Atopinės ir alerginės būklės: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

I tipo padidėjusio jautrumo reakcijos apima atopines ir daugelį alerginių sutrikimų. Terminai „atopija“ ir „alergija“ dažnai vartojami kaip sinonimai, tačiau iš tikrųjų tai yra skirtingos sąvokos. Atopija yra per didelis IgE sukeltas imuninis atsakas; visi atopiniai sutrikimai yra I tipo padidėjusio jautrumo reakcijos. Alergija yra bet koks per didelis imuninis atsakas į išorinį antigeną, nepriklausomai nuo mechanizmo. Taigi, bet kokia atopija yra pagrįsta alergine reakcija, tačiau daugelis alerginių reakcijų (pavyzdžiui, padidėjusio jautrumo pneumonitas) nėra atopiniai sutrikimai. Alerginės ligos yra dažniausios žmonių ligos.

Atopija dažniausiai pažeidžia nosį, akis, odą ir plaučius. Šie sutrikimai yra atopinis dermatitas, kontaktinis dermatitas, dilgėlinė ir angioneurozinė edema (kuri gali pasireikšti pirmiausia odos pažeidimais arba sisteminės ligos simptomais), alergija lateksui, alerginės plaučių ligos (pvz., astma, alerginė bronchopulmoninė aspergiliozė, padidėjusio jautrumo pneumonitas) ir alerginės reakcijos į geliančių vabzdžių organų sukeltus uždegimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Atopinių būklių priežastys

Alergijos atsiradimą lemia genetinių, aplinkos ir vietinių veiksnių kompleksas. Genetinių veiksnių vaidmuo yra paveldimas polinkis į su atopija ir specifiniais HLA lokusais susijusias ligas, taip pat genų, atsakingų už didelį afinitetą, polimorfizmas – IgE receptoriaus TNF grandinė, IL-4nCD14.

Aplinkos veiksniai sąveikauja su genetiniais veiksniais, palaikydami Th2 imuninį atsaką, kuris aktyvuoja eozinofilų ir IgE gamybą ir yra proalerginis. Paprastai pradinis sąlytis su bakterinėmis ir virusinėmis infekcijomis bei endotoksinais (lipopolisacharidais) ankstyvoje vaikystėje pakeičia atsaką iš natūralaus Th2 į TM, kurie slopina Th2 ir sukelia toleranciją svetimiems antigenams; šį mechanizmą gali tarpininkauti Toll tipo receptorius-4 ir jis realizuojamas per reguliacinių T limfocitų (CD4+, CD25+) populiacijos, kuri slopina Th2 atsaką, vystymąsi. Šiuo metu išsivysčiusiose šalyse pastebima tendencija, kad šeimos mažos ir jų vaikų skaičius mažas, namų aplinka švaresnė, ankstyvas skiepijimas ir gydymas antibiotikais neleidžia vaikams susidurti su tokiu antigenų poveikiu ir slopina Th2 slopinimą; tokie elgesio pokyčiai gali paaiškinti plačiai paplitusį kai kurių alerginių būklių paplitimą. Kiti veiksniai, prisidedantys prie alerginių būklių plitimo, yra lėtinis kontaktas su alergenu ir sensibilizacija, mityba ir fizinis aktyvumas.

Vietiniai veiksniai apima bronchų, odos ir virškinamojo trakto epitelio adhezijos molekules, kurios nukreipia Th2 į tikslinius audinius.

