Vaikų atopinio dermatito priežastys

Atopinio dermatito priežastys vaikams yra įvairios. Ligos atsiradimui didelę įtaką daro lytis, klimato ir geografinės ypatybės, technologinis lygis, ekonomikos būklė ir gyventojų gyvenimo kokybė.

Dėl didelio paplitimo ir nuolatinio sergamumo didėjimo tarp vaikų atopinis dermatitas užima vieną iš pirmaujančių vietų bendroje alerginių ligų struktūroje. Remiantis 155 klinikiniuose centruose visame pasaulyje atliktų tyrimų (ISAAC programa – Tarptautinis astmos ir alergijos tyrimas vaikystėje) rezultatais, atopinio dermatito dažnis tarp vaikų svyruoja nuo 10 iki 46 %. Epidemiologiniai tyrimai pagal ISAAC programą (1989–1995 m.) parodė, kad Rusijoje ir NVS šalyse atopinio dermatito paplitimas tarp vaikų svyruoja nuo 5,2 iki 15,5 %. Tolesni tyrimai atskleidė tiesioginę atopinio dermatito paplitimo priklausomybę nuo aplinkos taršos laipsnio ir pobūdžio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gyvenimo kokybė

Atopinis dermatitas, daugelį metų išlaikantis klinikines apraiškas, neigiamai veikia vaikų fizinį ir protinį vystymąsi, keičia jų įprastą gyvenimo būdą, prisideda prie psichosomatinių sutrikimų formavimosi, sukelia socialinį neprisitaikymą, sunkumus renkantis profesiją ir kuriant šeimą. Tuo pačiu metu sergančių vaikų šeimoje dažnai sutrinka santykiai: didėja tėvų darbo nuostoliai, kyla problemų formuojant vaiko aplinką, didėja materialinės išlaidos, susijusios su gyvenimo organizavimu, režimo ir mitybos laikymusi ir kt. Pacientų kančias ir nepatogumus sukelia ne tik patologiniai odos procesai ir niežulys, bet ir kasdienės veiklos (fizinės, socialinės, profesinės) apribojimai, kurie smarkiai sumažina gyvenimo kokybę.

Atopinio dermatito rizikos veiksniai ir priežastys vaikams

Atopinis dermatitas paprastai išsivysto asmenims, turintiems genetinį polinkį į atopiją, veikiant išoriniams ir vidiniams aplinkos veiksniams. Tarp atopinio dermatito išsivystymo rizikos veiksnių vaikams pagrindinį vaidmenį atlieka endogeniniai veiksniai (paveldimumas, atopija, odos hiperreaktyvumas), kurie kartu su įvairiais egzogeniniais veiksniais lemia klinikinę ligos apraišką.

Atopinio dermatito priežastys vaikams (Kaznacheeva LF, 2002)

Nekontroliuojamos priežastys	Sąlygiškai kontroliuojamos priežastys	Kontroliuojamos priežastys (šeimos sąlygomis susiformavę veiksniai)
Genetinis polinkis į atopiją. Klimato ir geografiniai veiksniai	Priešgimdyvinis. Perinatalinis. Nepalankios aplinkos sąlygos gyvenamojoje vietovėje.	Mityba (maitinimosi ypatybės, šeimos maisto tradicijos ir kt.). Namų ūkis (gyvenimo sąlygos). Veiksniai, kuriuos lemia: odos priežiūros taisyklių pažeidimas; lėtinės infekcijos židinių buvimas; nepalankus psichologinis klimatas; skiepijimo taisyklių pažeidimas.

Endogeninės atopinio dermatito priežastys vaikams

80 % vaikų, sergančių atopiniu dermatitu, šeimoje yra buvę alergijų (neurodermito, maisto alergijų, šienligės, bronchinės astmos, pasikartojančių alerginių reakcijų). Be to, ryšys su atopinėmis ligomis dažniausiai nustatomas per motinos liniją (60–70 %), rečiau – per tėvo liniją (18–22 %). Šiuo metu nustatytas tik poligeninis atopijos paveldėjimo pobūdis. Jei abu tėvai serga atopinėmis ligomis, atopinio dermatito išsivystymo rizika vaikui yra 60–80 %, vienam iš tėvų – 45–56 %. Atopinio dermatito išsivystymo rizika vaikams, kurių tėvai sveiki, siekia 10–20 %.

