Autoimuninė hemolizinė anemija su visiškais šalčio agliutininais

Autoimuninė hemolizinė anemija su pilnais šalčio agliutininais (šalčio agliutininų liga) vaikams yra daug retesnė nei kitos formos. Suaugusiesiems ši liga dažnai nustatoma: ši forma yra antrinė dėl limfoproliferacinių sindromų, hepatito C, infekcinės mononukleozės arba idiopatinė. Tačiau idiopatinės anemijos formos atveju taip pat pasireiškia morfologiškai normalių limfocitų, gaminančių monokloninius IgM, populiacijos kloninis išplitimas. Didžiąja dauguma atvejų antikūnai yra nukreipti prieš I/i komplekso angliavandenių determinantus eritrocitų paviršiuje. 90% atvejų antikūnai yra specifiniai I, o 10% - antikūnai susidaro prieš i. Nors sergant šia autoimuninės hemolizinės anemijos forma antikūnai reaguoja su raudonaisiais kraujo kūneliais žemoje temperatūroje ir jungiasi su komplementu, akivaizdi intravaskulinė trombozė yra reta, o „jautrintų“ raudonųjų kraujo kūnelių klirensą tarpininkauja kepenų makrofagų ir, mažesniu mastu, blužnies C3c1 receptoriai. Hemolizinę krizę dažnai išprovokuoja hipotermija: vaikštant šaltu oru ir vėjyje, maudantis ir kt. Hemolizė sergant peršalimo agliutininų liga dažnai būna poūmė, be katastrofiškų hemoglobino koncentracijos sumažėjimų. Šioje formoje Kumbso testas yra neigiamas reaguojant į anti-IgG, bet teigiamas reaguojant į anti-C3e. Būdinga ryški savaiminė raudonųjų kraujo kūnelių agliutinacija ant stiklo. Gydymas gliukokortikosteroidais, ciklofosfamidu ir interferonu, taip pat splenektomija, nėra pakankamai veiksmingi autoimuninės hemolizinės anemijos, turinčios visišką peršalimo agliutininų remisiją, atveju, o visiška remisija yra reta. Šiuo atžvilgiu reikia ieškoti ir įdiegti naujus medikamentinio gydymo metodus, pirmiausia imunosupresinį autoimuninės hemolizinės anemijos gydymą.

Gydymas rituksimabu (monokloniniais antikūnais prieš CD20 molekulę), kuris jau keletą metų naudojamas onkohematologinėms ir autoimuninėms ligoms gydyti, tapo dar vienu veiksmingu konservatyvaus autoimuninės hemolizinės anemijos gydymo metodu, nors jo vietos klausimas dar nėra galutinai išspręstas. Natūralu, kad rituksimabas kol kas nelaikomas pirmos eilės vaistu, tačiau jo vieta vėlesnėse eilėse akivaizdi. Kita vertus, geras rituksimabo veiksmingumas gydant peršalimo agliutininų ligą, kuri paprastai yra atspari standartiniam imunosupresiniam gydymui, netrukus gali jį perkelti į pirmos eilės gydymą. Rituksimabo vartojimo indikacijos autoimuninei hemolizinei anemijai gydyti:

• autoimuninės hemolizinės anemijos, kurias sukelia šilti arba šalti antikūnai;
• Fišerio-Evanso sindromas:
  • esant atsparumui pirmajai (gliukokortikosteroidai) ir antrajai (splenektomija, ciklofosfamidas, didelės imunoglobulinų dozės) terapijai;
  • esant priklausomybei nuo didelių (>0,5 mg/kg per parą) gliukokortikosteroidų dozių.

Įprastą rituksimabo terapijos kursą sudaro 4 vienkartinės 375 mg/ ^m2 dozės dozės vartojimo savaitės intervalu. Remiantis turimais duomenimis, 50–80 % pacientų, sergančių autoimunine hemolizine anemija, reaguoja į rituksimabą. Paprastai, lygiagrečiai gydant rituksimabu, rekomenduojama vartoti ankstesnę gliukokortikosteroidų dozę, jei ji neviršija 1 mg/kg per parą. Rekomenduojama nutraukti kitą imunosupresinį gydymą (pvz., azatiopriną, ciklosporiną). Tačiau esant katastrofiškai hemolizei, keliančiai tiesioginę grėsmę paciento gyvybei, rituksimabą galima derinti su kitais gydymo metodais (itin didelėmis gliukokortikosteroidų dozėmis, ciklofosfamidu, didelėmis intraveninio imunoglobulino dozėmis). Paprastai hemolizės greitis mažėja, o hemoglobino kiekis pradeda didėti po 2–3 gydymo savaičių, tačiau atsako kokybė gali labai skirtis – nuo visiško hemolizės nutraukimo iki daugiau ar mažiau visiško jos kompensavimo. Pacientai, kuriems nereikia kraujo perpylimų ir kurių Hb kiekis padidėjo bent 15 g/l, laikomi reaguojančiais į gydymą. Maždaug 25 % pacientų po remisijos pasiekimo, paprastai per pirmuosius metus, pasireiškia recidyvas, ir yra didelė tikimybė, kad atsakas į rituksimabą bus pakartotinis. Aprašyti atvejai, kai pacientai sėkmingai gavo 3 ar net 4 rituksimabo kursus.

Transfuzijos terapija autoimuninei hemolizei

Eritrocitų perpylimo indikacijos priklauso ne nuo dabartinio Hb lygio, o nuo klinikinio anemijos toleravimo ir hemoglobino kiekio mažėjimo greičio. Kiekviena perpylimas gali sukelti intravaskulinę hemolizę, tačiau perpylimo atsisakymas gali lemti paciento mirtį. Svarbu atsiminti: kuo didesnė perpylimo apimtis, tuo didesnė hemolizė, todėl perpylimo tikslas sergant autoimunine hemolizine anemija yra ne normalizuoti hemoglobino koncentraciją, o palaikyti ją kliniškai pakankamame lygyje. Minimalus kraujo grupės nustatymas perpylimams sergant autoimunine hemolizine anemija apima:

• ABO priklausomybės nustatymas;
• pilno Rh fenotipo (D, Cc, Ee) nustatymas;
• tipizavimas pagal Kell antigenus ir Duffy sistemą.

Eritrocitų perpylimas sergant autoimuninėmis hemolizinėmis anemijomis yra susijęs su tam tikrais sunkumais. Pirma, visi tos pačios grupės kraujo mėginiai agliutinuojasi ir todėl, remiantis klasikiniais kanonais, yra nesuderinami. Antra, klinikose neįmanoma atskirti aloantikūnų, kurie atsirado dėl ankstesnių kraujo perpylimų ir gali sukelti sunkią intravaskulinę hemolizę, nuo autoantikūnų, kurie sukelia tarpląstelinę hemolizę. Štai kodėl perpylimus rekomenduojama gydyti kuo konservatyviau. Siekiant išvengti febrilinių nehemolizinių reakcijų, rekomenduojama atlikti eritrocitų leukofiltraciją III-IV kartos filtrais arba, kraštutiniais atvejais, juos plauti. Eritrocitų plovimas nesumažina hemolizės ir nesumažina aloantikūnų susidarymo rizikos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]