Bambos omfalitas: katarinis, pūlingas, flegmoninis, nekrozinis

Omfalitas yra uždegiminis virkštelės srities ir aplinkinių audinių procesas, kuris dažniau pasireiškia naujagimiams. Kūdikių odos ir poodinio audinio struktūra yra tokia, kad uždegiminis procesas plinta labai greitai. Todėl omfalito komplikacijų rizika yra labai didelė, o tai įrodo, kad reikia žinoti pirmuosius šios patologijos simptomus ir apraiškas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Statistika rodo, kad šiandien 100 naujagimių tenka 2–7 omfalito atvejai. Atsižvelgiant į pasekmes, tai labai didelis paplitimas. Vidutinis simptomų atsiradimo amžius priklauso nuo gestacinio amžiaus: neišnešiotiems kūdikiams – 3–5 dienos; išnešiotiems naujagimiams – 5–9 dienos. Komplikacijų dažnis priklauso nuo gydymo pradžios, ir kuo vėliau pradedamas gydymas, tuo labiau padidėja mirties rizika, ir ji gali būti valandų, o ne dienų skaičius.

[ 4 ], [ 5 ]

Priežastys omfalitas

Virkštelė atlieka gyvybiškai svarbią funkciją kūdikiui esant įsčiose. Virkštelėje yra dvi arterijos ir vena – pagrindinės kraujagyslės, aprūpinančios kūdikį deguonimi ir pašalinančios anglies dioksidą. Po gimimo šią funkciją perima plaučiai, todėl virkštelė surišama ir nukerpama. Virkštelę sudaro dvi arterijos ir viena vena, apgaubtos gleiviniu jungiamuoju audiniu ir plona gleivine. Paprastai po gimimo proksimalinio virkštelės galo uždegimas sukelia virkštelės atsiskyrimą nuo odos. Šį natūralų procesą lydi balkšvos gleivinės išskyros, kurios gali būti ir normaliomis sąlygomis.

Svarbu suprasti, kad bamba yra tiesioginiai vartai į pilvo ertmę, todėl bet kokia audinių infekcija gali lemti greitą infekcijos plitimą giliai viduje. Po gimimo ant bambos uždedamas spaustukas, kuris laikui bėgant nukrenta, palikdamas sausą ir švarią bambą. Normaliomis sąlygomis bamba nukrenta tarp penktos ir penkioliktos dienos po vaiko gimimo. Po šio laikotarpio bambos vieta turėtų būti sausa, švari ir neturėtų kraujuoti.

Virkštelė yra tinkama „kultūros terpė“ bakterijoms augti ir daugintis, nes joje yra gyvų audinių, kurie gali lengvai užsikrėsti. Taigi, omfalito priežastys yra mikroorganizmai, patekę į bambos odą ir gilesnius audinius bei sukeliantys uždegiminį procesą. Infekcija gali išplisti į bambos kraujagysles, pilvo sienos limfagysles ir aplinkinių audinių kraujagysles.

Nustatyta, kad kelios bakterijų rūšys yra dažniausi šio uždegimo sukėlėjai. Omfalitą gali sukelti viena rūšis arba aerobinių ir anaerobinių mikrobų rūšių derinys.

Aerobiniai organizmai yra šie: Staphylococcus aureus (dažniausiai), A grupės streptokokas, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Anaerobinės rūšys sukelia maždaug 30 % omfalito atvejų: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Omfalito pokyčių patogenezė yra ta, kad bakterijos pritraukia polimorfonuklearinius leukocitus prie virkštelės kaip natūralų organizmo gynybos mechanizmą. Potencialiai patogeninių bakterijų, kolonizuojančių virkštelę, šaltiniai yra motinos gimdymo takas ir įvairūs vietiniai bakterijų šaltiniai gimdymo vietoje. Kai leukocitai pirmieji reaguoja į infekcijos šaltinį, aktyvuojami monocitai ir limfocitai, kurie papildo uždegiminę reakciją. Išsiskiria įvairūs citokinai ir biologiškai aktyvios medžiagos, kurios sukelia odos ir minkštųjų audinių aplink bambą infiltraciją. Taip atsiranda vietinių uždegiminių pokyčių. Procesas labai greitai plinta ne tik į gilius audinius, bet ir į poodinį audinį, o tai dar labiau palaiko šių audinių irimo procesą. Atsiranda neutrofilų infiltracija, kuriai būdingos ryškios eksudacinės apraiškos ir pūlingo proceso susidarymas. Jei vaikas negydomas, susidaro nekrozės židiniai, o mikroorganizmas gali prasiskverbti į kraują ir sukelti sepsį.

