Bipolinis afektinis sutrikimas - simptomai

Bipolinis sutrikimas prasideda ūmine simptomų faze, po kurios seka paūmėjimų ir remisijų ciklai. Paūmėjimai yra epizodai su sunkesniais simptomais, trunkantys nuo 3 iki 6 mėnesių. Epizodai gali būti manijos, depresijos, hipomanijos arba mišrūs (depresijos ir manijos simptomai). Ciklai yra laiko tarpai nuo vieno epizodo pradžios iki kito ir jų trukmė skiriasi. Cikliškumas ypač paūmėja esant greito ciklo bipoliniam sutrikimui (paprastai apibrėžiamas kaip >4 epizodai per metus). Raidos ir socialinės problemos yra dažnos, ypač jei liga prasideda nuo 13 iki 18 metų amžiaus.

Gali pasireikšti psichozės simptomai. Esant stipriai maniakinei psichozei, nuotaika paprastai būna pakili, tačiau dažnai pasireiškia irzlumas, atviras priešiškumas ir išrankumas.

Bipoliniam sutrikimui būdingi simptomai gali būti stebimi ir sergant daugeliu kitų ligų. Neatmetant šių būklių, teisinga diagnozė ir tinkamas gydymas yra neįmanomi. Bipolinį sutrikimą reikia diferencijuoti nuo afektinių sutrikimų, kuriuos sukelia somatinės ar neurologinės ligos, piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis, didžioji depresija, distimija ir ciklotimija, psichoziniai sutrikimai. Be to, obsesinis-kompulsinis sutrikimas su daugybiniais kompulsiniais veiksmais gali imituoti patologiškai tikslingus veiksmus, būdingus bipoliniam afektiniam sutrikimui. Afektinis labilumas pacientams, sergantiems ribiniu asmenybės sutrikimu, taip pat gali priminti kai kuriuos bipolinio afektinio sutrikimo požymius. Jauniems pacientams depresija gali būti pirmasis afektinis epizodas, kuris vėliau išsivystys į bipolinį afektinį sutrikimą. Pagal DSM-IV, diagnozuojant maniją, atsižvelgiama į simptomų trukmę ir pobūdį, jų poveikio paciento kasdieniam gyvenimui laipsnį, kitų priežasčių, galinčių paaiškinti šią būklę, buvimą (bendrosios ligos, piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis, narkotikų poveikis).

Dažniausiai vartojamų vaistų, kurie yra citochromo P450 izofermentų 1A2, 2C, 2D6 arba 3A substratai, sąrašas

1A2

• Antidepresantai: tretinio tipo tricikliai antidepresantai, fluvoksaminas
• Neuroleptikai: klotapinas, haloperidolis, olanzapinas, tioksantenai, fenotiazidai. Kiti: kofeinas, teofilinas, takrinas, verapamilis, acetaminofenas.

2C

• Antidepresantai: amitriptilinas, imipraminas, klomipraminas, moklobemidas, citalopramas. Kiti: heksobarbitalis, diazepamas, fenitoinas, tolbutamidas.

2D6

• Antidepresantai: amitriptilinas, desipraminas, imipraminas, klomipraminas, nortriptilinas, trazodonas, sertralinas, fluoksetinas, paroksetinas, venlafaksinas
• Neuroleptikai: chlorpromazinas, klozapinas, perfenazinas, haloperidolis, risperidonas, giroridazinas, olanzapinas
• Antiaritminiai vaistai: enkainidas, flekainidas, propafenonas, meksiletinas
• Beta blokatoriai: labetalolis, metoprololis, propranololis, timololis
• Opioidai: kodeinas, hidrokodonas, oksikodonas
• Proteazės inhibitoriai: ritonaviras
• Kiti: dekstrometorfanas, amfetaminas, difenhidraminas, loratadinas
• Benzodiazepinai: alprazolamas, klonazepamas, midazolamas, triazolamas, diazepamas
• Antihistamininiai vaistai: astemizolis, terfenadinas, loratadinas
• Kalcio antagonistai: diltiazemas, felodipinas, nifedipinas, verapamilis
• Antidepresantai: tretinio lygio tricikliai antidepresantai, nefazodonas, sertralinas, venlafaksinas
• Antiaritminiai vaistai, amjodaronas, disopiramidas, lidokainas, chinidinas
• Proteazės inhibitoriai: ritonaviras, indinaviras, sakvinaviras
• Kiti: klozapinas, karbamazepinas, cisapridas, deksametazonas, ciklosporinas, kokainas, tamoksifenas, estradiolis, makrolidų grupės antibiotikai

Kai kurie vaistai, pavyzdžiui, tretiniai tricikliai antidepresantai ar klozapinas, metabolizuojami keliais būdais.

