Baltoji karštinė arba alkoholinis delyras.

Delirium tremens, arba ūminė alkoholio sukelta psichozė, stebima pacientams, sergantiems II-III ligos stadijų priklausomybe nuo alkoholio, ir jai būdingas kliedesinio sindromo bei ryškių somatovegetacinių ir neurologinių sutrikimų derinys.

Kas sukelia deliriumą tremensą?

Pagrindinės deliriumo tremens priežastys:

• stiprus ir užsitęsęs persivalgymas;
• alkoholio pakaitalų vartojimas;
• ryški somatinė patologija;
• organinis smegenų pažeidimas.

Alkoholinio delyro patogenezė nėra iki galo žinoma; manoma, kad didelę įtaką daro centrinės nervų sistemos neurotransmiterių metabolizmo sutrikimas ir sunki, pirmiausia endogeninė, intoksikacija.

Deliriumo tremens simptomai

Remiantis epidemiologiniais tyrimais, pirmasis deliriumas dažniausiai išsivysto ne anksčiau kaip po 7–10 metų nuo pažengusios alkoholizmo stadijos. Alkoholinis deliriumas paprastai išsivysto alkoholio vartojimo nutraukimo sindromo įkarštyje (dažniausiai 2–4 dieną) ir paprastai pasireiškia vakare arba naktį. Ankstyvieji deliriumo tremens pradžios požymiai yra paciento neramumas ir nervingumas, stiprus nerimas ir nuolatinė nemiga. Padidėja simpatoadrenalinės sistemos sužadinimo požymiai – odos blyškumas, dažnai su melsvu atspalviu, tachikardija ir arterinė hipertenzija, hiperhidrozė, vidutinio sunkumo hipertermija. Nuolat esantys autonominiai sutrikimai (ataksija, raumenų hipotonija, hiperrefleksija, tremoras) yra vienokiu ar kitokiu laipsniu išreikšti. Būdingi vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai (dehidratacija, hiperazotemija, metabolinė acidozė ir kt.), kraujo tyrimo pokyčiai (leukocitozė, leukocitų formulės poslinkis į kairę, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, padidėjęs bilirubino kiekis ir kt.) ir subfebrilinė temperatūra.

Vegetatyviniai ir neurologiniai sutrikimai atsiranda dar prieš sąmonės sutrikimų atsiradimą ir ilgai išlieka po jų sumažėjimo. Tuomet prie aukščiau aprašytų sutrikimų prisijungia pareidolinės iliuzijos (plokšti kintančio, dažnai fantastinio turinio vaizdai, dažniausiai paremti realiai egzistuojančiu piešiniu, ornamentu ir pan.). Iliuzinis aplinkinės aplinkos suvokimas greitai užleidžia vietą regos haliucinacijų atsiradimui. Psichoziniai sutrikimai gali būti nestabilūs: pacientui suaktyvėjus, haliucinaciniai sutrikimai gali kuriam laikui sumažėti ir net visiškai išnykti.

Sumažėjusios deliriumo tremens formos

Hipnagoginiam delyrui būdingi daugybė ryškių, į sceną panašių sapnų arba regos haliucinacijų užmiegant arba užmerkus akis. Vakare ir naktį pastebimas psichozinių simptomų sustiprėjimas, pasireiškiantis lengva baime, nuostabos efektu ir somatovegetaciniais simptomais, būdingais delyro sutrikimui. Haliucinacijų turinys yra įvairus: gali būti bauginančių vaizdų (pavyzdžiui, pavojingos gaudynės) ir nuotykių kupinų nuotykių. Kai kuriais atvejais pacientas perkeliamas į haliucinacinę aplinką, kuri rodo dalinę dezorientaciją. Atmerkus akis arba pabudus, kritiškas požiūris į tai, ką matė, neatsistato iš karto, ir tai gali paveikti paciento elgesį ir teiginius. Hipnagoginis delyras tremens paprastai trunka 1–2 naktis ir gali būti pakeistas įvairios struktūros ir formos alkoholinėmis psichozėmis.

Fantastinio turinio hipnagoginis deliriumas (hipnagoginis oneirizmas) skiriasi nuo aukščiau aprašyto varianto fantastiniu turiniu – gausiomis, jusliškai ryškiomis regos haliucinacijomis, sceninius haliucinacinius sutrikimus su nuoseklia situacijų kaita. Pažymėtina: atmerkus akis, sapnai nutrūksta, o užmerkus – vėl atsinaujina, todėl haliucinacinio epizodo raida nenutrūksta. Šioje deliriumo formoje dažnai vyrauja baimės, o ne susidomėjimo ir nuostabos afektas. Kitas išskirtinis bruožas – dezorientacija aplinkoje (kaip nuolatinis simptomas). Trukmė ir pasekmės panašios į hipnagoginio deliriumo varianto.

Hipnagoginis deliriumas tremensas ir hipnagoginis onirizmas TLK-10 nėra išskiriami kaip atskiros nozologinės formos.

Deliriumas be deliriumo, deliriumo tremens be deliriumo tremens (delirium lucidum, drebėjimo sindromas) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - netipinė forma, kuriai būdingas haliucinacijų ir deliriumo nebuvimas klinikiniame paveiksle. Ji pasireiškia ūmiai. Pagrindiniai sutrikimai yra labai išreikšti neurologiniai simptomai: ryškus, šiurkštus tremoras, ataksija, prakaitavimas. Dezorientacija laike ir erdvėje yra trumpalaikė. Nerimo ir baimės poveikis yra nuolatinis. Elgesyje vyrauja sumišimas, irzlumas, neramumas, sujaudinimas. Šios deliriumo formos eiga yra trumpalaikė - 1-3 dienos, pasveikimas dažnai būna kritinis. Galimas perėjimas prie kitų deliriumo formų.

