Arterinės hipertenzijos gydymas

Su inkstais susijusios arterinės hipertenzijos gydymas turi keletą bendrų nuostatų, kuriomis grindžiamas esminės arterinės hipertenzijos gydymas, ir išlaiko savo reikšmę:

• laikytis dietos, kurioje ribojamas druskos ir cholesterolio kiekį didinančių maisto produktų vartojimas;
• vaistų, sukeliančių arterinės hipertenzijos vystymąsi, nutraukimas;
• perteklinio kūno svorio mažinimas;
• sumažinti alkoholio vartojimą;
• didėjantis fizinis aktyvumas;
• mesti rūkyti.

Griežtas natrio kiekio ribojimas yra ypač svarbus nefrologiniams pacientams. Sergant inkstų arterine hipertenzija, valgomosios druskos paros suvartojimas turėtų būti apribotas iki 5 g. Atsižvelgiant į didelį natrio kiekį paruoštuose maisto produktuose (duonoje, dešrose, konservuose ir kt.), tai praktiškai panaikina papildomą valgomosios druskos naudojimą gaminant maistą. Tam tikras druskos režimo išplėtimas leidžiamas tik nuolat vartojant tiazidinius ir kilpinius diuretikus.

Arterinės hipertenzijos arba antihipertenzinio gydymo gydymas apima „tikslinio slėgio“ pasiekimą. Šiuo atžvilgiu aptariami arterinio slėgio mažinimo greičio, antihipertenzinio gydymo taktikos, atliekamos atsižvelgiant į pagrindinės inkstų ligos patogenetinį gydymą, optimalaus vaisto pasirinkimo, antihipertenzinių vaistų derinių vartojimo klausimai.

Šiuo metu laikoma įrodyta, kad vienkartinis maksimalus padidėjusio kraujospūdžio sumažėjimas neturėtų viršyti 25% pradinio lygio, kad nepakenktų inkstų funkcijai.

Arterinės hipertenzijos gydymas sergant lėtinėmis inkstų ligomis apima būtinybę derinti antihipertenzinį gydymą ir patogenetinį pagrindinės ligos gydymą. Patogenetinės terapijos vaistai inkstų ligoms gydyti: gliukokortikoidai, ciklosporinas, heparinas, dipiridamolis, epoetinas alfa (pvz., eritropoetinas) – patys gali paveikti kraujospūdį, į ką reikėtų atsižvelgti, kai jie skiriami kartu su antihipertenziniais vaistais.

Pacientams, sergantiems 1 ir 2 stadijos inkstų arterine hipertenzija, gliukokortikoidai gali ją padidinti, jei jų vartojimas nesukelia ryškaus diuretinio ir natriuretinio poveikio, kuris paprastai stebimas pacientams, kuriems iš pradžių yra ryškus natrio susilaikymas ir hipervolemija. Padidėjęs kraujospūdis yra kontraindikacija vartoti dideles gliukokortikoidų dozes, išskyrus greitai progresuojančio glomerulonefrito atvejus.

NVNU vartojimas kartu su antihipertenziniais vaistais gali neutralizuoti pastarųjų poveikį arba žymiai sumažinti jų veiksmingumą.

Esant sunkiam inkstų nepakankamumui (SCF mažesnis nei 35 ml/min.), hepariną kartu su antihipertenziniais vaistais reikia vartoti labai atsargiai dėl hipotenzijos išsivystymo rizikos.

Antihipertenzinių vaistų pasirinkimas ir tinkamiausių inkstų arterinės hipertenzijos gydymui parinkimas grindžiamas keliais principais. Vaistas turėtų turėti:

• didelis efektyvumas (pagrindinių arterinės hipertenzijos vystymosi mechanizmų blokada; širdies išstūmimo ir OPS normalizavimas; apsauginis poveikis tiksliniams organams);
• saugumas (rimto šalutinio poveikio nebuvimas; pagrindinio poveikio trukmė, „nutraukimo sindromo“ nebuvimas);
• patikimumas (priklausomybės nebuvimas, pagrindinių savybių išsaugojimas ilgą laiką);
• galimybė derinti su kitais antihipertenziniais vaistais ir sustiprinti jų poveikį.

