Autoimuninis hepatitas - diagnozė

Autoimuninio hepatito laboratorinė diagnostika

1. Bendras kraujo tyrimas: normocitinė, normochrominė anemija, lengva leukopenija, trombocitopenija, padidėjęs ESR. Dėl sunkios autoimuninės hemolizės galimas didelis anemijos laipsnis.
2. Bendras šlapimo tyrimas: gali pasireikšti proteinurija ir mikrohematurija (išsivysčius glomerulonefritui); išsivysčius geltai, šlapime atsiranda bilirubino.
3. Kraujo biochemija: atskleidžia labai aktyvios ligos požymius; hiperbilirubinemija su padidėjusia konjuguoto ir nekonjuguoto bilirubino frakcija; padidėjęs specifinių kepenų fermentų (fruktozės-1-fosfato aldolazės, arginazės) kiekis kraujyje; sumažėjęs albumino kiekis ir reikšmingas γ-globulinų padidėjimas; padidėjęs timolio ir sumažėję sublimatiniai testai. Be 2–10 mg% (35–170 mmol/l) hiperbilirubinemijos, serume pastebimas labai didelis γ-globulino kiekis, kuris daugiau nei 2 kartus viršija viršutinę normos ribą. Elektroforezės metu nustatoma polikloninė, kartais monokloninė gamaopatija. Serumo transaminazių aktyvumas yra labai didelis ir paprastai viršija normą daugiau nei 10 kartų. Serumo albumino kiekis išlieka normos ribose iki vėlyvųjų kepenų nepakankamumo stadijų. Transaminazių aktyvumas ir γ-globulino kiekis ligos eigoje savaime mažėja.
4. Imunologinis kraujo tyrimas: sumažėjęs T limfocitų slopintojų kiekis ir funkcinis pajėgumas; cirkuliuojančių imuninių kompleksų ir gana dažnai vilkligės ląstelių atsiradimas, antinuklearinis faktorius; padidėjęs imunoglobulinų kiekis. Gali būti teigiama Kumbso reakcija, kuri atskleidžia antikūnus prieš eritrocitus. Būdingiausi HLA tipai yra B8, DR3, DR4.
5. Autoimuninio hepatito serologiniai žymenys.

Dabar nustatyta, kad autoimuninis hepatitas yra nevienalytė liga savo serologinėmis apraiškomis.

Autoimuninio hepatito kepenų morfologinis tyrimas

Autoimuniniam hepatitui būdinga ryški limfocitų, plazminių ląstelių, makrofagų infiltracija į portalo ir periportalines zonas, taip pat laiptelių ir tiltų formos nekrozė kepenų skiltelėse.

Autoimuninio hepatito diagnostiniai kriterijai

1. Lėtinis aktyvus hepatitas su ryškia limfocitine ir plazmocitine infiltracija vartų ir perivartų zonose, laiptuota ir tiltelinė kepenų skiltelių nekroze (biopsijų morfologinis tyrimas).
2. Nuolatinė progresuojanti ligos eiga su dideliu hepatito aktyvumu.
3. Hepatito B, C, D virusų žymenų nebuvimas.
4. Autoantikūnų prieš lygius raumenis ir antinuklearinių antikūnų nustatymas kraujyje sergant 1 tipo autoimuniniu hepatitu; antikūnų prieš kepenų ir inkstų mikrosomas sergant 2 tipo autoimuniniu hepatitu; antikūnų prieš tirpų kepenų antigeną sergant 3 tipo autoimuniniu hepatitu, taip pat vilkligės ląstelių.
5. Sunkios sisteminės ekstrahepatinės ligos apraiškos.
6. Gliukokortikosteroidų terapijos veiksmingumas.
7. Dažniausiai serga merginos, jaunos moterys ir moterys iki 30 metų, rečiau – vyresnės moterys po menopauzės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Autoimuninio lėtinio hepatito klasifikacija pagal cirkuliuojančių autoantikūnų spektrą

Kai kurių tipų autoimuninio hepatito priežastis nėra aiškiai nustatyta, o kiti yra susiję su žinomais sukėlėjais, tokiais kaip tieno rūgštis (diuretikas), arba su tokiomis ligomis kaip hepatitas C ir D. Apskritai, nežinomos etiologijos autoimuninis hepatitas turi dramatiškesnį klinikinį vaizdą, pasižymi didesniu serumo transaminazių aktyvumu ir γ-globulino kiekiu, kepenų histologija rodo didesnį aktyvumą nei žinomos etiologijos atvejais, ir geresniu atsaku į gydymą kortikosteroidais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimuninis lėtinis I tipo hepatitas

Autoimuninis lėtinis I tipo hepatitas (anksčiau vadintas lupoidiniu) yra susijęs su dideliais cirkuliuojančių antikūnų prieš DNR ir lygiuosius raumenis (aktiną) titrais.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimuninis lėtinis II tipo hepatitas

II tipo autoimuninis lėtinis hepatitas yra susijęs su LKM I autoantikūnais. Jis skirstomas į IIa ir IIb potipius.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimuninis lėtinis IIa tipo hepatitas

LKM I antikūnų titrai yra dideli. Šis tipas siejamas su sunkiu lėtiniu hepatitu. Kitų autoantikūnų paprastai nebūna. Liga daugiausia paveikia mergaites ir gali būti susijusi su 1 tipo diabetu, vitiligu ir tiroiditu. Vaikams liga gali būti žaibiška. Geras atsakas pasiektas gydant kortikosteroidais.