Taigi, alergenas sukelia IgE ir Th2 ląstelių imuninį atsaką. Alergenai beveik visada yra mažos molekulinės masės baltymai, kurių daugelis gali būti randami tarp oro dalelių. Alergenai, įskaitant namų dulkes, namų dulkių erkučių išmatas, naminių gyvūnėlių mėšlą, augalų žiedadulkes (medžių, žolių, piktžolių) ir pelėsius, dažnai yra atsakingi už ūminių ir lėtinių alerginių reakcijų atsiradimą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atopinių ir alerginių būklių patologinė fiziologija

Alergenui susijungus su IgE, iš putliųjų ląstelių viduląstelinių granulių išsiskiria histaminas; šių ląstelių yra visame kūne, tačiau didžiausia jų koncentracija yra odoje, plaučiuose ir virškinimo trakto gleivinėje; histaminas sustiprina imuninių ląstelių aktyvaciją ir yra pagrindinis atopijos klinikinio pasireiškimo tarpininkas. Audinių pažeidimas ir įvairūs cheminiai veiksniai (pvz., dirgikliai, opioidai, paviršinio aktyvumo medžiagos) gali sukelti histamino išsiskyrimą tiesiogiai, nedalyvaujant IgE.

Histaminas sukelia vietinę vazodilataciją (eritemą), kuri padidina kapiliarų pralaidumą ir sukelia edemą (pūsles); aplinkinių arteriolių vazodilataciją skatina neuronų refleksinis mechanizmas (hiperemija) ir jutimo galūnių stimuliacija (niežulys). Histaminas sukelia kvėpavimo takų lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimą (bronchokonstrikciją) ir virškinamojo trakto lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimą (padidėjusią virškinamojo trakto motoriką), padidina seilių ir bronchų liaukų sekreciją. Sistemiškai išsiskyręs histaminas tampa veiksmingu arteriolių plečiamuoju preparatu ir gali sukelti išplitusią periferinio kraujo stazę ir hipotenziją; smegenų vazodilatacija gali būti kraujagyslinės kilmės galvos skausmo išsivystymo veiksnys. Histaminas padidina kapiliarų pralaidumą; dėl to atsirandantis plazmos ir plazmos baltymų netekimas iš kraujagyslių gali sukelti kraujotakos šoką. Tai sukelia kompensacinį katecholaminų, kurių šaltinis yra chromafino ląstelės, kiekio padidėjimą.

Atopinių ir alerginių būklių simptomai

Dažniausi simptomai yra rinorėja, čiaudulys, nosies užgulimas (viršutinių kvėpavimo takų pažeidimas), dispnėja ir dispnėja (apatinių kvėpavimo takų pažeidimas) ir niežulys (akyse, odoje). Simptomai yra nosies kriauklių patinimas, skausmas pagalbiniuose sinusuose palpuojant, dispnėja, junginės hiperemija ir edema, odos kerpėjimas. Stridoras, dispnėja ir kartais hipotenzija yra gyvybei pavojingi anafilaksijos požymiai. Kai kuriems vaikams lėtinius alerginius pažeidimus rodo siauras ir labai išlenktas gomurys, siauras smakras, pailgas viršutinis žandikaulis su giliu sąkandžiu (alerginis veidas).

Atopinių ir alerginių būklių diagnozė

Išsami ligos istorija paprastai yra patikimesnė nei tyrimai ir atrankinė patikra. Anamnezėje nurodomas priepuolių dažnis ir trukmė, pokyčiai laikui bėgant, sukėlėjai (jei žinomi), ryšys su metų laikais ar konkrečia situacija (pvz., nuspėjama pradžia žiedadulkių sezono metu; po sąlyčio su gyvūnais, šienu, dulkėmis; fizinio krūvio metu; konkrečiose vietose), panašių simptomų ar atopinių sutrikimų šeimos anamnezė; reakcija į gydymą. Astmos diagnozavimui gali būti svarbus ligos pradžios amžius, nes vaikystės astma yra atoninė, o astma, prasidedanti po 30 metų amžiaus, – ne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Nespecifiniai testai

Tam tikri tyrimai gali patvirtinti arba paneigti, kad simptomai yra alerginio pobūdžio.