Yra toks dalykas kaip „omfalitas nuo praustuvo“. Kas tai? Kai mikroorganizmai patenka ant bambos audinių jai gyjant, jie sukelia uždegimą. Ši koncepcija reiškia, kad kai kuriems kūdikiams omfalito šaltinis gali būti netinkama bambos priežiūra namuose arba netinkamos higienos priemonės. Tai apima neužgijusios bambos trynimą praustuvu, bambos kelmo gydymą antiseptiniais tirpalais, bambos maceravimą sauskelnėmis ir kitus veiksnius, dėl kurių atsiranda neužgijusios bambos žaizdos paviršiaus egzogeninė infekcija. Todėl pagrindinis omfalito išsivystymo veiksnys yra netinkama bambos priežiūra po gimimo. Virkštelės priežiūros metodas po gimimo turi įtakos tiek bakterijų kolonizacijai, tiek bambos atsiskyrimo laikui. Įprasti naujagimių omfalito išsivystymo rizikos veiksniai yra neplanuotas gimdymas namuose, mažas gimimo svoris, užsitęsęs vaisiaus membranų plyšimas, bambos kateterizacija ir chorionamnionitas. Rizikos veiksniai taip pat yra naujagimių imunodeficito būklės; genetiniai defektai, susiję su susitraukimo baltymais gimdymo metu; Leukocitų adhezijos trūkumo sindromas ir neutrofilų judrumo defektas. Jei motina serga lėtinėmis arba ūminėmis lytinių organų uždegiminėmis ligomis, šie mikroorganizmai kolonizuoja kūdikio odą ir vėliau gali būti omfalito etiologinis veiksnys.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomai omfalitas

Omfalito simptomai gali išsivystyti ūmiai pilnaverčiams kūdikiams, o neišnešiotiems kūdikiams pirmieji požymiai gali būti latentiniai dėl neišsivysčiusios temperatūros reakcijos.

Klinikiniai omfalito požymiai skirtingo amžiaus vaikams skiriasi. Pirmieji naujagimių omfalito požymiai yra maitinimosi sunkumai, o tada, kai infekcija jau išplitusi, vaikas tampa vis irzlesnis, vangesnis ar mieguistas. Kartu atsiranda lokalizuotos infekcijos požymių: nemalonus pūlių kvapas iš virkštelės; odos paraudimas aplink bambą, odos patinimas šioje srityje. Išskyros iš bambos gali būti skaidrios, tačiau jei jos atsiranda praėjus kuriam laikui po to, kai bamba pradeda giti, tai taip pat turėtų kelti nerimą. Temperatūros reakcija naujagimiams išsivysto nedažnai, tačiau didėjant intoksikacijai dėl infekcijos plitimo giliai į bambos audinius, gali padidėti ir vaiko kūno temperatūra. Bet koks odos spalvos aplink bambą pasikeitimas gali būti laikomas vienu iš pavojingų simptomų, galinčių signalizuoti apie uždegimą.

Ūminis omfalitas vyresniems vaikams yra retesnis, nes nėra tiesioginių infekcijos vartų. Tačiau vaikams, turintiems imunodeficitą, žaizdos infekcijos ar odos pažeidimo fone šioje srityje gali prasidėti bambos uždegiminis procesas. Tuomet simptomai yra ryškesni: intoksikacija; skausmas bambos srityje, į kurį vaikas nurodo; hipertermija.