Esant nebaigtai deliriumo tremens formai (F0.46*), prodrominiai reiškiniai paprastai nebūna. Klinikiniame vaizde yra pavienės regos iliuzijos ir mikroskopinės haliucinacijos; iš kitų haliucinacinių sutrikimų dažniausiai stebimos akoazmos ir fonemos. Nerimo ir baimės afektas būdingas panašiai kaip ir kitoms delirinio sąmonės aptemimo formoms. Kliedesiniai sutrikimai yra primityvios formos, elgesio sutrikimai – nepastovūs, trumpalaikiai. Neurologiniai sutrikimai nėra ryškiai išreikšti.

Esant nebaigtam delyrui ir santykinai negiliam sąmonės pritemdymui, pacientai gali kritiškai abejoti to, kas vyksta, realumu, net ir haliucinacinių išgyvenimų metu. Paciento kritiškumo laipsnis patirtoms išgyvenimams didėja jam atsigaunant ir kartu išnykstant delyro simptomams. Nebaigto delyro trukmė yra iki 1 dienos. Išėjimas iš būklės yra kritinis.

Tipinis arba klasikinis deliriumas tremensas

Tipiško deliriumo tremens atveju simptomai trunka nuo kelių valandų iki dienos, po to haliucinacijos tampa nuolatinės. Alkoholinis deliriumas vystosi keliais etapais.

Prodrominis laikotarpis

Šiuo laikotarpiu, kuris paprastai trunka kelias dienas, vyrauja miego sutrikimai (košmariški, bauginantys sapnai, baimės), būdingas permainingas ir vyraujantis afektas, nuolatiniai asteniniai skundai. 20 % atvejų prieš delyro tremens išsivystymą būna dideli, rečiau – nesėkmingi epilepsijos priepuoliai, kurie dažnai pasireiškia pirmąją arba antrąją alkoholio abstinencijos sindromo dieną. 3–4 dieną nuo alkoholio abstinencijos sindromo pradžios epilepsijos priepuoliai pasitaiko retai. Kitais atvejais delyras gali išsivystyti po verbalinių haliucinacijų epizodo arba ūminio sensorinio delyro protrūkio. Diagnozuojant alkoholinį delyrą, nereikėtų pamiršti ir galimo prodrominio periodo nebuvimo. Aš

Pirmasis etapas

Ligos prodromoje esantys nuotaikų pokyčiai tampa labiau pastebimi, stebimas spartus priešingų pojūčių pasikeitimas: depresiją, nerimą ar drovumą lengvai pakeičia euforija, be priežasties džiaugsmas. Pacientai pernelyg kalbūs, neramūs, neramus (akatazija). Kalba greita, nenuosekli, šiek tiek nerišli, dėmesys lengvai išsiblaško. Veido išraiškos ir judesiai gyvi, greiti, smarkiai permainingi. Dažnai pastebima dezorientacija arba nepilna orientacija vietoje ir laike. Orientacija savo asmenybėje, kaip taisyklė, išlieka net ir pažengusiose deliriumo tremens stadijose. Pacientams būdinga psichinė hiperestezija – staigus jautrumo įvairių dirgiklių, kartais net abejingų, įtakai padidėjimas. Atsiranda ryškių prisiminimų, vaizdinių, regos iliuzijų antplūdis; kartais atsiranda klausos haliucinacijų epizodų akoazmų ir fonemų pavidalu, pastebimi įvairūs vaizdinio deliriumo elementai, vakare visi simptomai smarkiai sustiprėja. Sutrinka naktinis miegas, dažnai pabundama nerimo būsenoje.

Emocinis ir psichomotorinis sujaudinimas, greita afekto kaita yra reikšmingi diagnostiniai požymiai, leidžiantys atskirti deliriumo tremens nuo alkoholio abstinencijos sindromo, kuriame vyrauja psichinis komponentas. Diferencinėje diagnostikoje būtina atskirti pradinę deliriumo tremens vystymosi stadiją ir pagirių būseną, kuriai būdingas tipiškas monotoniškas depresijos-nerimo afektas.

Antrasis etapas

Prie 1 stadijos klinikinio vaizdo prisijungia pareidolija – fantastinio turinio vizualinės iliuzijos. Jos gali būti nespalvotos arba spalvotos, statinės arba dinaminės. Būdingos įvairaus intensyvumo hipnagoginės haliucinacijos. Miegas vis dar pertraukiamas, su bauginančiais sapnais. Pabudimo metu pacientas negali iš karto atskirti sapno nuo realybės. Sustiprėja hiperestezija, sustiprėja fotofobija. Galimi šviesos intervalai, tačiau jie trumpalaikiai. Sapniški išgyvenimai kaitaliojasi su santykinio budrumo būsena ir apstulbimu.

Trečiasis etapas

III stadijoje stebima visiška nemiga, atsiranda tikros regos haliucinacijos. Būdingos regos zoologinės haliucinacijos (vabzdžių, smulkių graužikų ir kt.), lytėjimo haliucinacijos (dažniausiai labai tikroviško svetimkūnio – siūlo ar plauko burnoje – pojūčio pavidalu), galimos verbalinės haliucinacijos, dažniausiai grėsmingo pobūdžio. Prarandama orientacija vietoje ir laike, tačiau žmogus išlaiko savo asmenybę. Daug rečiau haliucinacijos pasireiškia didelių gyvūnų ar fantastiškų monstrų pavidalu. Afektiniai sutrikimai yra labilūs, vyrauja baimė, nerimas, sumišimas.

