Arterinė hipertenzija - priežastys, patogenezė ir laipsniai

Parenchiminės inkstų ligos apima ūminį ir lėtinį glomerulonefritą, lėtinį pielonefritą, obstrukcinę nefropatiją, policistinę inkstų ligą, diabetinę nefropatiją, hidronefrozę, įgimtą inkstų hipoplaziją, inkstų pažeidimą, reniną išskiriančius navikus, renoprivatyvias būkles, pirminį natrio susilaikymą (Liddle, Gordon sindromai).

Arterinės hipertenzijos nustatymo dažnis sergant parenchiminėmis inkstų ligomis priklauso nuo inkstų patologijos nozologinės formos ir inkstų funkcijos būklės. Beveik 100 % atvejų arterinės hipertenzijos sindromas lydi reniną išskiriantį inkstų naviką (reninomą) ir pagrindinių inkstų kraujagyslių pažeidimus (renovaskulinę hipertenziją).

Difuzinių inkstų ligų atveju arterinės hipertenzijos sindromas dažniausiai nustatomas esant inkstų glomerulų ir kraujagyslių ligoms: pirminiam glomerulonefritui, sisteminėms jungiamojo audinio ligoms (sisteminei raudonajai vilkligei, sisteminei sklerodermijai), vaskulitui (mazginiam periarteritui), diabetinei nefropatijai. Arterinės hipertenzijos dažnis sergant šiomis ligomis ir išlikusi inkstų funkcija svyruoja nuo 30 iki 85 %. Lėtinio glomerulonefrito atveju arterinės hipertenzijos dažnis yra vidutiniškai 50–60 % ir labai priklauso nuo inkstų pažeidimo morfologinio varianto. Dažniausiai (iki 70–85 %) arterinė hipertenzija nustatoma esant mezangiokapiliariniam glomerulonefrito variantui ir židininei segmentinei glomerulosklerozei, rečiau – membraninei, mezangioproliferacinei ir IgA-GN (nuo 40 iki 50 %). Rečiausiai arterinė hipertenzija registruojama esant glomerulonefritui su minimaliais pokyčiais. Arterinės hipertenzijos dažnis sergant diabetine nefropatija yra nuo 50 iki 70 %. Daug rečiau (apie 20 %) arterinė hipertenzija nustatoma sergant inkstų kanalėlių ir intersticinio audinio ligomis (inkstų amiloidoze, intersticiniu, vaistų sukeltu nefritu, tubulopatija). Mažėjant inkstų funkcijai, arterinės hipertenzijos dažnis smarkiai padidėja ir visų inkstų ligų atveju inkstų nepakankamumo stadijoje pasiekia 85–90 %.

Šiuo metu nustatyti keli inkstų arterinės hipertenzijos patogenezės veiksniai: natrio ir vandens susilaikymas, presorinių ir depresorinių hormonų disreguliacija, padidėjęs laisvųjų radikalų susidarymas, inkstų išemija ir genų sutrikimai.

[ 1 ], [ 2 ]

Vandens ir natrio susilaikymas

Reikšmingiausias arterinės hipertenzijos patogenezės veiksnys difuzinėse inkstų ligose yra natrio susilaikymas, lydimas tarpląstelinio skysčio tūrio ir širdies išstūmimo dydžio padidėjimo. Tai yra labiausiai paplitęs inkstų arterinės hipertenzijos išsivystymo mechanizmas. Nuo tūrio priklausanti hipertenzija nustatoma 80–90 % pacientų, sergančių ūminiu glomerulonefritu ir lėtiniu inkstų nepakankamumu.

Dėl natrio susilaikymo kraujagyslės sienelėje keičiasi elektrolitų kiekis (joje kaupiasi natrio ir kalcio jonai), atsiranda jos edema, dėl kurios padidėja kraujagyslių jautrumas kraujagysles sutraukiančių hormonų (angiotenzino II, katecholaminų, vazopresino, endotelio kraujagysles sutraukiančių hormonų) spaudimui. Šie pokyčiai yra didelio periferinio pasipriešinimo (DPR) ir bendro inkstų kraujagyslių pasipriešinimo vystymosi pagrindas.