Suaugusiųjų omfalitas dažniausiai siejamas su nepakankama higiena ir virkštelės įgilėjimu į gilius poodinio audinio sluoksnius, kurį sukelia nutukimas. Dažnai bambos auskaro uždegimas yra vėlesnio suaugusiųjų omfalito išsivystymo pasekmė. Iš pradžių atsiranda būdingų odos pokyčių, kurie atsiranda pažeidus virkštelę arba po savaitės. Šiuo laikotarpiu žaizda bamboje tik pradeda gyti, kai atsiranda išskyrų ir nemalonus kvapas. Kai aplink bambos žiedą jau atsiranda nekrozinis audinys, oda tampa tamsesnė ir gali atrodyti kaip stiprus smūgis ar mėlynė. Tuomet gali atsirasti opų ir sustiprėti skausmas. Suaugusiųjų omfalitas retai sukelia komplikacijų, nes suaugusieji kreipiasi pagalbos pradinėse stadijose. Naujagimių omfalitas laikomas pavojingesniu, nes jį sunkiau diagnozuoti, o uždegiminis procesas plinta žaibiškai.

Priklausomai nuo infekcinio proceso išplitimo laipsnio, yra keletas omfalito tipų. Paprastam omfalitui būdingi pradiniai pasireiškimai be rimtų komplikacijų. Paprastai tai būna pirmoji ligos diena, kai procesas pažeidžia tik odos plotą aplink bambą. Katarinis omfalitas išsivysto, kai ligos pradžioje pažeidžiama oda ir poodinis audinys. Tokiu atveju gali pasireikšti pradiniai edemos, odos paraudimas ir skaidrios gleivinės išskyros iš bambos požymiai. Serozinis omfalitas yra serozinio gleivinio turinio išsiskyrimas iš bambos, kuris gali pasireikšti ir normaliomis sąlygomis. Esant dideliam mikrobų skaičiui uždegimo židinyje, mobilizuojamas didžiulis skaičius neutrofilinių leukocitų, kuriuos lydi jų žūtis ir pūlių išsiskyrimas. Taigi, katarinis procesas gali greitai virsti pūlingu omfalitu. Tai lydi nemalonus kvapas iš uždegimo pažeistų audinių ir žalios arba geltonos išskyros.

Jei procesas išplinta į gilesnius odos ir audinių sluoksnius, išsivysto flegmoninis omfalitas. Flegmoninį omfalitą sukelia veiksniai (vieno ar kelių mikroorganizmų), kurie tiesiogiai lemia audinių ląstelių žūtį, ląstelių membranų ardymą veikiant bakterijų fermentams. Anaerobinėje nekrozinio audinio aplinkoje susidarę toksinai leidžia organizmams greitai plisti audinių plokštumomis. Tai veda prie raumenų ir jungiamojo audinio irimo, o tai leidžia organizmams toliau augti ir didinti toksinų gamybą. Dėl progresuojančio gilaus audinių irimo tokios infekcijos gali būti mirtinos, jei nebus greitai gydomos. Be to, padidėjusi vietinė edema sukelia raumenų suspaudimą jų fascijoje, o tai gali sukelti išeminę raumenų nekrozę ir nekrozinio omfalito vystymąsi. Tai paskutinė ūminio omfalito stadija, kuri naujagimiams yra susijusi su didele mirties rizika.

Komplikacijos ir pasekmės

Omfalito pasekmės ir komplikacijos gali atsirasti, kai bakterijos kolonizuoja virkštelę ir tiesiogiai patenka į kraują. Dažniausios komplikacijos yra infekcijos plitimas į sveikus audinius. Taip išsivysto nekrozinis fascitas, abscesas, flegmona ir peritonitas.