Kliedesinių sutrikimų piko metu pacientas yra susidomėjęs stebėtojas. Haliucinacijos yra sceninio pobūdžio arba atspindi tam tikras situacijas. Jos gali būti vienos arba daugybinės, dažnai bespalvės. Gilėjant deliriumui, pridedamos klausos, uoslės, terminės, lytėjimo ir bendrosios jutimo haliucinacijos. Įvairiuose šaltiniuose haliucinacijos nėra tiesiog įvairios, o sudėtingai sujungtos. Dažnai pasitaiko regos haliucinacijų voratinklio, siūlų, vielos ir kt. pavidalu. Kūno schemos sutrikimai sumažinami iki kūno padėties erdvėje pasikeitimo pojūčių: aplinkiniai objektai pradeda suptis, kristi ir suktis. Laiko pojūtis keičiasi; pacientui jis gali sutrumpėti arba pailgėti. Elgesys, afektas ir kliedesiniai teiginiai atitinka haliucinacijų turinį. Pacientai yra neramūs, jiems sunku išlikti vietoje. Dėl vyraujančio baimės afekto pacientai bando pabėgti, nuvažiuoti, slėptis, nusikratyti daiktų, nuversti ar apiplėšti, kreiptis į įsivaizduojamus pašnekovus. Kalba šiuo atveju yra staigi, susideda iš trumpų frazių arba atskirų žodžių. Dėmesys tampa itin išsiblaškęs, nuotaika itin permaininga, veido išraiška išraiškinga. Per trumpą laiką vienas kitą pakeičia sumišimas, pasitenkinimas savimi, nuostaba, neviltis, tačiau dažniausiai ir nuolat būna baimė. Sergant delyru, delyras yra fragmentiškas ir atspindi haliucinacinius sutrikimus, kurių turinys čia vyrauja persekiojimo, fizinio sunaikinimo delyras, rečiau – pavydas, santuokinė neištikimybė. Kliedesiniai sutrikimai delyre nėra apibendrinti, jie yra afektiškai prisotinti, specifiniai, nestabilūs, visiškai priklausomi nuo haliucinacinių išgyvenimų.

Pacientai yra labai linkę į dirgiklius. Pavyzdžiui, jei pacientui duodamas švarus baltas popieriaus lapas ir paprašoma perskaityti, kas parašyta, jis pamato lape esantį tekstą ir bando jį atkartoti (Reichardto simptomas); pacientas pradeda ilgą pokalbį su pašnekovu, jei jam duodamas išjungtas telefono ragelis arba kitas daiktas, vadinamas telefono rageliu (Ašafenburgo simptomas). Paspaudus užmerktas akis ir užduodant tam tikrus konkrečius klausimus, pacientas patiria atitinkamas regos haliucinacijas (Lillmanno simptomas). Reikėtų nepamiršti, kad padidėjusio dirgiklumo požymiai atsiranda ne tik psichozės piko metu, bet ir pačioje jos vystymosi pradžioje, taip pat ir pabaigoje, kai sumažėja ūminiai simptomai. Pavyzdžiui, pacientui gali atsirasti nuolatinių regos haliucinacijų ir pasibaigus delyrui, jei jis priverstas spoksoti į blizgančius objektus (Bechterevo simptomas).

Dar vienas įdomus momentas: psichozės simptomai gali susilpnėti veikiant išoriniams veiksniams – blaškymuisi (pokalbiams su gydytoju, medicinos personalu). Būdingas pabudimo simptomas.

III tipinės deliriumo tremens stadijoje galima stebėti sąmoningus intervalus, pacientams pasireiškia ryškūs asteniniai simptomai. Vakare ir naktį haliucinacijos ir kliedesiniai sutrikimai tampa ryškesni, padidėja psichomotorinis sujaudinimas. Nerimas gali pasiekti rapto lygį. Iki ryto aprašyta būsena virsta mieguistu miegu.

Daugeliu atvejų čia baigiasi deliriumo tremens vystymasis. Išėjimas iš psichozės paprastai būna kritinis – po gilaus, ilgo miego, tačiau gali būti ir lizinis – laipsniškas; simptomai gali mažėti bangomis, pakaitomis silpnėjant ir atsinaujinant psichopatologiniams simptomams, tačiau ne tokiu intensyviu lygiu.

Paciento prisiminimai apie patirtą psichikos sutrikimą yra fragmentiški. Jis gali prisiminti (dažnai labai detaliai) skausmingų išgyvenimų turinį, haliucinacijas, tačiau neprisimena ir negali atkurti to, kas vyko aplink jį realybėje, savo elgesio. Visa tai yra dalinės arba visiškos amnezijos objektas.

Deliriumo tremens pabaigą lydi stiprus emocinis-hiperestetinis silpnumas. Nuotaika permaininga: stebimas ašarojimo, depresijos, silpnumo elementų kaitaliojimas su be priežasties sentimentaliu pasitenkinimu ir ekstazė; asteninės reakcijos yra neišvengiamos. 

Sumažėjus klinikiniam deliriumo vaizdui, kai kuriais atvejais stebimi pereinamieji sindromai. Tai yra liekamasis deliriumas (nekritiškas požiūris į patirtį ar individualias kliedesines idėjas), lengvas hipomaninis sutrikimas (dažniau pasireiškiantis vyrams), taip pat depresinės, subdepresinės ar astenodepresinės būsenos (dažniau pasireiškiančios moterims).

Mąstymo proceso struktūrinės ir dinaminės charakteristikos yra iš dalies ir reikšmingos, tačiau išreikštas nenuoseklumas, mąstymo suirimas nepastebimas. Išėjus iš psichozinės būsenos, sulėtėja, pastebimas nedidelis užrašų produktas. Mąstymas visada yra gana nuoseklus, nuoseklus. Galimos savotiško alkoholinio samprotavimo, alkoholinio humoro apraiškos.

