Tulžies diskinezijų diagnostika

Vaikų tulžies diskinezijos diagnozė yra sudėtinga, todėl būtina atlikti išsamų tyrimą.

Šie metodai naudojami tulžies diskinezijai diagnozuoti.

• Klinikinis.
• Laboratorija.
• Instrumentinė muzika:
  • ultragarsinė cholerografija;
  • radiokontrastinė cholografija;
  • dvylikapirštės žarnos intubacija;
  • radioizotopų tyrimas, įskaitant hepatobiliarinę scintigrafiją.

Ultragarsiniai metodai yra reikšmingiausi diagnozuojant vaikų tulžies takų diskineziją. Jie leidžia įvertinti tulžies pūslės formą, dydį, susitraukimo trukmę, tulžies sekrecijos efektyvumą ir Oddi sfinkterio būklę įvedant tulžies sekreciją stimuliuojančius vaistus. Cholecistografijos (tiek ultragarso, tiek radiokontrastinės) metu tulžies pūslės forma, padėtis ir ištuštėjimas kinta priklausomai nuo diskinezijos tipo.

Hipertenzinės formos atveju aptinkama gerai kontrastinga susitraukusi šlapimo pūslė, jos ištuštinimas pagreitėjęs. Hipotoninės formos atveju tulžies pūslė padidėjusi, ištuštinimas lėtas net ir po pakartotinio stimuliatorių vartojimo. Ultragarso ir rentgeno tyrimų rezultatai patvirtina funkcinius tulžies sistemos pokyčius, leidžia atmesti vystymosi anomalijas, tulžies akmenligę ir uždegiminį procesą. Dvylikapirštės žarnos zondavimas yra mažiau informatyvus tulžies sistemos tonusui ir motorinei funkcijai įvertinti, nes metalinės alyvuogės įvedimas į dvylikapirštę žarną pats savaime yra stiprus dirgiklis ir negali atspindėti tikrosios tulžies takų funkcinės būklės. Tačiau laboratorinis gauto turinio dalių tyrimas yra naudingas, ypač įtariamo uždegiminio proceso atveju.

[ 1 ]

Ultragarsinis tyrimas

Privalumai:

• neinvazinis;
• saugumas;
• didelis specifiškumas (99%);
• nereikia specialaus dalyko pasiruošimo;
• greiti rezultatai.

Tyrimo indikacijos:

• pilvo sindromas;
• gelta;
• apčiuopiamas darinys viršutinėje pilvo dalyje;
• hepatosplenomegalija.

Tulžies sistemos ligų požymiai ultragarsu

Echografinis ženklas	Interpretacija
Padidėjusi tulžies pūslė	Hipomotorinė diskinezija, „stagnuojanti“ tulžies pūslė
Tulžies pūslės mažinimas	Susitraukusi tulžies pūslė, hipoplazija
Tulžies pūslės sienelių sustorėjimas (sluoksniavimasis, sutankinimas)	Ūminis cholecistitas, aktyvus lėtinis cholecistitas
Tulžies pūslės sienelių deformacija	Įgimta anomalija, pericholecistitas
Su tulžies pūslės sienele susiję židininiai pažeidimai	Navikas, cholestazė
Mobilios židininės tulžies pūslės formacijos	Tulžies pūslės akmenys
Tulžies pūslės židininės fiksuotos formacijos su ultragarsiniu takeliu	„Smūgiuotas“ konkrementas
Bendrojo tulžies latako išsiplėtimas	Tulžies latakų diskinezija, kitos ligos
Tulžies nuosėdos tulžies pūslės ertmėje	„Stasminga“ tulžies pūslė, hipomotorinė diskinezija, tulžies pūslės empiema
Diagnostiniai tyrimai su sorbitoliu, magnio sulfatu, ksilitoliu, kiaušinių tryniais, siekiant įvertinti tulžies pūslės motoriką	Intensyvesnis susitraukimas rodo hipermotilumą, silpnas – hipomotilumą (įprastai tulžies pūslės tūris po 45 minučių turėtų sumažėti 50 %).

Rentgeno tyrimai

Tai yra pirmaujantys tyrimai diagnozuojant tulžies pūslės ir tulžies latakų ligas.

Pediatrijos praktikoje plačiai naudojami du metodai:

1. ekskrecinė intraveninė cholecisto- ir cholecistocholangiografija;
2. Išskyrinė burnos ertmės cholecisto- ir cholecistocholangiografija.

Šie metodai pagrįsti kepenų gebėjimu išskirti tam tikras į organizmą patekusias rentgenokontrastines medžiagas ir jas sukoncentruoti tulžies pūslėje. Rentgenokontrastines medžiagas galima švirkšti į veną arba vartoti per burną. Vartojant per burną, kontrastinė medžiaga absorbuojama žarnyne, tada per vartų venos sistemą patenka į kepenis, hepatocitų išskiriama į tulžį ir patenka į tulžies pūslę. Taikant intraveninę cholografiją, kontrastinė medžiaga tiesiogiai patenka į kraują, pasiekia kepenų ląsteles ir išskiriama su tulžimi.