Nekrotizuojantis fascitas plinta greitai ir gali būti mirtinas. Pirmieji požymiai gali būti odos patinimas ir paraudimas aplink infekciją, taip pat odos tempimas, aštrus skausmas ir krepitas liečiant. Peritonitas išsivysto, kai procese dalyvauja kraujagyslės, nes bambos vena yra tiesioginis kelias į pilvaplėvę. Taigi, mikroorganizmai iš odos patenka į pilvaplėvę ir sukelia ten uždegimą.

Bet kokios omfalito komplikacijos labai padidina mirtingumo riziką.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika omfalitas

Omfalito diagnozė turėtų būti ankstyva, tada gydymo poveikis bus greitas, o komplikacijų tikimybė mažesnė. Jei iš bambos atsiranda įtartinų išskyrų ar pasikeičia odos spalva, būtina kreiptis į gydytoją. Vizualinė apžiūra yra svarbi, nes galima nustatyti odos spalvą, išskyrų pobūdį, kvapą. Būtina išsiaiškinti, kaip užgijo bambos žaizda, jei tai naujagimis. Vyresniems vaikams būtina išsiaiškinti, ar nebuvo šios srities traumos.

Įtarus omfalitą, būtini tyrimai yra bendras kraujo tyrimas. Neutrofilijos ar neutropenijos formos pokyčiai rodo ūminę infekciją. Kartais, būklei progresuojant blogėjant omfalito fone, reikia atmesti sepsį. Tam tiriami platesni rodikliai – nesubrendusių ir subrendusių neutrofilų skaičiaus santykis, kuris sisteminės bakterinės infekcijos atveju viršija 0,2, taip pat gali pasireikšti trombocitopenija.

Kiti nespecifiniai laboratoriniai tyrimai, kurie gali būti naudojami uždegiminio proceso sunkumui omfalito metu įvertinti, yra šie: neutrofilų CD64, prokalcitonino, C reaktyviojo baltymo ir eritrocitų nusėdimo greičio nustatymas.

Sepsės ir išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromo patvirtinamieji diagnostiniai kriterijai yra šie: periferinio kraujo tepinėlis, fibrinogenas, D-dimeras, protrombino laikas ir aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas. Omfalito mikroorganizmams išskirti ir identifikuoti naudojami bambos išskyrų tepinėliai ir kraujo pasėlis.

Instrumentinė diagnostika apima: pilvo ertmės ultragarsinę diagnostiką peritonitui nustatyti. Ultragarsu ir KT tyrimai rodo anatominius sutrikimus, fascijos sustorėjimą ir skystį audiniuose.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė omfalito diagnostika pirmiausia turėtų būti atliekama esant normaliam seroziniam procesui, kuris gali pasireikšti normaliai bambos gijimo metu. Normaliomis sąlygomis bambos srityje tarp virkštelės ir pilvo sienos gali kauptis skystis. Tai gali pasireikšti serozinėmis išskyromis po bambos atšokimo. Tačiau jei nėra sisteminių reakcijų paraudimo, tai nėra omfalitas.

Dėl uždelstos bambos epitelizacijos gali likti blanki pilkai rausva granuloma, iš kurios teka skystis. Tokią granulomą reikia diferencijuoti nuo absceso.

Taip pat būtina atskirti omfalitą nuo bambos fistulės. Bambos fistulė gali atsirasti, kai infekcija iš pilvo ertmės per lanksčią vietą – bambą – pradeda patekti ant odos. Tokiu atveju pati bambos anga uždegimo procese nedalyvauja. Sergant omfalitu, pirmiausia pasireiškia minkštųjų audinių aplink bambą uždegimas, kuris matomas iš karto.

Gydymas omfalitas

Omfalito gydymas visada atliekamas ligoninėje. Jei vaikas neišnešiotas arba naujagimis, gali tekti jį gydyti intensyviosios terapijos skyriuje.