Bipolinis afektinis sutrikimas skiriasi nuo unipolinio afektinio sutrikimo tuo, kad jam būdingos skirtingos fazės: manija, hipomanija ir depresija. Manijos epizodo klinikinis vaizdas apima: pakilią nuotaiką, verbalinį sujaudinimą, pagreitėjusį mąstymą, padidėjusį fizinį ir protinį aktyvumą, energijos antplūdį (sumažėjusį miego poreikį), dirglumą, ypatingą pojūčių ryškumą, paranojiškas idėjas, hiperseksualumą, impulsyvumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Manija (manijos epizodas)

Manijos epizodas apibrėžiamas kaip 1 savaitę ar ilgiau trunkanti nuolat pakili, nekontroliuojama ar irzli nuotaika, lydima 3 ar daugiau papildomų simptomų, įskaitant: perdėtą savigarbą ar polinkį į didybę, sumažėjusį miego poreikį, plepumą, nuolat pakilią nuotaiką, minčių lakstymą ar greitą minčių laviną, padidėjusį išsiblaškymą, padidėjusią tikslingą veiklą, per didelį dalyvavimą malonioje veikloje, turinčioje didelę nepageidaujamų pasekmių (pvz., traumų, pinigų išleidimo) riziką. Šie simptomai sutrikdo funkcionavimą.

Paprastai manijos būsenos pacientai rengiasi ryškiai, efektingai ir spalvingai; jie elgiasi autoritariškai, jų kalba pagreitėjusi. Pacientas asociacijas užmezga pagal sąskambį: naujas mintis sukelia žodžių skambesys, o ne jų reikšmė. Lengvai išsiblaškantys pacientai gali nuolat pereiti nuo vienos temos ar veiklos prie kitos. Tačiau jie linkę manyti, kad yra puikios psichinės būklės. Sumažėjusi kritika ir padidėjęs aktyvumas dažnai sukelia įkyrų elgesį ir gali būti pavojingas derinys. Vystosi tarpasmeniniai nesutarimai, kurie gali sukelti paranojiškas mintis apie neteisingą elgesį ir persekiojimą. Pagreitintą psichinę veiklą pacientas suvokia kaip minčių pagreitėjimą; gydytojas gali stebėti idėjų lenktynes, kurias kraštutiniais atvejais sunku atskirti nuo asociacinių ryšių sutrikimo sergant šizofrenija. Kai kuriems pacientams, sergantiems bipoliniu I sutrikimu, pasireiškia psichoziniai simptomai. Sumažėja miego poreikis. Manijos pacientai neišsenkantys, pernelyg dideli ir impulsyvūs, įsitraukia į įvairią veiklą, nepripažindami joje slypinčio socialinio pavojaus.

