Autoimuninė hemolizinė anemija

Autoimuninės hemolitinės anemijos sukelia antikūnų, kurie sąveikauja su raudonųjų kraujo kūnelių esant 37 ° C (hemolizinės anemijos su terminiu antikūnų) temperatūroje arba temperatūros <37 ° C (hemolitinės anemijos šaltu antikūniai).

Hemolizė, kaip taisyklė, yra ekstravaskulinė. Tiesioginis antiglobulino testas (Coombs) nustato diagnozę ir gali pasiūlyti hemolizės priežastį. Terapinės priemonės priklauso nuo priežasties, nepaskatintų hemolizės plėtrą ir apima gliukokortikoidais, į veną imunoglobulino, imunosupresantais, splenektomijos, išvengti kraujo perpylimo ir / ar abstinencijos sindromas naudojimą.

[1], [2], [3]

Autoimuninės hemolizinės anemijos priežastys

Hemolizinė anemija su terminiais antikūnais yra dažniausia autoimuninės hemolizinės anemijos forma (AIGA), dažniau veikianti tokios rūšies anemija. Autoantikūnai paprastai reaguoja 37 ° C temperatūroje. Jie gali atsirasti spontaniškai arba kartu su kai kuriomis kitomis ligomis (SLE, limfoma, lėtinė limfocitinė leukemija). Tam tikri vaistai (pvz., Methyldopa, levodopa) stimuliuoja autoantikūnų gamybą prieš Rh antigenus (methyldopa tipo AIGA). Kai kurie vaistai stimuliuoja autoantikūnų gamybą prieš eritrocitų antibiotikų membranos kompleksą kaip laikino hapteno mechanizmo dalį; Haptenas gali būti stabilus (pvz., Didelės penicilino, cefalosporinų dozės) arba nestabilios (pvz., Chinidinas, sulfonamidai). Hemolizine anemija su šiluminiais antikūnais, hemolizė vyksta daugiausiai blužnyje, dažniausiai šis procesas yra intensyvus ir gali būti mirtinas. Dauguma šio tipo hemolizės autoimuninių antikūnų yra IgG, reikšminga dalis yra panaglutininai ir ribota specifika.

Vaistiniai preparatai, galintys sukelti hemolizinę anemiją su terminiais antikūnais

Autoantibody	Stabili	Nestabilus arba nežinomas mechanizmas
Cefalosporinai Diklofenakas Ibuprofenas Interferonas Levodopa Mefenamino rūgštis Metildopa Prokainamidas Tenipozid Tiorandinas Tolmetino	Cefalosporinai Penicilinas Tetraciklinas Spotlight	Amfotericinas B Antazolinas Cefalosporinai Chlorampropamidas Diklofenakas Diethylstilbestrol Doksepin Hidrochlorotiazidas Isoniazidas Beta-aminosalicilo rūgštis Probenecidas Kinidinas Chininas Rifampicinas Sulfonamidai Tiopental Tolmetino

Šaltų agliutininų (šaltųjų antikūnų ligos) ligą sukelia autoantikūnai, kurie reaguoja mažesne kaip 37 ° C temperatūroje. Kartais tai atsiranda infekcijose (ypač mikoplazminės pneumonijos ar infekcinės mononukleozės) ir limfoproliferacinių ligų; apie 1/3 visų atvejų yra idiopatiniai. Šalutinių agliutininų liga yra pagrindinė hemolizinės anemijos forma senyviems pacientams. Infekcijos paprastai sukelia ūmią ligos formą, o idiopatinės formos paprastai būna lėtinės. Hemolizija daugiausia vyksta kraujagyslių vienakryptėje fagocitinėje kepenų sistemoje. Dažniausiai pasireiškia vidutiniškai anemija (hemoglobinas> 75 g / l). Šios anemijos formos antikūnai yra IgM. Hemolizės laipsnis yra ryškesnis, tuo aukštesnė temperatūra (arčiau normalios kūno temperatūros), kurioje šie antikūnai reaguoja su eritrocitais.

Paroksizminis šaltasis hemoglobinurija (UGS, Donato-Landsteinerio sindromas) yra retas šaltų agliutinino ligos tipas. Hemolizę sukelia vėsinimas, kuris gali būti net vietinis (pavyzdžiui, šaltu vandeniu, skalbimas šaltu vandeniu). Autohaemolizinai IgG prisijungia prie eritrocitų esant žemai temperatūrai ir sukelia intravaskulinę hemolizę po atšilimo. Tai pasireiškia dažniausiai po nespecifinės virusinės infekcijos ar sveikiems žmonėms, atsiranda su įgimtu ar įgimtu sifiliu sergantiems pacientams. Anemijos atsiradimo sunkumas ir greitis skiriasi ir gali būti žaibiškas.

