Atviras blauzdikaulio lūžis

Atviras blauzdikaulio lūžis yra pavojinga, patologinė trauma. Apsvarstykime jo priežastis, pagrindinius simptomus, tipus, diagnostikos, gydymo ir reabilitacijos metodus.

Blauzda yra kojos dalis nuo kelio iki čiurnos sąnario. Ją sudaro du kaulai: blauzdikaulis ir šeivikaulis. Jų vientisumo pažeidimas yra lūžis. Dažniausiai fiksuojamas blauzdikaulio pažeidimas, išsaugant šeivikaulio vientisumą, tačiau galima pažeisti ir abu. Šeivikaulio traumos yra itin retos.

Pažeidimas turi skirtingą sudėtingumo lygį, kuris priklauso nuo šių veiksnių:

• Žalos lokalizavimas
• Kaip fragmentai išdėstyti
• Minkštųjų audinių, sąnarių ir kraujagyslių plyšimo sunkumas
• Komplikacijų buvimas

Tai yra, ši patologijos rūšis yra gana sudėtinga, tačiau jos sunkumas kiekvienam pacientui vertinamas individualiai. Gydymą atlieka chirurgas ir traumatologas. Pacientui bus atlikta operacija, kurios metu kaulai bus sulankstyti ir pritvirtinti kaiščiais, varžtais arba gipsu. Po ilgo imobilizacijos laikotarpio pacientas turės sunkų reabilitacijos laikotarpį, kurio tikslas – visiškai atkurti kojų funkcijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Blauzdikaulio atvirų lūžių pobūdis ir dažnis daugiausia susiję su amžiaus ir lyties veiksniais. Epidemiologija grindžiama bendra kūno būkle ir veiklos rūšimi. Labai dažnai traumos pasitaiko sportininkams ir žmonėms, sergantiems patologinėmis ligomis, sukeliančiomis kaulų trapumą.

Remiantis atliktais tyrimais, vyrai dažniau nei moterys patiria blauzdikaulio lūžius. Rizikos grupėje yra žmonės, kurių darbas susijęs su transportu, nes yra nelaimingų atsitikimų rizika, sportininkai, darbininkai. Tačiau negalima būti 100% tikriems, kad trauma neatsiras žmonėms, kurie nepriklauso šiai kategorijai. Tai yra, niekas nėra apdraustas nuo atvirų blauzdikaulio traumų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys atviras blauzdikaulio lūžis

Pagrindinė atviro blauzdikaulio lūžio priežastis yra kryptingas didelės jėgos smūgis. Kaulai negali atlaikyti stipraus spaudimo ir lūžta. Dažniausiai tai įvyksta griūnant ant nepatogioje padėtyje sulenktos ar fiksuotos kojos. Smūgiai, krintantys sunkūs daiktai, eismo įvykiai, sportinės traumos, patologiniai ir lėtiniai procesai (navikas, osteomielitas, tuberkuliozė) išprovokuoja kaulų pažeidimus.

Yra tam tikra atvirų traumų klasifikacija, kuri pagrįsta traumos vieta, kaulų fragmentų vieta ir skaičiumi, minkštųjų audinių ir sąnarių pažeidimo pobūdžiu ir mastu. Apsvarstykime pagrindinius traumų tipus:

• Vienkartinis ir daugkartinis – vieno lūžio atveju kaulas lūžta vienoje vietoje ir yra du fragmentai, o kelių lūžių atveju – keliose vietose, todėl susidaro daugiau nei du fragmentai.
• Tiesus, spiralinis, įstrižas – priklauso nuo defekto linijos. Jei kaulas įtrūko skersai, vadinasi, jis tiesus, įstrižas – įstrižas. Jei linija nelygi, vadinasi, tai spiralinis sužalojimas.
• Su ir be poslinkio – priklauso nuo kaulų fragmentų lokalizacijos. Jei pažeidimas yra be poslinkio, stebima normali fragmentų padėtis viena kitos atžvilgiu. Esant poslinkiui, kaulų padėtis pasikeičia ir jei jie palyginami, jie nesudarys normalaus kaulo.
• Suskeldėję ir lygūs – lygūs turi tą pačią lūžio liniją, suskeldėję – nelygius kraštus, skirtingų formų ir dydžių dantis.
• Intrasąnarinis ir ekstrasąnarinis – jei patologiniame procese dalyvauja sąnario audiniai, tai yra sunkus intrasąnarinis sužalojimas. Jei pažeista tik blauzda, o sąnariai nepažeisti, tai yra intrasąnarinis sužalojimas.

Be to, išskiriami vieno ar abiejų kaulų, viršutinio, vidurinio ar apatinio trečdalio sužalojimai:

• Proksimalinė blauzdikaulio dalis arba viršutinis blauzdikaulio ir šeivikaulio trečdalis – šiai kategorijai priskiriami šeivikaulio krumpinių, galvos ir kaklo bei blauzdikaulio gumburėlio sužalojimai.
• Vidurinė blauzdikaulio dalis arba vidurinis trečdalis - diafizės pažeidimas.
• Distalinė blauzdikaulio dalis arba apatinis trečdalis yra čiurnos lūžiai. Paprastai šios grupės sužalojimus lydi čiurnos ar kelio sąnario traumos, o tai labai apsunkina bendrą vaizdą.

Sudėtingiausi sužalojimai dažniausiai kyla dėl nelaimingų atsitikimų ir kritimų iš aukščio. Tačiau nepriklausomai nuo patologijos priežasties, kuo daugiau kaulų sričių pažeista, tuo ilgesnis gydymo ir reabilitacijos procesas.

[ 10 ]

Pathogenesis

Lūžio vystymosi mechanizmas pagrįstas tiesioginiu jėgos, statmenos kaulo ašiai, poveikiu. Patogenezė siejama su stipriais smūgiais. Medicinos praktikoje ši patologija vadinama „buferio lūžiu“, nes smūgis iš automobilio bamperio beveik visada sukelia atvirą abiejų galūnių sužalojimą. Būdingas sužalojimo bruožas yra smūgio bangos kryptis. Paprastai sužalojimas yra pleišto formos, žaizdos srityje yra daug fragmentų.