Manijos epizodo diagnostiniai kriterijai

• Aiškiai apibrėžtas pernelyg didelės arba nuolatinės pakilios nuotaikos, ekspansyvumo ar irzlumo laikotarpis, trunkantis mažiausiai 1 savaitę (arba reikalaujantis hospitalizacijos, nepriklausomai nuo trukmės).
• Nuotaikos sutrikimų laikotarpiu nuolat pasireiškia bent trys (jei nuotaikos pokyčiai apsiriboja dirglumu, bet bent keturi) iš šių simptomų, o jų sunkumas pasiekia reikšmingą laipsnį:
• Išpūsta savivertė, perdėtas savo svarbos jausmas
• Sumažėjęs miego poreikis (pakanka 3 valandų miego, kad jaustumėtės visiškai pailsėję).
• Neįprastas kalbėjimas arba nuolatinis poreikis kalbėti
• Idėjų antplūdis arba subjektyvus minčių užvaldymo jausmas
• Išsiblaškymas (dėmesys lengvai perjungiamas į nesvarbius ar atsitiktinius išorinius dirgiklius)
• Padidėjusi tikslinė veikla (socialinė, darbe ar mokykloje, seksualinė) arba psichomotorinis sujaudinimas
• Pernelyg didelis įsitraukimas į malonią veiklą, nepaisant didelės nemalonių pasekmių tikimybės (pvz., gausus alkoholio vartojimas, palaidi seksualinė veikla ar prastos finansinės investicijos)
• Simptomai neatitinka mišraus epizodo kriterijų
• Afektinis sutrikimas yra toks sunkus, kad labai sutrikdo paciento profesinę veiklą, įprastą socialinę veiklą ar santykius su kitais žmonėmis, arba dėl savo veiksmų pavojingumo sau ar kitiems reikalauja hospitalizacijos, arba išryškėja psichoziniai simptomai.
• Esami simptomai nėra sukelti tiesioginio egzogeninių medžiagų (įskaitant priklausomybę sukeliančias medžiagas ar vaistus) fiziologinio poveikio ar bendrų ligų (pvz., tireotoksikozės).

Pagal DSM-IV, bipolinis sutrikimas toliau klasifikuojamas pagal klinikinius požymius. Taigi, pagal DSM-IV yra I tipo bipolinis sutrikimas su vienu (neseniai įvykusiu arba esamu) manijos (hipomanijos, mišriu, depresijos arba nepatikslintu) epizodu; II tipo bipolinis sutrikimas su dabartiniu arba neseniai įvykusiu hipomanijos arba depresijos epizodu; ciklotimija. Be to, pagal DSM-IV reikėtų išaiškinti du su sutrikimo eiga susijusius aspektus, būtent: ar tarp epizodų yra visiškas pasveikimas, ar ne, ir ar yra sezoninių depresijos epizodų vystymosi modelių arba greitų fazių pokyčių.

Manijos sunkumas gali labai skirtis.

Carlson ir Goodwin (1973) nustatė šiuos manijos etapus (sunkumo lygius).

• I etapas. Padidėjęs psichomotorinis aktyvumas, emocinis labilumas, susilaikymo stoka, perdėtas savęs svarbos jausmas, per didelis pasitikėjimas savimi, seksualinis susitelkimas; išlieka kritika.
• II etapas. Kalbos ir psichomotorinis sujaudinimas, ryškios depresijos ar disforijos apraiškos, atviras priešiškumas, idėjų lakstymas, paranojiškos kliedesiai arba didybės kliedesiai.
• III etapas. Neviltis, panikos priepuoliai, beviltiškumo jausmas, smurtiniai ir netinkami veiksmai, fragmentiškas ir nenuoseklus mąstymas, haliucinacijos.

Pagal kitą terminologiją, yra tokių variantų, kad I stadija atitinka hipomaniją, II stadija – maniją, III stadija – kliedinčią maniją. Bipolinio sutrikimo III stadijos ir šizofrenijos diferencinė diagnostika dažnai yra sunki, jei nėra papildomo informacijos šaltinio apie pacientą.

Mišri arba disforinė manijos forma

Mišri arba disforinė manija yra gana dažna, tačiau mažiau suprantama nei kitos bipolinio sutrikimo formos. Mišri manija nustatoma 40–50 % hospitalizuotų pacientų, sergančių bipoliniu sutrikimu. Pagal DSM-IV, mišriai manijai būdingas afektinis labilumas ir manijos bei depresijos simptomų derinys, pasireiškiantis beveik kasdien mažiausiai 1 savaitę. Mišrus epizodas gali būti glaudžiai susijęs laiko atžvilgiu su depresijos epizodu. Kadangi mišrios manijos prognozė yra mažiau palanki nei „grynos“ manijos, jos atpažinimas yra svarbus nustatant terapiją – prieštraukuliniai vaistai yra veiksmingesni už ličio preparatus gydant šį bipolinio sutrikimo variantą.