Antihipertenziniai vaistai

Šiuo metu arterinė hipertenzija gydoma šiomis antihipertenzinių vaistų grupėmis:

• AKF inhibitoriai;
• angiotenzino II receptorių blokatoriai;
• kalcio kanalų blokatoriai;
• beta blokatoriai;
• diuretikai;
• alfa blokatoriai.

Centrinio poveikio vaistai (metildopa, klonidinas) atlieka pagalbinį vaidmenį ir šiuo metu vartojami retai.

Iš išvardytų vaistų grupių pirmojo pasirinkimo vaistai yra tie, kurie gali blokuoti angiotenzino II susidarymą ir poveikį (atitinkamai AKF inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai). Šios vaistų grupės atitinka visus antihipertenzinių vaistų reikalavimus ir tuo pačiu metu pasižymi nefroprotekcinėmis savybėmis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

Šios grupės vaistai blokuoja AKF, kuris, viena vertus, neaktyvų angiotenziną I paverčia galingu vazokonstriktoriumi – angiotenzinu II, kita vertus, naikina kininus – audinių vazodilatatorius. Dėl to farmakologinis šio fermento slopinimas blokuoja sisteminę ir organų angiotenzino II sintezę ir skatina kininų kaupimąsi kraujotakoje ir audiniuose. Kliniškai šis poveikis pasireiškia ryškiu arterinio slėgio sumažėjimu, kuris pagrįstas bendrojo ir vietinio inkstų periferinio pasipriešinimo normalizavimu; intraglomerulinės hemodinamikos korekcija, kuri pagrįsta eferentinės inkstų arteriolės, pagrindinės vietinio inkstų angiotenzino II taikymo vietos, išsiplėtimu.

Pastaraisiais metais įrodytas AKF inhibitorių nefroprotekcinis vaidmuo, nes jie sumažina ląstelinių faktorių, kurie prisideda prie sklerozės ir fibrozės procesų, gamybą.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

Tarptautinis nepatentinis pavadinimas	Prekinis pavadinimas	Dozavimas ir vartojimo dažnumas
Kaptoprilis	Kapotenas	75–100 mg 3 dozėmis
Enalaprilis	Renitekas	5-10-20 mg 1-2 dozėmis
Ramiprilis	Tritace	2,5–5 mg vieną kartą
Perindoprilis	Prestariumas	4–8 mg vieną kartą
Cilazaprilis	Inhibazė	5 mg vieną kartą
Fosinoprilis	Monoprilis	10–20 mg vieną kartą
Kvinaprilis	Accupro	20–40 mg vieną kartą
Trandolaprilis	Hoptenas	2–4 mg vieną kartą
Lizinoprilis	Diroton	10-40-80 mg vieną kartą
Benazeprilis	Lotensinas	10-20-40 mg vieną kartą

Priklausomai nuo pasišalinimo iš organizmo laiko, skiriami pirmos kartos AKF inhibitoriai (kaptoprilis, kurio pusinės eliminacijos laikas yra mažesnis nei 2 valandos, o hemodinaminio poveikio trukmė – 4–5 valandos). Antros kartos AKF inhibitorių pusinės eliminacijos laikas yra 11–14 valandų; hemodinaminio poveikio trukmė – daugiau nei 24 valandos. Norint palaikyti optimalią vaisto koncentraciją kraujyje per parą, kaptoprilį reikia vartoti 4 kartus per parą, o kitus AKF inhibitorius – vieną kartą (kartais du kartus per parą).

Visų AKF inhibitorių poveikis inkstams yra beveik vienodas. Esant pradinei inkstų funkcijai, ilgai vartojant (mėnesius, metus), jie padidina inkstų kraujotaką, nekeičia arba šiek tiek sumažina kreatinino kiekį serume, didindami SCF. Pacientams, sergantiems pradiniu ir vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumu, ilgalaikis gydymas vaistais, pritaikytais prie inkstų nepakankamumo laipsnio, turi teigiamą poveikį inkstų funkcijai (sumažėja kreatinino kiekis serume, padidėja SCF, atidedama galutinio inkstų nepakankamumo pradžia).