Visiems pacientams, išskyrus tuos, kurie vartoja gliukokortikoidus, atliekamas pilnas kraujo tyrimas eozinofilijai nustatyti; šie vaistai mažina eozinofilų kiekį. 5–15 % leukocitų kiekis, kai jų yra, rodo atopiją, bet nenurodo jos specifiškumo; 16–40 % eozinofilų gali atspindėti ir atopiją, ir kitas ligas (pvz., padidėjusį jautrumą vaistams, vėžį, autoimunines ligas, parazitines infekcijas); 50–90 % eozinofilų nėra atopinių sutrikimų, o hipereozinofilinio sindromo arba migruojančių helmintų lervų buvimo vidaus organuose požymis. Bendras leukocitų kiekis paprastai būna normalus.

Leukocitams nustatyti galima tirti junginę, nosies išskyras ar seiles; bet koks eozinofilų skaičius rodo Th2 sukeltą alerginį uždegimą.

Serumo IgE kiekis padidėja sergant atopinėmis ligomis, tačiau tai nėra rimtas diagnostinis požymis, nes jis gali padidėti sergant parazitinėmis infekcijomis, infekcine mononukleoze, autoimuninėmis ligomis, vaistų alergijomis, imunodeficito būsenomis (hiper-IgE sindromu, Wiskott-Aldrich sindromu) ir kai kuriomis daugybinės mielomos formomis. IgE kiekio nustatymas yra naudingas nustatant vėlesnį alerginės bronchopulmoninės aspergiliozės gydymą.

Specifiniai testai

Odos testams naudojama standartizuota antigeno koncentracija, suleidžiama tiesiai į odą; specialūs testai atliekami, kai kruopšti anamnezė ir bendras tyrimas neatskleidė simptomų priežasties. Odos testai yra informatyvesni diagnozuojant rinosinusitą ir konjunktyvitą nei diagnozuojant alerginę astmą ar maisto alergijas; neigiamas atsakas į maisto alergijas yra labai didelis. Dažniausiai naudojami antigenai yra žiedadulkės (medžių, žolės, piktžolių), pelėsiai, namų dulkių erkės, gyvūnų mėšlas ir serumas, vabzdžių nuodai, maistas ir β-laktaminiai antibiotikai. Skiriamo antigeno pasirinkimas priklauso nuo anamnezės ir geografinės padėties. Gali būti naudojamos dvi technologijos: poodinis (injekcija) ir intraderminis. Pirmasis metodas leidžia aptikti didesnį alergenų skaičių. Intraderminis testas yra jautresnis, bet mažiau specifiškas; Jis gali būti naudojamas jautrumui alergenui įvertinti, kai poodinio testo rezultatai yra neigiami arba abejotini.

Atliekant poodinį testą, ant odos užlašinamas lašas antigeno ekstrakto, oda ištempiama ir praduriama per ekstrakto lašą 27 kalibro adatos galiuku 20° kampu arba patvirtintu prietaisu. Atliekant intraderminį testą, ekstraktas suleidžiamas į odą 0,5 arba 1 mm švirkštu ir 27 kalibro adata su trumpu nuožulniu galu, kad būtų sukurta 1 arba 2 mm skersmens pūslė (paprastai apie 0,02 ml). Tiek poodinio, tiek intraderminio testo metu turėtų būti suleidžiamas kitas tirpalas kaip neigiama kontrolė ir histaminas (10 mg/ml poodiniam testui, 0,01 ml 1:1000 tirpale intraderminiam testui) kaip teigiama kontrolė. Pacientams, kuriems pasireiškia reta generalizuota reakcija (rečiau nei kartą per metus) į tiriamąjį antigeną, tyrimas pradedamas standartiniu reagentu, praskiestu 100 kartų, po to 10 kartų ir galiausiai standartine koncentracija. Testas laikomas teigiamu, jei atsiranda pūslė ir hiperemija, kurios skersmuo po 15–20 minučių yra 3–5 mm didesnis nei neigiamos kontrolės. Klaidingai teigiamas atsakas pasireiškia atliekant dermografizmą (pūslės ir hiperemija atsiranda glostant ar randinant odą). Klaidingai neigiamas atsakas pasireiškia netinkamai laikant alergenų ekstraktą arba pažeidžiant jo galiojimo laiką, arba vartojant tam tikrus vaistus (pvz., antihistamininius vaistus), kurie slopina reaktyvumą.

