Vaikų aritmijos ir jų gydymas

Gana dažna kraujotakos nepakankamumo priežastis vaikų praktikoje yra įvairių tipų širdies ritmo sutrikimų – aritmijos – atsiradimas vaikams. Yra žinoma, kad didžiausią aktyvumą generuojant impulsus turi sinusinio mazgo (SA) širdies stimuliatoriaus ląstelės, kurios yra impulsų formavimo arba pirmos eilės automatizmo šaltinis.

Širdies stimuliatoriaus ląstelės, esančios prieširdžiuose, prieširdžių skilvelių (AV) jungtyje ir His sistemoje, vadinamos antros ir trečios eilės automatizmo centrais. Paprastai jas slopina impulsai, sklindantys iš SA mazgo, tačiau tam tikromis aplinkybėmis jos gali atlikti pagrindinį vaidmenį, sutrikdydamos širdies ritmą ir sumažindamos jos pumpavimo funkcijos efektyvumą, todėl aritmijos gali sukelti AHF.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Aritmijos simptomai vaikams

Kai vaikams pasireiškia aritmija, jie skundžiasi padažnėjusiu širdies plakimu, nerimu, silpnumu. Sutrinka ne tik širdies ritmas, bet ir kraujotaka (sumažėja kraujospūdis, sutrinka mikrocirkuliacija). Vaikų aritmija dažnai nustatoma atsitiktinai medicininės apžiūros metu, nes pacientai nejaučia skausmo. Ypatingas dėmesys skiriamas aritmijoms, kurias lydi kraujotakos nepakankamumas, hipoksinė encefalopatija (pavyzdžiui, Morgagni-Adams-Stokes priepuoliai su visa AV blokada). Stabilios, serijinės skilvelinės ekstrasistolės (bigeminija, trigeminija), AV ir skilvelinė tachikardija, skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas, tachiforminis prieširdžių virpėjimas taip pat turi didelę įtaką kraujotakai.

Kokių tipų aritmijos pasitaiko vaikams?

Kol kas nėra visuotinai pripažintos vaikų aritmijos klasifikacijos, tačiau galima naudoti A. P. Meshkovo (1996) klasifikaciją, kuri sudaro 2 grupes pagal impulsų generavimo šaltinį:

1 grupė - nomotopinės aritmijos vaikams (iš SA mazgo):

• sinusinė tachikardija,
• sinusinė bradikardija.

2 grupė – ektopinės aritmijos vaikams (kiti impulsų šaltiniai):

• pasyvus (pakeičiantis impulsų nebuvimą iš SA mazgo):
  • lėtas AV ritmas,
  • lėtas idiopatinis (skilvelių) ritmas;
• aktyvus (pasireiškiantis, be impulsų iš SA mazgo, konkurencingai):
• pagreitėję ektopiniai ritmai, kylantys iš skirtingų širdies dalių,
  • ekstrasistolė ir parasistolė,
  • prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas,
  • skilvelių virpėjimas ir plazdėjimas.

I grupės vaikų aritmijos dažniausiai atsiranda dėl širdies autonominės reguliacijos pokyčių (neurozės, stresas ir kt.), todėl jos dar vadinamos funkcinėmis aritmijomis. Antroji grupė susijusi su organiniu aritmijų pobūdžiu, susijusiu su toksiniu, uždegiminiu ar morfologiniu širdies pažeidimu. Organinės aritmijos apima ritmo sutrikimus, atsiradusius sergant Wolff-Parkinson-White sindromu (WPW), SA mazgo silpnumo sindromu ir kitais priešlaikinio skilvelių sužadinimo tipais. Jų genezėje svarbų vaidmenį atlieka papildomi (šuniniai) impulsų laidumo iš prieširdžių į skilvelius keliai, apeinantys SA mazgą (Kent, James ir kt. – iš viso jų yra 6). Šių anomalijų EKG požymiai yra PQ segmento sutrumpėjimas < 0,09 s, sigmos bangos buvimas kylančiojoje galūnėje su ARS komplekso išplitimu ir T bangos sumažėjimas arba inversija.

Aritmijos gydymas vaikams

Pulso nustatymas padeda diagnozuoti aritmijas, nors tiksli diagnozė įmanoma tik užrašius ir išanalizavus EKG.