Esant sunkiam inkstų nepakankamumui (SCF <30 ml/min.), juos vartoti reikia atsargiai ir nuolat stebėti. Jei gydant AKF inhibitoriais kreatinino kiekis serume padidėja daugiau nei 30 % pradinio lygio ir atsiranda hiperkalemija (daugiau nei 5,5–6,0 mmol/l), kuri nepraeina sumažinus dozę, vaisto vartojimą reikia nutraukti.

AKF inhibitoriai turi savybę koreguoti intrarenalinę hemodinamiką, mažinti intrarenalinę hipertenziją ir hiperfiltraciją bei sumažinti proteinurijos sunkumą.

Būtina AKF inhibitorių antihipertenzinių ir antiproteinurinių savybių pasireiškimo sąlyga laikoma staigiu natrio kiekio maiste apribojimu. Padidėjęs valgomosios druskos vartojimas lemia vaistų antihipertenzinių ir antiproteinurinių savybių praradimą.

Vartojant AKF inhibitorius, yra keletas rizikos veiksnių, lemiančių stabilų inkstų funkcijos sumažėjimą: senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus pacientai (AKF inhibitorių dozę reikia mažinti), sunki sisteminė aterosklerozė, cukrinis diabetas ir sunkus širdies nepakankamumas.

Skiriant AKF inhibitorius, gali pasireikšti komplikacijų ir šalutinių poveikių. Sergant inkstų ligomis, pavojingos vaistų vartojimo komplikacijos yra serumo kreatinino kiekio padidėjimas, kartu su SCF sumažėjimu ir hiperkalemija. Inkstų azoto šalinimo funkcijos dinaminio sutrikimo pagrindas, kai jie skiriami, yra inkstų glomerulų eferentinių arteriolių išsiplėtimas, dėl kurio sumažėja intraglomerulinis slėgis ir filtracija. Paprastai intrarenalinės hemodinamikos sutrikimas atsistato savaime per pirmąją vaisto vartojimo savaitę. Jei kreatinino kiekis per 2–3 mėnesius nuo gydymo pradžios padidėja ir pasiekia 25–30 % pradinio lygio, vaisto vartojimą reikia nutraukti.

Vartojant AKF inhibitorius, dažnai pasireiškia kosulys ir hipotenzija. Kosulys gali pasireikšti tiek ankstyviausiose gydymo stadijose, tiek praėjus 20–24 mėnesiams nuo jo pradžios. Kosulio mechanizmas susijęs su kininų ir prostaglandinų aktyvacija. Vaistų vartojimo nutraukimo pagrindas, kai atsiranda kosulys, yra reikšmingas paciento gyvenimo kokybės pablogėjimas. Nustojus vartoti vaistus, kosulys išnyksta per kelias dienas. Sunkesnė komplikacija yra hipotenzija. Jos atsiradimo rizika didesnė pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.

Santykinai dažnos AKF inhibitorių vartojimo komplikacijos yra galvos skausmas ir galvos svaigimas. Dėl šių komplikacijų vaisto vartojimo nutraukti paprastai nereikia.

Nefrologinėje praktikoje AKF inhibitorių vartojimas draudžiamas šiais atvejais:

• abiejų inkstų inkstų arterijų stenozės buvimas;
• vieno inksto (įskaitant persodintą) inkstų arterijos stenozės buvimas;
• inkstų patologijos derinys su sunkiu širdies nepakankamumu;
• sunkus lėtinis inkstų nepakankamumas dėl ilgalaikio gydymo diuretikais;
• nėštumas, nes jų vartojimas antrąjį ir trečiąjį trimestrus gali sukelti vaisiaus hipotenziją, apsigimimus ir hipotrofiją.