Sportininkams dažniau diagnozuojamos dešinės blauzdos traumos, nes daugeliui tai yra atraminė ir stumianti koja. Jei jėga buvo nukreipta išilgai kaulo ašies, pažeidžiama čiurna, blauzdikaulio krumplys, plyšta kryžminiai raiščiai.

Pažeidimai diferencijuojami priklausomai nuo smūgio jėgos krypties į kaulą: spiraliniai, skersiniai, sraigtiniai, įstrižiniai. Išilginiai lūžiai yra labiausiai linkę į pažeidimus. Taip yra dėl prastos blauzdikaulio kraujotakos. Kita sunki trauma yra sraigtiniai lūžiai. Jie atsiranda atliekant blauzdikaulio sukamuosius judesius fiksuojant pėdą. Juos lydi kaulų fragmentai, sunkūs raumenų ir odos plyšimai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomai atviras blauzdikaulio lūžis

Kaip ir bet kokia trauma, kaulų pažeidimas turi būdingų požymių. Atviro blauzdikaulio lūžio simptomai priklauso nuo defekto vietos, jo priežasties ir daugelio kitų veiksnių. Pirmiausia nukentėjusysis patiria stiprų skausmą, kraujavimą ir patinimą. Bandant pajudinti galūnę ar ją apčiuopiant, girdimas kaulų fragmentų, trinčių vienas į kitą, traškėjimas. Neįmanoma atsiremti į koją, taip pat aktyviai judinti blauzdikaulio. Matomi iš žaizdos kyšantys kaulų fragmentai, taip pat pastebimas kojos pailgėjimas arba sutrumpėjimas.

Blauzdų traumos turi panašių simptomų kaip ir kitos apatinių galūnių traumos:

• Anatominiai ir funkciniai sutrikimai.
• Lūžio srityje atsiranda per didelis kojos mobilumas.
• Traumos vietoje yra stiprus skausmas ir patinimas, galimas čiurnos raiščių plyšimas ar patempimas.
• Jei trauma pasislenka, atsiranda hematomos ir mėlynės.

Jei kaulas pažeidė šeivikaulinį nervą, pėda kabo žemyn ir jos negalima sulenkti. Jei traumą sukėlė kraujagyslės fragmentai, oda pamėlynuoja.

Pagrindiniai atviro blauzdikaulio lūžio simptomai:

• Stiprus kraujavimas
• Atvira žaizda su kaulais, lūžtančiais per minkštuosius audinius ir odą
• Aštrus skausmas
• Judrumo apribojimas
• Trauminio šoko būsena
• Galvos svaigimas, silpnumas, sąmonės netekimas

Norint nustatyti pažeidimo mastą ir lokalizaciją, nukentėjusiajam atliekamas rentgeno, MRT arba KT tyrimas. Jei trauma patenka į diafizę, atsiranda patinimas ir cianozė su stipriu skausmu. Blauzda smarkiai deformuota, audiniuose girdimas kaulų traškėjimas, pėda pasisukusi į išorę. Sužalojus blauzdikaulį, neįmanoma atsiremti į koją, o lūžus šeivikauliui, galima atrama. Distaliniams sužalojimams būdingas stiprus skausmas ir patinimas, pėda pasisukusi į išorę arba į vidų, atrama į galūnę neįmanoma.

Pirmieji požymiai

Patologinį šeivikaulio arba blauzdikaulio pažeidimą galima įtarti žinant pirmuosius lūžio požymius. Nukentėjusiajam sutrumpėjęs blauzdikaulis ir deformuota galūnė. Sutrumpėjimas atsiranda dėl to, kad lūžusį kaulą supantys raumeniniai audiniai bando jį sujungti, todėl galūnė yra patraukta į viršų. Kitas būdingas požymis – skausmas ir kraujavimas, kurie sustiprėja bandant pajudinti koją ar ją paliesti.

Pirmieji požymiai yra patinimas pažeidimo vietoje. Tai susiję su kraujavimu į sąnarį. Stebimas kaulų fragmentų krepitacija ir padidėjęs kojos judrumas. Neįmanoma atsiremti į sužeistą galūnę, o skausmo šokas gali sukelti sąmonės netekimą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Atviras šeivikaulio lūžis

Šeivikaulis susideda iš dviejų epifizių, jis yra plonas, ilgas ir vamzdinis. Pagrindiniai čiurnos komponentai yra apatinis kaulo galas (išorinis, šoninis malleolus), kuris atlieka sąnario stabilizatoriaus funkciją. Yra keletas atvirų šeivikaulio lūžių tipų, kurie gali formuotis skirtinguose lygiuose. Tačiau dažniausiai pažeidimas įvyksta šoninio malleolus srityje, lydimas pėdos išnirimo ir sutrumpėjimo, distalinės sindesmozės plyšimo.

Kaulo kūnas yra trikampio formos ir turi tris paviršius: šoninį, vidurinį, užpakalinį. Jie yra atskirti vienas nuo kito keteromis. Pažeidimas gali būti skersinis, fragmentiškas, spiralinis ir įstrižinis. Patologijos diagnozavimas nėra itin sudėtingas, nes pažeidimas turi aiškų klinikinį vaizdą:

• Stiprus skausmas ir kraujavimas iš audinio, kurį plyšo kaulas.
• Patinimas ir ribotas judesių diapazonas.
• Šeivikaulio nervo pažeidimas (galimas su kaklo ir kaulo galvos lūžiu).
• Pėdos nukarimas ir negalėjimas jos sulenkti (atsiranda visiškai plyšus nervui).

Dažniausias sužalojimas yra diafizė, kuri gali atsirasti dėl tiesioginio smūgio į išorinę blauzdos dalį dėl iškrypusios pėdos ar kritimo iš aukščio. Įvairios kaulų patologinės ligos išprovokuoja jų trapumą, o tai taip pat gali sukelti sužalojimą. Diafizės lūžis padidina šeivikaulio nervo pažeidimo riziką.

Pažeidimo diagnozė nustatoma remiantis simptomais. Norint nustatyti pažeistą vietą, nukentėjusysis siunčiamas atlikti rentgeno nuotraukos (vaizdai daromi dviem projekcijomis). Jei reikia išsamesnio tyrimo, atliekama KT arba MRT.