Deliriumo tremens eiga paprastai yra ištisinė (90 % atvejų), tačiau gali būti ir protarpinė: stebimi 2–3 priepuoliai, kuriuos skiria šviesos intervalai, trunkantys iki paros.

Alkoholinio delyro trukmė vidutiniškai yra nuo 2 iki 8 dienų, nedideliu procentu atvejų (iki 5) delyras gali trukti iki dienų.

Mišrios deliriumo tremens formos

Alkoholio delyras gali tapti struktūriškai sudėtingesnis: gali pridėti kliedesinių išgyvenimų, atsirasti savęs kaltinimo, žalos, požiūrio, persekiojimo idėjų. Haliucinacijos gali tapti sudėtingesnės, panašios į scenas (kasdienės, profesinės, rečiau religinės, kovos ar fantastikos). Tokiais atvejais galima kalbėti apie mišrias delyro tremens formas, tarp kurių yra sistemingas delyras ir delyras su ryškiomis verbalinėmis haliucinacijomis. Šios formos TLK-10 nėra išskiriamos.

Sistemingas deliriumas tremensas

I ir II stadijų raida nesiskiria nuo tipinės deliriumo tremens eigos. III stadijoje klinikiniame vaizde pradeda dominuoti daugybinės scenas primenančios regos haliucinacijos. Turinyje vyrauja persekiojimo scenos, kai pacientas visada yra bandymų ir persekiojimo objektas. Paciento elgesį diktuoja jo patiriami išgyvenimai: jis bando pabėgti, pasislėpti, rasti saugią vietą pasislėpti nuo persekiotojų. Baimės afektas yra ryškus, nuolatinis ir patvarus. Rečiau pasitaiko regos haliucinacijos, kuriose vyrauja vieši spektakliai ar erotinės scenos, kurias liudija pacientas. Kai kurie autoriai pabrėžia gėrimo scenų pastovumą. Tokiais atvejais vyrauja nuostabos ir smalsumo afektas. Regos haliucinacijos egzistuoja kartu su įvairiomis iliuzijomis, pareidolijomis, klaidingu atpažinimu, klaidinga, nuolat besikeičiančia orientacija aplinkoje. Šiuo atveju kalbame apie regos haliucinozės vystymąsi alkoholinio deliriumo struktūroje.

Kliedesiniai teiginiai yra susiję su haliucinacijų turiniu, yra konstatuojančio pobūdžio ir keičiasi priklausomai nuo haliucinacijų pokyčio. Žala, dėl istorijos nuoseklumo ir „kliedesinių detalių“, primena susistemintą.

Sąmonės aptemimas nepasiekia gilaus lygio, nes pacientas, išeidamas iš skausmingos būsenos, gali atkurti skausmingų išgyvenimų turinį. Vegetatyviniai ir neurologiniai sutrikimai nėra gilūs. Psichozės trukmė – nuo kelių dienų iki savaitės ar daugiau. Jei psichozės eiga įgauna princesės pobūdį, išeitis visada logiška, su liekamuoju deliriumu.

Delirium tremens su ryškiomis verbalinėmis haliucinacijomis

Šiuo atveju kalbame apie verbalinės haliucinozės vystymąsi deliriumo struktūroje. Kartu su būdingomis intensyviomis regos, terminėmis, lytėjimo haliucinacijomis, kūno schemos sutrikimais, regos iliuzijomis, yra nuolatinės verbalinės haliucinacijos. Haliucinacijų turinys panašus į kitų tipų deliriumo tremens, dažniausiai bauginančio pobūdžio. Štai kodėl afektą daugiausia lemia nerimas, įtampa, baimė. Kliedėjimo teiginiai panašūs į tuos, kurie yra susistemintame deliriume. Tačiau šiuo atveju reikia atkreipti dėmesį: kliedėjimo teiginiai nėra pagrįsti argumentais, todėl nereikia kalbėti apie susistemintą deliriumą. Be to, išryškėja figūrinio deliriumo požymiai – sumišimas, kliedėjimo stadijos idėjos, teigiamo dvejinimo simptomas, plintantis daugeliui žmonių. Orientacija vietoje ir laike yra šiek tiek sutrikusi: sąmonės drumstumo gylis, nepaisant produktyvių sutrikimų gausos, yra nereikšmingas. Neurologiniai ir vegetaciniai sutrikimai taip pat nėra ryškūs. Psichozės trukmė yra nuo kelių dienų iki kelių savaičių. Pastaruoju atveju skausmingi sutrikimai išnyksta palaipsniui, lieka liekamasis deliriumas.

Sunkus deliriumas tremens

Sunkios deliriumo tremens grupės išskyrimas susijęs su ryškiais somatovegetatyviniais ir neurologiniais sutrikimais, psichopatologinių sutrikimų požymiais, taip pat su mirtinos baigties galimybe. Sunkus deliriumas dažniausiai pasireiškia sergant II-III arba III stadijos alkoholizmu, išlaikant didelę toleranciją ir nuolat vartojant alkoholį. Sunkaus deliriumo išsivystymą dažnai lydi traukuliai. Yra dvi sunkios deliriumo formos – profesionalus ir murmėjimas.