AKF inhibitorių vartojimą išvardytoms inkstų ligoms gali apsunkinti padidėjęs kreatinino kiekis kraujyje, sumažėjusi glomerulų filtracija ir netgi ūminis inkstų nepakankamumas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Angiotenzino II receptorių blokatoriai

Angiotenzino II poveikis tikslinėms ląstelėms pasiekiamas hormonui sąveikaujant su receptoriais, iš kurių svarbiausi yra 1 ir 2 tipo angiotenzino II receptoriai. Šių receptorių funkcijos yra tiesiogiai priešingos: 1 tipo receptorių stimuliavimas padidina kraujospūdį ir progresuoja inkstų nepakankamumas, o 2 tipo receptorių stimuliavimas turi priešingą poveikį. Atitinkamai, farmakologinė ATI receptorių blokada lemia kraujospūdžio sumažėjimą ir riboja veiksnių, prisidedančių prie inkstų nepakankamumo progresavimo, poveikį.

Klinikiniam naudojimui patvirtinti selektyvūs 1 tipo angiotenzino II receptorių blokatoriai

Tarptautinis nepatentinis pavadinimas	Prekinis pavadinimas	Dozavimas ir vartojimo dažnumas
Irbesartanas	Aprovel	75–300 mg vieną kartą
Valsartanas	Diovanas	80–160 mg vieną kartą
Losartanas	Kozaaras	25–100 mg vieną kartą
Kandesartanas	Atacand	4–16 mg vieną kartą
Eprosartanas	Teventenas	300–800 mg vieną kartą
Telmisartanas	Mikardis, Prytor	20–80 mg vieną kartą

Visos klinikinės ir nefroprotekcinės angiotenzino II receptorių blokatorių (ARB) savybės yra panašios į AKF inhibitorių. Šie vaistai veiksmingai mažina kraujospūdį, koreguoja intraglomerulinę hemodinamiką, gerina inkstų kraujotaką, mažina proteinuriją ir sulėtina inkstų nepakankamumo progresavimo greitį. Norint pasiekti ARB poveikį, taip pat būtina maža druskų pusiausvyra, kuri lėmė vaisto „Gizaar“, kurio sudėtyje yra losartano, išsiskyrimą 50 mg doze kartu su hidrochlorotiazidu 12,5 mg doze.

Skirtingai nuo AKF inhibitorių, vartojant ARB, kininai nesikaupia kraujyje, todėl kosulys negali būti šalutinis vaisto poveikis. Tuo pačiu metu kreatinino ir kalio kiekio padidėjimas kraujo serume gali išsivystyti dėl tų pačių priežasčių, kaip ir vartojant AKF inhibitorius, todėl gydytojo taktika šių komplikacijų atsiradimui neturėtų skirtis nuo taktikos, taikomos vartojant AKF inhibitorius. Sumažėjusios inkstų funkcijos rizikos grupės ir kontraindikacijos šių dviejų vaistų grupių skyrimui taip pat nesiskiria.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kalcio kanalų blokatoriai

Kalcio kanalų blokatorių antihipertenzinio poveikio mechanizmas yra susijęs su arteriolių išsiplėtimu ir padidėjusio TPR sumažėjimu dėl Ca2 ⁺ jonų patekimo į ląstelę slopinimo ir endotelio vazokonstriktoriaus poveikio blokavimo.

Pagal šiuolaikinę klasifikaciją yra trys kalcio kanalų blokatorių grupės:

• fenilalkilaminai (verapamilis);
• dihidropiridinai (nifedipinas);
• benzotiazepinai (diltiazemas).

Jie vadinami prototipiniais vaistais arba pirmos kartos lėto poveikio kalcio kanalų blokatoriais. Visos trys prototipinių vaistų grupės yra lygiavertės antihipertenziniu aktyvumu, t. y. nifedipino, vartojamo 30–60 mg/d. doze, poveikis yra panašus į verapamilio, vartojamo 240–480 mg/d. doze, ir diltiazemo, vartojamo 240–360 mg/d. doze, poveikį.

Devintajame dešimtmetyje pasirodė antros kartos kalcio kanalų blokatoriai. Jų pagrindiniai privalumai yra ilgalaikis veikimas, geras toleravimas ir audinių specifiškumas.