Gydymas yra ilgas ir priklauso nuo traumos sunkumo. Pagrindinis atvirų traumų pavojus yra žaizdos infekcijos galimybė, kuri žymiai apsunkins gijimo procesą. Infekcijos rizika padidėja pooperaciniu laikotarpiu, kai nukentėjusiojo organizmas nusilpsta. Laiku nesuteikus medicininės pagalbos, atviras šeivikaulio lūžis gali lemti pažeistos galūnės ar jos dalies amputaciją.

Pažvelkime į galimus sužalojimo gydymo būdus:

• Jei trauma įvyko viduriniame kaulo trečdalyje, tada ant kojos nuo šlaunies vidurio uždedamas gipso tvarstis. Be to, kelis ir čiurna imobilizuojami 2–3 savaites.
• Jei lūžis yra viršutinėje pusėje, nepažeidžiant šeivikaulio nervo, mėnesiui uždedamas gipsas. Tačiau 2–3 dieną auka gali vaikščioti, remdamasi ramentu.
• Šeivikaulio galvos trauma su nervo pažeidimu lydima stipraus kraujavimo ir mėlynių. Pacientui uždedamas gipsas iki šlaunies vidurio, o pėda fiksuojama stačiu kampu.

Būtinai skiriami vaistai, kineziterapijos procedūros, masažo ir gydomųjų pratimų kursas. Po 3–4 savaičių gipso įtvaras pakeičiamas nuimamu kelio įtvaru. Jei gydymo metodas neduoda norimų rezultatų (neteisingas gydymo režimas, sunkios gretutinės ligos), visiškas pasveikimas ir atsistatymas gali neįvykti. Tokiu atveju nukentėjusysis praranda gebėjimą normaliai judėti.

[ 17 ]

Atviras blauzdikaulio lūžis

Blauzdikaulis yra ilgas vamzdinis kaulas, kuris dažniausiai pažeidžiamas patyrus blauzdikaulį. Paprastai, lūžus jam, deformuojasi ir šeivikaulis. Atviras blauzdikaulio lūžis galimas dėl didelės energijos traumų, pvz., nelaimingų atsitikimų, kritimų iš aukščio ar sportinių traumų. Labai dažnai patologija derinama su dubens, šonkaulių, kitų galūnių lūžiais, pilvo ir krūtinės traumomis.

Simptomai:

• Aštrus skausmas
• Kraujavimas iš sužalojimo vietos
• Kojos patinimas ir deformacija
• Krepitacija ir patologinis galūnės judrumas
• Mėlynės ant odos
• Per žaizdą galima pamatyti kaulų fragmentų.

Diagnozei patvirtinti atliekama blauzdikaulio rentgeno nuotrauka. Remdamasis vaizdais, gydytojas nustato fragmentų skaičių, poslinkio buvimą ir šeivikaulio, čiurnos ar kelio sąnarių pažeidimus. Jei yra sąnarių pažeidimas, papildomai atliekama kompiuterinė tomografija. Pažeidus nervus ar kraujagysles, būtina neurochirurgo, neurologo ir kraujagyslių chirurgo konsultacija.

Pirmoji pagalba apima nuskausminamųjų vaistų išgėrimą ir galūnės imobilizavimą. Oda aplink žaizdą turi būti nuvalyta nuo svetimkūnių ir nešvarumų, uždengta steriliu tvarsčiu. Esant stipriam kraujavimui, ant šlaunies uždedamas žnyplis. Trauminio šoko atveju nurodomos antišoko priemonės.

Stacionarinis gydymas gali būti chirurginis arba konservatyvus, priklausomai nuo traumos sudėtingumo. Jei lūžis be poslinkio, nurodoma galūnės imobilizacija ir žaizdos gydymas. Kitais atvejais atliekama skeleto tempimas. Per kulnakaulį įkišamas kaištis ir uždedamas įtvaras. Koja šioje padėtyje laikoma mėnesį, po to atliekama kontrolinė rentgeno nuotrauka. Jei nuotraukoje matomi kaulinio sukietėjimo požymiai, tempimas pašalinamas ir 2–3 mėnesiams uždedamas gipso tvarstis. Privaloma vaistų terapija, kurią sudaro analgetikai ir vaistai, stabdantys infekciją iš atviros žaizdos.

Ypač sunkiais atvejais ir esant smulkiems lūžiams, atliekama chirurginė intervencija. Gydymo tikslas – atkurti normalią kaulų fragmentų padėtį. Taip pat atliekama potrauminių kontraktūrų prevencija. Operacija atliekama praėjus 7–10 dienų po paciento paguldymo į ligoninę. Per šį laiką sumažėja patinimas ir normalizuojasi bendra būklė. Visą priešoperacinį laikotarpį pacientas praleidžia atlikdamas skeleto tempimą.

Operacijos metu gydytojas parenka osteosintezės metodą, atsižvelgdamas į lūžio pobūdį ir lygį. Šiems tikslams naudojamos įvairios metalinės konstrukcijos: blokuojantys strypai, kaiščiai, plokštės. Labai dažnai naudojama ekstrafokalinė osteosintezė su Ilizarovo aparatais. Blauzdikaulio suaugimo laikotarpis su nesudėtingu lūžiu trunka 3–4 mėnesius. Esant smulkioms traumoms, gydymas gali trukti šešis mėnesius ar ilgiau. Viso gydymo laikotarpiu atliekama kineziterapija ir mankštos terapija. Suaugus kaului, pacientas praeina reabilitacijos kursą.

Atviras blauzdikaulio lūžis su poslinkiu

Tiesioginis smūgis skersine kryptimi yra pagrindinė lūžių su poslinkiu priežastis. Dėl sužalojimo susidaro kaulų fragmentai, kurie pasislenka skirtingomis kryptimis. Jų poslinkis gali būti periferinis, kampinis, šoninis, fragmentai gali pleištuoti ir eiti vienas už kito.

Atviras blauzdikaulio lūžis su poslinkiu pasižymi šiais simptomais:

• Skausmas ir traškėjimas sužalojimo metu.
• Pažeidimo vietoje susidaro mėlynė ir patinimas, pasižymintys ryškiais kojos motorinės funkcijos sutrikimais.
• Dėl fragmentų poslinkio plyšta minkštieji audiniai ir oda.
• Fragmentų judėjimo vietoje susidaro įdubimas arba įdubimas.
• Pažeista galūnė yra trumpesnė nei sveika.
• Apatinės kojos judesys atliekamas nenatūralia kryptimi.