Radioalergosorbentinis tyrimas (RAST) aptinka alergenui specifinių IgE serume ir yra naudojamas, kai odos tyrimas yra kontraindikuotinas, pavyzdžiui, esant generalizuotam dermatitui, dermografizmui, anafilaksinei reakcijai į alergeną arba būtinybei vartoti antihistamininius vaistus. Žinomas alergenas netirpaus polimero-alergeno konjugato pavidalu sumaišomas su serumu ir aptinkamas naudojant ^{125I žymėtus anti-1gE antikūnus. Bet koks alergenui specifinis IgE serume prisijungia prie konjugato ir aptinkamas matuojant125I} žymėtų antikūnų kiekį.

Provokaciniai testai apima tiesioginį gleivinės sąlytį su alergenu ir yra naudojami pacientams, kuriems reikia dokumentuoti reakciją (pvz., siekiant nustatyti profesinę sąlytį ar negalią), o kartais ir diagnozuoti maisto alergiją. Oftalmologiniai testai neturi pranašumų, palyginti su odos testais, ir atliekami retai. Provokuojančio agento įvedimas į nosį arba bronchus taip pat yra galimas tyrimo metodas, tačiau bronchų provokacija naudojama tik tuo atveju, jei teigiamo odos testo klinikinė reikšmė neaiški arba nėra antigenų ekstraktų (pvz., profesinė astma).

Atopinių ir alerginių būklių gydymas

Aplinkos kontrolė

Alergijos gydymo pagrindas yra sąlyčio su alergenu pašalinimas arba prevencija.

Todėl pirmenybė turėtų būti teikiama pagalvėms su sintetiniais pluoštais ir tankiu čiužinių užvalkalu; patalynę būtina dažnai skalbti karštu vandeniu; vengti minkštų baldų apmušalų, minkštų žaislų, kilimų, kontakto su naminiais gyvūnais; kovoti su tarakonais; taip pat rekomenduojama naudoti oro sausintuvus tualetuose, rūsiuose ir kitose blogai vėdinamose, drėgnose patalpose. Kitos priemonės gali apimti gyvenamųjų patalpų valymą dulkių siurbliais ir filtrais, naudojant didelio efektyvumo kietųjų dalelių oro filtrą (HEPA), maisto alergenų pašalinimą, naminių gyvūnėlių laikymo apribojimą tam tikrose patalpose, dažną baldų ir kilimų valymą šlapiu būdu. Reikėtų atmesti arba griežtai kontroliuoti papildomus nealerginius alerginių reakcijų sukėlėjus (cigarečių dūmus, stiprius kvapus, dirginančius dūmus, oro taršą, žemą temperatūrą, didelę drėgmę).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Antihistamininiai vaistai

Antihistamininiai vaistai neturi įtakos histamino gamybai ar metabolizmui, bet blokuoja jo receptorius. H2 blokatoriai yra pagrindinis alerginių ligų gydymo būdas. H2 blokatoriai daugiausia naudojami skrandžio rūgšties sekrecijai slopinti ir yra ribotai naudingi gydant alergijas; jie gali būti vartojami esant tam tikriems atopiniams sutrikimams, ypač lėtinei dilgėlinei.

Geriamieji H2 blokatoriai simptominiam įvairių atopinių ir alerginių sutrikimų (sezoninės šienligės, alerginio rinito, konjunktyvito, dilgėlinės, kitų dermatozių, nedidelių reakcijų į nesuderinamus kraujo perpylimus ir radiokontrastinius preparatus) gydymui; jie yra mažiau veiksmingi alerginio bronchų spazmo ir vazodilatacijos atveju. Veikimo pradžia paprastai pastebima per 15–30 minučių, stipriausias pasiekiamas per 1 valandą, veikimo trukmė paprastai yra 3–6 valandos.