Profesionalus deliriumas tremens (deliriumas su profesiniais kliedesiais) F10.43*

Psichozė gali prasidėti tipiniais sutrikimais, vėliau stebimas klinikinio vaizdo pokytis, paprastai jis pablogėja. Tokiu atveju haliucinacinių reiškinių intensyvumas mažėja, persekiojimo kliedesiai susilpnėja arba išnyksta. Afektiniai sutrikimai tampa monotoniški. Judesių sutrikimai ir paciento elgesys taip pat keičiasi. Vietoj skirtingo turinio, gerai koordinuotų, reikalaujančių miklumo, jėgos, didelės erdvės veiksmų pradeda vyrauti monotoniški, riboto masto ir stereotipinio pobūdžio judesiai. Pacientai atlieka jiems įprastus veiksmus, įskaitant ir profesinius: rengiasi ir nusirengia, skaičiuoja pinigus, pasirašo dokumentus, plauna indus, lygina ir kt. Išsiblaškymas dėl išorinių dirgiklių šioje būsenoje palaipsniui mažėja, o vėliau gali visiškai išnykti. Pradiniu deliriumo su profesiniu deliriumu laikotarpiu stebimas kintamas klaidingas aplinkinių atpažinimas ir nuolat kintanti klaidinga orientacija aplinkoje. Visada išsaugomas savo asmenybės suvokimas. Blogėjant būklei, klaidingi atpažinimai išnyksta, judesiai tampa vis labiau automatizuoti. Dienos metu atsiranda apsvaigimo simptomų, kurie taip pat rodo blogėjančią būklę.

Profesionalinį delyrą tremens paprastai lydi visiška amnezija. Rečiau atmintyje išlieka individualūs prisiminimai, susiję su psichozės pradžia. Būklei pablogėjus, profesionalus delyras gali virsti murmėjimu; taip pat gali pasireikšti pereinamosios būsenos trumpalaikės dismnestijos, Korsakovo sindromo ar pseudoparalyžiaus pavidalu.

Murmėjimas delirium tremens (deliriumas su murmėjimu) F10.42*

Paprastai pasireiškia po profesionalios delyro, rečiau – po kitų delyro tremens formų, kai jų autochtoninė nepalanki eiga arba kartu pasireiškia kitos ligos. Musifikuojantis delyras tremens gali išsivystyti labai greitai, per kelias valandas ar dienas, praktiškai be haliucinacinių-kliedesinių išgyvenimų. Šiai būklei būdingas gilus sąmonės užtemimas, specifiniai motorinės sferos sutrikimai ir ryškūs somatoneurologiniai sutrikimai. Motorinis sužadinimas stebimas daugumai gyventojų, jis apsiriboja rudimentiniais sugriebimo, traukimo, glostymo, knaisiojimo (karpologija) judesiais. Dažnai pastebimas miokloninis skirtingų raumenų grupių trūkčiojimas, choreiforminė hiperkinezė. Kalbos sužadinimas – paprastų, trumpų žodžių, skiemenų, jaustukų rinkinys; balsas tylus, be moduliacijų. Svaiginimo simptomai stiprėja didėjant būklei, jie pasireiškia naktį ir dieną. Galimas pasveikimas, po kurio visas psichozės laikotarpis yra amnezinis.

Reikėtų pažymėti, kad murmėjimo deliriumo tremens atveju klinikiniame vaizde pirmaujančią vietą gali užimti neurologiniai ir autonominės nervų sistemos sutrikimai. Jį lydi tachikardija, staigūs kraujospūdžio pokyčiai, dažniau jo sumažėjimas iki kolapso būsenų, duslūs širdies tonai, hiperhidrozė, oligurijos išsivystymas iki anurijos (nepalankus klinikinis simptomas); dažnai atsiranda poodinių hematomų (kapiliarų trapumas, kraujo krešėjimo sutrikimas); stebima hipertermija (iki 40–41 °C), tachipnėja, paviršutiniškas, pertraukiamas kvėpavimas. Neurologiniai simptomai yra ataksija, tremoras, hiperkinezė, burnos automatizmo simptomai, raumenų tonuso sutrikimai, pakaušio raumenų rigidiškumas; galimas šlapimo ir išmatų nelaikymas (nepalankus klinikinis požymis).

Klinikiniam vaizdui blogėjant, atsiranda amenciją primenančių sutrikimų, kalbos ir motorikos sutrikimo.

Netipinis deliriumas tremensas

Netipinės deliriumo tremens formos apima psichozines būsenas, kurioms būdingi endogeniniam procesui (šizofrenijai) būdingi klinikinio vaizdo sutrikimai. Šiais atvejais deliriumo tremens būdingi simptomai pasireiškia kartu su psichinio automatizmo simptomais arba juos lydi oneiroidinis sąmonės drumstėjimas. Netipinis deliriumas tremens dažnai pasireiškia po pakartotinių psichozių. Panašios klinikinės formos TLK-10 nėra išskirtos kaip apibrėžti sindromai; tokiu atveju pagrįsta tokias būkles klasifikuoti kaip abstinencijos sindromą su kitais deliriumais (F10.48*).

Delirium tremens su fantastišku turiniu (fantastiškas deliriumas, alkoholinis oneiroidas, oneiroidinis deliriumas)

Prodrominiam periodui būdingos daugybinės fotopsijos, akoazmos, elementarios regos haliucinacijos ir figūrinio delyro epizodai. Alkoholinio oneiroido išsivystymas įvyksta kaip klinikinio vaizdo komplikacija. Psichozė gali prasidėti kaip fantastinis hipnagoginis arba klasikinis delyras. Dieną gali pasireikšti regos ir verbalinės haliucinacijos, figūrinis delyras ir kliedinti dezorientacija. Būdingi sąmoningi intervalai. 2-ą ar 3-ią dieną, dažniausiai naktį, klinikinis vaizdas tampa sudėtingesnis: atsiranda sceninių regos ir verbalinių haliucinacijų, stebimi fantastinio turinio kliediniai sutrikimai, atsiranda daugybiniai klaidingi atpažinimai, motorinis sužadinimas dėl sudėtingų koordinuotų veiksmų tampa netvarkingas ir chaotiškas.

