Bareto stemplės diagnozė

Iki šiol laiku diagnozuoti Bareto stemplę buvo labai sunku.

Kai kuriais atvejais, tiriant pacientus, sergančius Bareto stemple, atliekama stemplės manometrija, leidžianti aptikti slėgio sumažėjimą apatiniame stemplės sfinkteryje. Endoskopinio ultragarsinio stemplės skenavimo galimybės diagnozuojant Bareto stemplę dar nėra aiškios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bareto stemplės endoskopinė diagnostika

Tarp objektyvių Bareto stemplės diagnostikos metodų šiuo metu reikšmingą vietą užima ezofagoskopija su tiksline gleivinės ezofagobiopsija. Remiantis endoskopiniais tyrimais, stemplės gleivinės spalva labai priklauso nuo jos apšvietimo intensyvumo, tačiau nepakitusi stemplės gleivinė dažnai būna blyški su šiek tiek rausvu atspalviu; vidutinio dydžio raukšlės gerai išsitiesina, kai stemplė prisipildo oro.

Kaip parodė mūsų stebėjimai, Bareto stemplė greičiausiai aptinkama vizualiai apžiūrint endofibroskopu šiais atvejais:

• esant daugiau ar mažiau rausvai arba ryškiai rausvai stemplės galinės dalies gleivinei, kurios ilgis įvairus, proksimaline kryptimi 2–4 cm atstumu nuo kardijos rozetės, ištisinės, daugiau ar mažiau apskritimo formos gleivinės dalies pavidalu arba rausvų, įvairaus ilgio, panašios spalvos „liežuvėlių“ pavidalu, lokalizuotų proksimaliai kardijos rozetės atžvilgiu ir toliau proksimaline kryptimi, palaipsniui mažėjančių skersiniais matmenimis, tarp kurių ir proksimaliai matoma blyški, nepakitusi stemplės gleivinė su blizgančiu paviršiumi;
• esant stemplės opai, apsuptai rausvos arba rausvos gleivinės apvado, kurio plotis gali skirtis, atsižvelgiant į šviesų, blizgantį stemplės gleivinės paviršių;
• būklei keičiantis, epitelis tampa vis labiau rausvai raudonas (vėliau raudonas), atsiranda „aksominė“ ir puri gleivinė.

Tokiais atvejais riba tarp skirtingų struktūrų gleivinių yra lengvai atskiriama (ypač nesant ryškių uždegiminių pokyčių).Galimas minėtų simptomų derinys.

Įprasta atskirti ilgus ir trumpus stemplės galinės dalies metaplazinio epitelio „liežuvių“ segmentus, atitinkamai proksimaline kryptimi nuo kardijos rozetės daugiau nei 3 cm ir mažiau. Pacientams, turintiems ilgus raudonus stemplės gleivinės „liežuvius“, pagal pH-metrijos duomenis dažniau nustatoma skrandžio išskiriamos rūgšties hipersekrecija, o pacientams, turintiems trumpus „liežuvius“ – sumažėjusi arba normali rūgšties gamyba skrandyje.

Apskritai aukščiau aprašytus požymius reikia vertinti atsargiai. Ne kartą pastebėjome, kad sėkmingai gydant pacientus, šie „liežuviai“ kai kuriems pacientams išnyko gana greitai (dažnai per 3–4 savaites); tokiais atvejais histologinis biopsijos medžiagos tyrimas taip pat neparodė jokių duomenų, palankių Bareto stemplės diagnozei. Todėl tik ilgalaikis pacientų stebėjimas gydymo metu ir daugkartinės tikslinės ezofagobiopsijos leis mums nustatyti arba atmesti tokios būklės kaip Bareto stemplė buvimą.

Kai kuriems pacientams riba tarp paprastojo stulpelinio skrandžio epitelio ir stemplės sluoksniuotojo plokščiojo epitelio, vadinamosios Z linijos, yra šiek tiek „paslinkusi“ proksimaline kryptimi. Todėl skrandžio epitelio aptikimas stemplės galinėje dalyje tokiems pacientams, esant mažesniam nei 2 cm atstumu proksimaliai nuo Z linijos, dar nėra Bareto stemplės buvimo rodiklis. Kai kurių tyrėjų nuomonė apie gleivinės daugybinių tikslinių žiedinių ezofagobiopsijų tikslingumą įtarus Bareto stemplę (bent 4 fragmentai maždaug 2 cm atstumu vienas nuo kito) 2–4 cm atstumu proksimaliai nuo viršutinės skrandžio raukšlių ribos, kurios paprastai aiškiai matomos per endofibroskopą, yra gana pagrįsta. Tik taurinių ląstelių aptikimas metaplaziniame stulpeliniame epitelyje, lokalizuotame distalinėje stemplės dalyje, gali būti įtikinamas Bareto stemplės buvimo kriterijus.