Pagrindinis antigenas yra citochromas, priklausantis P450-2D6 pogrupiui.

Sergant autoimuniniu lėtiniu IIa tipo hepatitu, galima rasti antikūnų prieš tirpų kepenų antigeną, tačiau tai nesuteikia pagrindo nustatyti specialios autoimuniniu hepatitu sergančių pacientų grupės.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimuninis lėtinis IIb tipo hepatitas

LKM I antikūnai taip pat aptinkami kai kuriems pacientams, sergantiems lėtine HCV infekcija. Tai gali būti dėl bendrų antigenų (molekulinės mimikrijos). Tačiau išsamesnė mikrosominių baltymų analizė parodė, kad LKM I autoantikūnai hepatito C pacientams buvo nukreipti prieš P450-11D6 baltymų antigeninius regionus, kurie skiriasi nuo tų, kurie yra autoimuninio hepatito atveju LKM teigiamiems pacientams.

Tienilo rūgštis. Kitas LKM (II) variantas, aptinkamas imunofluorescencijos metodu, randamas pacientams, sergantiems hepatitu, kurį sukelia diuretikas tienilo rūgštis, kurios klinikinis vartojimas šiuo metu yra uždraustas, ir kuris išnyksta savaime.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Lėtinis hepatitas D

Kai kuriems pacientams, sergantiems lėtine HDV infekcija, cirkuliuoja LKM HI autoantikūnai. Mikrosominis taikinys yra uridino difosfato glutamiltransferazė, kuri atlieka svarbų vaidmenį šalinant toksines medžiagas. Šių autoantikūnų vaidmuo ligos progresavime nėra aiškus.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pirminė tulžies cirozė ir imuninė cholangiopatija

Šie cholestaziniai sindromai turi savo žymenis, kuriuos pirminės tulžies cirozės atveju reprezentuoja serumo mitochondrijų antikūnai, o imuninės cholangiopatijos atveju – antikūnai prieš DNR ir aktiną.

Lėtinis autoimuninis hepatitas (I tipo)

1950 m. Waldenströmas aprašė lėtinį hepatitą, dažniausiai pasireiškiantį jauniems žmonėms, ypač moterims. Nuo to laiko sindromui buvo suteikti įvairūs pavadinimai, tačiau jie pasirodė esą nesėkmingi. Siekiant nesiremti kuriuo nors vienu iš veiksnių (etiologija, lytis, amžius, morfologiniai pokyčiai), kuriems taip pat nėra būdingas pastovumas, pirmenybė buvo teikiama terminui „lėtinis autoimuninis hepatitas“. Šio termino vartojimo dažnumas mažėja, o tai gali būti dėl to, kad veiksmingiau nustatomos kitos lėtinio hepatito priežastys, pvz., vaistai, hepatitas B ar C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Autoimuninio hepatito diferencinė diagnozė

Gali prireikti kepenų biopsijos, kad būtų nustatyta, ar nėra cirozės.

Diferenciacija nuo lėtinio hepatito B atliekama nustatant hepatito B žymenis.

Negydomiems pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu ir turintiems antikūnų prieš HCV, gali būti cirkuliuojančių audinių autoantikūnų. Kai kurie pirmos kartos testai duoda klaidingai teigiamus rezultatus dėl didelio serumo globulino kiekio, tačiau kartais net antros kartos testai rodo teigiamą rezultatą. Pacientams, sergantiems lėtine HCV infekcija, gali būti cirkuliuojančių LKM II antikūnų.

Labai svarbu atskirti nuo Vilsono ligos. Būtina žinoti, ar šeimoje yra kepenų ligų. Vilsono ligos pradžioje dažnai pasireiškia hemolizė ir ascitas. Pageidautina atlikti ragenos tyrimą plyšine lempa dėl Kayser-Fleischer žiedo. Tai turėtų būti atliekama visiems pacientams iki 30 metų, sergantiems lėtiniu hepatitu. Diagnozę patvirtina sumažėjęs vario kiekis serume ir ceruloplazmine bei padidėjęs vario kiekis šlapime. Padidėjęs vario kiekis kepenyse.

Būtina atmesti medicininį ligos pobūdį (vartojant nitrofurantoiną, metildopą ar izoniazidą).

Lėtinis hepatitas gali būti derinamas su nespecifiniu opiniu kolitu. Šį derinį reikia diferencijuoti nuo sklerozuojančio cholangito, kuriam paprastai būdingas padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas ir nėra antikūnų prieš lygiuosius raumenis serume. Diagnostinę vertę turi endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija.

Alkoholinė kepenų liga. Diagnozei svarbi anamnezė, lėtinio alkoholizmo stigmų buvimas ir didelės, skausmingos kepenys. Histologinio tyrimo metu atskleidžiamos riebalinės kepenys (retai susijusios su lėtiniu hepatitu), alkoholinis hialininis darinys (Mallory kūneliai), židininė polimorfonuklearinių leukocitų infiltracija ir maksimalus 3 zonos pažeidimas.

Hemochromatozės diagnozė turėtų būti atmesta matuojant geležies kiekį serume.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]