Ultragarsiniai kepenų patologijos požymiai

Kepenų padidėjimas / hepatomegalija: su homogenine echotekstūra

Jei kepenys yra padidėjusios, bet turi normalią homogeninę echostruktūrą, tai gali būti dėl šių priežasčių:

1. Širdies nepakankamumas. Kepenų venos išsiplės. Apatinės tuščiosios venos skersmuo nekinta priklausomai nuo kvėpavimo ciklo fazės. Ieškokite pleurito virš diafragmos.
2. Ūminis hepatitas. Specifinių ūminio hepatito echografinių požymių nėra, tačiau kepenys gali būti padidėjusios ir skausmingos. Ultragarsinis tyrimas gali būti naudingas norint atmesti kitas kepenų ligas, o jei pacientui pasireiškia gelta, – atskirti obstrukcines ir neobstrukcines formas. Paprastai ultragarsas negali suteikti daugiau informacijos, jei įtariamas hepatitas.
3. Tropinė hepatomegalija. Vienintelis reikšmingas požymis yra padidėjusios kepenys, dažniausiai kartu su padidėjusia blužnimi.
4. Šistosomozė. Kepenys gali būti normalios arba padidėjusios sonografiškai, sustorėjusi vartų vena ir jos pagrindinės šakos, kurių sienelės ir aplink jas esantis audinys tampa echogeniškesni, ypač aplink vartų veną. Blužnies vena taip pat gali būti padidėjusi, o jei yra portalinė hipertenzija, bus ir splenomegalija. Blužnies gilumoje ir palei medialinį kepenų kraštą išsivysto kolateralės. Jos atrodo kaip vingiuotos, be aido, kraujagyslinės struktūros, kurias reikia atskirti nuo skysčiu užpildytos žarnos. (Stebint ilgą laiką, paaiškės žarnyno peristaltika.) Sergant Schistosoma mansoni ir S. japonicum, išsivysto periportalinė fibrozė.

Padidėjusios kepenys: su nevienalyte echotekstūra

1. Be židininių pažeidimų. Jei padidėja kepenų parenchimos echogeniškumas ir sumažėja vartų venos periferinių šakų kraujagyslių struktūra, gali pasireikšti kepenų cirozė, lėtinis hepatitas, riebalinė hepatozė. Tiksliai diagnozei nustatyti gali prireikti kepenų biopsijos. Kai kuriais atvejais giliosios kepenų dalys praktiškai nėra vizualizuojamos, todėl kepenų venų negalima nustatyti. Esant normaliam kepenų echografiniam vaizdui, cirozės buvimo negalima atmesti.
2. Su daugybiniais židininiais pažeidimais. Stebimi daugybiniai įvairaus dydžio, formos ir echostruktūros židininiai pažeidimai, dėl kurių susidaro visos kepenys ir kurie sukelia heterogeniškumą:
   • Makronodulinė cirozė. Kepenys padidėjusios, su įvairaus dydžio echogeniniais pažeidimais, tačiau stroma normali. Pakitusi kraujagyslių struktūra. Yra didelė piktybinio naviko rizika, tačiau tai galima nustatyti tik atlikus biopsiją.
   • Daugybiniai abscesai. Abscesai paprastai turi neaiškius kraštus, užpakalinės sienelės sustiprėjimą ir vidinę echotekstūrą.
   • Daugybinės metastazės. Gali turėti padidėjusį echogeniškumą, gali būti hipoechogeniškas su aiškiais arba neaiškiais kontūrais, vienu metu gali turėti skirtingų echostruktūrų metastazes. Metastazės paprastai būna gausesnės ir įvairesnės nei abscesai; daugiamazgė hepatokarcinoma taip pat gali metastazuoti.
   • Limfoma. Ją galima įtarti esant daugybiniams hipoechogeniniams židiniams kepenyse, dažniausiai su neryškiais kontūrais, be distalinio akustinio sustiprinimo. Ultragarsiniu tyrimu limfomos negalima atskirti nuo metastazių.
   • Hematomos. Paprastai jos turi neryškius kraštus ir distalinį akustinį sustiprėjimą, tačiau kai susiorganizuoja kraujo krešuliai, hematomos gali tapti hiperechogeniškos. Svarbu išsiaiškinti, ar nėra traumų ar antikoaguliantų gydymo.

Vien remiantis ultragarso duomenimis, nėra lengva atskirti kepenų abscesus, metastazes, limfomą ir hematomą.