Labai dažnai tokie sužalojimai sukelia trauminį šoką. Gydymas pradedamas nuo išnirusių kaulų suderinimo. Tai būtina, kad galūnė įgautų taisyklingą formą ir normaliai suaugtų. Procedūra atliekama rankiniu būdu arba naudojant specialius instrumentus. Kad nukentėjusysis nekentėtų skausmo, jis paguldomas ant nugaros ir anestezuojamas. Po to pacientas paimamas už klubo, o antrasis gydytojas suima koją, laikydamas už kulno ir pėdos galo. Šioje padėtyje gydytojai lėtai tempia galūnę ir nustato išnirusių fragmentų padėtį.

Po redukcijos gydytojas palygina sužeistos kojos ilgį su sveika. Jei jų parametrai sutampa, atvira žaizda gydoma, o blauzda imobilizuojama. Po 10 dienų pacientui turi būti atlikta kontrolinė rentgeno nuotrauka. Tai būtina norint patvirtinti normalų sąnario suaugimą. Jei perpozicionuoti neįmanoma, poslinkiams fiksuoti naudojamos metalinės konstrukcijos.

Atviras blauzdikaulio susmulkintas lūžis

Blauzdikaulio atviras smulkintas lūžis yra kaulo vientisumo pažeidimas, kai yra daugiau nei trys fragmentai ir minkštųjų audinių plyšimas. Jis laikomas vienu iš sudėtingiausių sužalojimų, nes kyla minkštųjų audinių įsiterpimo, nervų ir kraujagyslių suspaudimo rizika. Esant dideliam fragmentų skaičiui, kyla sunkumų juos perstumiant, nes fragmentų negalima sulygiuoti.

Atviros blauzdos traumos požymiai:

• Skausmas ir kraujavimas
• Patinimas
• Hematomos
• Kojos deformacija ir jos patologinis judrumas

Diagnozei naudojama rentgeno nuotrauka. Gydymas pradedamas sudarant sąlygas fragmentų suliejimui ir vėlesniam galūnės funkcijos atkūrimui. Pirmajame etape kaulų fragmentai yra perkeliami ir fiksuojami, kad būtų išvengta pakartotinių poslinkių. Terapijos metodas priklauso nuo traumos pobūdžio ir vietos, jos sunkumo, bendros aukos sveikatos būklės, gretutinių traumų ir ligų.

Esant dideliam fragmentų skaičiui, gydymas atliekamas chirurginiu paviršiaus atkūrimu. Tam naudojami įvairūs metodai: Ilizarovo aparatas, osteosintezė varžtais, plokštelėmis ir kaiščiais. Sudėtingų daugiafragmentinių intrasąnarinių sužalojimų su poslinkiu atveju operacija yra absoliuti indikacija. Kai kuriais atvejais, kai pažeidžiami blauzdikaulis ir šeivikaulis, operacija atliekama tik su pirmuoju. Jam atsistačius, antrasis kaulas suaugs pats.

Imobilizacijos trukmė priklauso nuo traumos sunkumo, bet paprastai trunka 3–5 mėnesius. Reabilitacija, skirta atkurti normalų kojos funkcionavimą ir jos motorines funkcijas, trunka 3–4 mėnesius. Pacientui bus taikoma mankštos terapija, masažai ir speciali gimnastika.

Atviras blauzdikaulio apatinio trečdalio lūžis

Dažniausiai kojų lūžiai įvyksta apatiniame blauzdikaulio trečdalyje. Jei sužalojimo mechanizmas yra tiesioginis (nukreipti smūgiai, autoįvykiai), įvyksta vieno ar dviejų kaulų skersinis lūžis. Netiesioginiai sužalojimai (sulenkimas, blauzdikaulio sukimas fiksuota pėda) sukelia sraigto formos, t. y. įstrižą, sužalojimą.

Atviras apatinio trečdalio kojos lūžis yra labai pavojingas, nes jį lydi pasyvi galūnės padėtis. Ypač sunkiais atvejais tai yra taip ryšku, kad pėdos paviršius gali būti dedamas ant bet kurios plokštumos. Palpuojant atskleidžiamas stiprus skausmas, nustatomi šoniniai kojos nukrypimai. Jei abu kaulai lūžta, yra krepitacija ir fragmentų judrumas.

Norint tiksliai nustatyti defekto vietą, atliekamos rentgeno nuotraukos. Gydymas priklauso nuo lūžio sunkumo, poslinkio buvimo ir minkštųjų audinių būklės. Atvira žaizda išvaloma ir dezinfekuojama, fragmentai chirurginiu būdu išstumiami. Jiems pritvirtinti naudojamos mezgimo virbalai, varžtai arba plokštelės. 1–1,5 mėnesio uždedamas V formos gipsas, tačiau prieš tai naudojamas Behlerio įtvaras ir skeleto įtempimo sistema, kad žaizda užgytų ir patinimas sumažėtų. Apatinio kojos trečdalio pažeidimas gyja lėtai, kitaip nei sužalojimai viršutinėse srityse. Visiškas galūnės atstatymas trunka 4–5 mėnesius.

Dvigubas atviras blauzdikaulio lūžis

Pagal dažnį tarp dvigubų vamzdinių kaulų sužalojimų pirmauja dvigubas atviras blauzdikaulio lūžis. Daugeliu atvejų jo atsiradimo mechanizmas yra tiesioginis, tačiau jį lydi didelis aplinkinių audinių pažeidimas. Tarpinis kaulo fragmentas patenka į pagrindinį kraujotakos tinklą, deformuodamas arteriją. Jis turi būti pašalintas iš kraujotakos, nes tai sukelia uždelstą sukietėjimą ir dažnus nesuaugimo atvejus. Imobilizacijos trukmė pailgėja ir gali siekti 4–6 mėnesius.

