Vaikų bronchų astmos gydymas

Bronchinės astmos gydymas apima:

• Pašalinimo priemonių, skirtų sumažinti arba pašalinti priežastinį alergenų poveikį, įgyvendinimas.
• Farmakoterapija.
• Alergenams specifinė imunoterapija.
• Pacientų ir jų šeimų švietimas.

Indikacijos hospitalizacijai dėl bronchinės astmos

• Sunkus paūmėjimas:
  • pasunkėjęs kvėpavimas ramybės būsenoje, priverstinė padėtis, kūdikių atsisakymas valgyti, sujaudinimas, mieguistumas ar sumišimas, bradikardija ar dusulys (kvėpavimo dažnis didesnis nei 30 per minutę);
  • garsus švokštimas arba švokštimo nebuvimas;
  • širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) didesnis nei 120 dūžių per minutę (kūdikiams – daugiau nei 160 dūžių per minutę);
  • PSV mažesnis nei 60 % prognozuotos arba geriausios individualios vertės, net ir po pradinio gydymo;
  • vaiko išsekimas.
• Greito ir ilgalaikio, mažiausiai 3 valandas trunkančio akivaizdaus atsako į bronchus plečiantį vaistą nebuvimas.
• Pradėjus gydymą gliukokortikosteroidais, per 2–6 valandas nepagerėja.
• Tolesnis būklės pablogėjimas.
• Gyvybei pavojingų bronchinės astmos paūmėjimų ar hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuje istorija, intubacija dėl bronchinės astmos paūmėjimo.
• Socialinė nepalanki padėtis.

Farmakoterapija bronchinei astmai gydyti

Vaikų astmai gydyti vartojamos dvi didelės vaistų grupės:

• pagrindinio (palaikomojo, priešuždegiminio) gydymo priemonės;
• simptominis.

Pagrindiniai bronchinės astmos gydymo vaistai yra šie:

• Vaistai, turintys priešuždegiminį ir (arba) profilaktinį poveikį (gliukokortikosteroidai, antileukotrieniniai vaistai, kromonai, anti-IgE peptidai);
• ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai (ilgai veikiantys beta2 adrenerginiai agonistai, lėtai atpalaiduojantys teofilino preparatai).

Didžiausias klinikinis ir patogenetinis veiksmingumas šiuo metu įrodytas vartojant ICS. Visi bazinio priešuždegiminio gydymo vaistai vartojami kasdien ir ilgą laiką. Šis priešuždegiminių vaistų (bazinių) vartojimo principas leidžia kontroliuoti ligą ir palaikyti ją tinkamame lygyje. Reikėtų pažymėti, kad Rusijos Federacijos teritorijoje pagrindiniam vaikų astmos gydymui naudojami kombinuoti vaistai, kurių sudėtyje yra ICS (salmeterolis + flutikazonas (seretidas) ir budezonidas + formoterolis (simbikortas)) su 12 valandų pertrauka. Registruotas tik stabilus dozavimo režimas. Kitos schemos vaikams neleidžiamos.

Vaistai, kurie palengvina bronchinės astmos simptomus:

• įkvepiami trumpo veikimo beta2 adrenerginiai agonistai (veiksmingiausi bronchus plečiantys vaistai);
• anticholinerginiai vaistai;
• greito atpalaidavimo teofilino preparatai;
• Geriamieji trumpo veikimo beta2 adrenerginiai agonistai.

Šie vaistai dar vadinami „pirmosios pagalbos“ vaistais; jie vartojami bronchų obstrukcijai ir ją lydintiems ūminiams simptomams (švokštimui, krūtinės spaudimui, kosuliui) pašalinti. Toks vaistų vartojimo režimas (t. y. tik tada, kai reikia pašalinti atsiradusius astmos simptomus) vadinamas „pagal poreikį“.

Vaistai bronchinei astmai gydyti skiriami įvairiais būdais: per burną, parenteraliai ir inhaliuojant. Pastarasis yra tinkamesnis. Renkantis inhaliacinį prietaisą, atsižvelgiama į vaistų tiekimo efektyvumą, kainą/efektyvumą, naudojimo paprastumą ir paciento amžių. Vaikams naudojami trijų tipų inhaliaciniai prietaisai: purkštuvai, dozuoti aerozoliniai inhaliatoriai ir miltelių inhaliatoriai.