Patirtų haliucinacijų turinys dažnai būna fantastinio pobūdžio, su bauginančiais karo, katastrofų, kelionių į egzotiškas šalis vaizdais. Pacientų sąmonėje kasdieniai ir nuotykių-fantastikos įvykiai keistai susipynę, be jokios konkrečios sekos. Haliucinaciniai vaizdai dažniausiai būna fragmentiški, neužbaigti. Dar vienas įdomus pastebėjimas: atmerktomis akimis pacientas yra stebėtojas, užmerktomis – vykstančių įvykių dalyvis. Tuo pačiu metu pacientai visada jaučia greitą judėjimą erdvėje.

Klinikiniame paveiksle vyraujant regos haliucinacijoms, sustiprėja bendras mieguistumas ir nejudrumas; būsena primena substuporą arba stuporą. Tačiau, būdamas slopinimo būsenoje, pacientas atsako į klausimus, bet tik po daugkartinių pakartojimų, vienskiemeniais žodžiais. Kaip ir kitų tipų delyro atveju, autopsichinė orientacija išsaugoma, orientacija vietoje ir laike yra klaidinga. Dažnai stebima dviguba orientacija – teisingų ir klaidingų idėjų sambūvis. Paciento veido išraiška primena oneiroido veido išraišką – sustingusi veido išraiška virsta išsigandusia, susirūpinusia, nustebusia. Pradinėse psichozės stadijose vyrauja baimės afektas. Toliau komplikuojantis klinikiniam vaizdui, baimė išnyksta, ją pakeičia smalsumas, nuostaba, artima pasitenkinimui. Periodiškai pacientas bando kažkur nueiti, bet nuramina įtikinėjimu ar nedideliu prievartavimu. Negatyvizmo nėra.

Psichozės trukmė – nuo kelių dienų iki savaitės, išėjimas kritinis, po gilaus, ilgo miego. Skausmingi prisiminimai išlieka ilgai, pacientas apie juos išsamiai kalba net ir po ilgo laikotarpio. Po psichozės kai kuriais atvejais išlieka liekamasis delyras.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens su oneiriniais sutrikimais (alkoholinis oneirizmas)

Delirium tremens su oneirine disfunkcija pasižymi nedideliu sąmonės aptemimu, žymiai silpnesne iliuzinio-kliedesinio komponento raiška, palyginti su oneiroidiniu deliriumu. Nuo pat pradžių haliucinacijos yra ryškios. Įvairių autorių teigimu, sergant onirizmu, nėra įprasto turinio pseudohaliucinacijų, psichiniai automatizmai nėra išreikšti. Psichozė baigiasi kritiškai, po gilaus miego, 6–7 dieną nuo jos pradžios.

Delirium tremens su psichiniais automatizmais

Psichiniai automatizmai atsiranda, kai tipinis delyras tampa sudėtingesnis arba kai sisteminis delyras pasiekia piką, kai delyras derinamas su ryškiomis verbalinėmis haliucinacijomis arba yra oneiroidinėse būsenose. Psichiniai automatizmai yra trumpalaikiai, nepilni, stebimi beveik visi jų variantai – idėjinis, sensorinis ir motorinis. Automatizmai dažniausiai pasireiškia atskirai, kartais derinyje (idėjinis su sensoriniu arba motorinis su sensoriniu); tačiau, daugelio autorių teigimu, trijų tipų automatizmai niekada nebūna vienu metu. Sumažėjus delyrui, pirmiausia išnyksta automatizmai. Psichozės trukmė svyruoja iki 1,5–2 savaičių. Išėjimas yra kritinis, esant liziniam variantui, gali susidaryti liekamasis delyras.

Delirium tremens diferencinė diagnozė

Būtina atlikti diferencinę alkoholinio delyro ir delyrinių sutrikimų, atsirandančių dėl ūminio apsinuodijimo anticholinerginį poveikį turinčiais vaistais (atropinu, difenhidraminu ir kt.), stimuliatoriais (kokainu, zfedrinu ir kt.), lakiosiomis organinėmis medžiagomis, infekcinėmis ligomis, chirurgine patologija (ūminiu pankreatitu, peritonitu) ir įvairios kilmės karščiavimu, diagnostiką.

Alkoholio ir intoksikacijos deliriumo tremens diferencinė diagnostika

	Delirium tremens priklausomybėje nuo alkoholio	Delirium tremens apsinuodijimo atveju
Anamnezė	Ilgalaikis sistemingas alkoholio vartojimas, priklausomybės nuo alkoholio požymiai	Epidemiologinė istorija. Duomenys apie infekcinės ligos prodromą. Chirurginė patologija. Piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis (stimuliatoriais, lakaisiais organiniais junginiais, anticholinerginiais vaistais).
Klinikiniai duomenys	Ženklų nebuvimas: ūminis apsinuodijimas psichoaktyviomis medžiagomis; infekcinė liga; chirurginė patologija; karštligės	Apsinuodijimo psichoaktyviosiomis medžiagomis požymiai Infekcinė liga Ūminė chirurginė patologija Aukšta temperatūra
Laboratoriniai duomenys	Alkoholinio kepenų pažeidimo požymiai (padidėjęs kepenų fermentų kiekis), lėtinė intoksikacija (padidėjęs ESR, santykinė leukocitozė)	Psichoaktyviųjų medžiagų nustatymas biologinėje aplinkoje. Infekcijos sukėlėjo nustatymas. Chirurginės patologijos požymiai (pvz., didelis amilazės kiekis sergant ūminiu pankreatitu).