Rentgeno metodų privalumai

Burnos cholerografija:

• metodas yra fiziologinis;
• leidžia tirti tulžies sistemos morfologiją ir funkcijas (motorines ir koncentracijos funkcijas, tulžies pūslės ištempiamumą).

Intraveninė cholerografija:

• lengva atlikti ir nereikalauja specialaus mokymo;
• sutrumpina diagnostikos laiką;
• pateikia kontrastingesnį tulžies sistemos vaizdą.

Choleografijos kontraindikacijos:

• parenchiminės kepenų ligos; hipertireozė;
• širdies defektai dekompensacijos fazėje;
• nefritas;
• padidėjęs jautrumas jodui;
• ūminis cholangitas; gelta.

Mechaninei geltai gydyti taikoma transhepatinė cholangiografija. Atliekama išsiplėtusio intrahepatinio latako transabdominalinė punkcija, kontroliuojant ultragarsu arba fluoroskopija, įvedama vandenyje tirpi kontrastinė suspensija ir atliekama serijinė radiografija. Šis metodas gali būti naudojamas terapiniais tikslais, siekiant palengvinti tulžies sistemos darbą.

Retrogradinė endoskopinė cholangiopankreatografija yra patikimiausias kasos ir tulžies latakų tyrimo metodas, derinantis duodenoskopiją ir rentgenokontrastinį tyrimą. Šis metodas taip pat gali būti naudojamas terapiniais tikslais, atliekant sfinkterotomiją su akmenų ekstrakcija ir savaiminiu pasišalinimu (vaikams taikoma retai).

Kompiuterinė tomografija yra labai informatyvus pažangus rentgeno tyrimo metodas, leidžiantis gauti daug tiriamo organo skerspjūvių ir įvertinti jo dydį, formą ir struktūrą.

Radionuklidinė cholescintigrafija yra diagnostinis metodas, pagrįstas tulžies pūslės scintigrafinio vaizdo susilpnėjimu dėl radioaktyviosios medžiagos absorbcijos kepenų ląstelėse. Radiofarmacinio preparato (RP) kinetika leidžia išspręsti šias diagnostines užduotis:

• kepenų anatominės ir funkcinės būklės bei portalinės kraujotakos įvertinimas;
• tulžies sistemos anatominės ir funkcinės būklės įvertinimas;
• Kepenų retikuloendotelinės sistemos būklės įvertinimas.

Vaikams šis metodas naudojamas pilvo skausmo sindromui ir hepatomegalijai, kai dėl netoleravimo jodo turintiems vaistams negalima atlikti intraveninės cholerografijos.

Terminis vaizdavimas pagrįstas paciento kūno paviršiaus infraraudonosios spinduliuotės įrašymu nespalvotais arba spalvotais vaizdais, naudojant elektroninį-optinį skenavimą. Šis metodas yra nekenksmingas, neinvazinis, neturi kontraindikacijų ir yra paprastas naudoti.

Laparoskopinė diagnostika naudojama tais atvejais, kai būtina gauti informacijos apie tulžies pūslės būklę ir jos vaskuliarizaciją, nustatyti pilvo ertmės išsiliejimą, pericholecistito požymius ir kepenų parenchimos pažeidimą.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) leidžia įvertinti tulžies pūslės ir latakų būklę.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dvylikapirštės žarnos intubacija

Pastaraisiais metais dvylikapirštės žarnos zondavimas kritikuojamas dėl jo poveikio vaiko emocinei sferai. Tačiau mikroskopinis, bakteriologinis ir biocheminis tulžies tyrimas leidžia tiksliau nustatyti tulžies sistemos pokyčių pobūdį ir įvertinti polinkį sirgti tulžies akmenlige. Atliekant dvylikapirštės žarnos zondavimą, taip pat galima įvertinti tulžies takų motoriką. Tyrimas atliekamas ryte tuščiu skrandžiu. Įvedus zondą, pacientas paguldomas ant kairiojo šono, ir išsiurbiamas skrandžio turinys. Tada, stumiant zondą į priekį, pacientas paguldomas ant dešiniojo šono. Zondavimas atliekamas frakciniu būdu.

• Pirmoji fazė yra bendrojo tulžies latako fazė. Nuo zondo įvedimo iki stimuliatoriaus įvedimo gaunama tulžies dalis (A dalis). Per 10–20 minučių išsiskiria 15–20 ml geltonos tulžies. Tai dvylikapirštės žarnos turinio ir kasos sekreto mišinys.
• Antroji fazė – uždaro Oddi sfinkterio fazė. Tai laikotarpis nuo cholereticinio stimuliatoriaus įvedimo iki kitos tulžies porcijos pasirodymo. Kaip stimuliatorius naudojamas 25–30 ml 33 % magnio sulfato tirpalo (0,5–1,0 ml/kg). Fazės trukmė – 3–6 min.
• Trečioji fazė – cistinės latakų fazė. Per 3–5 minutes išskiriama 3–5 ml išskyrų.
• Ketvirtoji fazė yra tulžies pūslės fazė. Per 15–25 minutes iš tulžies pūslės (B dalis) išsiskiria 30–50 ml tulžies.
• Penktoji fazė yra kepenų. Tulžis išsiskiria iš kepenų latakų (C dalis) šviesiai geltonos spalvos.