Vaikams skiriamos paroksizminės ir lėtinės aritmijos. Paroksizminis ritmo sutrikimas suprantamas kaip staigus atsiradimas ir išnykimas. Skiriamasis paroksizminės supraventrikulinės tachikardijos (PVT) bruožas yra taisyklingai išsidėsčiusios P bangos ir siauros (< 0,12 s) QRS bangos buvimas EKG. Diagnozė nustatoma, jei EKG yra daugiau nei 3 kompleksai, kurių širdies susitraukimų dažnis yra nuo 120 iki 300 per minutę. Sinusinė PVT dažniau stebima vaikams. AV mazgo PNT metu P dantelės gali būti prieš kompleksą (2Я8 (ritmo šaltinis yra viršutinėje AV mazgo dalyje), su juo susilieti arba sekti (atitinkamai vidurinėje ir apatinėje mazgo dalyse). Tik PNT metu veiksmingi refleksinės terapijos metodai (ledas į skruostą, vienpusis miego arterijos sinuso dirginimas, Ašnerio refleksas, Valsalvos refleksas – įtempimas, vėmimas). Beta adrenoblokatoriai veiksmingi lėta srove leidžiami į veną. Siekiant išvengti galimos arterinės hipotenzijos, galima vartoti novokainamidą (5 mg/kg dozėje) su mezatonu (0,1 ml kiekvieniems gyvenimo metams; iš viso ne daugiau kaip 1 ml).

Kordaroną galima vartoti 8–10 mg/kg kūno svorio per parą doze, padalytą į 2–3 dozes, geriamas per burną 5–6 dienas, vėliau dozę mažinant 2 kartus. Vartojimo metu ir 15–20 dienų po Kordarono vartojimo nutraukimo paroksizminės tachikardijos priepuoliai nepasikartoja. Deja, šis vaistas turi daug šalutinių poveikių, kurie riboja jo ilgalaikį vartojimą (pvz., fibrozinio alveolito, hipotirozės ar tireotoksikozės išsivystymas).

Širdies glikozidai (digoksinas, kurio įsotinimo dozė yra 0,05 mg/kg, skiriama frakcionuotai per 24–36 valandas) vartojami supraventrikulinei tachikardijai gydyti vaikams. Digoksinas paprastai skiriamas kelias dienas ar savaites nutraukus supraventrikulinės tachikardijos priepuolį antiaritminiais vaistais. Jų vartojimas dažniausiai skiriamas kūdikiams, kuriems yra mažas pradinis kraujospūdis ir sumažėjęs miokardo susitraukimas. Naujagimiams digoksino įsotinimo dozė yra mažesnė – 0,01–0,03 mg/kg.

Antiaritminio gydymo poveikį sustiprina vaikams skiriami kalio preparatai poliarizuojančio mišinio, asparkamo, o vėliau nesteroidiniai anaboliniai vaistai (kalio orotatas, riboksinas), taip pat raminamoji terapija, neurometaboliniai vaistai (piracetamas, aminalonas, piriditolis, fenibutas ir kt.), kai pacientams pasireiškia vegetacinė-kraujagyslinė distonija.

Pakartotinių ir dažnų PNT priepuolių atveju būtina kreiptis į elektropulsinę terapiją, taip pat chirurginiu būdu sunaikinti papildomus laidumo kelius miokarde.

Širdies glikozidai ir verapamilis (finoptinas ir kt.) draudžiami esant WPW sindromui ir kitoms priešlaikinio skilvelių susitraukimo rūšims.

Supraventrikulinės ekstrasistolės nuo skilvelinių skiriasi ir P bangos buvimu. Ekstrasistolės, pasireiškiančios dažniau nei 6–15 kartų per minutę, reikalauja tikslingo gydymo. Vartojami obzidanai (0,1 mg/kg į veną srovės srove) arba finoptinai (0,1 mg/kg į veną srovės srove), kalio preparatai, raminamieji vaistai.

