyti funkcinių ir kosmetinių sutrikimų laipsnį, kad būtų galima jį palyginti su visada neišvengiamos chirurginės rizikos laipsniu ir numatomu planuojamos chirurginės intervencijos poveikiu. Į šią aplinkybę reikia atsižvelgti atliekant visas rekonstrukcines veido ir žandikaulių srities operacijas.

Antra, būtina nuspręsti dėl optimalaus planuojamos intervencijos laiko. Šiuo atžvilgiu mokslininkų nuomonės yra gana aiškios. Pavyzdžiui, A. A. Limbergas rekomenduoja ankstyvas intervencijas, jei apatinis žandikaulis yra neišsivystęs.

V. F. Rudko teisingai mano, kad ankstyva žandikaulio formos korekcija leidžia išspręsti šias problemas:

1. sudaryti sąlygas teisingesniam tolesniam augimui;
2. viršutinio žandikaulio ir visos kaukolės veido dalies antrinės deformacijos prevencija;
3. esamo veido kosmetinio defekto pašalinimas. Jei apatinio žandikaulio neišsivystymas derinamas su smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankiloze, chirurgas turi vienu metu pašalinti mikrogeniją ir ankilozę.

Yra įvairių chirurginio apatinio žandikaulio neišsivystymo gydymo metodų. Kai kuriais atvejais chirurginės intervencijos atliekamos perkeliant visą apatinį žandikaulį į priekį, įdedant šonkaulių kremzlės gabalėlį tarp sąnarinės galvos užpakalinio krašto ir kaulinio išsikišimo priekinio krašto ties išoriniu klausos kanalu; jei retrognatija derinama su deformuojančia artroze, V. Heiss (1957) už sąnarinės galvos įdėjo sąnarinį diską, nepažeisdamas disko raiščio.

Deja, toks retrokondiliarinis tarpiklis (kremzlė, diskas) gali sutrikdyti sąnario funkciją ir galiausiai sukelti viso sąnario uždegimą bei jo ankilozę. Tai nesuteikia pagrindo rekomenduoti tokios intervencijos. Perspektyvesnis variantas gali būti viso alveolinio ataugos pailginimas pagal O. Hofer (1942) arba H. Kole (1959).

Dažnai naudojamos operacijos, galinčios pailginti apatinio žandikaulio kūną: pagal G. Eiselspergo (1913), M. Grayro (1913), P. Gaddo (1910), V. Kasanjiano (1924) metodą arba kitos intervencijos, kurios vienu metu išsprendžia dvi problemas: apatinio žandikaulio kūno pailginimą ir atviro (arba atvirkštinio) sąkandžio pašalinimą.

Deja, visi jie susiję su neišvengiamu dantenų gleivinės išardymu, taigi ir išardyto kaulinio audinio infekcija, pooperacinio osteomielito išsivystymo galimybe ir nenuspėjama baigtimi. Todėl juos galima atlikti tik „prisidengiant“ veiksminga antibakterine profilaktika prieš ir po operacijos.

Šiuo atžvilgiu mažiau „grėsmingos“ yra žandikaulio šakos operacijos, bet atliekamos submandibuliniu būdu, t. y. ekstraoraliniu būdu: osteotomija pagal V. Blair (1920), A. A. Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953). G. Perthes, E. Sclossmann (1958), A. I. Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (277 pav.).

Tolesnė intervencijų į apatinio žandikaulio šakas idėjos plėtra aptinkama V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960). Dal Pont (1961; 276, 279 pav.) darbuose, taip pat 1961–1996 m. šios problemos darbuose: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), N. P. Gritsaya, V. A. Sukachev (1977, 1984), A. G. Katz (1981, 1984) ir kt.

Ekstraoralinė prieiga taip pat turi didelių trūkumų: veido nervo šakų, išorinės miego arterijos šakų, paausinės seilių liaukos parenchimos pažeidimo galimybė; paliekant operacijos „pėdsaką“ – randą ant odos. Todėl pastaraisiais metais šakų operacijos vis dažniau atliekamos per intraoralinę prieigą, tačiau prieš operaciją ištyrus burnos mikrofloros jautrumą antibiotikams ir prieš pat operaciją bei po jos įvedus tinkamiausius iš jų.