Priklausomai nuo poslinkio ypatybių, yra keturi dvigubų atvirų kojų traumų tipai:

• Nėra šališkumo
• Su poslinkiu distalinio pažeidimo lygyje
• Su poslinkiu proksimalinio pažeidimo lygyje
• Su tarpinio fragmento poslinkiu

Visiems šiems tipams būdingas tipiškas klinikinis vaizdas su daugiau ar mažiau ryškiais minkštųjų audinių plyšimo ir kraujavimo požymiais. Diagnozė nustatoma naudojant rentgenografiją skirtingose projekcijose. Gydymas priklauso nuo traumos pobūdžio:

• Poslinkio atveju imobilizacija atliekama su žiediniu gipso tvarsčiu, dengiančiu kelio sąnarį iki 4-5 mėnesių.
• Jei distalinio lūžio lygyje yra poslinkis, nurodomas perstatymas skeleto tempimu 1,5–2 mėnesius. Tai būtina norint pašalinti poslinkį išilgai. Po tempimo ant galūnės iki viršutinio šlaunies trečdalio 3,5–4 mėnesiams uždedamas apskritas gipso tvarstis.
• Tarpinio fragmento poslinkio atveju arba proksimalinio lūžio lygyje atliekama atvira redukcija. Dėl sutrikusio kraujo tiekimo chirurginė intervencija turėtų būti atliekama su minimalia trauma. Šiuo tikslu naudojami ekstrafokaliniai osteosintezės aparatai arba osteosintezė su strypiniu fiksatoriumi. Tokio pobūdžio traumų konsolidacijos trukmė yra 2 kartus ilgesnė nei pavienių lūžių suaugimo laikotarpis. Visiškas galūnės atstatymas įvyksta per 7–10 mėnesių.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Atviri lūžiai yra sunkiausiai gydomi. Taip yra dėl galimo pasislinkimo, fragmentų, kraujagyslių ir nervų plyšimų rizikos. Visos pasekmės ir komplikacijos skirstomos į tris dideles grupes, priklausomai nuo to, kada jos atsirado.

1. Tiesioginis – stebimas traumos metu.
2. Ankstyvieji – atsiranda praėjus porai dienų po lūžio.
3. Vėlai – atsiranda praėjus ilgam laikui po traumos.

Tiesiai	Ankstyvas	Vėlai
Sisteminis
Hipovoleminis šokas	Hipovoleminis šokas Riebalų embolija Giliųjų venų trombozė Sepsis Infekcija	Nenormalus kaulų susiliejimas Nesuvienijimas Kryžminis susiliejimas
Vietinis
Didelių kraujagyslių pažeidimas Raumenų, sausgyslių, sąnarių sužalojimai	Infekcija Trauminis suspaudimo sindromas	Aseptinė nekrozė Sąnarių sutrumpėjimas ir sustingimas Osteomielitas Išeminė kontraktūra Osteoartritas Sudecko distrofija

Atvirų blauzdikaulio lūžių atveju aukos gali patirti šias pasekmes ir komplikacijas:

• Nervų ir kraujagyslių pažeidimas – didelės arterijos deformacija gali sukelti visos galūnės amputaciją žemiau lūžio. Gali atsirasti eisenos ir pėdos judesių sutrikimų.
• Infekcija – atvira žaizda sukelia pūliavimą, pūlingą kaulų fragmentų galų pažeidimą, jų sutrumpėjimą ir lėtą gijimą. Infekcija taip pat galima po operacijos.
• Jei chirurginis gydymas atliekamas ne laiku arba neteisingai, atsiranda galūnės deformacija.
• Riebalų embolija – riebalinio audinio dalelės, patekusios į kraujagysles, gali migruoti kartu su kraujotaka, sutrikdydamos kraujo tiekimą įvairiems organams.
• Netikro sąnario susidarymas – tai įmanoma, jei tarp kaulo fragmentų yra suspaustų audinių, kurie nesuauga kartu, tačiau tarp jų vis dar yra judrumas.
• Po Ilizarovo aparato naudojimo atsiranda komplikacijų – infekcija adatų dūrio vietose, sausgyslių, kraujagyslių ir nervų pažeidimas, galūnės kreivumas, netinkamas fragmentų suliejimas dėl nepakankamo fiksavimo.

Ypač sunkūs sužalojimai, taip pat nesavalaikis ar neteisingas gydymas gali sukelti galūnės amputaciją. Šiuo atveju lemiami veiksniai yra šie: pažeidimo mastas, blauzdos ir pėdos kraujotakos sutrikimo laipsnis, pažeistos odos tūris. Kuo ilgiau užtrunka apsispręsti dėl gydymo metodo ar amputacijos, tuo didesnė gangrenos išsivystymo rizika.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika atviras blauzdikaulio lūžis

Įtarus lūžį, labai svarbu teisingai diagnozuoti, nes tolesnis gydymas ir atsigavimas priklauso nuo jos interpretacijos teisingumo. Atviro blauzdikaulio lūžio diagnozė pagrįsta būdingais požymiais, rodančiais patologinę traumą. Nukentėjusįjį apžiūri traumatologas arba chirurgas, naudodamas klinikinius ir instrumentinius metodus, panagrinėkime juos:

• Paciento apžiūra ir anamnezės surinkimas
• Pažeistos galūnės palyginimas su nepažeista galūne
• Palpacija ir perkusija
• Sąnarių judesių amplitudės įvertinimas
• Kraujo tiekimo tikrinimas
• Jautrumo ir raumenų jėgos nustatymas

Vizualinio tyrimo metu atviro lūžio negalima painioti su kitais sužalojimais. Kadangi iš atviros žaizdos kyšo kaulų fragmentai, yra kraujavimas, patinimas, krepitas. Koja neatlieka atramos funkcijos. Sužalojimo mechanizmas gali būti tiesioginis ir netiesioginis, o tai lemia lūžio pobūdį: skersinis, įstrižinis, smulkintas, spiralinis, su poslinkiu, dvigubas. Diagnozei patikslinti atliekami papildomi tyrimai.

Instrumentinė diagnostika

Nustatant trauminio sužalojimo laipsnį, ypatingas dėmesys skiriamas instrumentinei diagnostikai. Jei įtariama blauzdikaulio pažeidimas, nurodoma radiografija. Vaizdas imamas dviem projekcijomis. Siekiant išsiaiškinti suspaudimo lūžio sunkumą, atliekama kompiuterinė tomografija. Tai specialus rentgeno tyrimas, leidžiantis gauti išsamią informaciją apie sužalojimo pobūdį ir papildomos žalos buvimą.