Taigi, natrio ir vandens susilaikymas inkstuose veikia abu kraujospūdžio reguliavimo veiksnius – širdies išstūmimo dydį ir TPR.

Pagrindinės natrio susilaikymo priežastys sergant inkstų ligomis yra inkstų glomerulų pažeidimas, dėl kurio sumažėja aktyvių nefronų masė, uždegimas inkstų parenchimoje, padidėjusi reabsorbcija proksimaliniuose, distaliniuose kanalėliuose ir surinkimo latakuose bei pirminiai kanalėlių intersticiniai sutrikimai.

Pateikti duomenys apie natrio vaidmenį arterinės hipertenzijos vystymosi mechanizme ir daugelio natrio susilaikymą lemia poreikį riboti valgomosios druskos kiekį maiste ir, jei reikia, skirti diuretikų gydant inkstų arterinę hipertenziją.

Presorinės ir depresorinės sistemų disreguliacija

Inkstų arterinė hipertenzija, nepriklausanti nuo tūrio, nustatoma 5–10 % pacientų. Sergant šiuo hipertenzijos variantu, cirkuliuojančio kraujo tūris ir širdies išstūmis paprastai išlieka normaliose vertėse. Kraujospūdžio padidėjimo priežastis yra kraujagyslių tonuso padidėjimas dėl presorinės ir depresorinės hormonų sistemų disreguliacijos, dėl kurio padidėja periferinių arterijų pasipriešinimas.

Fiziologiniai kraujagyslių tonuso reguliatoriai yra vazoaktyvūs hormonai: vazokonstriktorius (angiotenzinas II, katecholaminai, endotelinai) ir kraujagysles plečiantis (kininai, prostaglandinai, endotelio atpalaiduojantis faktorius, su kalcitonino genu susijęs peptidas ir kt.). Sergant inkstų ligomis, nustatomas fiziologinės pusiausvyros pažeidimas vazokonstriktoriaus-kraujagyslių plečiančioje sistemoje kraujagysles susitraukiančių medžiagų naudai.

Sergant inkstų ligomis, kai dėl ūminio imuninio uždegimo ar sklerozinių procesų sutrinka inkstų hemodinamika, suaktyvėja vienas stipriausių vazokonstriktorių – angiotenzinas II. Be padidėjusio sisteminio angiotenzino II susidarymo, inkstuose aktyvuojama vietinė RAAS, dėl kurios vazokonstrikcinis hormonas gaminamas tiesiai inkstų audinyje. Bendras aktyvuoto sisteminio ir inkstų angiotenzino II poveikis sukelia tiek rezistinių kraujagyslių (vidutinio skersmens arteriolių), kurios daugiausia lemia inkstų kraujagyslių pasipriešinimą, tiek intrarenalinių kraujagyslių susiaurėjimą, dėl ko padidėja inkstų kraujagyslių pasipriešinimas.

Pastaraisiais metais didelė reikšmė skiriama simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimui inkstų arterinės hipertenzijos genezėje. Sklerotiškai pakitęs inkstas veikia kaip aferentinių signalų į pagumburį šaltinis, kurio įtakoje aktyvuojama norepinefrino ir anksčiau nežinomo, dar stipresnio už norepinefriną, katecholamino – vazoaktyvaus neuropeptido Y – sekrecija. Neuropeptidas Y išsiskiria kartu su norepinefrinu perivaskulinėse nervų galūnėse. Jo veikimo laikotarpis yra ilgesnis nei norepinefrino. Šis peptidas skatina kitų vazoaktyvių hormonų sekreciją. Sergant inkstų ligomis, pastebima tiesioginė angiotenzino II sekrecijos aktyvumo ir katecholaminų lygio priklausomybė, kuri žymiai sustiprina hormonų susitraukiamąjį poveikį. Padidėjusį simpatinės nervų sistemos aktyvumą sergant inkstų ligomis paprastai lydi vazokonstrikcija ir OPS padidėjimas, taip pat būdingo hiperkinetinio tipo kraujotakos susidarymas.