MM Solovjovas. VN Trizubovas ir kt. (1991) esant viduriniam sąkandžiui, kai tarpas sagitalinėje linijoje tarp centrinių kandžių siekia 10 mm ar daugiau, norint normalizuoti sąkandį, vienu metu atliekama intervencija į abu žandikaulius – horizontali viršutinio žandikaulio osteotomija ir abipusė apatinio žandikaulio šakų osteotomija su vėlesniu jų priešpriešiniu judėjimu. Manome, kad tai galima padaryti esant dviem absoliučiai būtinoms sąlygoms: pacientui nėra bendro kūno atsparumo sumažėjimo požymių (foninių ligų) ir yra ne tik didelė chirurgo patirtis, bet ir visi reikalingi instrumentai, kad operacija būtų atlikta kuo greičiau, pacientui kuo mažiau kraujuojant, taikant itin profesionalią anesteziją tokiai traumuojančiai operacijai, kurios metu sureaguos visos 12 galvinių nervų porų. Tokiu atveju patartina naudoti švelniausius osteotomijos metodus.

Mikrogenijos ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnario ankilozės derinio atveju, vienu metu pailginama apatinio žandikaulio šaka, o sąnario galva suformuojama naudojant liofilizuotą homoboną arba autotransplantatą – vainikinę ataugą, metatarsalinį kaulą su metatarsofalangealiniu sąnariu arba šonkaulį.

Pastaraisiais metais taip pat dažnai naudojami endoprotezai, pagaminti iš tantalo arba titano ir kt.

Įvairūs defektai vien smakro srityje gali būti pašalinti H. Obwegesserio, V. Converso, D. Smitho metodu, naudojant iš smakro srities arba žandikaulio kūno paimtą kaulą, plastikinį implantą, susmulkintą kremzlę, Filatovo kamieną, riebalus ir kt.

Jei paciento sąkandis nesutrikdomas, galima apsiriboti smakro kaulo iškilimo pašalinimu iš neišsivysčiusios pusės ir odos-raumenų atvarto perkėlimu norima kryptimi; deja, pacientams iki 15–16 metų tokia operacija nepasiekia norimo rezultato: po 2 metų išryškėja tam tikras sveikos pusės suplokštėjimas (dėl jos nuolatinio augimo ir priešingos pusės vystymosi atsilikimo), kurį vėliau reikia koreguoti.

Chirurginė intervencija dažnai papildoma ortodontiniu ir ortopediniu gydymu.

Siekiant išvengti įvairių klaidų ir komplikacijų operacijų metu dėl apatinio žandikaulio neišsivystymo, reikia laikytis šių rekomendacijų.