Mažos kepenėlės / susiraukšlėjusios kepenėlės

Mikromazginė kepenų cirozė pasižymi difuziniu echogeniškumo padidėjimu ir iškraipymu dėl vartų ir kepenų venų randėjimo. Tai dažnai siejama su portine hipertenzija, splenomegalija, ascitu ir blužnies venos išsiplėtimu bei varikoze. Vartų venos skersmuo kepenų viduje gali būti normalus arba sumažėjęs, tačiau ekstrahepatinėje srityje ji gali būti padidėjusi. Jei kepenų spindyje yra vidinių echostruktūrų, gali atsirasti trombozė, kuri išplinta į blužnies ir žarnų pasaito venas. Kai kuriems pacientams, sergantiems šio tipo ciroze, ankstyvosiose ligos stadijose kepenys atrodo normalios.

Cistinės formacijos normaliose arba padidėjusiose kepenyse

1. Pavienė kepenų cista su aiškiais kontūrais. Aidus darinys su aiškiais kontūrais, apvalios formos, su akustiniu sustiprinimu, paprastai mažesnis nei 3 cm skersmens, dažniausiai besimptomis. Dažniau paaiškėja, kad tai įgimta pavienė paprasta kepenų cista. Tačiau neįmanoma atmesti mažos parazitinės cistos, kurios negalima diferencijuoti sonografiškai, buvimo.
2. Atskira cista su „pakenkta“, nelygia kontūra.
3. Daugybiniai cistiniai pažeidimai. Įgimtos policistinės ligos atveju gali atsirasti daugybiniai apvalūs, įvairaus skersmens, beveik be aido, su aiškiais kontūrais ir akustiniu sustiprėjimu nugaroje pažeidimai. Būtina ieškoti cistų inkstuose, kasoje ir blužnyje; įgimtą policistinę ligą labai sunku atskirti nuo parazitinių cistų.
4. Sudėtinga cista. Cistos kraujavimas ir pūliavimas gali sukelti vidinės ehostruktūros atsiradimą ir imituoti abscesą bei nekroziškai pakitusį naviką.
5. Echinokokinė cista. Parazitinė liga gali sukelti įvairių echografinių pokyčių.

Prieš atliekant pavienės cistos aspiraciją plona adata, apžiūrėkite visą pilvo ertmę ir atlikite krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką. Parazitinės cistos paprastai būna daugybinės ir gali būti pavojingos, jei būtų aspiruotos.

[ 1 ], [ 2 ]

Kepenų pažeidimų diferencinė diagnostika

Hepatocelulinę karcinomą sunku atskirti nuo daugybinių kepenų metastazių ar abscesų. Pirminis vėžys paprastai išsivysto kaip viena didelė masė, tačiau gali būti ir kelios įvairaus dydžio masės, o echostruktūros paprastai turi hipoechogeninį kraštą. Masės centras gali būti nekrozinis ir atrodyti beveik cistinis, su skysčio turinčiomis ertmėmis ir stora, netaisyklinga sienele. Kartais tokius navikus labai sunku atskirti nuo abscesų.

[ 3 ], [ 4 ]

Pavienis kietas darinys kepenyse

Įvairios ligos gali sukelti pavienių kietų darinių atsiradimą kepenyse. Diferencinė diagnozė kartais yra labai sudėtinga ir kai kuriais atvejais reikalinga biopsija. Pavienis, aiškiai apibrėžtas hiperechogeninis darinys, esantis po kepenų kapsule, gali būti hemangioma: 75 % hemangiomų turi nugarinį sustiprėjimą be akustinio šešėliavimo, tačiau esant dideliems dydžiams, jos gali prarasti savo hiperechogeniškumą, tokiu atveju jas sunku atskirti nuo pirminių piktybinių kepenų navikų. Kartais pasitaiko kelios hemangiomos, tačiau jos paprastai nesukelia jokių klinikinių simptomų.

Gali būti itin sunku atskirti hemangiomą nuo pavienės metastazės, absceso ar parazitinės cistos. Klinikinių simptomų nebuvimas daugiausia rodo hemangiomos buvimą. Diagnozei patvirtinti gali prireikti kompiuterinės tomografijos, angiografijos, magnetinio rezonanso tomografijos arba radioizotopinio skenavimo su žymėtais raudonaisiais kraujo kūneliais. Kitų cistų nebuvimas leidžia atmesti parazitinę ligą. Esant vidiniam kraujavimui, ultragarsinis vaizdas gali imituoti abscesą.

Pavienis pažeidimas su homogeniška echotekstūra ir hipoechogeniniu apvadu periferijoje greičiausiai yra hepatoma, tačiau hepatoma taip pat gali turėti centrinę nekrozę, būti difuzinė heterogeniškumas arba būti daugybinė ir infiltruoti vartų bei kepenų venas.