Be rentgeno ir KT, gali būti naudojamas magnetinio rezonanso tomografija ir kiti metodai, kurie vizualizuoja pažeistą vietą. Paprastai diagnostikos metu vienu metu naudojami keli metodai. Taip yra dėl didelio sąnarinių traumų dažnio esant atviriems blauzdikaulio lūžiams. Subchondrinių plokštelių sąnarių sunaikinimas sulėtina gydymo procesą ir pablogina visiško pasveikimo prognozę. Sudėtingos diagnostikos metu gauti duomenys leidžia nustatyti gydymo taktiką ir išvengti galimų klaidų.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialinė diagnostika

Lūžio linija yra būdingas radiologinis požymis, todėl diferencinė diagnostika yra reta ir sudėtinga. Taip yra dėl to, kad patologinių ir sveikų audinių vaizdai kai kuriais atvejais imituoja lūžio linijas, įtrūkimus ar kaulų fragmentus.

• Esant epifizinėms linijoms, galima nustatyti klaidingą diagnozę. Tokiu atveju galimas kaulėjimas daugelio variantų ribose, o tai apsunkina šešėlinių linijų pobūdžio interpretavimą. Šiuo tikslu atliekama sveikos galūnės kontrolinė rentgenograma, kurioje taip pat gali būti lūžį imituojančių linijų.
• Pseudoepifizės yra dar viena diferencinės diagnostikos priežastis. Didelę reikšmę turi priediniai kaulai. Skiriamasis patologijos bruožas yra audinių kontūrai. Lūžių atveju jie yra smulkiai dantyti ir nelygūs, priedinis stuburas yra apvalus ir turi lygius kontūrus.

Atvira žaizda su iš jos kyšančiais plyšusiais audiniais ir kaulų fragmentais labai retai sukelia sunkumų diagnozuojant arba reikalauja diferenciacijos. Todėl diagnozė pagrįsta rentgeno ir KT duomenimis.

Gydymas atviras blauzdikaulio lūžis

Skirtingiems blauzdikaulio lūžių tipams reikalingi skirtingi gydymo metodai. Gydymas susideda iš procedūrų, skirtų normaliam pažeistų kaulų suaugimui ir atviros žaizdos gijimui, rinkinio.

Gydymo algoritmas:

• Kaulo fragmentų palyginimas, siekiant suteikti jam normalią padėtį. Tai būtina tinkamam suaugimui. Procedūra atliekama taikant vietinę nejautrą, rankiniu būdu arba operacijos metu naudojant skeleto tempimo sistemą.
• Atvirų žaizdų gydymas privalomai įvedant kelias drenažo sistemas. Žaizda fiksuojama retu siūlu. Jei odos plyšimas susidaro ne iš karto, o dėl kaulo fragmento pradūrimo ir yra antrinis, jis gydomas antibakteriniais vaistais ir siuvami be drenažo. Jei atvirą lūžį lydi didelis odos pažeidimas, reikalinga jų transplantacija.
• Kaulų fragmentų fiksavimas naudojant kaiščius, varžtus, šonines kilpas, įvairius įtaisus (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Blauzdos imobilizavimas uždedant įtvarą ir įrengiant suspaudimo-distrakcijos įtaisą kelioms savaitėms ar mėnesiams. Tai būtina, kad lūžis užgytų.

Kiekvienu konkrečiu atveju naudojami skirtingi metodai ir medžiagos. Jei vieni metodai neefektyvūs, jie pakeičiami kitais. Gydymo trukmė – nuo 4 mėnesių.

Pirmoji pagalba atviram blauzdikaulio lūžiui

Atviras lūžis yra rimta trauma, kurios metu pažeidžiamas kaulo ir aplinkinių audinių vientisumas. Labai svarbu laiku suteikti pagalbą, užkertant kelią galimoms komplikacijoms. Traumą gali lydėti šie pavojai:

• Trauminis šokas – atvira žaizda sukelia stiprų skausmą, dėl kurio gali laikinai prarasti sąmonę.
• Stiprus kraujavimas – viena iš svarbiausių užduočių yra sustabdyti kraujavimą. Kadangi didelis kraujo netekimas kelia grėsmę gyvybei.

Įtarus kaulų pažeidimą, reikia iškviesti greitąją pagalbą, kuri nugabens nukentėjusįjį į skubios pagalbos skyrių ir suteiks profesionalią medicininę pagalbą. Tačiau prieš atvykstant gydytojams, siekiant sumažinti arba visiškai išvengti visų rūšių komplikacijų, nurodoma pirmoji pagalba. Atviro blauzdikaulio lūžio atveju rekomenduojamos šios priemonės:

1. Pritvirtinkite sužeistą koją. Tam tiks bet kokios turimos medžiagos (lentos, armatūra, medžių šakos). Galūnę prie jų reikia pririšti tvarsčiu arba ilgu audinio gabalėliu. Jei įmanoma, geriau pagaminti G formos įtvarą, tai leis pritvirtinti kelį ir pėdą. Jei po ranka nėra medžiagų, skaudama koja bus pririšta prie sužeistos.
2. Būtinai nusiaukite batus. Patologinė trauma sukelia patinimą, todėl batai gali sukelti kraujavimo problemų galūnėje. Ankšti batai sukels dar didesnį skausmą. Jei nukentėjusysis nebus nuautas nuo batų, vėliau tai bus sunku padaryti.
3. Duokite skausmą malšinančių vaistų. Tai padės įveikti skausmo šoką. Tam tiks bet kokie vaistai (Analgin, Sedalgin, Nimesulidas). Jei įmanoma, geriau švirkšti į raumenis (Novokainą, Lidokainą), kuo arčiau lūžio injekcija, tuo geresnis skausmą malšinantis poveikis. Atvykus gydytojams, turite pranešti, kokie vaistai buvo vartoti ir kokia doze.
4. Sustabdykite kraujavimą. Atviri lūžiai labai dažnai lydimi didelio kraujo netekimo. Norint įvertinti pažeidimo mastą, reikia nukirpti drabužius, dengiančius sužeistą koją. Plyšus didelėms kraujagyslėms, kraujas teka stipria srove. Norint jį sustabdyti, ant žaizdos reikia uždėti vatos tamponą ir tvarstį, o ant jų – tvarstį. Nerekomenduojama dėti žnyplės, nes apačioje esantys raumenys bus įsitempę, o jei lūžis bus susmulkintas, fragmentai dar labiau pasislinks. Taip pat yra rizika pažeisti kitas kraujagysles. Jei kraujas teka lėtai, tamponas nenaudojamas, o atliekamas žaizdos antiseptinis gydymas. Kaip antiseptiką galite naudoti: jodą, briliantinę žalumą, vandenilio peroksidą ir bet kokį alkoholio pagrindu pagamintą skystį. Reikia apdoroti tik žaizdos kraštus, antiseptiko negalima pilti į vidų.