1. Išsamiai išanalizavus visus paciento apžiūros metu gautus rezultatus (anamnezę, palpaciją, laboratorinius tyrimus, panoraminę rentgenografiją, tomografiją ir kt.), būtina sudaryti pagrįstą ir aiškiai suformuluotą gydymo planą, atsižvelgiant į paciento amžių ir lytį, bendrą būklę, apatinio žandikaulio ir gretimų veido sričių deformacijos laipsnį.
2. Jei pacientas yra vyresnis nei 15 metų, o apatinio žandikaulio sutrumpėjimas neviršija 1 cm, nesant viršutinio žandikaulio išsikišimo ir neišsaugojus sąkandžio, kontūrinės plastinės chirurgijos atlikimas turėtų būti ribotas.
3. Jei apatinis žandikaulis sutrumpėjęs daugiau nei 1 cm, dėl ko atsiranda išorinis veido subjaurojimas ir netaisyklingas sąkandis, būtina koreguoti apatinio žandikaulio padėtį (bet kuriame amžiuje), o tada atlikti kontūrinę plastiką ir ortodontinę sąkandžio korekciją.
4. Žandikaulio kūno pailginimas naudojant kaulų transplantaciją turėtų būti atliekamas pasibaigus pagrindiniam kaukolės veido dalies formavimosi laikotarpiui, t. y. vyresniems nei 12–13 metų vaikams.
5. Jei reikia pailginti apatinį žandikaulį, reikia atsakyti į šiuos klausimus:
   • Kurią žandikaulio dalį reikia pailginti?
   • Ar užtenka atlikti plastinę osteotomiją, ar reikės kaulų transplantacijos?
   • Koks bus transplantacijos šaltinis (autotransplantatas, ksenotransplantatas, alograftas)?
   • Ar operacijos metu bus ryšys tarp žaizdos ir burnos ertmės? Ar reikės antibakterinio gydymo?
   • Kokia yra burnos ertmės mikroflora ir kokiems antibiotikams ji yra jautriausia?
   • Kaip po operacijos bus imobilizuojamas apatinis žandikaulis ir transplantatas?
   • Kaip pacientas bus maitinamas ir kokios dietos jis laikysis (gertuvė, Nesmejanovo šaukštelis ir kt.)?
   • Koks skausmo malšinimo būdas šiam pacientui yra optimalus?
   • Kas tiksliai užtikrins individualią paciento priežiūrą ir maitinimą pirmosiomis dienomis po operacijos?

Žandikaulio šakos horizontali osteotomija

Geriau atlikti horizontalią žandikaulio šakos osteotomiją per vertikalų intraoralinį pjūvį priešais ją. Šakos fragmentus galima pritvirtinti poliamido siūlu arba chrominiu katgutu. Pastaraisiais metais chirurgai beveik niekada nenaudojo vertikalios žandikaulio šakos osteotomijos.

Žandikaulio kūno laiptelio osteotomija

Žandikaulio kūno laiptelio formos osteotomija gali būti atliekama intraoraliniu būdu, vengiant išorinių pjūvių, galimo veido nervo apatinio žandikaulio kraštinės šakos pažeidimo ir pastebimo pooperacinio odos randėjimo.

Tai gana traumuojanti ir sudėtinga operacija, todėl ją turi atlikti patyręs chirurgas.

Vertikali žandikaulio kūno osteotomija

Vertikalią žandikaulio kūno osteotomiją (su vėlesne osteoplastika) geriausia atlikti iškart už dantų lanko, kur gleivinė, dengianti retrokrūminę sritį ir šakos priekinį kraštą, yra pakankamai paslanki ir lengvai atskiriama. Taip išvengiama žaizdos susisiekimo su burnos ertme. Kaulo ataugai sustiprinti galima naudoti chromuotą (ilgaamžį) katgutą Nr. 6-8, o atskirtiems fragmentams pritvirtinti – vielinius įtvarus su kabliukais tarp viršutinių žandikaulių tvirtinimui arba titano mini plokšteles.

Vertikali L formos žandikaulio šakos ir kūno osteotomija

Vertikali L formos osteotomija pradedama priekinės žandikaulio šakos dalies srityje, ties apatinio žandikaulio angos lygiu, toliau leidžiamasi žemyn išilgai apatinio žandikaulio kanalo projekcijos ir padalija pagrindinę šakos dalį bei žandikaulio kampą į priekinį ir užpakalinį fragmentus, o intervencijos į žandikaulio kūną atveju – į viršutinį ir apatinį; antrojo prieškrūminio arba pirmojo krūminio danties lygyje disekcijos linija pasukama žemyn ir priartinama prie apatinio žandikaulio krašto. Panaši intervencija atliekama ir priešingoje pusėje. Tada smakras patraukiamas į priekį iki reikiamo lygio ir, išgręžus skylutes virš ir žemiau žandikaulio kūno pjūvio linijos, jo fragmentai sujungiami plienine viela, poliamido siūlu arba ilgalaikiu neabsorbuojamu ketgutu.

Artroplastika naudojant dvigubą arba trigubą deepidermizuotą odos atvartą pagal J. I. Vernadskį

Artroplastika, naudojant dvigubą arba trigubą deepidermizuotą odos atvartą, pagal J. I. Vernadskį, nurodoma tik esant santykinai lengvam (iki 5 mm) žandikaulio neišsivystymui dėl ankilozės.