Kepenų abscesai

Sunku atskirti bakterinį abscesą, amebinį abscesą ir užkrėstą cistą. Kiekvienas iš jų gali pasireikšti kaip daugybiniai arba pavieniai pažeidimai ir paprastai atrodo kaip hipoechogeninė struktūra su užpakalinės sienelės sustiprėjimu, netaisyklingu kraštu ir vidinėmis nuosėdomis. Ertmėje gali būti dujų. Bakterinė infekcija gali būti uždėta ant šalto amebinio absceso arba gali atsirasti užgijusio amebinio absceso ertmėje. Nekrozinis navikas arba hematoma taip pat gali imituoti abscesą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amebinis abscesas

Ankstyvosiose vystymosi stadijose amebiniai abscesai gali būti echogeniški su neaiškiu kontūru arba net izoechogeniški, nematomi. Vėliau jie atrodo kaip dariniai su nelygiomis sienelėmis ir akustiniu sustiprinimu. Viduje dažnai nustatomos nuosėdos. Infekcijai progresuojant, abscesas įgauna aiškesnius kontūrus: nuosėdos tampa echogeniškesnės. Panašūs pokyčiai atsiranda ir sėkmingai gydant, tačiau absceso ertmė gali išlikti kelerius metus ir imituoti cistą. Randas po amebinio absceso gijimo egzistuoja neribotą laiką ir gali kalcifikuotis.

Amebiniai abscesai kepenyse

• Paprastai pavieniai, bet gali būti keli ir skirtingo dydžio.
• Dažniausiai aptinkamas dešinėje kepenų skiltyje.
• Dažniausiai jie randami po diafragma, bet gali atsirasti ir kitur.
• Jie aiškiai reaguoja į metronidazolo ar kito tinkamo gydymo įvedimą.
• Gali būti izoechogeniškas ir nematomas pirminio tyrimo metu. Jei įtariamas abscesas, ultragarsinį tyrimą reikia pakartoti po 24 ir 48 valandų.
• Neįmanoma aiškiai atskirti nuo pūlingų abscesų

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragminis ir subhepatinis abscesas

Beveik visiškai be aido, aiškiai apibrėžtas, trikampis darinys tarp kepenų ir dešiniojo diafragmos kupolo gali būti dešinės pusės subfreninis abscesas. Subfreniniai abscesai gali būti įvairaus dydžio ir dažnai būna dvišaliai, todėl reikėtų ištirti ir kairįjį subfreninį tarpą. Susiformavus lėtiniam abscesui, absceso kontūrai tampa neaiškūs: gali būti vizualizuojamos pertvaros ir vidinės nuosėdos.

Atliekant ultragarsinį tyrimą dėl nežinomos kilmės karščiavimo arba karščiavimo po operacijos, būtina ištirti tiek dešinįjį, tiek kairįjį podiafragminį tarpą.

Taip pat reikėtų ištirti užpakalinius pleurito sinusus, kad būtų atmestas lydintis pleuritas (kurį taip pat gali sukelti pūlingas arba amebinis kepenų abscesas). Gali būti naudinga krūtinės ląstos rentgenograma. Jei nustatomas subfreninis abscesas, reikėtų ištirti kepenis, kad būtų atmestas lydintis amebinis arba subfreninis abscesas.

Kartais podiafragminis abscesas gali pasiekti pohepatinę erdvę, dažniausiai tarp kepenų ir inkstų, kur jis vizualizuojamas kaip ta pati beširdė arba mišri echogeniškumo struktūra su vidinėmis nuosėdomis.

Kepenų hematomos

Ultragarsas gerai aptinka intrahepatines hematomas, kurių echogeniškumas gali svyruoti nuo hiperechogeninio iki hipoechogeninio. Tačiau norint atskirti hematomas nuo absceso, gali prireikti atitinkamos anamnezės ir klinikinių simptomų.

Subkapsulinės hematomos gali būti anechogeninės arba mišrios echogeniškumo (dėl kraujo krešulių buvimo) zonos, esančios tarp kepenų kapsulės ir po ja esančios kepenų parenchimos. Kepenų kontūras paprastai nekinta.

Ekstrakapsulinės hematomos yra anechogeninės arba mišrios echogeniškumo (dėl kraujo krešulių buvimo) zonos, esančios arti kepenų, bet už kepenų kapsulės ribų. Echografinis vaizdas gali priminti ekstrahepatinį abscesą.

Bet kuris pacientas, patyręs kepenų traumą, gali turėti daugybines intraparenchimines hematomas, subkapsulines hematomas arba ekstrahepatines hematomas. Reikėtų ištirti ir kitus organus, ypač blužnį ir inkstus.

Bilomos

Skystis kepenyse arba aplink jas gali būti tulžis, atsiradusi dėl tulžies takų traumos. Ultragarsu neįmanoma atskirti bilomų nuo hematomų.