Mišrus epizodas apjungia depresijos ir manijos arba hipomanijos bruožus. Būdingiausi pavyzdžiai yra trumpalaikis perėjimas prie ašarojimo manijos įkarštyje arba minčių lakymas depresijos laikotarpiu. Bent 1/3 pacientų, sergančių bipoliniu sutrikimu, visas epizodas yra mišrus. Dažniausios apraiškos yra disforinis pakylėjimas, ašarojimas, sutrumpėjęs miegas, minčių lakymas, didybės idėjos, psichomotorinis neramumas, mintys apie savižudybę, persekiojimo kliedesiai, klausos haliucinacijos, neryžtingumas ir sumišimas. Ši būklė vadinama disforine manija (t. y. ryškūs depresijos simptomai yra susiję su maniakine psichoze).

Trumpas ciklinis bipolinis sutrikimas

Kiekvienas manijos, depresijos ar hipomanijos epizodas laikomas atskiru epizodu. Trumpi (greiti) ciklai stebimi 1–20 % bipoliniu sutrikimu sergančių pacientų, o 20 % atvejų ši eiga pasireiškia nuo pat ligos pradžios, o 80 % atvejų ji išsivysto vėliau. Trumpi ciklai dažniau stebimi moterims, ir daugeliu atvejų jie prasideda depresijos epizodu. Kai kuriems pacientams trumpi ciklai kaitaliojasi su ilgais. Kaip ir mišrios manijos atveju, šios formos atpažinimas yra svarbus renkantis gydymą.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolinis II sutrikimas

II tipo bipoliniam sutrikimui būdingi hipomanijos ir depresijos epizodai. Diagnozę dažnai apsunkina persidengiantys asmenybės bruožai, taip pat tai, kad pacientas hipomanijos epizodo metu jaučiasi linksmas, energingas ir optimistiškas ir kreipiasi medicininės pagalbos tik tada, kai ši būsena virsta depresija. Be to, kai šie pacientai kreipiasi medicininės pagalbos depresijos fazės metu, jie dažnai negali tiksliai apibūdinti savo būklės ankstesnio hipomanijos epizodo metu.

Skirtumas tarp manijos ir hipomanijos yra tik psichikos sutrikimų laipsnis. Hipomanijos sutrikimai yra tokie minimalūs, kad pacientas jų dažnai nelaiko patologija. Šiuo atžvilgiu svarbu gauti informacijos apie pacientą iš papildomo informacijos šaltinio. Nepaisant to, daugelis pacientų pastebi kritikos pokyčius hipomanijos epizodų metu, kurie gali turėti rimtų pasekmių. Vidutinis II tipo bipolinio afektinio sutrikimo pradžios amžius yra maždaug 32 metai. Taigi, jis užima tarpinę padėtį tarp I tipo bipolinio afektinio sutrikimo ir unipolinės depresijos. II tipo bipolinio afektinio sutrikimo afektinių sutrikimų epizodų skaičius yra didesnis nei unipolinės depresijos atveju, o ciklo trukmė (t. y. laikas nuo vieno epizodo pradžios iki kito pradžios) II tipo bipolinio afektinio sutrikimo atveju yra ilgesnė nei I tipo bipolinio afektinio sutrikimo atveju.

Jei pacientas yra depresijos fazėje, II tipo bipolinio afektinio sutrikimo diagnozę patvirtina šie veiksniai: ankstyvas ligos pradžios amžius, bipolinio sutrikimo buvimas artimiems giminaičiams, ličio preparatų veiksmingumas ankstesnių epizodų metu, didelis epizodų dažnis, vaistų sukelta hipomanija.

[ 6 ], [ 7 ]

Hipomanija

Hipomanijos epizodas yra atskiras epizodas, trunkantis 4 ar daugiau dienų ir ryškiai besiskiriantis nuo įprastos paciento nuotaikos, kai jis nėra prislėgtas. Epizodui būdingi 4 ar daugiau simptomų, kurie pasireiškia manijos epizodo metu, tačiau simptomai yra mažiau intensyvūs, todėl funkcionavimas nėra reikšmingai sutrikęs.