Simptomai autoimuninės hemolizinės anemijos

Hemolizinės anemijos simptomai su terminiais antikūnais yra dėl anemijos buvimo. Jei liga yra sunki, padidėja kūno temperatūra, krūtinės skausmas, sinkopė, širdies nepakankamumo požymiai. Vidutinė splenomegalija yra tipiškas reiškinys.

Liga Šaltame agliutininui pasireiškia ūminės ar lėtinės formos. Taip pat gali pasireikšti kiti kryopatiniai simptomai (pvz., Akrocianozė, Raynaud reiškinys, užkimšti sutrikimai, susiję su šalčiu). APG simptomai gali būti stiprus skausmas nugaros ir apatinės galūnes, galvos skausmas, pykinimas, viduriavimas, tamsiai rudas šlapimas; gali atsirasti splenomegalija.

Autoimuninės hemolizinės anemijos diagnozė

AIGA tikimasi pacientams, sergantiems hemolizine anemija, ypač su sunkiais simptomais ir kitų būdingų pasireiškimų buvimu. Įprastiniai laboratoriniai tyrimai paprastai patvirtina nekraujagyslinius hemolizės (pvz, stokojantiems gemosiderinurii, haptoglobinas normalaus lygio), jei ne akivaizdžios anemija ir staiga intensyvus buvimas ar jo priežastis yra APG. Tipiškos savybės yra sferocitozė ir aukštas IKSU rezultatas.

AIGA diagnozuojama nustatant autoantiko antikūnus, naudojant tiesioginį tiglobulino testą (Coombs). Anti-globulino serumas pridedamas prie paciento išplautų eritrocitų; agliutinacijos buvimas rodo imunobulinų, paprastai IgG, arba C3 komponento, jungiančio su eritrocitų paviršiumi, buvimą. AIGA testo jautrumas yra apie 98%. Jei antikūnų titras yra labai mažas arba jei antikūnai yra IgA ir IgM, gali būti klaidingai neigiamų testų rezultatai. Apskritai, tiesiogiai antiglobulino bandymo intensyvumas koreliuoja su IgG molekulės arba C3 komplemento komponentą, susijusių su eritrocitų membraną, ir maždaug su hemolizės laipsnis. Netiesioginis antiglobulino testas (Coombs) - tai paciento plazmos sumaišymas su įprastomis raudonųjų kraujo kūnelių, siekiant nustatyti antikūnų buvimą plazmoje. Netiesioginė antiglobulino testas teigiamas ir neigiamas tiesioginis paprastai rodo alloantibodies dėl nėštumo ar perpylimo preliminarūs crossreactivity lektinai buvimą, ir ne autoimuninė hemolizė buvimą. Reikėtų nepamiršti, kad pats savaime nustatant terminius antikūnus nenustatoma hemolizė, nes 1/10 000 normalių kraujo donorų šių antikūnų teigiamai testuoja.

Nustatant pagal bandymo Kumbso diagnozuoti autoimuninė hemolizinė anemija, būtina atlikti diferencinę diagnostiką tarp hemolizinė anemija su šilumos ir ligos antikūnams su šaltu antikūniai, taip pat nustatyti mechanizmą, atsakingą už hemolizinė anemija su terminiu antikūnų. Ši diagnozė dažnai gali būti atliekama su tiesiogine antiglobulino reakcija. Yra trys variantai:

1. Reakcija yra teigiama, kai anti-IgG ir neigiama anti-C3. Šis modelis yra būdinga idiopatinės autoimuninės hemolitinės anemijos, taip pat vaistinio arba metildopa tipo autoimuninės hemolitinės anemijos, hemolizinės anemijos tipiškai su šilumos antikūnų;
2. reakcija yra teigiama, kai anti-IgG ir anti-C3. Šis modelis būdingas SLE arba idiopatinei autoimuninei hemolizinei anemijai su terminiais antikūnais ir rečiau su vaistu susijusiems atvejams;
3. reakcija yra teigiama su anti-C3 ir neigiama anti-IgG. Tai pasireiškia idiopatinę autoimuninės hemolitinės anemijos su šiluminių antikūnų, kur yra mažo afiniteto IgG, atskirose narkotikais susijęs atvejais, kai šalta antikūniai liga, paroksizminė šalto hemoglobinurija.