Inkstų kraujagysles plečiančių hormonų fiziologinę sistemą reprezentuoja inkstų prostaglandinai – kalikreino-kinino sistema. Jų fiziologinės savybės: vazodilatacija ir padidėjusi natrio išsiskyrimas – neutralizuoja arterinės hipertenzijos vystymąsi. Sergant inkstų ligomis, jų sintezė smarkiai sumažėja. Svarbią vietą gali turėti genetinis kalikreino-kinino sistemos inkstų receptorių sistemos pažeidimas, kuris prisideda prie inkstų arterinės hipertenzijos vystymosi.

Svarbų vaidmenį arterinės hipertenzijos vystymesi taip pat atlieka kraujagysles plečiančio lipido medulino gamybos sumažėjimas inkstų šerdyje, kurio poveikis šiuo metu yra išsamiai tiriamas.

Svarbų vaidmenį inkstų arterinės hipertenzijos genezėje taip pat atlieka endotelio hormonai: aktyvus kraujagysles plečiantis NO ir galingiausi iš žinomų endogeninių kraujagysles sutraukiančių medžiagų – endotelinai. Eksperimentai parodė, kad NO susidarymo blokada sukelia arterinės hipertenzijos vystymąsi. Padidėjusi NO sintezė iš L-arginino yra būtina normaliam natriuretiniam atsakui susidaryti esant natrio apkrovai. Druskai jautrioms hipertenzija sergančioms žiurkėms NO susidarymo blokada padidina arterinį kraujospūdį, o nuoseklus L-arginino vartojimas normalizuoja arterinį kraujospūdį. Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, nustatomas staigus endotelino-1 koncentracijos padidėjimas ir NO išsiskyrimo slopinimas. Sergant inkstų ligomis, šios sistemos disbalansas, sumažėjus NO sintezei ir padidėjus endotelinų koncentracijai kraujyje, sukelia arterinės hipertenzijos vystymąsi dėl staigaus TPS padidėjimo, kurį sustiprina natrio susilaikymas organizme.

Progresuojant inkstų nepakankamumui, didėja arterinės hipertenzijos dažnis ir sunkumas. Didėja natrio ir vandens susilaikymo vaidmuo arterinės hipertenzijos patogenezėje, o dauguma kitų mechanizmų, būdingų visoms arterinėms hipertenzijoms, išlaiko savo reikšmę, įskaitant padidėjusią renino gamybą susitraukusiuose inkstuose, depresorinių hormonų gamybos sumažėjimą ir endotelio hormonų disreguliaciją. Išsivysčius uremijai, atsiranda papildomų veiksnių, kurie prisideda prie arterinės hipertenzijos vystymosi ir palaikymo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laisvųjų radikalų susidarymas

Pastaraisiais metais tyrėjų, tyrinėjančių arterinės hipertenzijos vystymosi mechanizmus sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, dėmesį patraukė lipidų peroksidacijos aktyvacija ir baltymų metabolizmo metabolito asimetrinio dimetilarginino vaidmuo. Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, laisvųjų radikalų aktyvumas smarkiai padidėja, antioksidacinis aktyvumas žymiai sumažėja, o tai gali sustiprinti arterinę hipertenziją, prisidedant prie OPS padidėjimo dėl įvairių mechanizmų. Tai apima NO gamybos inaktyvavimą, padidėjusį vazokonstrikcinių metabolitų susidarymą dėl arachidono rūgšties oksidacijos glomerulų membranose, tiesioginį laisvųjų deguonies radikalų vazokonstrikcinį poveikį, padidėjusią fibrozę ir aterosklerozę kraujagyslėse. Asimetrinio dimetilarginino kaupimasis sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu sukelia NO sintetazės blokadą, dėl ko padidėja kraujagyslių OPS ir kraujospūdis.

Inkstų išemija

Pastaraisiais metais išeminio inkstų pažeidimo vaidmuo buvo aktyviai aptariamas kaip lėtinio inkstų nepakankamumo ir arterinės hipertenzijos vystymosi koncepcija vyresnio amžiaus pacientams, kurie anksčiau nesirgo inkstų ligomis. Šioje pacientų kategorijoje lėtinis inkstų nepakankamumas atsirado dėl generalizuotos aterosklerozės, pažeidus inkstų arterijas (žr. „Išeminė inkstų liga“).