Tarpkaulinis padas iš Filatovo stiebo pagal AA Limberg

Tarpkaulinis įklotas, pagamintas iš Filatovo stiebo pagal A. A. Limbergo, reikalauja daugiapakopio chirurginio gydymo, todėl geriau jo nenaudoti, ypač vaikams ir nusilpusiems suaugusiesiems.

Jei reikalingas didesnis žandikaulio šakos paslinkimas į priekį, geriau naudoti kaulo arba kaulo-kremzlės transplantatą, o ne minkštųjų audinių pagalvėles.

Operacijų (mikrogenijos ir ankilozės atveju) naudojant kaulų plastikos transplantaciją kosmetinis ir funkcinis efektyvumas yra žymiai didesnis net ir ilgalaikėje perspektyvoje.

Žandikaulio šakos atkūrimas laisvai persodinant autologinį šonkaulį, sukuriant sąnarį smilkinkaulio žvynelinės srityje pagal A. T. Titovą

Operacija indikuotina esant mikrogenijai, kurią sukelia II tipo žandikaulio lanko sindromas arba žandikaulio šakos osteomielitinė destrukcija vaikystėje.

Izoliavus likusią žandikaulio šakos dalį nuo randinio audinio (jei yra), horizontaliai sukryžiuojama koronoidinė ataugėlė, nuleidžiama šaka ir žandikaulis stumiamas į priekį, kol smakras atsiduria taisyklingoje padėtyje.

Koronoidinės ataugos srityje, naudojant minkštuosius audinius, sukuriama kišenė su aklinu dugnu. Norint sukurti vietą autoriboro transplantatui (kremzline dalimi į viršų), stratifikuojami smilkinkaulio subkoronoidinės duobės srities minkštieji audiniai tarp skruostikaulio ataugos ir smilkinkaulio žvynelinės.

Ant žandikaulio kampo, iš kurio anksčiau buvo pašalinta žievinė kaulinė plokštelė, uždedamas medelio kaulinis galas ir susiuvamas. Žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio, tada uždedamas kaulinis spaustukas, kuris 10–12 dienų tempia žandikaulį (jei tarp dantų yra tarpiklis), ir pagaminamas MM Vankevičiaus įtvaras.

Šioje mikrogenijos formoje taip pat gali būti naudojama artroplastika pagal V. S. Yovchevą.

Po osteoplastikos mikrogenijai pacientą būtina nukreipti pas ortodontą arba ortopedą, kad ištaisytų sąkandį.

Apatinio žandikaulio neišsivystymo (mikrogenijos, retrognatijos) gydymo rezultatai ir komplikacijos

Remiantis turimais duomenimis, prigijimas po kontūrinės plastinės operacijos su sutraiškyta autokremele stebimas 98,4 % pacientų, o natūralių veido kontūrų atkūrimas arba maksimalus kosmetinis efektas pasiekiamas 80,5 % pacientų.

Implantuojant autodermines poodines transplantacijas ir ksenogenines baltymų membranas, kosmetinis efektas artimiausiu laikotarpiu (1–2 metus) po operacijos yra patenkinamas, tačiau palaipsniui mažėja dėl transplantato rezorbcijos ir nepakankamo jo pakeitimo jungiamuoju audiniu.

Po chirurginio žandikaulio pailginimo operacijos vidutiniškai 20 % pacientų pasireiškia komplikacijos – apatinio žandikaulio segmentų galų sekvestracija, viso arba dalies daigelio nekrozė. Šių komplikacijų priežastis – daigelio guolio infekcija dėl burnos gleivinės perforacijos, kai atidengiami kaulo defekto galai ir jis perkeliamas į teisingą padėtį.

Apatinio žandikaulio neišsivystymo komplikacijų (mikrognatijos, retrognatijos) prevencija

Uždegiminių komplikacijų prevencija susideda iš tikslinės antibakterinės terapijos, pradedant nuo pirmųjų valandų po operacijos.