Kalcio kanalų blokatorių prekiniai pavadinimai ir dozės

Tarptautinis nepatentinis pavadinimas	Prekinis pavadinimas	Dozavimas ir vartojimo dažnumas
Nifedipinas	Corinfar, cordafen, adalat	30–40 mg 3–4 dozėmis
Nifedipino sulėtintuvas	Adalat-S	20–40 mg vieną kartą
Felodipinas	Plendil	5–10 mg vieną kartą
Amlodipinas	Norvaskas	5–10 mg vieną kartą
Verapamilis	Isoptin SR	240–480 mg vieną kartą
Diltiazemas	Altiazem RR	180 mg du kartus per parą

Kalbant apie antihipertenzinį aktyvumą, kalcio kanalų blokatoriai yra labai veiksmingų vaistų grupė. Jų pranašumai, palyginti su kitais antihipertenziniais vaistais, yra ryškios antisklerozinės (vaistai neturi įtakos kraujo serumo lipoproteinų spektrui) ir antiagregacinės savybės. Šios savybės daro juos pasirinktais vaistais gydant vyresnio amžiaus žmones.

Kalcio kanalų blokatoriai teigiamai veikia inkstų funkciją: padidina inkstų kraujotaką ir sukelia natriurezę. Verapamilis ir diltiazemas mažina intraglomerulinę hipertenziją, o nifedipinas arba jos neveikia, arba skatina intraglomerulinio slėgio padidėjimą. Šiuo atžvilgiu iš šios grupės vaistų inkstų arterinei hipertenzijai gydyti pirmenybė teikiama verapamiliui, diltiazemui ir jų dariniams. Visi kalcio kanalų blokatoriai pasižymi nefroprotekciniu poveikiu dėl inkstų hipertrofijos sumažėjimo, metabolizmo ir mezangialinės proliferacijos slopinimo, o tai sulėtina inkstų nepakankamumo progresavimo greitį.

Šalutinis poveikis dažniausiai siejamas su trumpalaikio veikimo dihidropiridinų kalcio kanalų blokatorių vartojimu. Šios grupės vaistų veikimo laikas yra ribotas – 4–6 valandos, o pusinės eliminacijos laikas – nuo 1,5 iki 4–5 valandų. Per trumpą laiką nifedipino koncentracija serume labai svyruoja – nuo 65–100 iki 5–10 ng/ml. Toks farmakokinetinis profilis su „piko“ padidėjimu vaisto koncentracijai kraujyje sukelia trumpalaikį kraujospūdžio sumažėjimą ir daugybę neurohumoralinių reakcijų (katecholaminų išsiskyrimą, RAAS ir kitų „streso hormonų“ aktyvaciją). Šios savybės lemia pagrindinių šalutinių poveikių atsiradimą vartojant vaistus: tachikardiją, aritmiją, „vogimo“ sindromą su krūtinės anginos paūmėjimu, veido paraudimą ir kitus hiperkatecholaminemijos simptomus, kurie yra nepalankūs tiek širdies, tiek inkstų funkcijai. Vaistų vartojimo ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu saugumas dar nenustatytas.

Pailginto atpalaidavimo vaistai užtikrina pastovią vaisto koncentraciją kraujyje ilgą laiką, todėl jie neturi minėtų šalutinių poveikių ir gali būti rekomenduojami nefrogeninės arterinės hipertenzijos gydymui.

Verapamilis gali sukelti bradikardiją, atrioventrikulinę blokadą, o retais atvejais (vartojant dideles dozes) – atrioventrikulinę disociaciją. Taip pat gali išsivystyti vidurių užkietėjimas. Kalcio kanalų blokatoriai draudžiami esant hipotenzijai. Verapamilio negalima skirti esant atrioventrikulinio laidumo sutrikimams, sinusinio mazgo silpnumo sindromui ar sunkiam širdies nepakankamumui.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta blokatoriai

Jų antihipertenzinio poveikio mechanizmas susijęs su širdies išstūmimo dydžio sumažėjimu, renino sekrecijos slopinimu inkstuose, OPS sumažėjimu ir norepinefrino išsiskyrimu iš postganglioninių simpatinių nervų skaidulų galų, sumažėjus veniniam kraujo pritekėjimui į širdį ir cirkuliuojančio kraujo tūriui.