Bronchinės astmos tiekimo sistemos (amžiaus prioritetai)

Priemonės	Rekomenduojama amžiaus grupė	Komentarai
Dozuojamasis inhaliatorius (MDI)	>5 metai	Sunku suderinti įkvėpimo ir balionėlio vožtuvo paspaudimo momentą, ypač vaikams. Apie 80% dozės nusėda burnos ertmėje, todėl po kiekvieno įkvėpimo būtina praskalauti burną.
BAI. aktyvuojama kvėpuojant	>5 metai	Šis tiekimo prietaisas skirtas pacientams, kurie negali suderinti įkvėpimo ir įprastų MDI vožtuvo paspaudimo momento. Jo negalima naudoti su jokiomis esamomis tarpinėmis, išskyrus šio tipo inhaliatoriaus „optimizatorių“.
Miltelių inhaliatorius	>5 metai	Taikant tinkamą techniką, įkvėpimas gali būti veiksmingesnis nei MDI. Po kiekvieno naudojimo praskalaukite burną, kad sumažintumėte sisteminę absorbciją.
Tarpiklis	>4 metai <4 metai, kai naudojamas Veido kaukė	Naudojant tarpinę, sumažėja vaisto nusėdimas burnos ir ryklės srityje, galima efektyviau naudoti MDI, o naudojant kaukę (pridedama tarpinė) galima vartoti vaikams iki 4 metų.
Purkštuvas	<2 metai Bet kokio amžiaus pacientai, kurie negali naudoti tarpiklio arba tarpiklio / veido kaukės	Optimali tiekimo sistema, skirta naudoti specializuotuose ir intensyviosios terapijos skyriuose, taip pat skubios pagalbos skyriuose, nes reikalauja mažiausiai paciento ir gydytojo pastangų.

Priešuždegiminiai (baziniai) vaistai bronchinei astmai gydyti

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Įkvepiamieji gliukokortikoidai ir jų turintys kombinuoti preparatai

Šiuo metu inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai yra veiksmingiausi vaistai bronchų astmai kontroliuoti, todėl jie rekomenduojami bet kokio sunkumo persistuojančiai bronchų astmai gydyti. Mokyklinio amžiaus vaikams palaikomoji terapija ICS leidžia kontroliuoti bronchų astmos simptomus, mažina paūmėjimų dažnį ir hospitalizacijų skaičių, gerina gyvenimo kokybę, gerina išorinio kvėpavimo funkciją, mažina bronchų hiperreaktyvumą ir mažina bronchų spazmus fizinio krūvio metu. ICS vartojimas ikimokyklinio amžiaus vaikams, sergantiems bronchų astma, lemia kliniškai reikšmingą būklės pagerėjimą, įskaitant dienos ir nakties kosulio, švokštimo ir dusulio, fizinio aktyvumo, skubios pagalbos vaistų vartojimo ir sveikatos priežiūros išteklių naudojimo balą. Vaikams vartojamas beklometazonas, flutikazonas, budezonidas. Šių vaistų vartojimas mažomis dozėmis yra saugus: skiriant didesnes dozes, būtina nepamiršti šalutinio poveikio galimybės. Baziniam gydymui naudojamos mažos, vidutinės ir didelės vaistų dozės.

Apskaičiuotos ekvipotentinės inhaliuojamųjų gliukokortikoidų paros dozės

Paruošimas

Mažos paros dozės, mcg

Vidutinės paros dozės, mcg

Didelės paros dozės, mcg

Dozės vaikams iki 12 metų

Beklometazono dipropionatas 1 '	100–200	>200–400	>400
Budezonidas	100–200	>200–400	>400
Flutikazonas	100–200	>200–500	>500

Dozės vaikams nuo 12 metų

Beklometazono dipropionatas	200 500	>500–1000	>1000–2000
Budezonidas	200–400	>400–800	>800–1600
Flutikazonas	100–250	>250–500	>500–1000