Omfalito gydymo tikslas – pašalinti bakterinius patogenus ir koreguoti susijusius simptomus, kartu užkertant kelią komplikacijoms. Būtinas greitas ir tinkamas antimikrobinių vaistų vartojimas. Sergant omfalitu, antibiotikai yra privalomi; kartais reikia vartoti net du vaistus vienu metu. Antibiotikų pasirinkimą turėtų lemti jautrumo tyrimų rezultatai. Anaerobinėms bakterijoms gydyti rekomenduojamas ampiokso, oksacilino, meticilino ir gentamicino derinys su metronidazolu. Nesudėtingais atvejais tinka trumpalaikis 7 dienų gydymas, o sudėtingesniais atvejais, išsivysčius komplikacijoms, būtinas 10–14 dienų parenterinis vartojimas. Esant tokioms komplikacijoms kaip hipotenzija, diseminuota intravaskulinė koaguliacija ir kvėpavimo nepakankamumas, rekomenduojama skirti intravaskulinių skysčių ir perpilti kraujo ar plazmos.

Empirinis antimikrobinis gydymas turėtų būti išsamus ir apimti visus galimus patogenus, atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Gali būti vartojami šie vaistai:

1. Ampicilinas yra plataus spektro penicilinas. Jis slopina bakterijų ląstelių sienelių sintezę aktyvios replikacijos metu, sukeldamas baktericidinį poveikį jautriems organizmams. Jis baktericidiškai veikia tokius organizmus kaip Listeria, kai kurie stafilokokai, kai kurios Haemophilus influenzae padermės ir meningokokai. Į raumenis ir į veną leidžiamos dozės yra 45 miligramai kilogramui. Vaistą reikia padalyti į tris dozes. Šalutinis poveikis yra kepenų funkcijos sutrikimas ir viduriavimas. Atsargumo priemonės: Nevartoti, jei šeimoje yra buvę alergijos penicilinui atvejų.
2. Oksacilinas yra antistafilokokinis penicilinas, veikiantis specifiškai šį patogeną. Baktericidinis antibiotikas, slopinantis ląstelės sienelės sintezę. Jis vartojamas penicilinazę gaminančių stafilokokų sukeltoms infekcijoms gydyti. Juo galima pradėti gydymą, jei įtariama stafilokokinė infekcija. Dozė yra 50 miligramų kilogramui. Šalutinis poveikis yra regėjimo sutrikimas, alerginis bėrimas ir žarnyno disfunkcija.
3. Netilmicinas yra aminoglikozidų grupės antibiotikas, veikiantis gramneigiamas bakterijas. Vaisto dozė į veną yra 10 miligramų kilogramui kūno svorio. Ūminiu laikotarpiu antibiotikas leidžiamas į veną. Šalutinis poveikis gali būti toksinis poveikis klausos organams, inkstams ir alerginės reakcijos.
4. Klindamicinas – vartojamas anaerobinių bakterijų sukeltoms infekcijoms gydyti. Vaistas taip pat veiksmingas prieš aerobinius ir anaerobinius streptokokus (išskyrus enterokokus). Slopina bakterijų augimą blokuodamas peptidil-tRNR disociaciją nuo ribosomų, dėl ko nutrūksta nuo RNR priklausoma baltymų sintezė. Dozė – 8–10 miligramų kilogramui. Šalutinis poveikis – alerginės reakcijos, poveikis regos organui.
5. Vankomicinas yra antibiotikas, baktericidinis vaistas, veikiantis daugumą aerobinių ir anaerobinių gramteigiamų kokų ir bacilų. Tai atsarginis vaistas, rekomenduojamas gydant įtariamą koaguliazės neigiamą stafilokokinį sepsį. Dozavimas – pradinė 15 miligramų dozė, vėliau 10 miligramų kilogramui kūno svorio. Šalutinis poveikis – kvėpavimo sutrikimas, neutropenija.