Jei kyla problemų diagnozuojant kliedėjimo būseną, gali prireikti infekcinių ligų specialisto ar chirurgo pagalbos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Deliriumo tremens ir alkoholinės encefalopatijos gydymas (F10.40*)

Šiuolaikinė deliriumo tremens gydymo taktika, nepriklausomai nuo jos sunkumo, yra skirta sumažinti organizmo intoksikaciją, palaikyti gyvybines funkcijas arba užkirsti kelią jų sutrikimams. Jau atsiradus ankstyviems deliriumo požymiams, skiriama plazmaferezė, kurios metu pašalinama 20–30 % cirkuliuojančios plazmos tūrio. Tada atliekama infuzinė terapija. Tokia taktika gali žymiai palengvinti psichozės eigą, o kai kuriais atvejais užkirsti kelią jos tolesniam vystymuisi. Tipinio deliriumo tremens detoksikacijos terapijos pasirinkimo metodas yra priverstinė diurezė: masinės 40–50 mg/kg tūrio tirpalų infuzijos, kontroliuojant centrinį veninį slėgį, elektrolitų pusiausvyrą, kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, plazmos gliukozės kiekį ir diurezę; prireikus skiriami diuretikai ir insulinas. Enterosorbentai taip pat naudojami kaip detoksikacijos terapijos dalis.

Būtina papildyti elektrolitų nuostolius ir koreguoti rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Kalio netekimas yra ypač pavojingas, nes gali sukelti tachiaritmiją ir širdies sustojimą. Esant kalio trūkumui ir metabolinei alkalozei, 1% kalio chlorido tirpalas leidžiamas į veną lėtai, ne daugiau kaip 150 ml/parą. Inkstų funkcijos sutrikimo atveju kalio preparatai kiekvienoje klinikinėje situacijoje yra draudžiami; dozės nustatomos atsižvelgiant į vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei rūgščių ir šarmų pusiausvyros indikacijas. Metabolinei acidozei pašalinti naudojami buferiniai tirpalai, kuriuose yra vadinamųjų metabolizuojamų organinių rūgščių anijonų (acetato, citrato, malato, gliukonato), pavyzdžiui, sterofundinas, acesolis ir kiti tirpalai, lėtai leidžiami į veną, kontroliuojant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą.

Į intraveninės infuzijos tirpalus pridedamos didelės vitaminų dozės (tiaminas – iki 1 g/d., piridoksinas, askorbo ir nikotino rūgštys).

Skiriami vaistai, skatinantys medžiagų apykaitą (1,5 % meglumino natrio sukcinato tirpalo 400–800 ml į veną lašinti 4–4,5 ml/min. greičiu 2–3 dienas arba citoflavino 20 40 ml 200–400 ml 5 % gliukozės tirpalo į veną lašinti 4–4,5 ml/min. greičiu 2–3 dienas).

Citoflavinas yra pirmasis sudėtingas neurometabolinis vaistas, sukurtas remiantis šiuolaikinėmis žiniomis ir atradimais ląstelių kvėpavimo molekulinės biologijos ir klinikinės medicinos srityje.

Citoflavinas yra harmoninga neuroprotekcinė kompozicija, skatinanti saugų ir greitą atsigavimą po abstinencijos simptomų.

Po pirmos gydymo dienos išnyksta galvos skausmai, prakaitavimas, silpnumas ir dirglumas. Po gydymo kurso normalizuojasi miegas, sumažėja afektiniai sutrikimai. Citoflavinas yra gerai toleruojamas ir saugus.

• Sudėtis: 1 ml preparato yra: gintaro rūgšties - 100 mg, nikotinamido - 10 mg, riboksino - 20 mg, riboflavino - 2 mg.
• Indikacijos: toksinė (įskaitant alkoholinę) encefalopatija, alkoholio vartojimo nutraukimo sindromas.
• Kontraindikacijos: individualus netoleravimas vaisto sudedamosioms dalims.
• Vartojimo būdas ir dozavimas: 10 ml tirpalo į veną lašinama, praskiesta 200 ml gliukozės, 2 kartus per dieną 5 dienas.
• Pakuotė: ampulės su injekciniu tirpalu Nr. 10, Nr. 5.

Taip pat reikalingi vaistai, gerinantys kraujo reologines savybes (dekstranas (reopoligliucinas) 200–400 ml/d.], smegenų kraujotaką (instenono tirpalas 2 ml 1–2 kartus per dieną arba 2 % pentoksifilino tirpalas 5 ml 5 % gliukozės tirpale 1–2 kartus per dieną). Vartojami nootropiniai vaistai, kurie nestimuliuoja centrinės nervų sistemos [semax – 0,1 % tirpalas 2–4 lašai į nosį 2 kartus per dieną arba hopanteno rūgštis (pantogamas) 0,5 g 3 kartus per dieną), ir hepatoprotektoriai |ademetioninas (heptralas) 400 mg 1–2 kartus per dieną, tioktinė rūgštis (espa-liponas) 600 mg 1 kartą per dieną|. Taip pat nurodomi vaistai ir priemonės, skirtos hipoksijai ir smegenų edemai išvengti: 10 % meldonio (mildronato) tirpalas, 10 ml 1 kartą per dieną arba 5 % meksidolio tirpalas, 2 ml 2–3 kartus per dieną. 25% magnio sulfato tirpalas, po 10 ml 2 kartus per dieną, deguonies terapija, hiperbarinė oksigenacija, kaukolės hipotermija ir kt. Būtina atidžiai stebėti paciento gyvybines funkcijas (kvėpavimą, širdies veiklą, diurezę) ir laiku taikyti simptominį gydymą, skirtą joms palaikyti (pvz., širdies glikozidų skyrimas širdies nepakankamumui, analeptikai kvėpavimo nepakankamumui ir kt.). Konkretus vaistų ir infuzinių tirpalų, vaistų ir nemedikamentinės terapijos pasirinkimas turėtų būti pagrįstas kiekvienu konkrečiu atveju esančiais sutrikimais.