Tai yra pagrindinės taisyklės, kurių reikia laikytis teikiant pirmąją pagalbą. Be to, traumos vietą galite užtepti šalto vandens arba vandeniu suvilgyto rankšluosčio. Labai svarbu vengti bet kokių judesių ir bandymų atsistoti ant kojos. Tai sukels dar didesnę traumą, skeveldrų pasislinkimą, nervų ir kraujagyslių pažeidimą. Taip pat nieko negalima tvirtinti; tai gali padaryti traumatologas ir tik po rentgeno nuotraukos.

Chirurginis gydymas

Blauzdos trauma gali būti pažeista skirtingose vietose, todėl gydymui naudojamas įvairių metodų derinys. Chirurginis gydymas yra sunkiausias, nes nuo jo rezultatų priklauso teisingas kaulų suaugimas ir tolesnis atsigavimas. Pagrindinės operacijos indikacijos:

• Kaulų palyginimas neįmanomas be papildomo žaizdos atidarymo.
• Dvigubas blauzdikaulio lūžis su dideliu fragmentų poslinkiu.
• Nervų ir kraujagyslių suspaudimas kaulų fragmentais.
• Audinių interpozicija

Jei pažeisti abu kaulai, operacija atliekama tik blauzdikaulyje, nes jam atsigaunant šeivikaulis pats suauga. Chirurginis fragmentų sumažinimas galimas tik juos papildomai fiksuojant.

Yra tam tikra operacijų seka, apsvarstykime ją:

• Kaulų fragmentų palyginimas. Procedūrą atlieka chirurgas, taikydamas vietinę nejautrą. Tam naudojama skeleto tempimas.

• Kaulų fragmentai fiksuojami naudojant tinkamiausią prietaisą.

• Operuota galūnė turi būti imobilizuota naudojant specialų aparatą arba gipso tvarstį.

Pagrindiniai blauzdikaulio ir šeivikaulio chirurginio gydymo tipai:

Fiksacijos tipas	Ypatumai	Gydymo ir pasveikimo trukmė
Strypai	Į stuburo kanalą įkišamas pagaląstas plieninis strypas. Odoje padaromas pjūvis, kad būtų galima pasiekti kaulą. Aštrioji strypo dalis įsmeigiama į kaulą, o buka dalis lieka po oda. Tai leis jį pašalinti, kai trauma užgis.	Po operacijos kojai leidžiama laikyti ne daugiau kaip 25 % kūno svorio. Po 2 savaičių galima pradėti keltis iš lovos ir judėti su ramentais. Po 3–4 savaičių galima bandyti visiškai atsistoti ant kojos. Kontrolinės rentgeno nuotraukos daromos kas 2 mėnesius. Strypai, varžtai ir plokštelės išimami praėjus 1–2 metams po traumos.
Varžtai	Naudojant specialius varžtus, pagamintus iš chirurginio plieno, fragmentai tvirtinami vienas prie kito.
Lėkštės	Plieninės plokštės su skylėmis tvirtinamos prie kaulų varžtais.Šis metodas nenaudojamas vaikams gydyti, nes gali pažeisti antkaulį ir sutrikdyti kaulų augimą.
Ilizarovo aparatas	Operacija atliekama taikant vietinę arba bendrąją nejautrą (priklausomai nuo aukos amžiaus). Per kaulus ištraukiami metaliniai stipinai, suformuojant strypų, varžtų ir veržlių struktūrą. Gydytojas priveržia veržles, reguliuodamas įtempimo laipsnį suliejimui.	Ankstyvosiose stadijose leidžiama apkrauti koją, nes prietaisas tvirtai laiko kaulą. Visiškas atsigavimas įmanomas per 3–4 mėnesius.

Chirurginio gydymo metu pirmenybė teikiama mažiau traumuojančiam metodui. Tai leis kaulams normaliai sugyti ir teigiamai paveiks gijimo procesą. Kad koja ateityje normaliai funkcionuotų ir atlaikytų svorį, blauzdikaulio kaulai turi sugyti teisingai. Jei gydymo procesas buvo neteisingas arba sutrikdytas, nukentėjusysis taps neįgalus ir praras darbingumą.

Dviejų etapų atvirų blauzdikaulio lūžių gydymas

Norint pašalinti galūnių pažeidimus, reikalingas kompleksinis terapinis požiūris. Dviejų etapų atvirų blauzdikaulio lūžių gydymas susideda iš osteosintezės su išorinės fiksacijos strypiniais įtaisais, po kurios seka gipso uždėjimas ir atviros žaizdos gydymas, kuriam daugeliu atvejų reikalinga autoplastika.

1. Osteosintezė yra chirurginė operacija, kurios esmė yra kaulų fragmentų fiksavimas įvairiomis struktūromis.Ši procedūra leidžia sujungti visus fragmentus teisingoje padėtyje, išsaugant pažeistos vietos funkcionavimą ir judrumą po gijimo.

Yra keletas osteosintezės tipų:

• Išorinis (skersinis) – pažeidimo vietą fiksuoju smeigtukais, netepdamas gipso.
• Panardinimas – fiksatorius įkišamas į pažeistą vietą, gipso nereikia.
• Transosseous - strypai arba kiti fiksatoriai traukiami per kaulą, tai yra, per pažeidimą.
• Intraossealinis – į kaulą įkišamas fiksatorius arba smailus strypas, kuris jame laikomas iki visiško suaugimo. Reikalingas visiškas galūnės imobilizavimas.
• Išorinė – vidinė chirurginė intervencija, fiksatoriai dedami aplink pažeidimą arba šalia jo.

Osteosintezė yra pagrindinė atvirų lūžių indikacija. Visa procedūra atliekama taikant anesteziją, todėl auka nejaučia skausmo. Jei operacija atliekama teisingai, gijimas įvyksta per 3–4 mėnesius.