Hipomanijos epizodo diagnostiniai kriterijai

• Aiškiai apibrėžtas nuolatinės pakilios nuotaikos, ekspansyvumo ar irzlumo laikotarpis, kuris ryškiai skiriasi nuo įprastos normalios (ne depresijos) paciento nuotaikos ir tęsiasi mažiausiai 4 dienas.
• Nuotaikos sutrikimų laikotarpiu nuolat pasireiškia bent trys (jei nuotaikos pokyčiai apsiriboja dirglumu, tai bent keturi) iš toliau išvardytų simptomų, o jų sunkumas pasiekia reikšmingą laipsnį:
• Išpūsta savivertė, perdėtas savo svarbos jausmas
• Sumažėjęs miego poreikis (pakanka 3 valandų miego, kad jaustumėtės visiškai pailsėję).
• Neįprastas kalbėjimas arba nuolatinis poreikis kalbėti
• Idėjų antplūdis arba subjektyvus minčių užvaldymo jausmas
• Išsiblaškymas (dėmesys lengvai perjungiamas į nesvarbius ar atsitiktinius išorinius dirgiklius)
• Padidėjusi tikslinė veikla (socialinė, darbe ar mokykloje, seksualinė) arba psichomotorinis sujaudinimas
• Pernelyg didelis įsitraukimas į malonią veiklą, nepaisant didelės nemalonių pasekmių tikimybės (pvz., gausus alkoholio vartojimas, palaidi seksualinė veikla ar prastos finansinės investicijos)
• Epizodą lydi ryškus paciento gyvybinės veiklos pokytis, kuris jam nebūdingas nesant simptomų. Nuotaikos sutrikimas ir paciento gyvybinės veiklos pokytis pastebimi aplinkiniams.
• Sutrikimas nėra toks sunkus, kad reikšmingai sutrikdytų paciento profesinę veiklą ar socialinę veiklą, nereikalauja hospitalizacijos ir jį lydi psichoziniai simptomai.
• Esami simptomai nėra sukelti tiesioginio egzogeninių medžiagų (įskaitant priklausomybę sukeliančias medžiagas ar vaistus) fiziologinio poveikio ar bendrų ligų (pvz., tireotoksikozės).

Ciklotimija

Ciklotimija yra bipolinis sutrikimas, kurio metu nuotaikų svyravimai ir psichikos sutrikimai yra daug mažiau ryškūs nei I tipo bipolinio sutrikimo atveju. Tačiau ciklotimija, kaip ir distiminis sutrikimas, gali sukelti sunkius psichikos sutrikimus ir negalią.

Ciklotimijos diagnostiniai kriterijai

• Psichomanijos simptomų ir depresijos simptomų laikotarpių (neatitinkančių didžiosios depresijos epizodo kriterijų) buvimas, kurie kartojasi daug kartų per mažiausiai 2 metų laikotarpį. Pastaba: vaikams ir paaugliams simptomų trukmė turi būti bent 1 metai.
• 2 metus (vaikams ir paaugliams – 1 metus) minėti simptomai nebuvo ilgiau nei 2 mėnesius iš eilės.
• Per pirmuosius 2 ligos pradžios metus nebuvo didelių depresijos, manijos ar mišrių epizodų.

Pastaba: po pirmųjų 2 ligos metų (vaikams ir paaugliams – po 1 metų) leidžiama pasireikšti manijos arba mišrių diskomforto epizodų (šiuo atveju vienu metu diagnozuojamas I tipo bipolinis sutrikimas ir ciklotimija) arba didelių depresijos epizodų (šiuo atveju vienu metu diagnozuojamas II tipo bipolinis sutrikimas ir ciklotimija).

• Pirmajame kriterijuje išvardyti simptomai nėra geriau paaiškinami šizoafektiniu sutrikimu ir nepasireiškia sergant šizofrenija, šizofrenija, šizofreniforminiu sutrikimu, kliedesiniu sutrikimu ar nepatikslintu psichoziniu sutrikimu.
• Pateikti simptomai nėra sukelti tiesioginio egzogeninių medžiagų (įskaitant priklausomybę sukeliančias medžiagas ar vaistus) fiziologinio poveikio ar bendrų ligų (pvz., tireotoksikozės).

[ 8 ]

Gretutinės ligos ir kiti gydymą įtakojantys veiksniai

Ligos eigai, paciento gydymo režimo laikymuisi ir vaistų pasirinkimui didelę įtaką daro gretutinės ligos ir nemažai kitų veiksnių.

Piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis

Remiantis epidemiologiniais tyrimais, pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu, dažniau pasireiškia gretutinis piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis ar priklausomybė nuo jų, nei kitos sunkios psichinės ligos. Bipolinis sutrikimas nustatomas 2–4 % pacientų, sergančių alkoholizmu ir besigydančių pagal specialią programą, taip pat 4–30 % pacientų, besigydančių nuo kokaino priklausomybės. Paprastai bipolinis sutrikimas ir ciklotimija dažniau pasitaiko tarp asmenų, kurie piktnaudžiauja psichostimuliatoriais, nei tarp asmenų, priklausomų nuo opioidų ir raminamųjų ar migdomųjų vaistų. Kita vertus, 21–58 % hospitalizuotų pacientų, sergančių bipoliniu sutrikimu, nustatomas piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis. Kai derinamas bipolinis sutrikimas ir psichoaktyviųjų medžiagų vartojimas, pastebimas mažesnis gydymo režimo laikymasis ir ilgesnė hospitalizacija; Diagnostiniai sunkumai taip pat nėra reti, nes psichostimuliatorių vartojimas gali imituoti hipomaniją ar maniją, o jų nutraukimas gali imituoti daugelį depresijos apraiškų.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kiti sutrikimai

Epidemiologinis tyrimas parodė, kad 8–13 % bipoliniu sutrikimu sergančių pacientų serga obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, 7–16 % – panikos sutrikimu, o 2–15 % – bulimija.

Visas šias tris būkles pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu, gydyti antidepresantais yra sunku. Kai bipoliniu sutrikimu sergantis pacientas turi gretutinę panikos sutrikimo formą, benzodiazepinų vartojimą riboja didelė priklausomybės nuo psichotropinių vaistų išsivystymo rizika. Migrena dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems bipoliniu sutrikimu, nei bendrojoje populiacijoje. Kita vertus, viename tyrime pažymėta, kad bipolinis sutrikimas yra 2,9 karto dažnesnis tarp migrena sergančių pacientų nei bendrojoje populiacijoje. Šiuo atžvilgiu ypač įdomu tai, kad valproinė rūgštis pasirodė esanti veiksminga abiejų būklių atveju.

Antrinė manija

Antrinė manija yra būklė, kurią sukelia somatinė ar neurologinė liga, narkotikų poveikis ar piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis. Antrinė manija paprastai prasideda vėlesniame amžiuje, be šeimos anamnezės. Viena iš antrinės manijos priežasčių gali būti trauminė smegenų trauma, ir dažniausiai ji pasireiškia pažeidus dešiniąsias požievines struktūras (talamą, „uodegotąjį“ branduolį) arba tas žievės sritis, kurios yra glaudžiai susijusios su limbine sistema (bazinę smilkininę žievę, orbitofrontalinę žievę).

Antrinės manijos atvejai aprašyti sergant išsėtine skleroze, hemodialize, koreguojant hipokalcemiją, hipoksiją, erkių platinamą boreliozę (Laimo ligą), policitemiją, smegenų kraujagyslių ligas, neurosarkoidozę, navikus, AIDS, neurosifilį ir vartojant kortikosteroidus, amfetaminus, baklofeną, bromidus, bromokriptiną, kaptoprilį, cimetidiną, kokainą, ciklosporiną, disulfiramą, haliucinogenus, hidralaziną, izoniazidą, levodopą, metilfenidatą, metrizamidą, opioidus, prokarbaziną, prociklidiną, johimbiną. Antrinį manijos pobūdį gali rodyti: vėlyva pradžia, psichikos ligų nebuvimas šeimos anamnezėje, fiziologiniai pokyčiai, susiję su somatine ar neurologine patologija, neseniai paskirtas naujas vaistas.

Bipolinis sutrikimas, neklasifikuojamas kitur

Bipolinis sutrikimas, neklasifikuojamas kitur, reiškia sutrikimus, kuriems būdingi aiškūs bipolinio sutrikimo požymiai, kurie neatitinka kito bipolinio sutrikimo kriterijų.

[ 12 ], [ 13 ]