Ankilozuojantis spondilitas ir nugaros skausmas

Ankilozinis spondilitas, arba Bechterevo liga, yra sisteminė liga, kuriai būdingas ašinio skeleto ir didelių periferinių sąnarių uždegimas, naktinis nugaros skausmas, nugaros sustingimas, blogėjanti kifozė, konstituciniai simptomai ir priekinis uveitas. Diagnozei nustatyti reikia radiologinių sakroiliito požymių. Gydymas apima NVNU arba naviko nekrozės faktoriaus antagonistus ir fizinę paramą sąnarių judrumui palaikyti.

Ankilozinis spondilitas vyrams yra tris kartus dažnesnis nei moterims, dažniausiai prasideda nuo 20 iki 40 metų amžiaus. Pirmos eilės giminaičiams jis yra 10–20 kartų dažnesnis nei bendrojoje populiacijoje. Ankilozinio spondilito išsivystymo rizika pirmos eilės giminaičiams, turintiems HLA-B27 alelį, yra apie 20 %. Padidėjęs HLA-B27 dažnis baltaodžiams arba HLA-B7 dažnis juodaodžiams rodo genetinį polinkį. Tačiau identiškų dvynių konkordancijos rodiklis yra apie 50 %, o tai rodo aplinkos veiksnių vaidmenį. Manoma, kad ligos patofiziologijoje svarbus imuninis tarpininkaujantis uždegimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaip pasireiškia ankilozinis spondilitas?

Pradžioje dažniausias simptomas yra nugaros skausmas, tačiau liga gali prasidėti ir periferiniuose sąnariuose, ypač vaikams ir moterims, retai – ūminiame iridociklite (iritu arba priekiniu uveitu). Kiti ankstyvieji simptomai ir požymiai gali būti sumažėjęs krūtinės judesių diapazonas dėl generalizuoto šonkaulių sąnarių pažeidimo, subfebrilinė būsena, nuovargis, anoreksija, svorio kritimas ir anemija.

Nugaros skausmas dažnai pasireiškia naktį, jo intensyvumas kinta, laikui bėgant jis tampa pastovesnis. Palaipsniui išsivysto rytinis sustingimas, paprastai palengvėjantis dėl fizinio aktyvumo, ir parapinalinių raumenų spazmas. Kūno lenkimas arba pasilenkimas į priekį malšina skausmą ir parapinalinių raumenų spazmą. Taigi, kifozė dažnai pasireiškia negydytiems pacientams. Gali išsivystyti sunkus klubo sąnario artritas. Vėlesnėse stadijose pacientams padidėja kifozė, sumažėja juosmens lordozė ir atsiranda fiksuota į priekį pasvirusi laikysena, dėl kurios sutrinka plaučių ventiliacijos pajėgumas ir neįmanoma gulėti ant nugaros. Gali išsivystyti deformuojanti artrozė ir Achilo sausgyslės sausgyslės uždegimas.

Sisteminė ligos manifestacija pasireiškia 1/3 pacientų. Pasikartojantis ūminis priekinis uveitas yra dažnas, tačiau paprastai praeina savaime. Rečiau jis tęsiasi ilgai ir sukelia regėjimo sumažėjimą. Neurologinius požymius kartais sukelia kompresinė radikulopatija arba išialgija, slankstelių lūžiai arba subliuksacijos, arklio uodegos sindromas. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai gali būti aortos nepakankamumas, aortitas, perikarditas, širdies laidumo sutrikimai, kurie gali būti besimptomiai. Dusulys, kosulys ir hemoptizė gali atsirasti dėl ne tuberkuliozinės fibrozės ir ertmių viršutinėse plaučių skiltyse, prie to gali prisijungti antrinė infekcija (aspergiliozė). Retai ankilozinis spondilitas sukelia antrinę amiloidozę. Poodiniai mazgeliai nesusidaro.

Kitos spondiloartropatijos

Kitos spondiloartropatijos gali išsivystyti kartu su virškinimo trakto ligomis (kartais vadinamomis virškinimo trakto artritu), tokiomis kaip uždegiminis enteritas, chirurginė anastomozė ir Whipple liga. Juvenilinė spondiloartropatija yra asimetrinė, labiausiai išreikšta apatinėse galūnėse ir dažniausiai debiutuoja 7–16 metų amžiaus. Spondiloartropatija gali išsivystyti pacientams, neturintiems kitų specifinių spondiloartropatijų požymių (nediferencijuota spondiloartropatija). Artrito gydymas sergant šiomis spondiloartropatijomis yra toks pat kaip ir reaktyviojo artrito atveju.

