Bechterevo liga: gydymas ir prognozė

Bechterevo ligos gydymas turi keletą tikslų – sumažinti uždegimo ir skausmo sunkumą, užkirsti kelią stuburo ir sąnarių judrumo sutrikimų vystymuisi ir progresavimui. Atsiradus TNF-a inhibitoriams, perspektyvus tampa ir svarbesnis terapijos tikslas – sulėtinti ligos progresavimą apskritai. Tačiau įtikinamų įrodymų apie tokios galimybės įgyvendinimą dar nėra gauta.

[ 1 ]

Indikacijos hospitalizacijai

• Neįmanoma atlikti pilno tyrimo ambulatoriškai, ypač kai sutrikęs paciento savarankiškas mobilumas.
• Poreikis stebėti paciento būklę pulsinio gliukokortikoidų gydymo metu arba per pirmąsias infliksimabo infuzijas (kai kuriais atvejais).
• Visiško atrioventrikulinio bloko išsivystymas (dirbtinio širdies stimuliatoriaus įrengimo tikslais).
• Stuburo lūžio atmetimas, jei po traumų ir kritimų nuolat padidėja skausmas stubure.
• Atliekant chirurgines intervencijas sąnariuose, stubure ar širdyje.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Visus pacientus turėtų konsultuoti kineziterapijos instruktorius.
• Jei išsivysto uveitas, būtina nedelsiant kreiptis į oftalmologą.
• Jei atsiranda aortos vožtuvo nepakankamumas arba prieširdžių ir skilvelių laidumo sutrikimai, rekomenduojama pasikonsultuoti su kardiologu (širdies chirurgu).
• Esant nuolatiniams, reikšmingiems klubo ir kelio sąnarių funkcijos sutrikimams bei ryškiai kifozei, būtina ortopedo konsultacija.

Nemedikamentinis Bechterevo ligos gydymas

Privaloma Bechterevo ligos gydymo sudedamoji dalis laikoma kasdieniu pratimų rinkinio atlikimu, skirtu išlaikyti maksimalų įmanomą stuburo ir didelių sąnarių judesių amplitudę bei stiprinti griaučių raumenis. Pacientams, kuriems yra mažas proceso aktyvumas, kaip papildomas stuburo skausmo mažinimo metodas gali būti skiriamos radono vonios ir purvo terapija. Naudingas reguliarus nugaros raumenų masažas.

[ 2 ]

Bechterevo ligos gydymas vaistais

Gydant Bechterevo ligą didžiajai daugumai pacientų, NVNU yra svarbiausi. Pirmiausia vartojami indometacinas ir diklofenakas, rečiau – nimesulidas ir aceklofenakas, o tik pavieniais atvejais – kiti NVNU. Terapijos pradžioje rekomenduojama maksimali paros dozė. Individualiai parenkamas pakankamas gimdos kaklelio skausmą malšinančio vaisto dozių skaičius per dieną. Esant naktiniam skausmui ir stipriam rytiniam sustingimui, patartina vaistą vartoti atskirai naktį. Jei jie gerai toleruojami ir veiksmingi, NVNU vartojami nuolat individualiai parinkta doze arba (savaiminio ar kitokio gydymo sukelto skausmo ir sustingimo atveju) pagal poreikį.

Jei NVNU yra nepakankamai veiksmingi, pacientams, sergantiems periferiniu artritu (entezitu), skiriami vietiniai gliukokortikosteroidai, o jei nepagerėja, sulfasalazinas vartojamas 2–3 g per parą doze mažiausiai 4 mėnesius. Metotreksatas, leflunomidas, taip pat kiti DMARD grupės vaistai (ciklosporinas, hidrochlorokvinas, aukso druskos ir kiti vaistai) paprastai yra neefektyvūs gydant Bechterevo ligą. Jei klinikiniame vaizde vyrauja spondilito simptomai (stiprus skausmas, įskaitant naktį, sąstingis, didelis BASDAI indeksas), didelės gliukokortikosteroidų dozės (metilprednizolonas arba deksametazonas vienkartine 500–1000 mg arba 60–120 mg doze) gali būti skiriamos į veną lašeliniu būdu (infuzijos trukmė – 40–45 minutės) 1–3 dienas. Šis Bechterevo ligos gydymas yra veiksmingas daugumai pacientų, o pagerėjimas pastebimas jau pirmąją gydymo dieną, tačiau poveikio trukmė paprastai neviršija 2–4 savaičių. Jei sveikatos būklė gerėja ilgą laiką (6 mėnesius ar ilgiau), šį Bechterevo ligos gydymą galima pakartoti (paūmėjimų metu).

Mažomis dozėmis geriamųjų gliukokortikosteroidų vartojimas pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu, paprastai yra neveiksmingas. Jie vartojami tik esant ūminiam priekiniam uveitui (jei vietinis gydymas nepakankamai veiksmingas), kartais ir karditui, valvulitui, aortitui ir IgA nefritui bei esant aukštai temperatūrai, kurią sukelia pagrindinė liga.