Kiti autoimuninės hemolizinės anemijos diagnostiniai tyrimai paprastai negamina. Su liga. Šaltojo agliutinino, kraujo krešulių agliutinacijos eritrocitai, o automatiniai analizatoriai dažnai nustato MCV indekso ir klaidingai mažo hemoglobino kiekio padidėjimą. Po to, kai atšildo rankas ir tada perskaičiuojamos rezultatų, rodikliai keičiasi link jų normalizavimo. Diferencinė diagnozė tarp hemolizinės anemijos su terminiais antikūnais ir šaltojo agliutinino liga gali būti nustatyta nustatant temperatūrą, kurioje tiesioginis antiglobulino testas yra teigiamas. Jei bandymas yra teigiamas temperatūroje> 37 ° C, tai rodo hemolizinę anemiją su terminiais antikūnais, o teigiamas testas esant žemai temperatūrai rodo šaltojo agliutinino ligą.

Jei įtariamas UGS, turėtų būti atliekamas "Donat-Landsteiner" bandymas, kuris yra specifinis UGS. Rekomenduojama atlikti sifilio laboratorinius tyrimus.

[4], [5], [6], [7], [8]

Autoimuninės hemolizinės anemijos gydymas

Su vaistų sukelta hemolizine anemija su terminiais antikūnais preparatų panaikinimas sumažina hemolizės intensyvumą. Su methyldopa, autoimuninės hemolizinės anemijos rūšis, hemolizė paprastai sustoja per 3 savaites, tačiau teigiamas Kumbso testas gali išlikti ilgiau kaip 1 metus. Hapteno autoimuninės hemolizinės anemijos atveju hemolizė baigiasi po kraujo plazmos išvalymo iš vaisto. Gliukokortikoidų suvartojimas sukelia vidutiniškai ryškų poveikį vaistų sukeltai hemolizei, lg infuzijos turi didesnį poveikį.

Gliukokortikoidai (pvz., 1 mg / kg prednizolono per burną du kartus per parą) yra idiopatinės autoimuninės hemolizinės anemijos su terminiais antikūnais pasirinkimas. Esant labai išreikštai hemolizei rekomenduojama pradinė dozė yra nuo 100 iki 200 mg. Daugelis pacientų turi gerą atsaką į gydymą, kuris 1/3 atvejų išlieka po 12-20 gydymo savaičių. Pasiekus eritrocitų kiekio kraujyje stabilizavimui, reikia lėtai sumažinti gliukokortikoidų dozę. Pacientams, kuriems pasireiškė hemolizė po gliukokortikoidų atsiėmimo arba pirminis šio gydymo metodo neefektyvumas, atliekama splenektomija. Po splenektomijos geras atsakas pasireiškia nuo 1/3 iki 1/2 pacientų. Fulminantinės hemolizės atveju plazmaferezė yra veiksminga. Esant mažiau išreikštai, bet nekontroliuojamai hemolizei, imunoglobulino infuzijos suteikia laikiną kontrolę. Ilgalaikis gydymas imunosupresantais (įskaitant ciklosporiną) gali būti veiksmingas gydant gliukokortikoidus ir splenektomiją.

Panaglutinuojančių antikūnų buvimas hemolizine anemija su terminiais antikūnais sudėtinga donoro kraujo kryžminio suderinimo. Be to, perpylimai dažnai sukelia totalizuotų alloantikūnų ir autoantikūnų aktyvumą, skatina hemolizę. Todėl, kai tik įmanoma, reikėtų vengti kraujo perpylimo. Jei reikia, kraujo perpylimas turėtų būti gaminamas nedideliais kiekiais (100-200 ml per 1 -2 valandas), esant hemolizės kontrolei.

Ūminiuose šaltų agliutininų atvejais tik palaikomoji terapija, nes anemijos eiga savaime ribojama. Lėtiniais atvejais pagrindinės ligos gydymas dažnai kontroliuoja anemiją. Tačiau lėtiniuose idiopatiniuose atvejuose vidutinė anemija (hemoglobinas nuo 90 iki 100 g / l) gali tęstis visą gyvenimą. Būtina vengti aušinimo. Splenectomy neturi teigiamo poveikio. Imunosupresantų veiksmingumas yra ribotas. Kraujo perpylimui reikia atsargiai, jei reikia, termostatiniuose šildytuvuose reikia šildyti kraujo perpylimo kraują. Perdozavimo efektyvumas yra nedidelis, nes alogeninių eritrocitų gyvenimo trukmė yra daug mažesnė nei autologinių.

Su UGS gydymu griežtai laikomasi šalčio. Splenektomija nėra veiksminga. Buvo parodytas imunosupresantų veiksmingumas, tačiau jų vartojimas turėtų būti apribotas proceso progresavimo ar idiopatinių variantų atvejais. Turimo sifilio gydymas gali išgydyti UGS.