Beta blokatorių prekiniai pavadinimai ir dozės

Tarptautinis nepatentinis pavadinimas	Prekinis pavadinimas	Dozė ir vartojimo dažnis
Propranololis Nadololis Oksprenololis Pindololis Atenololis	Anaprilinas, Inderalas, Obzidanas Corgardas Trazicoras Viskenas Tenorminas, atenolis, prinormas	80–640 mg 2–4 dozėmis 80–320 mg 2–4 dozėmis 120–400 mg 2–4 dozėmis 10–60 mg 3–4 dozėmis 100–200 mg 1–2 dozėmis
Metoprololis Betaksololis Talinololis Karvedilolis Bisoprololis	Betaloc, egiloc Locrenas Kordanas Dilatrend Konkoras	100–200 mg 2–3 dozėmis 5–20 mg 1–2 dozėmis 150–600 mg 1–3 dozėmis 25–100 mg 1–2 dozėmis 2,5–10 mg vieną kartą per dieną

Skiriami neselektyvūs beta adrenoblokatoriai (blokuojantys ir beta1, ir beta2 adrenoreceptorius) ir kardioselektyvūs, daugiausia blokuojantys beta1 adrenoreceptorius. Kai kurie beta adrenoblokatoriai (oksprenololis, pindololis, acebutololis, talinololis) pasižymi simpatomimetiniu aktyvumu, todėl juos galima vartoti esant širdies nepakankamumui, bradikardijai ir pacientams, sergantiems bronchine astma.

Pagal veikimo trukmę beta adrenoblokatoriai skirstomi į trumpo veikimo (propranololis, oksprenololis, metoprololis, acebutololis), vidutinio veikimo (pindololis) ir ilgo veikimo (atenololis, betaksololis, bisoprololis).

Šios vaistų grupės reikšmingi privalumai yra jų antiangininis aktyvumas, gebėjimas užkirsti kelią miokardo infarkto vystymuisi, miokardo hipertrofijos vystymosi sumažinimas arba sulėtėjimas.

Šios grupės vaistai neslopina inkstų kraujotakos ir nesukelia inkstų funkcijos sumažėjimo. Ilgai gydant SCF, diurezė ir natrio išsiskyrimas išlieka pradinėse vertėse. Gydant didelėmis vaistų dozėmis, RAAS blokuojama ir gali išsivystyti hiperkalemija.

Beta blokatorių gydymo šalutinis poveikis:

• sinusinė bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 dūžių per minutę);
• arterinė hipotenzija;
• kairiojo skilvelio nepakankamumo pablogėjimas;
• įvairaus laipsnio atrioventrikulinė blokada;
• bronchinės astmos ar kitų lėtinių obstrukcinių plaučių ligų paūmėjimas;
• hipoglikemijos vystymasis, ypač pacientams, sergantiems labiliu cukriniu diabetu;
• protarpinio šlubumo ir Raynaudo sindromo paūmėjimas;
• hiperlipidemijos vystymasis;
• Retais atvejais stebima seksualinė disfunkcija.

Beta blokatoriai draudžiami šiais atvejais:

• ūminis širdies nepakankamumas;
• ryški sinusinė bradikardija;
• sinusinio mazgo silpnumo sindromas;
• II ir III laipsnio atrioventrikulinė blokada;
• Bronchinė astma ir sunkios bronchų obstrukcinės ligos.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretikai

Šios grupės vaistai skirti natriui ir vandeniui pašalinti iš organizmo. Visų diuretikų veikimo esmė – blokuoti natrio reabsorbciją ir nuosekliai mažinti vandens reabsorbciją, kai natris praeina per nefroną.