Skilvelinėms ekstrasistolėms būdingas P dantelio nebuvimas ir pailgėję (> 0,12 s) QRS kompleksai. Jos gali būti monotopinės; prie jų taip pat priskiriamos aloritmijos (bigeminija, trigeminija), polifokalinės ir salvo ekstrasistolės. Pacientams reikalinga skubi terapija lidokainu (1–2 mg/kg kūno svorio vienkartine doze, po to 2 mg/kg kūno svorio per valandą lašine būdu). Jei yra tolerancija lidokainui, skiriama elektropulsinė terapija, po kurios skiriamas kordoronas (2–3 mg/kg kūno svorio lašine būdu, po to per burną).

Skilvelinė paroksizminė tachikardija (VPT) pasižymi 3 ar daugiau išsiplėtusių (>0,12 s) deformuotų QRS kompleksų atsiradimu EKG be ankstesnės ar uždengtos P bangos QRS komplekse. Gali būti stebimos dvikryptės ir verpstės (piruetinės) VPT formos. Veiksmingiausias yra lidokainas; galima vartoti meksitilį, ritmileną, kordoroną arba novokainamidą. Jei jis neefektyvus, skiriama elektropulsinė terapija, nes nesant ritmo konversijos, neišvengiamai išsivysto aritmogeninis kolapsas ir plaučių edema. Širdies glikozidai VPT gydymui neskirti.

Paroksizminį prieširdžių virpėjimą (PAV) sukelia prieširdžių plazdėjimas (220–350 dūžių per minutę) arba mirgėjimas (> 350 dūžių per minutę) ir nepriklausomas, lėtesnis skilvelių ritmas. Pagal skilvelių susitraukimų dažnį skiriamos brady-, normo- ir tachiforminės PA. Esant prieširdžių plazdėjimui, EKG matomas atskiras reguliarus P dantelių ritmas, o ne P dantelių, atspindintis impulso atsiradimą prieširdyje, ir periodišką QRS kompleksų, susijusių su T danteliu (arba ne), atsiradimą. Skilvelių ritmas gali būti reguliarus arba nereguliarus. Esant prieširdžių virpėjimui, kliniškai stebimas „širdies delyras“ su pulso deficitu periferijoje. EKG nėra P dantelių, RR trukmė kinta.

Pasak M. A. Školnikovos ir kt. (1999), digoksinas vartojamas gydant MPA (ypač tachiforminę MPA) kartu su 1a pogrupio antiaritminiais vaistais (chinidinu, novokainamidu, kinilentinu, ajmalinu) arba 1c pogrupio (ritmonormu, flekainidu). Anaprilinas, finoptinas, amjodaronas ir sotalolis vartojami skilvelių ritmui kontroliuoti esant lėtinėms prieširdžių virpėjimo formoms vaikams. Esant bradiforminei MPA, antiaritminių vaistų ir širdies glikozidų vartojimas griežtai nerekomenduojamas.

Labai svarbu naudoti membraną stabilizuojančius (citochromas C, poliarizuojantis mišinys - kalis, gliukozė), antioksidantus (dimefosfonas, aevitas ir kt.) ir neurometabolinius (trentalas, kofermentai, kavintonas, cinarizinas, nootropikai ir kt.) vaistus, kurie veikia aritmijos neurovegetatyvinius ir metabolinius mechanizmus. Ypatingą dimefosfono (100 mg/kg per parą) veiksmingumą kompleksinėje vaikų aritmijų terapijoje pastebėjo L. A. Balykova ir kt. (1999).

Bendrieji aritmijos gydymo principai:

• etiotropinis vaikų aritmijos gydymas, įskaitant psichoterapiją, raminamuosius vaistus nuo neurozių, vaistus, stabilizuojančius neurovegetatyvinę reguliaciją, taip pat ligų, sukeliančių organinę žalą (miokarditas, miokardo išemija, reumatas, intoksikacija, infekcijos ir kt.), gydymą;
• pagrindinis vaikų aritmijos gydymas, kuris reiškia elektrolitų (pirmiausia kalio-natrio) ir energijos balanso (panangino, poliarizuojančio mišinio, kalio orotato ir kt.) atkūrimą kardiomiocituose;
• Vaistai, priklausantys skirtingoms antiaritminių vaistų grupėms.