Kaip atpažinti ankilozinį spondilitą?

Ankilozinį spondilitą reikėtų įtarti pacientams, ypač jauniems suaugusiesiems, kuriems pasireiškia naktinis nugaros skausmas ir kifozė, sumažėjusi krūtinės ląstos ekskursija, Achilo sausgyslės uždegimas arba nepatikslintas priekinis uveitas. Didžiausią susirūpinimą turėtų kelti asmenų, sergančių ankiloziniu spondilitu, pirmos eilės giminaičiai. Reikėtų atlikti šiuos tyrimus: ESR, C reaktyvųjį baltymą, leukocitų formulę. Imunoglobulinas M, reumatoidinis faktorius, antinukleariniai antikūnai nustatomi tik tada, kai periferinis artritas kelia įtarimą dėl kitos ligos. Specifinių laboratorinių tyrimų nėra, tačiau rezultatai gali sustiprinti atvejį arba jį atmesti, pirmenybę teikiant ligoms, kurios imituoja ankilozinį spondilitą. Jei įtarimas dėl ligos išlieka po tyrimų, pacientui reikia atlikti juosmens-kryžkaulio rentgeno nuotrauką, kad būtų nustatytas kryžkaulio-kryžkaulio uždegimas ir patvirtinta diagnozė.

Arba ankilozinį spondilitą galima diagnozuoti naudojant modifikuotus Niujorko kriterijus. Pagal šiuos kriterijus pacientui turi būti radiologiniai sakroiliito požymiai ir vienas iš šių požymių:

1. juosmens stuburo mobilumo apribojimas tiek sagitalinėje plokštumoje (tyrimas iš šono), tiek priekinėje plokštumoje (tyrimas iš nugaros);
2. krūtinės ląstos ekskursijos apribojimas, palyginti su amžiaus norma;
3. Uždegiminio nugaros skausmo istorija. Anamneziniai skirtumai tarp uždegiminio ir neuždegiminio nugaros skausmo: pradžia iki 40 metų amžiaus, laipsniškas stiprėjimas, rytinis sustingimas, pagerėjimas atliekant fizinį aktyvumą, trukmė ilgiau nei 3 mėnesius prieš kreipiantis medicininės pagalbos.

ESR ir kiti ūminės fazės reagentai (pvz., C reaktyvusis baltymas) yra nenuosekliai padidėję pacientams, sergantiems aktyvia liga. Reumatoidinio faktoriaus ir antinuklearinių antikūnų tyrimai yra neigiami. HLA-27 žymuo neturi diagnostinės vertės.

Ankstyvieji radiologiniai pokyčiai yra pseudoišsiplatėję dėl subchondrinių erozijų, po kurių seka sklerozė arba vėliau kryžkaulio sąnario susiaurėjimas ir net išaugimas. Pokyčiai yra simetriški. Ankstyvieji stuburo pokyčiai pasireiškia slankstelių kūnų ribų paryškinimu su kampų skleroze, raiščių dėmėta kalcifikacija ir vienu ar dviem besivystančiais sindesmofitais. Vėlyvieji pokyčiai lemia „bambukinio stuburo“ susidarymą dėl sindesmofitų iškilimo, difuzinės raiščių paraspiralinės kalcifikacijos ir osteoporozės; šie pokyčiai pastebimi kai kuriems pacientams, sergantiems ilgiau nei 10 metų.

Bechterevo ligai būdingi pokyčiai rentgenogramose gali būti neaptinkami kelerius metus. KT arba MRT tyrimai pokyčius aptinka anksčiau, tačiau nėra sutarimo dėl jų naudojimo įprastinėje diagnostikoje.

Išvarža tarpslanksteliniame diske gali sukelti skausmą ir radikulopatiją, panašią į ankilozinį spondilitą, tačiau skausmas apsiriboja stuburu, paprastai yra ūmesnio pobūdžio ir neturi susijusių sisteminių apraiškų ar laboratorinių tyrimų nukrypimų. Prireikus išvaržą nuo ankilozinio spondilito galima diferencijuoti KT arba MRT. Vien kryžkaulio-klubo sąnario pažeidimas gali imituoti ankilozinį spondilitą, kai yra infekcija. Tuberkuliozinis spondilitas gali imituoti ankilozinį spondilitą.

