Osteoartrito klinikinių tyrimų atlikimas: OMERACT III

Įvairios reumatologijos ir ne reumatologijos organizacijos (pvz., EULAR, FDA, SADOA, ORS) paskelbė osteoartrito tyrimų planavimo gaires. Šiuo metu plačiausiai naudojamos gairės yra Artrito klinikinių tyrimų rezultatų vertinimo gairės (OMERAC III) ir Osteoartrito tyrimų draugijos (ORS) gairės, skirtos osteoartrito klinikinių tyrimų planavimui ir atlikimui.

Klinikinių osteoartrito tyrimų planavimo rekomendacijos (pagal Bellamy N., 1995)

Rekomendacijos	Indikatorius
EULAR 1	Kelio ir klubo sąnarių osteoartrito sunkumo indeksas (Lekena) Bendras tyrėjo atliktas paciento būklės įvertinimas Skausmas pagal JŪSŲ Bendras paciento būklės įvertinimas paties paciento Laikas įveikti tam tikrą atstumą (gonartrozės atveju – laikas užlipti vienu laiptų maršu)
FDA 2	Patinimas Odos paraudimas virš sąnario Skausmas palpuojant Skausmas ramybės būsenoje arba judant Judesio diapazonas Laikas, reikalingas nueiti tam tikrą atstumą arba užlipti vienu laiptų maršu Tyrėjo atliekamas paciento būklės įvertinimas vizito dieną Paciento būklės įvertinimas vizito dieną
SADOA 3	JŪSŲ Funkcinis indeksas (W0MAC arba Lequesne) Doyle'o indeksas Sumažėjęs sąnarių judrumas Laikas, reikalingas nueiti tam tikrą atstumą arba užlipti vienu laiptų maršu Skausmą malšinančių ir (arba) NVNU vartojimas Paūmėjimų skaičius per tam tikrą laikotarpį (ypač efuzijos buvimas kelio sąnaryje) Bendras pacientų gydymo veiksmingumo vertinimas Bendras tyrėjo atliktas gydymo veiksmingumo vertinimas Gyvenimo kokybė

Pastaba. ¹ EULAR – Europos kovos su reumatu lyga. ² FDA – Maisto ir vaistų administracija. ³ SADOA – Lėtai veikiantis vaistas nuo osteoartrito.

Pagrindinis pirmosios OMERACT konferencijos (OMERACT I), vykusios 1992 m., rezultatas buvo rekomendacijų, kaip atlikti reumatoidinio artrito klinikinius tyrimus, parengimas. Šios rekomendacijos sudarė pagrindą vėliau atsiradusiems reumatoidinio artrito tobulinimo kriterijams. Kitoje konferencijoje, OMERACT II, buvo svarstomi reumatinėms ligoms gydyti vartojamų vaistų toksiškumo matavimo, reumatinį profilį turinčių pacientų gyvenimo kokybės vertinimo ir farmakoekonomikos klausimai. Trečiojoje OMERACT konferencijoje (1996 m.) buvo parengtos rekomendacijos, kaip atlikti osteoartrito ir osteoporozės klinikinius tyrimus.

Iš viso to, kas išdėstyta pirmiau, akivaizdu, kad OMERACT judėjimas išplėtė savo apimtį ir neapsiribojo reumatoidinio artrito tyrimais, kurie iš pradžių atsispindėjo jo pavadinime. Todėl buvo pasiūlyta jį pervadinti į OMR (angl. Outcome Measures in Rheumatology), o įtraukus osteoporozę – į OMMSCT (angl. Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials). Daugiausia dėl pirmosios santrumpos skambesio buvo nuspręsta palikti pavadinimą OMERACT.

Dar prieš konferenciją dalyvių buvo paprašyta užpildyti klausimynus, siekiant nustatyti parametrus, kurie galėtų būti naudojami kaip našumo kriterijai klinikiniuose osteoartrozės tyrimuose. Vėliau buvo pasiūlyta kita klausimynas, kuriame dalyvių buvo prašoma surūšiuoti parametrus pagal svarbą, atsižvelgiant į osteoartrozės lokalizaciją (kelio, klubo, plaštakos sąnariai ir generalizuota osteoartrozė), tiriamų vaistų klasę (simptominiai arba keičiantys kremzlės struktūrą) ir parametrų klasę (klinikiniai, instrumentiniai ir biologiniai žymenys). Antroji užduotis pasirodė esanti sudėtinga, nes konferencijos sekretoriatui buvo grąžinta tik 15 užpildytų klausimynų.

Jau OMERACT III konferencijos metu konferencijos dalyviai turėjo pasiūlyti rodiklių sąrašą, kuris būtų įtrauktas į:

• pagrindinis veiksmingumo kriterijų sąrašas (privalomas III fazės klinikiniams tyrimams, kuriuose dalyvauja pacientai, sergantys kelio, klubo ir plaštakos sąnarių osteoartritu);
• papildomas veiklos kriterijų sąrašas (t. y. tie, kurie ateityje gali būti įtraukti į pagrindinį);
• kriterijų, kurie nebus įtraukti nei į pagrindinius, nei į papildomus kriterijus, sąrašas.