1. natrio kanalų blokatoriai arba membranas slopinantys vaistai (1a pogrupis – chinidinas, novokainamidas. 1b – lidokainas. 1c – etacizinas ir kt.);
2. beta adrenoblokatoriai, kurie riboja simpatinį poveikį širdžiai (propranololis, kordanas, trazikoras ir kt.);
3. vaistai, kurie padidina repolarizacijos fazę ir veikimo potencialo trukmę (kordaponas ir kt.);
4. kalcio kanalų blokatoriai (veragtamilis, diltiazemas ir kt.);
5. mišraus poveikio vaistai (ritmonorm, bonnecor ir kt.).

Bradikardija registruojama, kai širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 60 per minutę. Ji gali pasireikšti sveikiems suaugusiesiems ir paaugliams. Patologijoje bradikardija išsiskiria automatizmo šaltiniu:

1. Sinusas: miogeninis, neurogeninis.
2. Pakaitinis idiopatinis arba AV ritmas.
3. Skilvelių ritmas: sinusinė blokada 2:1 (II laipsnis), pilna AV blokada (III laipsnis).

Esant sinusinei bradikardijai, EKG prieš QRS kompleksą visada yra teigiama P banga. Neurogeninė sinusinė bradikardija stebima esant autonominės nervų sistemos disfunkcijai, virškinimo trakto ligoms, meningitui ir yra lydima ryškios kvėpavimo aritmijos (įkvėpus nustatomas širdies susitraukimų dažnio padidėjimas, o iškvėpus – sumažėjimas). Esant miogeninei bradikardijai su miokardo pažeidimu, nėra jokio ryšio su kvėpavimo ciklu ar kvėpavimo sulaikymu. Be miokardo uždegimo (buvusio ar esamo), miogeninę bradikardiją gali sukelti toksinis vaistų poveikis. Kai pulsas mažesnis nei 40 dūžių per minutę, sinusinės bradikardijos tikimybė yra maža.

Sinusinės bradikardijos gydymui atropinas paprastai vartojamas 0,05–0,1 ml 0,1% tirpalo doze per 1 gyvenimo metus (ne daugiau kaip 0,7 ml vienai injekcijai) po oda, į veną; jis taip pat gali būti skiriamas per burną (1 lašas per 1 gyvenimo metus). Taip pat galima vartoti belladonna ekstraktą, becarboną, besalolį. Bellaspon ir belloid negalima skirti.

Pakeičiamoji bradikardija, pvz., AV ritmas, gali pasireikšti sergant sinusiniu mazgu. EKG SA blokada 2:1 pasireiškia ritmišku kas antrojo plaučių arterijos blokados komplekso praradimu, išlaikant vieną P bangą griežtai apibrėžtu intervalu.

Visišką AV blokadą lydi du nepriklausomi ritmai: dažnesnis prieširdžių ritmas (P banga) ir retas skilvelių ritmas. P ir QRS bangų ryšys neturi jokių dėsningumų.

Stabili širdies blokada, lydima Morgagni-Adams-Stokes priepuolių (sąmonės netekimas, traukuliai) ir skilvelinės kilmės bradikardijos, yra endokardo širdies stimuliatoriaus naudojimo indikacija. Priešoperaciniu laikotarpiu reikiamą širdies išstūmį galima palaikyti dobutaminu, izadrinu, kartais adrenalinu, taip pat naudojant transezofaginį širdies stimuliatorių. Toks pats gydymo režimas taikomas ir silpno sinuso sindromui, lydinčiam bradikardiją.

Daugumai antiaritminių vaistų antiaritminio poveikio tikimybė yra 50 % ir tik esant kelioms klinikinėms aritmijos formoms ji siekia 90–100 %.

Visi antiaritminiai vaistai, skirti vaikų aritmijai gydyti, yra draudžiami esant III stadijos AHF, SA blokadai, II ir III laipsnio AV blokadai ir sinusinio mazgo silpnumo sindromui. Šiais atvejais naudojami kardiotoniniai vaistai, M-anticholinerginiai vaistai (atropinas) ir širdies stimuliatoriai. Be to, antiaritminiai vaistai, kurių sudėtyje yra glikozidų, gali patys sukelti aritmogeninį poveikį, kuris dažnai išsivysto hipokalemijos ir sunkaus miokardo pažeidimo (uždegiminės arba toksinės-metabolinės kilmės) fone.