Difuzinė idiopatinė skeleto hiperostozė (DISH) dažniausiai pasireiškia vyresniems nei 50 metų vyrams ir gali turėti klinikinių bei radiologinių panašumų su Bechterevo liga. Pacientas pastebi stuburo skausmą, sustingimą ir latentinį judesių apribojimą. Radiologiškai DISH atskleidžia didžiulę kaulėjimą priešais priekinį išilginį raištį (kalcifikacija primena išsilydžiusio žvakių vaško lašelius priekyje ir slankstelių šonuose), kaulinių tiltelių tarp slankstelių atsiradimą, dažniausiai pažeidžiantį kaklo ir apatinę krūtinės slankstelius. Tačiau priekinis išilginis raištis yra nepažeistas ir dažnai atitrauktas, kryžkaulio ir slankstelių apofizės sąnariuose nėra erozijų. Papildomi diferenciniai kriterijai yra sustingimas, kuris ryte nebūna ryškus, ir normalus ESR.

Kaip gydyti ankilozinį spondilitą?

Ankiloziniam spondilitui būdingi kaitaliojami vidutinio ar sunkaus uždegimo periodai su mažai uždegimo arba jo visai nėra. Tinkamai gydant, dauguma pacientų nepatiria jokios negalios arba jos nepatiria ir gyvena visavertį gyvenimą, nepaisant nugaros sustingimo. Kai kuriems pacientams liga yra sunki ir progresuojanti, sukelianti sunkias, negalią sukeliančias deformacijas. Pacientų, sergančių refrakteriniu uveitu ir antrine amiloidoze, prognozė yra prasta.

Gydymo tikslas – sumažinti skausmą, palaikyti sąnarių funkcinę būklę ir išvengti visceralinių komplikacijų.

NVNU mažina skausmą, slopina sąnarių uždegimą ir raumenų spazmus, taip padidindami judesių amplitudę, palengvindami mankštos terapiją ir užkirsdami kelią kontraktūroms. Daugelis NVNU yra veiksmingi gydant tokią ligą kaip ankilozinis spondilitas, tačiau pasirinkimą lemia vaistų toleravimas ir toksiškumas. NVNU paros dozė turėtų būti minimali veiksminga, tačiau jei liga aktyvi, gali prireikti maksimalių dozių. Vaistų vartojimą reikia bandyti nutraukti palaipsniui, per kelis mėnesius, jei nėra sąnarių simptomų ir ligos aktyvumo.

Sulfasalazinas gali padėti sumažinti periferinių sąnarių simptomus ir laboratorinius uždegimo žymenis. Periferinių sąnarių simptomus taip pat gali sumažinti metotreksatas. Sisteminių kortikosteroidų, imunosupresantų ir kitų modifikuotų antireumatinių vaistų veiksmingumas nėra įrodytas, todėl jų paprastai nereikėtų vartoti. Vis daugiau įrodymų, kad biologiniai vaistai (pvz., etanerceptas, infliksimabas, adalimumabas) yra veiksmingi gydant uždegiminį nugaros skausmą.

Teisingam gydomosios mankštos atlikimui reikalingi laikysenos raumenų pratimai (pvz., laikysenos lavinimas, gydomoji gimnastika), maksimalus raumenų, kurie neutralizuoja galimas deformacijas, aktyvavimas (pvz., tiesiamieji raumenys yra geresni nei lenkiamieji). Skaitymas gulint ant nugaros, atsiremiant į alkūnes ar pagalvę, taip ištiesinant nugarą, gali padėti išlaikyti nugaros judrumą.

Intrasąnariniai depo kortikosteroidai gali būti naudingi, ypač kai vieno ar dviejų periferinių sąnarių uždegimas yra sunkesnis nei kitų, taip sudarant sąlygas mankštintis ir reabilituotis. Tai gali būti veiksminga, kai sisteminiai vaistai yra neveiksmingi. Kortikosteroidų injekcijos į kryžkaulio sąnarį kartais padeda sumažinti kryžkaulio-klubo sąnario uždegimo sunkumą.

Ūminis uveitas paprastai gydomas vietiniais kortikosteroidais ir midriatikais. Sergant sunkiu klubo sąnario artritu, viso klubo sąnario endoprotezavimas gali žymiai pagerinti judesius.