Paskelbus balsavimo rezultatus, iškilo keletas svarbių klausimų, kuriuos reikėjo išspręsti:

1. Ar generalizuotas osteoartritas yra atskiras klinikinių tyrimų objektas nuo kitų ligos formų? (Rezoliucija – generalizuotas osteoartritas ateityje nelaikytinas klinikinių tyrimų objektu).
2. Ar tiriamojo vaisto veikimo pradžios laikas lemia skirtingų veiksmingumo kriterijų poreikį? (Sprendimas – veikimo pradžios laikas lemia, kada tirti, o ne ką tirti.)
3. Ar „paprastų“ analgetikų ir NVNU veiksmingumo tyrimams reikalingi skirtingi kriterijai? (Rezoliucija – kriterijų grupės yra tos pačios, tačiau jų nustatymo metodai gali skirtis).
4. Ar simptomus modifikuojančių vaistų ir struktūrą modifikuojančių vaistų veiksmingumo kriterijai turėtų skirtis? (Sprendimas – į pagrindinį sąrašą įtrauktos rodiklių grupės turėtų būti tos pačios).
5. Tikimasi, kad ateityje biologiniai žymenys bus svarbi osteoartrito klinikinių tyrimų protokolo dalis, tačiau šiuo metu nėra pakankamai įtikinamų duomenų apie biologinių žymenų svarbą vertinant pacientų gydymo veiksmingumą, taip pat apie jų prognostinę vertę osteoartrito atveju.
6. Pripažinta, kad nė vienas iš esamų gyvenimo kokybės vertinimo metodų neturi pranašumo prieš kitus. Pažymėta gyvenimo kokybės vertinimo svarba atliekant klinikinius osteoartrozės tyrimus. (Rezoliucija – neįtraukti gyvenimo kokybės vertinimo į pagrindinį veiksmingumo kriterijų sąrašą, bet rekomenduoti jį naudoti atliekant III fazės tyrimus, trunkančius mažiausiai 6 mėnesius; per ateinančius 3–5 metus nustatyti gyvenimo kokybės rodiklio vaidmenį atliekant klinikinius tyrimus).
7. Pažymėta, kad negalima atmesti galimybės ateityje taikyti kriterijus, kurie nebuvo įtraukti į pagrindinius ir papildomus sąrašus tiriant naujai sukurtų vaistų veiksmingumą.
8. Ar sustingimo simptomas turėtų būti įtrauktas į kurį nors iš veiklos kriterijų sąrašų; ar skausmas ir sustingimas priklauso tai pačiai rodiklių grupei; ar pacientai, sergantys osteoartritu, supranta sustingimo sąvoką; kiek esami metodai leidžia įvertinti sustingimą? (Rezoliucija – WOMAC arba Lequesne indeksas turėtų būti naudojamas pacientams, sergantiems kelio ar klubo osteoartritu, sustingimui įvertinti).
9. Buvo aptartas „gydytojo bendro įvertinimo“ rodiklio informatyvumo klinikiniuose tyrimuose su pacientais, sergančiais osteoartritu (panašus klausimas buvo aptartas OMERACT I metu, kalbant apie reumatoidinį artritą); nepaisant to, kad tik 52 % konferencijos dalyvių pasisakė už jo įtraukimą į pagrindinį veiksmingumo kriterijų sąrašą, rodiklis nebuvo atmestas.

OMERACT III dalyvių pageidavimai dėl III fazės klinikinių tyrimų su pacientais, sergančiais gonartritu, koksartroze ir plaštakos sąnarių osteoartritu, veiksmingumo kriterijų (pagal Bellamy N. ir kt., 1997)

Indikatorius	Žmonių, balsavusių „už“ įtraukimą, skaičius, %		Balsavusių „prieš“ įtraukimą į abu sąrašus skaičius, %	Bendras rinkėjų skaičius
	Į pagrindinį sąrašą	Į papildomą sąrašą
Skausmas	100	0	0	75
Fizinė funkcija	97	1	1	76
Vizualizacija*	92	7	1	76
Bendras paciento įvertinimas	91	1	1	75
Bendras gydytojo įvertinimas	52	21	27	73
Gyvenimo kokybė	36	58	6	69
Rytinis sustingimas	14	61	25	72
Kita**	13	69	19	16
Uždegimas	8	70	22	74

Pastabos: „standartinė radiografija; įrodžius pranašumus prieš radiografiją – kiti metodai (MRT, ultragarsas ir kt.).“ Pavyzdžiui, skausmas palpuojant, aktyvūs ir pasyvūs judesiai; paūmėjimų skaičius, biologiniai žymenys.

Sudarant kriterijų sąrašą, buvo nuspręsta įtraukti ne pačius rodiklius, o jų grupes, o galutinį vertinimo metodo pasirinkimą paliekant tyrėjui. Daugiau nei 90 % OMERACT III konferencijos dalyvių pasisakė už tai, kad į pagrindinį sąrašą būtų įtraukti šie rodikliai (arba jų grupės):

• skausmas,
• fizinė funkcija,
• bendras paciento įvertinimas,
• vizualizacijos metodai (tyrimams, trunkantiems 1 metus ar ilgiau, kaip kriterijus vaistų, keičiančių kremzlės struktūrą, veiksmingumui ir saugumui įvertinti
  ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]