Geriamieji H2 blokatoriai gali būti raminamieji arba neraminamieji (pirmenybė teikiama silpnesnio poveikio raminamiesiems). Raminamieji antihistamininiai vaistai yra plačiai prieinami be recepto. Visi šie vaistai pasižymi reikšmingu raminamuoju ir anticholinerginiu poveikiu; tačiau jie taip pat turi apribojimų, kai vartojami vyresnio amžiaus žmonėms, pacientams, sergantiems glaukoma, pradine prostatos hiperplazija, vidurių užkietėjimu ar demencija. Neraminamieji (neanticholinerginiai) antihistamininiai vaistai yra tinkamesni, nebent reikalinga sedacija (pvz., alergijos gydymas naktį arba trumpalaikis nemigos gydymas suaugusiesiems arba pykinimo gydymas jaunesniems pacientams). Anticholinerginis poveikis taip pat gali iš dalies pateisinti raminamųjų antihistamininių vaistų vartojimą simptominiam rinorėjos gydymui, sergant ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis.

Antihistamininiai tirpalai gali būti vartojami į nosį (azelastinas nuo rinito) arba akių lašų pavidalu (azelastinas, emedastinas, ketotifenas, levokabastinas, olopatadinas nuo konjunktyvito). Difenhidraminas taip pat yra skirtas vietiniam vartojimui, tačiau jo vartoti nerekomenduojama; jo veiksmingumas neįrodytas, jis gali sukelti alergiją vaistams mažiems vaikams, kurie kartu vartoja geriamuosius H2 blokatorius; gali išsivystyti anticholinerginė intoksikacija.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stiebinių ląstelių stabilizatoriai

Šios vaistų grupės pavyzdžiai yra kromolinas ir nedokromilis. Šie vaistai blokuoja mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių; jie vartojami, kai kiti vaistai (antihistamininiai vaistai, vietiniai gliukokortikoidai) yra neefektyvūs arba blogai toleruojami. Taip pat vartojamos oftalmologinės formos (pvz., lodoksamidas, olopatadinas, pemirolastas).

Priešuždegiminiai vaistai.

NVNU yra neveiksmingi. Gliukokortikoidus galima vartoti į nosį arba per burną. Geriamieji gliukokortikoidai vartojami esant sunkiems, bet savaime praeinantiems sisteminiams alerginiams sutrikimams (pvz., sezoniniams astmos paūmėjimams, sunkiam išplitusiam kontaktiniam dermatitui) ir ligoms, kurios atsparūs dabartiniam gydymui, gydyti.

Antileukotrieniniai vaistai vartojami lengvai persistuojančiai astmai ir sezoniniam alerginiam rinitui gydyti.

Anti-1gE antikūnai (omalizumabas) vartojami vidutinio sunkumo, nuolatinei ar sunkiai astmai, kuri atspari standartiniam gydymui, gydyti; šis vaistas gali būti vartojamas atspariam alerginiam rinitui gydyti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Imunoterapija

Palaipsniui didinant dozes (hipo- arba desensibilizacija) injekcijomis arba didelėmis dozėmis po liežuviu, galima sukelti toleranciją. Šis metodas taikomas, kai kontakto su alergenu išvengti neįmanoma, o vaistų terapija neduoda norimų rezultatų. Mechanizmas nežinomas, tačiau jis gali būti susijęs su IgG, kurie konkuruoja su IgE dėl alergeno ir blokuoja IgE prisijungimą prie savo receptorių putliosiose ląstelėse, indukcija; arba su interferono γ, IL-12 ir citokinų, kuriuos išskiria TM limfocitai, indukcija arba reguliacinių T limfocitų indukcija.