Natriuretikų antihipertenzinis poveikis pagrįstas cirkuliuojančio kraujo tūrio ir širdies išstumiamo kraujo sumažėjimu dėl dalies keičiamo natrio praradimo ir OPS sumažėjimu dėl arteriolių sienelių elektrolitų sudėties pasikeitimo (natrio išstūmimo) ir jų jautrumo sumažėjimo kraujagysles spaudžiantiems hormonams. Be to, atliekant kombinuotą gydymą su antihipertenziniais vaistais, diuretikai gali blokuoti pagrindinio antihipertenzinio vaisto natrį sulaikantį poveikį, sustiprinti antihipertenzinį poveikį ir tuo pačiu metu leisti šiek tiek išplėsti druskos režimą, todėl dieta pacientams tampa priimtinesnė.

Inkstų arterinės hipertenzijos gydymui pacientams, kurių inkstų funkcija nepakitusi, dažniausiai vartojami diuretikai, veikiantys distaliniuose kanalėliuose: tiazidinių diuretikų grupė – hidrochlorotiazidas (hipotiazidas, adelfanas-ezidreksas) ir tiazidų tipo diuretikai – indapamidas (arifonas).

Arterinė hipertenzija gydoma mažomis hidrochlorotiazido dozėmis (12,5–25 mg vieną kartą per parą). Vaistas išsiskiria nepakitęs per inkstus. Jis mažina kraujospūdį, todėl jo vartoti draudžiama esant inkstų nepakankamumui (serumo kreatinino kiekis didesnis nei 210 mmol/l, kraujospūdis mažesnis nei 30 ml/min.).

Dėl lipofilinių savybių indapamidas selektyviai kaupiasi kraujagyslių sienelėse ir turi ilgą pusinės eliminacijos laiką (18 valandų). Antihipertenzinė vaisto dozė yra 2,5 mg vieną kartą per parą. Jo antihipertenzinio poveikio mechanizmas yra susijęs su gebėjimu stimuliuoti prostaciklino gamybą ir tokiu būdu sukelti kraujagysles plečiantį poveikį, taip pat su gebėjimu sumažinti laisvo tarpląstelinio kalcio kiekį, kuris užtikrina mažesnį kraujagyslių sienelių jautrumą kraujagysles didinančių aminų veikimui. Diuretinis vaisto poveikis pasireiškia vartojant dideles terapines dozes (iki 40 mg indapamido per parą).

Inkstų arterinei hipertenzijai gydyti pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi ir serga cukriniu diabetu, vartojami Henlės kilpos srityje veikiantys diuretikai, arba kilpiniai diuretikai. Iš kilpinių diuretikų klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojami furozemidas (lasix), etakrino rūgštis (uregit) ir bumetanidas (burinex).

Furozemidas pasižymi stipriu natriuretiniu poveikiu. Lygiagrečiai su natrio netekimu, vartojant furozemidą, padidėja kalio, magnio ir kalcio išsiskyrimas iš organizmo. Vaisto veikimo laikotarpis yra trumpas (6 valandos), diuretinis poveikis priklauso nuo dozės. Vaistas turi savybę padidinti SCF, todėl jis skirtas gydyti pacientus, sergančius inkstų nepakankamumu. Furozemidas skiriamas po 40–120 mg per parą per burną, į raumenis arba į veną iki 250 mg per parą.

Iš visų diuretikų šalutinių poveikių reikšmingiausias yra hipokalemija, kuri yra ryškesnė vartojant tiazidinius diuretikus. Hipokalemijos korekcija ypač svarbi pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, nes pats kalis padeda sumažinti kraujospūdį. Kai kalio kiekis serume sumažėja žemiau 3,5 mmol/l, reikia skirti kalio turinčių vaistų. Kiti šalutiniai poveikiai yra hiperglikemija (tiazidiniai diuretikai, furozemidas), hiperurikemija (ryškesnė vartojant tiazidinius diuretikus), virškinimo trakto disfunkcijos atsiradimas, erekcijos disfunkcija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa blokatoriai

Iš šios antihipertenzinių vaistų grupės plačiausiai vartojami prazosinas ir, visai neseniai, naujas vaistas – doksazosinas (pavyzdžiui, cardura).

Prazosinas yra selektyvus postsinapsinių alfa1 adrenoreceptorių antagonistas. Vaisto antihipertenzinis poveikis yra susijęs su tiesioginiu OPS sumažėjimu. Prazosinas plečia veninę vagą, mažina prieškrūvį, todėl pateisina jo vartojimą kombinuotoje terapijoje pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu.