Taigi, antibiotikai yra privalomi vaistai gydant omfalitą. Be to, taikoma simptominė terapija – karščiavimą mažinantys vaistai, infuzinė terapija intoksikacijai palengvinti. Tepalai nuo omfalito vartojami retai, nes esant ryškiam uždegiminiam procesui jie gali sutrikdyti gijimo procesą. Levomekolis yra tepalas, dažnai vartojamas paprastam omfalitui gydyti. Tai hidrofilinis tepalas, turintis savybę ištraukti pūlingą ir gleivėtą turinį. Jis vartojamas ūminiu laikotarpiu, kaip nurodė gydytojas.

Vaikui pasveikus, galima naudoti vitaminus ir kineziterapijos procedūras.

Tradicinis ir vaistažolių gydymas yra ribotas, nes omfalitas yra uždegiminis procesas, kuris plinta labai greitai ir sukelia pasekmes, todėl tokie metodai gali tik apsunkinti jo eigą.

Sergamumas ir mirtingumas sergant omfalitu priklauso nuo komplikacijų išsivystymo ir savalaikio gydymo pradžios. Todėl medicininė intervencija sergant omfalitu turėtų būti pagrįsta kompleksiniu chirurginių komplikacijų gydymu. Chirurginis gydymas atliekamas, kai bambos srityje atsiranda pūlingo turinio – tai pirminis chirurginis gydymas. Jei yra kitų komplikacijų, antibakterinis gydymas turi būti papildytas chirurgine intervencija. Chirurginė omfalito operacija atliekama siekiant dezinfekuoti infekcijos šaltinį ir drenažą.

Nekroziniam fascitui būdingas fascijos, o vėliau ir raumenų nekrozės sričių susidarymas. Pagrindinis šios komplikacijos gydymo uždavinys yra negyvo arba degeneravusio audinio pašalinimas gydant žaizdas ir jas drėkinant. Užgijus didelėms žaizdoms, vėliau jas galima susiūti arba pakeisti odos transplantatu.

Peritonitas be pilvo absceso gali nereikalauti chirurginės intervencijos, o infekciją galima kontroliuoti plataus spektro intraveniniais antibiotikais. Ultragarsu arba laparotomija patvirtintas intraperitoninis abscesas turi būti visiškai pašalintas chirurginiu būdu ir drenuotas. Intraperitoninis abscesas turi būti pašalintas laparotomijos metu.

Prevencija

Omfalito prevencija pirmiausia yra tinkama naujagimio virkštelės priežiūra. Šiandien ši koncepcija apima kuo mažesnį personalo ir tėvų įsikišimą, taip pat tai, kad bamba visada turi būti sausa ir švari. Todėl, išrašius namo, bambos niekuo tepti nereikia, o tiesiog maudyti vaiką švariame virintame vandenyje, netrinant gijimo vietos. Svarbu užkirsti kelią komplikacijoms, todėl, atsiradus išskyroms iš bambos arba pablogėjus bendrai vaiko būklei, būtina kreiptis į gydytoją.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognozė

Omfalito prognozė paprastai yra palanki, tačiau komplikacijos, laiku negydomos, gali sukelti iki 7–15 % mirtingumą. 4 % naujagimių, sergančių lokalizuota omfalito forma, išsivysto sepsio klinikinis vaizdas. Mirtingumas, nepaisant šiuolaikinės medicinos sėkmės, išlieka didelis ir siekia 30–40 % išnešiotų kūdikių, 50 % ar daugiau neišnešiotų kūdikių. Tokia prognozė dar kartą įrodo didelį poreikį laiku diagnozuoti omfalitą.

Omfalitas yra patologija, kurią galima pastebėti, todėl, nepaisant spartaus uždegimo plitimo sergant omfalitu, jo diagnozę turėtų nustatyti net motinos, remdamosi vizualiu bambos įvertinimu. Laiku diagnozuotas ir negydytas omfalitas lemia vaikų negalią ar mirtį. Todėl prevencija, savalaikė diagnozė, veiksmingas gydymas turi ne tik medicininę, bet ir socialinę reikšmę.