Į astmai gydyti skirtų kombinuotų vaistų sąrašą įtraukiami IKS [salmeterolis + flutikazonas (seretidas) ir formoterolis + budezonidas (simbikortas)]. Daugybė klinikinių tyrimų parodė, kad ilgai veikiančių beta2 adrenerginių agonistų ir mažų dozių IKS derinys yra veiksmingesnis nei pastarojo dozės didinimas. Kombinuotas gydymas salmeteroliu ir flutikazonu (viename inhaliatoriuje) skatina geresnę bronchų astmos kontrolę nei ilgai veikiantis beta2 adrenerginių agonistas ir IKS atskiruose inhaliatoriuose. Ilgalaikio gydymo salmeteroliu ir flutikazonu metu beveik kas antras pacientas gali visiškai kontroliuoti bronchų astmą (remiantis tyrimu, kuriame dalyvavo 12 metų ir vyresni pacientai). Pastebimas reikšmingas gydymo veiksmingumo rodiklių pagerėjimas: PSV, FEV1, paūmėjimų dažnis, gyvenimo kokybė. Tuo atveju, jei mažų IKS dozių vartojimas vaikams neleidžia kontroliuoti bronchų astmos, rekomenduojama pereiti prie kombinuoto vaisto vartojimo, kuris gali būti gera alternatyva IKS dozės didinimui. Tai buvo įrodyta naujame perspektyviniame daugiacentriame dvigubai aklame atsitiktinių imčių tyrime su lygiagrečiomis grupėmis, trukusiame 12 savaičių, kurio metu buvo lyginamas salmeterolio ir flutikazono derinio veiksmingumas, vartojant 50/100 mcg dozę 2 kartus per parą, ir 2 kartus didesnės flutikazono propionato dozės (200 mcg 2 kartus per parą 303 vaikams nuo 4 iki 11 metų, kuriems nuolatiniai bronchų astmos simptomai, nepaisant ankstesnio gydymo mažomis ICS dozėmis). Paaiškėjo, kad reguliarus flutikazono / salmeterolio (seretido) derinio vartojimas apsaugo nuo simptomų ir užtikrina astmos kontrolę taip pat veiksmingai, kaip ir dvigubai didesnė ICS dozė. Seretido gydymas yra susijęs su ryškesniu plaučių funkcijos pagerėjimu ir astmos simptomus palengvinančių vaistų poreikio sumažėjimu, gerai toleruojant: Seretido grupėje rytinio plaučių ventiliacijos efektyvumo padidėjimas buvo 46 % didesnis, o vaikų, kuriems visiškai nereikėjo „gelbėjimo terapijos“, skaičius buvo 53 % didesnis nei flutikazono propionato grupėje. Formoterolio ir budezonido derinys viename inhaliatoriuje užtikrina geresnę astmos simptomų kontrolę, palyginti su vien budezonidu pacientams, kuriems anksčiau simptomų nepavyko kontroliuoti inhaliuojamaisiais kortikosteroidais.

ICS poveikis augimui

Nekontroliuojama arba sunki astma sulėtina vaikų augimą ir sumažina galutinį suaugusiųjų ūgį. Ilgalaikiai kontroliuojami tyrimai neparodė jokio statistiškai ar kliniškai reikšmingo poveikio augimui, kai gydymas ICS vartojamas 100–200 mcg/d. doze. Ilgalaikis bet kurio ICS vartojimas didelėmis dozėmis gali sulėtinti tiesinį augimą. Tačiau vaikai, sergantys astma ir vartojantys ICS, pasiekia normalų augimą, nors kartais ir vėliau nei kiti vaikai.

Poveikis kauliniam audiniui

Jokių tyrimų neparodė statistiškai reikšmingo kaulų lūžių rizikos padidėjimo vaikams, vartojantiems ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Poveikis pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemai

Gydymas ICS, kurio dozė yra <200 mcg/d. (skaičiuojant budezonidą), nėra susijęs su jokiu reikšmingu pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos slopinimu. Kliniškai reikšmingi pokyčiai paprastai taip pat nebūdingi didesnėms dozėms.

Burnos kandidozė

Kliniškai pasireiškianti pienligė yra reta ir tikriausiai susijusi su kartu taikomu gydymu antibiotikais, didelėmis IKS dozėmis ir dažnu įkvėpimu. Tarpiklių ir burnos skalavimo skysčių naudojimas sumažina kandidozės dažnį.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kitas šalutinis poveikis

Reguliariai taikant pagrindinį priešuždegiminį gydymą, kataraktos ir tuberkuliozės rizikos padidėjimo nepastebėta.

Leukotrieno receptorių antagonistai

Antileukotrienai kelias valandas po vartojimo iš dalies apsaugo nuo fizinio krūvio sukelto bronchų spazmo. Pridėjus antileukotrienų prie gydymo, kai mažos dozės IKS yra neefektyvūs, pasiekiamas vidutinis klinikinis pagerėjimas, įskaitant statistiškai reikšmingą paūmėjimų dažnio sumažėjimą. Klinikinis gydymo antileukotrienais veiksmingumas įrodytas vyresniems nei 5 metų vaikams, sergantiems visais astmos sunkumo laipsniais, tačiau šie vaistai paprastai yra prastesni už mažos dozės IKS. Antileukotrienai (zafirlukastas, montelukastas) gali būti naudojami gydymui sustiprinti vaikams, sergantiems vidutinio sunkumo astma, kai liga nepakankamai kontroliuojama mažomis IKS dozėmis. Kai leukotrienų receptorių antagonistai vartojami kaip monoterapija pacientams, sergantiems sunkia ir vidutinio sunkumo astma, stebimas vidutinis plaučių funkcijos (6 metų ir vyresniems vaikams) ir astmos kontrolės (2 metų ir vyresniems vaikams) pagerėjimas. Zafirlukastas yra vidutiniškai veiksmingas kvėpavimo funkcijos atžvilgiu 12 metų ir vyresniems vaikams, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkia astma.