Prazosino antihipertenzinis poveikis, vartojant per burną, pasireiškia po 0,5–3 valandų ir trunka 6–8 valandas. Vaisto pusinės eliminacijos laikas yra 3 valandos, jis išsiskiria per virškinimo traktą, todėl esant inkstų nepakankamumui dozės koreguoti nereikia. Pradinė terapinė prazosino dozė yra 0,5–1 mg per parą, per 1–2 savaites dozė padidinama iki 3–20 mg per parą (2–3 dozėmis). Palaikomoji vaisto dozė yra 5–7,5 mg per parą. Prazosinas teigiamai veikia inkstų funkciją: padidina inkstų kraujotaką, padidina glomerulų filtracijos vertę. Vaistas pasižymi hipolipideminėmis savybėmis, mažai veikia elektrolitų sudėtį. Šios savybės prisideda prie vaisto skyrimo esant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Šalutinis poveikis yra posturalinė hipotenzija, galvos svaigimas, mieguistumas, burnos džiūvimas, impotencija.

Doksazosinas (pavyzdžiui, kardura) struktūriškai artimas prazosinui, tačiau pasižymi ilgalaikiu poveikiu. Vaistas reikšmingai sumažina trombocitopeninę edemą (TPS), pasižymi ryškiomis antiaterogeninėmis savybėmis (mažina bendrojo cholesterolio, MTL ir LMTL cholesterolio kiekį, didina DTL cholesterolio kiekį). Vaistas neturi neigiamo poveikio angliavandenių apykaitai. Dėl šių savybių doksazosinas yra pasirinkimo vaistas arterinei hipertenzijai gydyti pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Doksazosinas, kaip ir prazozinas, teigiamai veikia inkstų funkciją, todėl jį reikia vartoti pacientams, sergantiems inkstų arterine hipertenzija, esant inkstų nepakankamumo stadijai. Vartojant vaistą, didžiausia koncentracija kraujyje atsiranda po 2–4 valandų; pusinės eliminacijos laikas yra 16–22 valandos. Terapinės vaisto dozės yra 1–16 mg 1 kartą per parą. Šalutinis poveikis yra galvos svaigimas, pykinimas, galvos skausmas.

Aukščiau išvardyti modernūs antihipertenziniai vaistai yra veiksmingiausi gydant inkstų arterinę hipertenziją. Tačiau kiekvienas iš pateiktų vaistų monoterapijoje normalizuoja arterinį spaudimą tik pusei nefrologinių pacientų. Ši situacija pirmiausia paaiškinama inkstų arterinės hipertenzijos patogenezės ypatumais, apimančiais daugybę nepriklausomų veiksnių, lemiančių jos korekcijos galimybę tik vartojant antihipertenzinių vaistų su skirtingais veikimo mechanizmais derinį. Galima vartoti kelis vaistų derinius: pavyzdžiui, AKF inhibitorių, AT1 receptorių antagonistą arba beta adrenoblokatorių su diuretikais; dihidropiridino kalcio kanalų blokatorių kartu su beta adrenoblokatoriumi ir kt.

Esant inkstų arterinei hipertenzijai su išsaugota inkstų funkcija, galima vartoti 2 antihipertenzinių vaistų derinį, o jei arterinio slėgio korekcija neefektyvi, terapiją galima sustiprinti įvedant trečią vaistą. Sumažėjus inkstų funkcijai, tikra sėkmė pasiekiama vartojant trijų, kartais keturių antihipertenzinių vaistų derinį. Šiuose deriniuose būtinai turi būti diuretikas, kad būtų sukurtas mažai druskos turintis režimas optimaliam antihipertenzinių vaistų „darbui“.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad arterinės hipertenzijos gydymas sergant inkstų ligomis, slopinantis inkstų nepakankamumo progresavimą ir pailginantis pacientų gyvenimo iki dializės laikotarpį, patvirtinamas „įrodymais pagrįstos medicinos“ duomenimis.

[ 42 ], [ 43 ]