Norint pasiekti visišką poveikį, injekcijas reikia leisti kas mėnesį. Įprasta pradinė dozė yra nuo 0,1 iki 1,0 biologiškai aktyvių vienetų (BAU), priklausomai nuo pradinio jautrumo, o vėliau didinama kas savaitę arba kas antrą savaitę 2 kartus per injekciją, kol pasiekiama maksimali toleruojama koncentracija. Kiekvieno dozės didinimo metu pacientus reikia stebėti 30 minučių dėl anafilaksijos rizikos po injekcijos. Didžiausia dozė turėtų būti skiriama kas 4–6 savaites ištisus metus; toks gydymas yra geresnis nei priešsezoninis ar sezoninis gydymas net ir sezoninių alergijų atveju. Šiam gydymui naudojami alergenai yra tie, su kuriais paprastai negalima išvengti sąlyčio: žiedadulkės, namų dulkių erkės, pelėsiai ir geliančių vabzdžių nuodai. Vabzdžių nuodai standartizuojami pagal svorį, įprasta pradinė dozė yra 0,01 mcg, o įprasta palaikomoji dozė – nuo 100 iki 200 mcg. Desensibilizacija nuo naminių gyvūnėlių pleiskanų dažniausiai taikoma pacientams, kurie negali išvengti sąlyčio su alergenu (veterinarijos gydytojams, laboratorijos darbuotojams), tačiau nėra pakankamai įrodymų, patvirtinančių jos naudą. Desensibilizacija maistu nerekomenduojama.

Įkvepiami nosies gliukokortikoidai ir putliųjų ląstelių membranų stabilizatoriai

Paruošimas	Dozavimas vienai injekcijai	Pradinė dozė	Dozių skaičius skardinėje (vienai šnervei)
Įkvepiami nosies gliukokortikoidai
Beklometazono dipropionatas	42 mcg	> 12 metų: 1 papurškimas 2–4 kartus per dieną. 6–12 metų: 1 purškimas 2 kartus per dieną	200
Budezonidas	32 mcg	6 metai: 2 purškimai 2 arba 4 kartus per dieną
Flunisolidas	50 mcg	6–14 metų: 1 įpurškimas į kiekvieną šnervę 3 kartus per dieną arba 2 įpurškimai į kiekvieną šnervę 2 ar 3 kartus per dieną	125
Flutikazonas	50 mcg	4–12 metų: 1 įpurškimas į kiekvieną šnervę kartą per dieną. > 12 metų: 2 įpurškimai į kiekvieną šnervę kartą per dieną.	120
Triamcinolono acetonidas	55 mcg	> 6 metai: 2 purškimai 1 kartą per dieną	100
Sisteminiai gliukokortikoidai
Deksametazonas	84 mcg	6–12 metų: 1–2 papurškimai 2 kartus per dieną. > 12 metų: 2 papurškimai 2 arba 4 kartus per dieną	170
Stiebinių ląstelių stabilizatoriai
Kromolinas	5,2 mg	6 metai: 1 purškimas 3 arba 4 kartus per dieną
Nedokromilas	1,3 mg	6 metai: 1 įpurškimas į kiekvieną šnervę 2 kartus per dieną

Galima atlikti desensibilizaciją penicilinui ir svetimkūniui (ksenogeniniam) serumui.

Šalutinis poveikis dažniausiai susijęs su perdozavimu, kartais neatsargiai suleidus vaisto į raumenis arba į veną, ir pasireiškia įvairiais simptomais – nuo lengvo kosulio ar čiaudėjimo iki generalizuotos dilgėlinės, sunkios astmos, anafilaksinio šoko ir kartais mirties. Jo galima išvengti labai nežymiai padidinus dozę, ją pakartojus arba sumažinus, jei vietinė reakcija į ankstesnę injekciją buvo per didelė (2,5 cm skersmens), sumažinus dozę, kai naudojami švieži ekstraktai. Žydėjimo laikotarpiu rekomenduojama mažinti žiedadulkių preparatų dozę.