2. Pažeistos odos autoplastika – tai nuosavų audinių transplantacija arba transponavimas. Operacijos metu naudojami lopinėliai skirstomi į paprastus ir sudėtingus. Transplantacijos tipas priklauso nuo kraujotakos pažeidimo vietoje buvimo ar nebuvimo. Paprasti lopinėliai skirstomi pagal audinių tipą: odos, fascijos, raumenų, sausgyslių, kaulų, riebalų, kraujagyslių ir kiti. Tai nekraujagyslių transplantatai. Jų prigijimas priklauso nuo maistinių medžiagų difuzijos.

Autoplastika, naudojant paprastus fascijos atvartus, pasižymi mažu storiu, išsaugant odą donoro vietoje. Šio tipo transplantaciją riboja nedidelis audinio tūris. Tada atliekama dermatomos plastika, siekiant uždaryti persodintą fasciją. Šis metodas puikiai tinka atviriems blauzdikaulio lūžiams su odos defektais gydyti.

Reabilitacija

Gydant atvirą blauzdikaulio lūžį, taip pat ir po jo suaugimo, pacientas ilgai sveiksta. Reabilitacija – tai priemonių rinkinys, skirtas atkurti pažeistos galūnės funkcijas. Pagrindiniai jos tikslai:

• Raumenų atrofijos, patinimo ir kitų minkštųjų audinių spūstų pašalinimas
• Blauzdos raumenų elastingumo ir tonuso atkūrimas
• Kraujo tiekimo normalizavimas
• Čiurnos ir kelio sąnarių mobilumo vystymasis

Reabilitacija susideda iš šių etapų:

1. Pirmajame etape aukai skiriami masažai ir blauzdos trynimas rankomis, naudojant kremus ir tepalus, kurių sudėtyje yra medžiagų, kurios pagreitina audinių atsistatymą (chondroksidas, kolagenas plius). Be masažo, nurodomi magnetoterapijos seansai. Šiuo laikotarpiu pažeistos galūnės negalima apkrauti pratimais, nes tai sukelia stiprų skausmą. Galite pabandyti judinti pėdą, sulenkti koją ties kelio sąnariu, įtempti ir atpalaiduoti blauzdos raumenis. Šis reabilitacijos etapas trunka tol, kol pašalinamas kaulus laikantis aparatas arba gipsas.
2. Antrasis etapas skirtas galūnės funkcijų atkūrimui. Tam naudojami masažai, trynimai, specialios vonios ir pratimai. Kompleksą sudaro šie pratimai:

• Kojų siūbavimas iš stovimos padėties į šonus, pirmyn ir atgal
• Ėjimas kuo greičiau
• Blauzdų kėlimas sėdint ir stovint
• Pėdos sukimosi judesiai skirtingomis kryptimis

Pratimai atliekami įvairiais variantais, bet reguliariai, tai yra, kiekvieną dieną. Antrasis etapas prasideda iškart po pirmojo ir trunka 2–3 mėnesius.

3. Šiame etape pacientui skiriamas gydomųjų pratimų kursas raumenims stiprinti. Reabilitacijos sėkmė taip pat priklauso nuo tinkamos mitybos. Mityboje turėtų būti maisto produktų, kuriuose yra daug kalcio ir silicio (pienas, varškė, riešutai, pupelės, kopūstai, serbentai, sėlenų duona), vitaminų C, D, E. Tai pagreitins gijimą ir pagerins bendrą savijautą. Šis etapas trunka 1-2 mėnesius po ankstesnio etapo pabaigos.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kineziterapijai. Pirmąją savaitę po traumos rekomenduojamos šios procedūros:

• UV spinduliuotė – apsaugo nuo atviros žaizdos infekcijos, sunaikindama patogenines bakterijas.
• Interferencinės srovės – tirpdo hematomas, mažina patinimą ir skausmą.
• Bromo elektroforezė – naudojama esant stipriam skausmui.

Vėliau per mėnesį atliekamos šios kineziterapijos procedūros:

• Masažas ir ultravioletinė spinduliuotė.
• UHF – stiprina vietinį imunitetą, gerina kraujotaką, atkuria normalią kaulų struktūrą.
• Interferencinės srovės naudojamos medžiagų apykaitai normalizuoti ir kaulų susiliejimui pagreitinti.

Aukščiau aprašyti reabilitacijos metodai naudojami tol, kol galūnė visiškai atkuriama prižiūrint chirurgui ar traumatologui.

Prevencija

Blauzdikaulio lūžių prevencija grindžiama traumų, kurios gali juos išprovokuoti, prevencija. Prevencija susideda iš šių priemonių:

1. Gydomoji gimnastika – kasdien atliekama fizinių pratimų serija su pasirinktu krūviu. Tai padeda atkurti ir palaikyti raumenų struktūrą, normalizuoti kraujotaką, mažinti uždegimą ir išvengti raumenų atrofijos.
2. Kineziterapija – būtina uždegimui mažinti, gijimui paspartinti ir audinių struktūrai atkurti. Padeda pagerinti kraujotaką ir medžiagų apykaitą.
3. Masažas – kasdienės trynimo ir masažo procedūros padeda išvengti sąnarių sustingimo, blauzdos raumenų distrofijos ir randų atsiradimo minkštuosiuose audiniuose.
4. Dieta – terapinė ir profilaktinė mityba turėtų būti sudaryta iš maisto produktų, kuriuose gausu vitaminų ir mineralų, ypač kalcio, geležies, magnio.

Prevencija skirta užkirsti kelią komplikacijoms po traumų. Kai kaulai visiškai išgydomi, gydytojas skiria pacientui rekomendacijas, kaip atkurti kojos judrumą ir atkurti normalų jos funkcionavimą.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prognozė

Atviras blauzdikaulio lūžis pagrįstai laikomas sunkiausia trauma. Atsigavimo prognozė labai priklauso nuo suteiktos medicininės priežiūros savalaikiškumo ir teisingumo. Pirminio antiseptinio ir antibakterinio gydymo kokybė yra labai svarbi. Kadangi jo nebuvimas gali išprovokuoti žaizdos infekciją. Taip pat svarbu teisingai imobilizuoti sužeistą koją, tinkamai pritvirtinti kaulų fragmentus ir išgydyti atvirą žaizdą. Bet kurio gydymo etapo delsimas gali sukelti galūnės amputaciją, todėl visiško pasveikimo prognozė tampa neįmanoma.

[ 34 ], [ 35 ]