Esant nuolatiniam dideliam proceso aktyvumui (BASDA1 indekso vertė 40 ar daugiau), kuris išlieka nepaisant tinkamo ankilozinio spondilito gydymo, arba esant prastam jo toleravimui, ypač pacientams, kuriems yra nepalankios ligos prognozės veiksnių, nurodomas TNF-α inhibitorių (infliksimabo ir kt.) skyrimas. Infliksimabas vartojamas vienkartine 5 mg/kg kūno svorio doze. Pirmosios trys intraveninės infuzijos atliekamos kas 2 ir 4 savaites, o vėliau, jei paciento būklė žymiai pagerėja (sumažėja skausmas ir kitų uždegimo apraiškų sunkumas, bendras ligos aktyvumas sumažėja bent 50 %), infliksimabas kartojamas individualiai nustatytais intervalais (paprastai po 6–8 savaičių), siekiant palaikyti remisiją. Jei po pirmųjų trijų infuzijų reikšmingo pagerėjimo nėra, ankilozinio spondilito gydymas infliksimabu nutraukiamas. Vaisto poveikio sunkumas yra įvairus: daugumai pacientų pastebimas reikšmingas savijautos pagerėjimas ir teigiama visų pagrindinių uždegimo apraiškų dinamika, tačiau remisijos pasireiškia retai, o Bechterevo ligos gydymo nutraukimas beveik visada sukelia laipsnišką paūmėjimą. Infliksimabas gali turėti teigiamą poveikį dažnai pasikartojančiam uveitui, kuris yra silpnas įprastiniam gydymui. Infliksimabo toleravimas, šalutinio poveikio spektras, taip pat kontraindikacijos yra panašios kaip ir kitų ligų (pvz., reumatoidinio ir psoriazinio artrito) atveju. Adalimumabas turi panašų terapinį poveikį pacientams, kurio savybė yra galimybė vartoti poodinėmis injekcijomis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bechterevo ligos chirurginis gydymas

Pacientams gali prireikti chirurginių sąnarių, ypač klubo sąnarių, operacijų (endoprotezavimo). Esant nuolatiniam kelio sąnarių sinovitui, indikuotina sinovektomija. Chirurginės intervencijos žinomos esant sunkioms kifozinėms stuburo deformacijoms, taip pat vidurinio atlantoaksialinio sąnario subluksacijos atveju. Pacientams, sergantiems sunkiu širdies vožtuvų nepakankamumu, indikuotinas jų protezavimas, o esant visiškam atrioventrikuliniam blokadui – dirbtinio širdies stimuliatoriaus įrengimas.

Tolesnis valdymas

Ankilozinis spondilitas yra lėtinė liga, kurią turėtų stebėti tiek pacientas, tiek specialistai. Jei diagnozuojama Bechterevo liga, reikia atlikti gydymą, tada daugeliu atvejų prognozė yra gana palanki. Būtina tam tikra paciento gyvenimo būdo ir fizinio aktyvumo korekcija. Ypač svarbūs specialūs pratimai, skirti palaikyti maksimalų judrumą visose stuburo dalyse ir stambiuosiuose sąnariuose. Pratimai turėtų būti atliekami kasdien bent 30 minučių. Tuo pačiu metu būtina vengti fizinio krūvio, lydimo įtvaro raumenų perkrovos, sporto. Naudinga reguliariai plaukioti baseine. Miego metu rekomenduojama naudoti kietą čiužinį ir mažas pagalves. Darbo vieta turėtų būti organizuota taip, kad būtų išvengta kūprinėjimo. Ilgalaikis korsetų nešiojimas arba stuburo įtvarų naudojimas silpnina nugaros raumenis, todėl nerekomenduojamas. Mitybos apribojimai nebūtini. Reikia griežtai laikytis bendrųjų priemonių ūminėms žarnyno ir urogenitalinėms infekcijoms, kurios gali paūmėti, išvengti. Jei atsiranda akių uždegimas, rekomenduojama nedelsiant kreiptis į oftalmologą.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Nustatoma individualiai.

[ 6 ], [ 7 ]

Prognozė

Ligos eigą ir progresavimo greitį sunku prognozuoti. Ekstremalūs eigos variantai (pernelyg greita arba labai lėta progresija) stebimi retai, tačiau daugumai pacientų būdinga banguota eiga, o aktyvumas gali išnykti savaime, be gydymo. Nustatyta, kad kuo didesnis stuburo ir sąnarių disfunkcijos laipsnis praėjus 10 metų nuo patologinio proceso pradžios, tuo sunkesnė vėlesnė eiga. Prognozė blogesnė, jei ankilozinis spondilitas išsivysto vaikystėje, taip pat ankstyvaisiais (ir pirmaisiais ligos metais) pažeidus klubo sąnarius, akis, aortą, atsiradus radiologiniams pokyčiams ir stuburo disfunkcijai, esant silpnam NVNU poveikiui.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]