Be genetiškai nulemto nuo IgE priklausomo odos uždegimo, atopinį genotipą gali lemti ir neimuniniai genetiniai veiksniai, pavyzdžiui, padidėjusi uždegimą skatinančių medžiagų sintezė putliosiose ląstelėse. Tokią selektyvią putliųjų ląstelių indukciją (sužadinimą) lydi odos hiperreaktyvumas, kuris galiausiai gali tapti pagrindiniu ligą sukeliančiu veiksniu. Taip pat galimas įgytas imuninio atsako sutrikimas (panašus į atopinį genotipą) arba savaiminė mutacija dėl įvairių stresinių situacijų (ligų, cheminių ir fizinių veiksnių, psichologinio streso ir kt.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Egzogeninės atopinio dermatito priežastys vaikams

Tarp egzogeninių atopinio dermatito priežasčių vaikams išskiriami sukėlėjai (priežastiniai veiksniai) ir veiksniai, kurie sustiprina sukėlėjų veikimą. Sukėlėjai gali būti alergeninio pobūdžio medžiagos (maistas, namų ūkis, žiedadulkės ir kt.) ir nealerginiai veiksniai (psichoemocinis stresas, meteorologinės situacijos pokyčiai ir kt.).

Priklausomai nuo vaikų amžiaus, įvairios etiologinės atopinio dermatito priežastys vaikams veikia kaip atopinio odos uždegimo sukėlėjai arba svarbūs veiksniai („kaltininkai“). Taigi, mažiems vaikams 80–90 % atvejų liga atsiranda dėl maisto alergijų. Literatūros duomenimis, įvairių produktų jautrinimo potencialo laipsnis gali būti didelis, vidutinis arba silpnas, tačiau daugeliu atvejų maisto alergijas ankstyvame amžiuje išprovokuoja karvės pieno, javų, kiaušinių, žuvies ir sojos baltymai.

Kodėl oda tampa alerginės reakcijos taikiniu, o atopinis dermatitas yra ankstyviausias klinikinis atopijos požymis mažiems vaikams? Tikėtina, kad šio amžiaus vaikų anatominės ir fiziologinės savybės gali sąlygoti alerginių reakcijų atsiradimą, būtent:

• didelis žarnyno rezorbcinis paviršius;
• sumažėjęs daugelio virškinimo fermentų (lipazės, disacharidazių, amilazės, proteazių, tripsino ir kt.) aktyvumas;
• unikali odos, poodinio riebalinio sluoksnio ir kraujagyslių struktūra (itin plonas epidermio sluoksnis, gausiai vaskuliarizuota pati derma, daug elastingų skaidulų, laisvas poodinis riebalinis sluoksnis);
• maža diamino oksidazės (histaminazės), arilsulfatazės A ir B, fosfolipazės E, kurios yra eozinofiluose ir dalyvauja alergijos mediatorių inaktyvavime, gamyba;
• vegetacinis disbalansas su nepakankama simpatikotonija (cholinerginių procesų dominavimas);
• mineralokortikoidų gamybos dominavimas prieš gliukokortikoidus;
• sumažėjusi IgA ir jo sekrecinio komponento - IgAS - gamyba;
• su amžiumi susijusi adrenerginės ciklinės nukleotidų sistemos disfunkcija: sumažėjusi adenilato ciklazės ir cAMP, prostaglandinų sintezė;
• unikali plazminės membranos dvigubo sluoksnio struktūrinė struktūra: padidėjęs arachidono rūgšties (prostaglandinų pirmtako), leukotrienų, tromboksano kiekis ir su tuo susijęs trombocitų aktyvinimo faktoriaus lygio padidėjimas.

Akivaizdu, kad esant nepagrįstai didelei antigenų apkrovai ir paveldimai polinkiui, šios su amžiumi susijusios savybės gali sukelti atopinės ligos atsiradimą.