Genetiniai sutrikimai

Šiuo metu aktyviai tiriama genų sutrikimų problema inkstų arterinės hipertenzijos genezėje. Jau buvo nurodytas aukščiau renino genų raiškos patogenezinis vaidmuo, genų sutrikimai KKS hormonų priėmime. Buvo pranešimų apie NO-sintetazės fermento, endotelio receptorių genų sutrikimus. Tyrėjai daug dėmesio skyrė angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) geno polimorfizmui kaip inkstų arterinės hipertenzijos vystymosi ir atsiradimo veiksniui, nustatydami jos sunkumą, organų taikinių pažeidimo laipsnį ir inkstų nepakankamumo progresavimo greitį.

Apibendrinant duomenis apie inkstų arterinės hipertenzijos patogenezę, reikėtų pabrėžti, kad kiekvienas iš pateiktų mechanizmų gali būti vienintelė jo vystymosi priežastis, tačiau daugumai pacientų ligos patogenezėje dalyvauja keli veiksniai.

Arterinės hipertenzijos laipsniai

Šiuo metu arterinės hipertenzijos laipsnis nustatomas pagal tris pagrindinius kriterijus: kraujospūdžio lygį, etiologinį veiksnį ir tikslinių organų pažeidimo laipsnį.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kraujo spaudimo lygis

Arterinės hipertenzijos laipsniai pagal kraujospūdžio lygį 18 metų ir vyresniems žmonėms

Kategorija	Sistolinis kraujospūdis, mmHg	Diastolinis kraujospūdis, mmHg
Optimalus	<120	<80
Normalus	120–129	80–84
Padidėjęs normalus	130–139	85–89
Arterinė hipertenzija:
1 laipsnis	140–159	90–99
II laipsnis	160–179	100–109
III laipsnis	>180	>110
Izoliuota sistolinė	>140	<90

2003 m. Amerikos kardiologai pasiūlė 7-ąją arterinės hipertenzijos klasifikacijos pagal stadijas peržiūrą (Naujos hipertenzijos gairės: JNC 7).

Arterinės hipertenzijos klasifikacija pagal etapus

Kategorijos	Sistolinis kraujospūdis, mmHg	Diastolinis kraujospūdis, mmHg
Normalus	<120	<80
Padidėjęs normalus	120–139	80–89
I etapas	140–159	90–99
II etapas	160 ir daugiau	100 ir daugiau

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Arterinės hipertenzijos etiologinis veiksnys

Pagal etiologiją arterinė hipertenzija skirstoma į 2 grupes: hipertenzija su nežinoma etiologija – esmine arterine hipertenzija, kuria serga didžioji dauguma pacientų, sergančių arterine hipertenzija (daugiau nei 95 %), ir hipertenzija su žinoma etiologija, arba antrinė arterinė hipertenzija.

Tarp antrinės arterinės hipertenzijos priežastinių veiksnių yra inkstų, aortos, endokrininės ir nervų sistemų ligos, taip pat nėštumas, komplikacijos chirurginių intervencijų metu ir vaistai.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Inkstų arterinės hipertenzijos komplikacijos

Arterinės hipertenzijos komplikacijos yra tokios pačios kaip ir sergant hipertenzija. Galimas pagreitėjęs aterosklerozės, koronarinės širdies ligos vystymasis ir širdies ritmo sutrikimų atsiradimas. Išsivysčius kairiojo skilvelio nepakankamumui, atsiranda dusulys su širdies astmos priepuoliais, gali išsivystyti plaučių edema. Vėliau išsivysto sisteminės kraujotakos stazė. Hipertenzinė encefalopatija atsiranda dėl smegenų išemijos ir edemos ir pasireiškia tais pačiais simptomais kaip ir sergant hipertenzija (silpnumas, mieguistumas, sumažėjusi atmintis ir koncentracija, galvos skausmas, sumažėjęs intelektas, depresija).