Refliuksinio ezofagito atveju pacientams, sergantiems GERL, endoskopinis stemplės gleivinės vaizdas yra gana įvairus. Tai daugiausia lemia pacientų būklė endoskopijos metu ir endoskopuotojo gebėjimas apibūdinti aptiktus stemplės gleivinės pokyčius, daugelio GERL klasifikacijų buvimas, kurių atskiros stadijos dažnai labai skiriasi viena nuo kitos. Remiantis mūsų stebėjimais, endoskopinis stemplės gleivinės būklės vaizdas priklauso nuo difuzinių uždegiminių pokyčių intensyvumo ir paplitimo, stemplės erozijų, opų ir (arba) striktūrų buvimo, jų sunkumo (įskaitant tą patį pacientą jo būklės pagerėjimo ir (arba) pablogėjimo laikotarpiu), taip pat nuo gleivinės apšvietimo pacientų endoskopinio tyrimo metu. Kai kuriais atvejais endoskopiniai ezofagito požymiai gali būti stemplės gleivinės patinimas su hiperemijos židiniais (įskaitant įvairaus dydžio ir ilgio raudonų dėmių pavidalu); esant sunkesniam ezofagitui, paviršinės balkšvos apnašos (nekrozės) fone, matomos nevienodo pločio ir išilgai nukreiptos hipereminės juostelės; Esant vidutinio sunkumo ezofagitui, gali matytis nevienodo dydžio baltos sruogelės (juostelės), tarp kurių aiškiai matomi reikšmingesni stemplės gleivinės pažeidimai; esant sunkiam ezofagitui – pilkšvai balta gleivinės nekrozė su stemplės spindžio susiaurėjimu arba be jo. Sunkesniais atvejais stemplės gleivinė gali būti padengta lengvai pašalinama „dėmės formos“ nekrozine pseudomembrana, po kuria atsiveria kraujuojantis paviršius. Tokie stemplės gleivinės pokyčiai labai panašūs į patologinius pokyčius, atsirandančius sergant opiniu kolitu.

Bareto stemplės metaplazijos mastas yra tiesiogiai proporcingas laikui, kai stemplės pH yra mažesnis nei 4. Tačiau neaišku, ar ankstesnis rūgštingumą slopinantis gydymas turi įtakos anksčiau diagnozuotos Bareto stemplės mastui.

Remiantis Karo veteranų departamento kompiuterinės duomenų bazės tyrimo rezultatais ir prospektyviai atrinktais Bareto stemplės pacientais, anksčiau gydytais rūgštingumą slopinančiais vaistais iki Bareto stemplės nustatymo, ir pacientais, kurie tokio gydymo negavo, remiantis endoskopiniais Bareto stemplės ilgio palyginimo duomenimis, nustatyta, kad vidutinis jos ilgis pirminės diagnozės metu buvo 4,4 cm. Iš šių pacientų 139 (41 %) anksčiau buvo gydyti H2 receptorių antagonistais arba protonų siurblio inhibitoriais (41 pacientas buvo gydytas abiem vaistais), o 201 pacientas (59 %) iki Bareto stemplės nustatymo nevartojo nė vieno iš šių vaistų. Vidutinis Bareto stemplės ilgis buvo žymiai trumpesnis pacientams, anksčiau gydytiems protonų siurblio inhibitoriais (3,4 cm) arba protonų siurblio inhibitoriais kartu su histamino H2 receptorių antagonistais (3,1 cm), palyginti su tais pacientais, kurie negavo nė vieno iš aukščiau išvardytų vaistų gydymo būdų (4,8 cm). Remdamiesi tyrimu, autoriai teigia, kad rūgštingumą slopinančios terapijos taikymas yra susijęs su anksčiau galimu naujai diagnozuotos Bareto stemplės ilgiu sergant GERL. Šis faktas nepriklauso nuo diagnozės metų (1981–2000 m.) ar pacientų demografinių parametrų (amžiaus, lyties, etninės kilmės, žarnyno metaplazijos buvimo). Tačiau, norint patvirtinti gautus duomenis, šios ataskaitos autoriai mano, kad būtina atlikti tolesnius tyrimus.

Ezofagoskopijos metu atliekant tikslinę ezofagobiopsiją kyla tam tikrų sunkumų (padidėjusi stemplės peristaltika, ryškus gastroezofaginis refliuksas, maži biopsijos žnyplių šaukštelių dydžiai, leidžiantys gauti tik nedidelį kiekį medžiagos histologiniam tyrimui, neramus paciento elgesys).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Bareto stemplės diferencinė diagnozė

Atliekant nepakitusios stemplės gleivinės diferencinę diagnostiką, kai gleivinė laikoma būdinga Bareto stemplei, būtina atsižvelgti į tai, kad net ir normaliomis sąlygomis kai kuriems pacientams skrandžio gleivinė yra šiek tiek pasislinkusi į distalinę stemplės dalį, todėl tokių pacientų epitelio, panašios spalvos į skrandžio epitelį, aptikimas dar nėra Bareto stemplės buvimo rodiklis (tokiais atvejais, norint patikslinti diagnozę, patartina atlikti kelias tikslines biopsijas, o vėliau gauti gleivinės fragmentai būtų histologiškai ištirti).

Pastebėtas dažnas metaplazijos ir displazijos sričių išsidėstymo stemplės gleivinėje netolygumas („dėmės“), dėl kurio kai kuriais atvejais šių sričių biopsija neatliekama. Kai biopsijos metu gaunami maži gleivinės fragmentai, dažnai kyla sunkumų juos interpretuojant.

Vertinant biopsijos medžiagą, kaip parodė stebėjimai, būtina atskirti neoplastinę transformaciją nuo reaktyvių ir regeneracinių gleivinės pokyčių. Abejotinais atvejais siūloma tokią displaziją atskirti kaip „neapibrėžtą“, priešingai nei aukšto ir žemo lygio displazija, ir, žinoma, tokius pacientus dinamiškai stebėti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]