Vaikams augant, maisto alergijos pamažu praranda savo dominuojantį vaidmenį, o 3–7 metų amžiaus alerginio uždegimo sukėlėjai tampa buitiniai (sintetiniai plovikliai, bibliotekų dulkės), erkės (Dermatophagoides Farinae ir D. Pteronissinus), žiedadulkės (javų žolės, medžiai ir piktžolės) alergenai. 5–7 metų vaikams susidaro jautrumas epidermio alergenams (šunų, triušių, kačių, avių kailiui ir kt.), kurių poveikis per pažeistą odą gali būti gana intensyvus.

Ypatinga atopinio dermatito priežasčių grupė vaikams yra bakteriniai, grybeliniai ir vakcinų alergenai, kurie paprastai veikia kartu su kitais alergenais, sustiprindami atskirus alerginio uždegimo ryšius.

Pastaraisiais metais daugelis autorių atkreipė dėmesį į didžiulę enterotoksino superantigeno Staphylococcus aureus svarbą atopinio dermatito, kurio kolonizacija stebima beveik 90 % pacientų, vystymuisi ir eigai. Stafilokokų išskiriami toksino superantigenai stimuliuoja T ląstelių ir makrofagų uždegimo mediatorių gamybą, o tai sustiprina arba palaiko odos uždegimą. Vietinė stafilokokinio enterotoksino gamyba ant odos paviršiaus gali sukelti IgE sukeltą histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, taip sukeldama atopinio uždegimo mechanizmą.

Maždaug 1/3 pacientų atopinio dermatito priežastis vaikams yra pelėsių ir mielių grybeliai – Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, kurių įtakoje paprastai išsivysto paviršinė grybelinė infekcija. Manoma, kad, be pačios infekcijos, atopinio uždegimo palaikymui šiuo atveju gali turėti įtakos ir greito arba uždelsto tipo alerginė reakcija į grybelio komponentus.

Mažiems vaikams atopinį dermatitą kartais sukelia virusinė infekcija, vadinama Herpes simplex.

Kartais klinikinių ligos požymių sukėlėjas gali būti vakcinacija (ypač gyvomis vakcinomis), atlikta neatsižvelgiant į klinikinę ir imunologinę būklę bei tinkamą prevenciją.

Kai kuriais atvejais atopinio dermatito priežastis vaikams gali būti vaistai, dažniausiai antibiotikai (penicilinai, makrolidai), sulfonamidai, vitaminai, acetilsalicilo rūgštis (aspirinas), metamizolo natris (analginas) ir kt.

Nealerginės atopinio dermatito priežastys vaikams yra psichoemocinis stresas, staigūs oro sąlygų pokyčiai, tabako dūmai, maisto priedai ir kt. Tačiau jų dalyvavimo atopinio dermatito vystymesi mechanizmai dar nėra iki galo išaiškinti.

Egzogeninių atopinio dermatito priežasčių vaikams, kurios sustiprina sukėlėjų poveikį, grupė apima klimato ir geografines zonas, kuriose yra ekstremali temperatūra ir padidėjusi insoliacija, antropogeninė aplinkos tarša, ksenobiotikų (pramoninės taršos, pesticidų, buitinių chemikalų, vaistų ir kt.) poveikis.

Tokie veiksniai kaip dietos, mitybos režimo ir odos priežiūros taisyklių pažeidimas yra svarbūs alerginio uždegimo palaikymui, ypač kūdikiams ir mažiems vaikams.

Tarp buitinių atopinio dermatito priežasčių vaikams, kurios padidina sukėlėjų poveikį, galima išskirti: prastą namų higieną (sausas oras, maža drėgmė, namų dulkių ir erkučių „rinkėjai“ ir kt.), sintetinius skalbiklius, naminių gyvūnėlių laikymą bute (šunis, kates, triušius, paukščius, žuvis), pasyvų rūkymą.

Visa tai padidina odos ir gleivinių sausumą, sumažina jų baktericidines savybes, slopina fagocitozę ir padidina pralaidumą alergenams.

Nuolatinį sukeliantį poveikį taip pat turi lėtinės infekcijos šeimoje (mikrobiniai baltymai gali selektyviai stimuliuoti 2 tipo T helperių gamybą), psichologiniai konfliktai (sudarantys astenoneurozines reakcijas, hiperreaktyvumo sindromą), centrinės ir autonominės nervų sistemos sutrikimai, somatinės ligos (plaučių, virškinamojo trakto, inkstų), psichosomatiniai ir medžiagų apykaitos sutrikimai.