Hipertenzinės krizės (papildomas staigus kraujospūdžio padidėjimas) gali būti susijusios su inkstų ligos paūmėjimu, taip pat su emociniu ar fiziniu stresu, per dideliu druskos ir (arba) skysčių vartojimu. Krizės dažniausiai pasireiškia pacientams, kuriems atliekama hemodializė. Kliniškai jos pasireiškia pablogėjusiais smegenų, širdies ar, rečiau, akių simptomais, ūminiu kairiojo skilvelio nepakankamumu.

Pagreitėjęs nefrosklerozės ir lėtinio inkstų nepakankamumo vystymasis taip pat laikomas arterinės hipertenzijos komplikacijomis. Pastarųjų metų populiacijos tyrimai parodė, kad pacientams, sergantiems inkstų ligomis, glomerulų filtracijos mažėjimo greitis buvo didesnis, kuo didesnis arterinis slėgis. Šio reiškinio priežasčių analizė parodė, kad „sergantis“ inkstas, palyginti su „sveiku“, yra daug jautresnis net ir nedideliam arterinio slėgio padidėjimui. Sergant inkstų ligomis, esant aukštam arteriniam slėgiui, suaktyvėja daug veiksnių. Sutrinka inkstų kraujotakos autoreguliacija, dėl kurios padidėjęs sisteminis arterinis slėgis perduodamas glomerulų kapiliarams ir išsivysto intraglomerulinė hipertenzija bei hiperfiltracija – svarbiausi veiksniai, lemiantys pagreitėjusį nefrosklerozės vystymąsi.

Dėl inkstų kraujotakos sutrikimo ir endotelio disfunkcijos sergant inkstų ligomis, pasireiškiančiomis kartu su arterine hipertenzija, atsiranda vazoaktyviųjų hormonų (angiotenzino II, endotelio, prostaglandinų, azoto oksido ir kt.) disreguliacija. Tai padidina inkstų kraujotakos sutrikimą, stimuliuoja citokinų, augimo faktorių (TGF-beta, trombocitų augimo faktoriaus ir kitų biologiškai aktyvių medžiagų) gamybą, aktyvina intersticinės fibrozės ir glomerulų sklerozės procesus.

Inkstų nepakankamumo išsivystymo greičio priklausomybė nuo arterinio slėgio vertės nefrologiniams pacientams buvo patvirtinta daugiacentriais kontroliuojamais tyrimais, pirmiausia MDRD tyrimu. Šiame tyrime pacientams, sergantiems įvairiomis inkstų ligomis ir proteinurija, viršijančia 1 g/parą, glomerulų filtracijos sumažėjimo greitis buvo apie 9 ml/min. per metus, kai vidutinis arterinis slėgis buvo 107 mm Hg (maždaug 140/90 mm Hg), o pacientams, kurių vidutinis arterinis slėgis neviršijo 90 mm Hg (maždaug 120/80 mm Hg), filtracijos sumažėjimas buvo apie 3 ml/min. per metus. Tai reiškia, kad galutinis inkstų nepakankamumas, kuriam gydyti reikia ekstrakorporinių kraujo valymo metodų, pirmuoju atveju išsivystytų maždaug per 7–10 metų, o antruoju – per 20–30 metų. Pateikti duomenys, vėliau patvirtinti kitais tyrimais, parodė, kad žymiai mažesnis nei 140/90 mmHg kraujospūdžio lygis yra optimalus pacientų, sergančių inkstų ligomis, išgyvenamumo požiūriu. Šis metodas buvo „tikslinio slėgio“ koncepcijos pagrindas pacientams, sergantiems inkstų ligomis.

Dabartinės tarptautinių ekspertų grupių rekomendacijos teigia, kad norint išvengti lėtinės inkstų ligos progresavimo, būtina palaikyti kraujospūdį žemiau 130/80 mm Hg. Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu ir (arba) proteinurija, viršijančia 1 g/parą, optimalus kraujospūdis neturėtų viršyti 125/75 mm Hg. Pasiekti tokias vertes yra gana sudėtinga užduotis dėl daugybės objektyvių ir subjektyvių veiksnių. Tuo pačiu metu nerekomenduojama mažinti sistolinio kraujospūdžio iki < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]