Tuomet analizuojami tulžies surinkimo rezultatai: nustatoma tulžies sekrecijos dinamika ir tulžies tekėjimo greitis kiekviename zondavimo etape. Mikroskopiniu tyrimu nustatomas cholesterolio kristalų kiekis, kalcio bilirubinatas, leukocitų, epitelio ir parazitų buvimas. Tulžies porcijos sėjamos ant specialių terpių. Esant mikrobinės floros augimui, nustatomas jos jautrumas antimikrobiniams vaistams. Tulžies B ir C porcijose biocheminiu tyrimu nustatoma bendrojo cholesterolio, laisvųjų tulžies rūgščių ir jų junginių, bilirubino, sialo rūgščių, C reaktyviojo baltymo, bendrojo baltymo, lizocimo, lipidų ir fermentų aktyvumo (laktato dehidrogenazės, šarminės fosfatazės, kreatinkinazės ir kt.) koncentracija. Šių rodiklių pokyčiai turi didelę diagnostinę reikšmę. Bendrojo bilirubino ir cholesterolio koncentracijos padidėjimas rodo cholestazę; cholesterolio padidėjimas kartu su tulžies rūgščių sumažėjimu – tulžies koloidinio stabilumo pažeidimą. Kai sutrinka tulžies pūslės koncentracijos pajėgumas, sumažėja tulžies lipoproteinų kompleksas. Bendrojo baltymo koncentracijos padidėjimas tulžyje rodo uždegiminį procesą tulžies sistemoje. Kristalografijos metodas pagrįstas daugelio medžiagų gebėjimu uždegiminėmis sąlygomis sutrikdyti kristalizacijos centrus, atsirandant šakotiems kristalams (vertinimas atliekamas tulžies B ir C porcijomis).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tulžies takų motorikos sutrikimų pobūdžio nustatymo algoritmas

1 variantas.

Dvylikapirštės žarnos intubacijos metu įvertinami šie rodikliai:

1. motorinių įgūdžių pobūdis;
2. sfinkterio tonusas.

Jei dvylikapirštės žarnos zondavimo rezultatai nesuteikia aiškaus atsakymo apie motorikos pobūdį, atliekamas tulžies pūslės ultragarsinis tyrimas su funkciniu tyrimu.

2 variantas.

1. Ultragarsas, burnos ertmės cholecistografija:
2. įvertinti tulžies pūslės judrumą;
3. Sfinkterio tonuso būsena lieka nežinoma.

Jei tulžies pūslės stimuliaciją ir jos hipermotilumą lydi skausmas, kurį malšina spazmolitikai, galima daryti prielaidą apie sfinkterių hipertenziją.

Lėtas tulžies pūslės ištuštinimas gali pasireikšti:

1. su hipokinezija kartu su normaliu arba sumažėjusiu sfinkterių tonusu;
2. su normaliu motorikos sutrikimu arba hiperkinezija kartu su padidėjusiu sfinkterio tonusu (pasireiškia skausmu, kurį malšina spazmolitikas).

Pagreitintas tulžies pūslės ištuštinimas yra įmanomas:

1. su hiperkinezija kartu su normaliu arba sumažėjusiu sfinkterio tonusu;
2. su hiperkinezija kartu su padidėjusiu sfinkterio tonusu (pasireiškia skausmu, kurį malšina spazmolitikas).

Esant tulžies takų disfunkciniams sutrikimams, bendruose ir biocheminiuose kraujo tyrimuose pokyčių nėra.

Antriniai tulžies pūslės funkcijos sutrikimai stebimi šiomis sąlygomis:

1. somatostatinoma ir somatostatino terapija;
2. griežta ilgalaikė dieta sergant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligomis (gastritu, pepsine opa), dėl kurios atsiranda „tingi“ tulžies pūslė;
3. dvylikapirštės žarnos gleivinės distrofija arba atrofija (atrofinis duodenitas), dėl kurios sumažėja cholecistokinino sintezė;
4. sėslus gyvenimo būdas, nutukimas, nereguliarus maistas, ilgi intervalai tarp valgymų;
5. sisteminės ligos - diabetas, kepenų cirozė, celiakija, miotonija, distrofija;
6. tulžies pūslės ir jos ertmės akmenų uždegiminės ligos;
7. didelė estrogenų koncentracija kraujo serume (antroje menstruacinio ciklo fazėje);
8. pooperacinės sąlygos.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]