[ 11 ]

Atopinio dermatito patogenezė vaikams

Daugiafaktorinėje atopinio dermatito patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka imuniniai sutrikimai. Visuotinai pripažįstama, kad ligos vystymasis grindžiamas genetiškai nulemtu imuninio atsako požymiu, kuriam būdingas 2 tipo T helperių aktyvumo dominavimas, dėl kurio reaguojant į aplinkos alergenus, padidėja bendrųjų ir specifinių IgE gamyba.

Atopinio ir neatopinio (normalaus) tipo imuninio atsako skirtumus lemia T ląstelių subpopuliacijų, kuriose yra atitinkami atminties T ląstelių telkiniai, funkcija. Atminties T ląstelių populiacija, nuolat stimuliuojama antigeno, gali nukreipti organizmo T ląstelių (CD4+) atsaką 1 tipo (Th1) arba 2 tipo (Th2) T helperių gamybos keliu. Pirmasis kelias būdingas asmenims be atopijos, antrasis – atopijai. Pacientams, sergantiems atopiniu dermatitu, vyraujant Th2 aktyvumui, kartu yra didelis interleukinų (IL-4 ir IL-5) kiekis, kurie indukuoja bendrųjų IgE gamybą, sumažėjus γ-interferono gamybai.

Imuninis atopinio dermatito sukėlėjas yra antigenų sąveika su specifiniais antikūnais ant putliųjų ląstelių paviršiaus, kurių vaikams (ypač ankstyvame amžiuje) dideliais kiekiais susikaupia dermoje ir poodiniame riebalų sluoksnyje. Savo ruožtu neimuniniai svarbūs veiksniai sustiprina alerginį uždegimą nespecifiškai inicijuodami uždegimą skatinančių alergijos mediatorių, tokių kaip histaminas, neuropeptidai ir citokinai, sintezę ir išsiskyrimą.

Dėl biologinių membranų vientisumo pažeidimo antigenai prasiskverbia į organizmo vidinę aplinką -> makrofagai pateikia antigenus ant II klasės pagrindinio histosuderinamumo komplekso (MHC) molekulės ir vėlesnę antigenų ekspresiją Langerhanso ląstelėse, keratinocituose, endotelyje ir leukocituose -> vietinis T limfocitų aktyvavimas, padidinant T pagalbininkų (CD4+) diferenciacijos procesą Th2 tipo keliu -> uždegimą skatinančių citokinų (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-α, TNF-γ, MCSF) sintezės ir sekrecijos aktyvavimas -> padidėjusi bendrojo IgE ir specifinio IgE gamyba, toliau fiksuojant pastarųjų Fc fragmentus prie specifinių receptorių ant putliųjų ląstelių ir bazofilų -> padidėjęs dendritinių ir putliųjų ląstelių skaičius dermoje -> prostaglandinų metabolizmo sutrikimas -> S. aureus kolonizacija ir jų superantigenų gamyba -> alerginio uždegimo, vyraujančio odos lokalizacijoje, įgyvendinimas.

Nors imuniniai sutrikimai yra svarbiausi atopinio dermatito patogenezėje, imunokompetentinių ląstelių aktyvaciją kontroliuoja neuroimuninės sąveikos, kurių biocheminiai substratai yra neuropeptidai (medžiaga P, neurotenzinai, kalcitoninogeno tipo peptidas), kuriuos gamina nervinių skaidulų galūnės (C skaidulos). Reaguojant į įvairius dirgiklius (ekstremalią temperatūrą, slėgį, baimę, per didelį sužadinimą ir kt.), neuropeptidai išsiskiria C skaidulose, dėl kurių išsiplečia vazodilatacija, pasireiškianti eritema (aksonų refleksas). Peptiderginės nervų sistemos dalyvavimas atopinio dermatito pasireiškime yra susijęs su anatominiu ryšiu tarp Langerhanso ląstelių, kraujagyslių ir C skaidulų.

Taigi, atopinis dermatitas vaikams atsiranda dėl labai skirtingų priežasčių, todėl klinikinė ligos apraiška išsivysto dėl bendro genetinių veiksnių, trigerių ir jų poveikį sustiprinančių veiksnių poveikio organizmui.