Deliriumo tremens ir ūminės encefalopatijos gydymas

Valstijos	Rekomenduojamas gydymas
Predelirium, ūminės alkoholinės encefalopatijos prodrominis laikotarpis	Gydymas, kuriuo siekiama sumažinti intoksikaciją, ištaisyti elektrolitų sutrikimus ir pagerinti kraujo reologiją: plazmaferezė (20–30 % cirkuliuojančios plazmos tūrio); povidonas 5 g 3 kartus per dieną per burną, praskiestas vandeniu; izotoninis sterofundinas 500 ml arba disolis 400 ml; 1 % kalio chlorido tirpalas 100–150 ml, lašinamas į veną (su hipokalemija, tinkama diureze); dekstrano reopoligliucinas 200–400 ml lašinamas į veną.
	Gydymas, skirtas psichomotoriniam sujaudinimui ir miego sutrikimams malšinti: 0,5 % diazepamo tirpalas, 2–4 ml į raumenis arba į veną lašinant iki 0,08 g per parą; 0,1 % fenazepamo tirpalas, 1–4 ml į raumenis ir į veną lašinant iki 0,01 g per parą.
	Vitaminų terapija: 5 % tiamino tirpalas (vitaminas B1), 4 ml į raumenis; 5 % piridoksino tirpalas (vitaminas B6), 4 ml į raumenis; 1 % nikotino rūgšties tirpalas (vitaminas PP), 2 ml į raumenis; 5 % askorbo rūgšties tirpalas (vitaminas C), 5 ml į veną; 0,01 % cianokobalamino tirpalas (vitaminas B12), 2 ml į raumenis.
	Neurometabolinė terapija: Semax - 0,1% tirpalas 2-4 lašai į nosį 2 kartus per dieną arba hopanteno rūgštis 0,5 g 3 kartus per dieną
	Hepatoprotektoriai: ademetioninas 400 mg T-2 kartus per dieną; tioktinė rūgštis (espa-liponas) 600 mg 1 kartą per dieną
Visiškas deliriumas tremensas, ūminė alkoholinė encefalopatija	Paciento fiksacija
	Infuzinė terapija 40–50 ml/kg tūriu, kontroliuojant centrinį veninį slėgį, elektrolitų pusiausvyrą, kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, gliukozės kiekį kraujo plazmoje ir diurezę, prireikus skirti diuretikų, insulino. Į veną lašinamas 400–500 ml 1,5 % meglumino natrio sukcinato (reamberino) tirpalo 4–4,5 ml/min. greičiu 2–3 dienas arba 20–40 ml citoflavino 200–400 ml 5 % gliukozės tirpalo 4–4,5 ml/min. greičiu 2–3 dienas, dekstranas (reopoligliucinas) 200–400 ml/d., sterofundinas, acesol disolis.
	Hipoksijos ir smegenų edemos prevencija; 10% medonio tirpalo, 10 ml, kartą per dieną arba 5% mexidolio tirpalo, 2 ml 2-3 kartus per dieną, 25% magnio sulfato tirpalo, 10 ml 2 kartus per dieną
	Esant nekontroliuojamam susijaudinimui, traukulių būsenoms – trumpai veikiantys barbitūratai (natrio tiopentalis, teksobarbitalis (heksenalas) iki 1 g/d. į veną lašinant, nuolat stebint kvėpavimą ir kraujotaką).
	Deguonies terapija arba hipertenzinė deguonies terapija
	Simptominis somatinių komplikacijų gydymas
Sunkios deliriumo tremens formos, Wernicke encefalopatija.	Gyvybinių funkcijų (kvėpavimo, širdies ritmo, diurezės) stebėjimas, reguliarus rūgščių ir šarmų pusiausvyros tikrinimas, kalio, natrio, gliukozės koncentracijų kraujo plazmoje nustatymas
	Subalansuota infuzinė terapija
	Kranialinė hipotermija
	Nootropiniai vaistai: piracetamas 5–20 ml 20 % tirpalo į veną, korteksinas 10 mg į raumenis 1 ml 0,9 % natrio chlorido tirpalo
	Vitaminų terapija
	Hiperbarinės oksigenacijos kursas
	Simptominis somatinių komplikacijų gydymas

Reikėtų pažymėti, kad esamų psichotropinių vaistų antipsichozinis aktyvumas deliriumo tremens atveju nebuvo įrodytas. Jie skiriami esant psichomotoriniam sujaudinimui, sunkiam nerimui ir nemigai, taip pat esant ir anksčiau buvusiems traukuliams. Pasirinkti vaistai yra benzodiazepinų grupės vaistai: 0,5 % diazepamo tirpalas (Relanium), 2–4 ml į raumenis arba į veną lašeliniu būdu iki 0,06 g per parą; 0,1 % fenazepamo tirpalas, 1–4 ml į raumenis arba į veną lašeliniu būdu iki 0,01 g per parą ir trumpo veikimo barbitūratai – natrio tiopentalis, heksobarbitalis (heksenalis) iki 1 g per parą lašeliniu būdu į veną, nuolat stebint kvėpavimą ir kraujotaką. Esant sunkiam deliriumo tremens (profesionaliam, musifikuojančiam) ir ūminei alkoholinei encefalopatijai, psichotropinių vaistų vartoti draudžiama.