Kromonai

Kromonai pasižymi silpnu priešuždegiminiu poveikiu ir yra prastesnio veiksmingumo net už mažas ICS dozes. Kromoglicino rūgštis yra mažiau veiksminga nei ICS klinikinių simptomų, kvėpavimo funkcijos, fizinio krūvio sukeltos astmos ir kvėpavimo takų hiperreaktyvumo atžvilgiu. Ilgalaikis gydymas kromoglicino rūgštimi sergant vaikų bronchine astma reikšmingai nesiskiria nuo placebo. Nedokromilis, skiriamas prieš fizinį krūvį, sumažina jo sukelto bronchų spazmo sunkumą ir trukmę. Nedokromilis, kaip ir kromoglicino rūgštis, yra mažiau veiksmingas nei ICS. Kromonai draudžiami bronchinės astmos paūmėjimo atveju, kai būtina intensyvi terapija greitai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais. Kromonų vaidmuo pagrindiniame vaikų bronchų astmos gydyme yra ribotas, ypač ikimokykliniame amžiuje, dėl jų veiksmingumo įrodymų trūkumo. 2000 m. atlikta metaanalizė neleido padaryti aiškios išvados apie kromoglicino rūgšties, kaip pagrindinio vaikų bronchų astmos gydymo priemonės, veiksmingumą. Šios grupės vaistai nenaudojami pradinei vidutinio sunkumo ir sunkios astmos terapijai. Kromonų vartojimas kaip pagrindinis gydymas yra įmanomas pacientams, kuriems bronchų astmos simptomai yra visiškai kontroliuojami. Kromonų negalima vartoti kartu su ilgai veikiančiais beta2 adrenerginiais agonistais, nes šių vaistų vartojimas be ICS padidina mirties nuo astmos riziką.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Anti-IgE vaistai

Anti-IgE antikūnai yra iš esmės nauja vaistų klasė, šiuo metu naudojama siekiant pagerinti sunkios persistuojančios atopinės bronchinės astmos kontrolę. Omalizumabas, labiausiai ištirtas, pirmasis ir vienintelis šios grupės vaistas, rekomenduojamas vartoti, yra patvirtintas nekontroliuojamos bronchinės astmos gydymui suaugusiesiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams įvairiose pasaulio šalyse. Didelė gydymo omalizumabu kaina, taip pat poreikis kas mėnesį lankytis pas gydytoją vaisto injekcijoms, yra pateisinami pacientams, kuriems reikalinga pakartotinė hospitalizacija, skubi medicininė pagalba, vartojant dideles inhaliuojamųjų ir (arba) sisteminių gliukokortikoidų dozes.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ilgai veikiantys metilksantinai

Teofilinas yra žymiai veiksmingesnis už placebą kontroliuojant astmos simptomus ir gerinant plaučių funkciją, net ir esant mažesnėms už įprastai rekomenduojamą terapinį diapazoną dozėms. Tačiau teofilinų vartojimas astmai gydyti vaikams yra problemiškas dėl galimo sunkaus ūminio (širdies aritmija, mirtis) ir uždelsto (elgesio sutrikimai, mokymosi problemos ir kt.) šalutinio poveikio. Todėl teofilinų vartojimas galimas tik griežtai kontroliuojant farmakodinamiką. (Dauguma klinikinių astmos gydymo gairių įvairiose JAV valstijose iš viso neleidžia teofilinų vartoti vaikams.)

Ilgo veikimo beta2 _{adrenerginiai} agonistai

_Beta2 adrenerginių receptorių agonistų klasifikacija:

• trumpo veikimo, greito veikimo (salbutamolis);
• ilgai veikiantis:
• greitai veikiantis (formoterolis);
• su lėčiau veikiančiu vaistu (salmeteroliu).

Salbutamolis yra „auksinis standartas“ astmos simptomams palengvinti „pagal poreikį“.

Ilgo veikimo inhaliuojamieji beta2 adrenerginiai agonistai

Šios grupės vaistai veiksmingai palaiko bronchų astmos kontrolę. Jie reguliariai vartojami tik kartu su ICS ir skiriami, kai standartinės pradinės ICS dozės neleidžia kontroliuoti ligos. Šių vaistų poveikis trunka 12 valandų. Įkvėpus formoterolio, terapinis poveikis (bronchų lygiųjų raumenų atpalaidavimas) pasireiškia po 3 minučių, maksimalus poveikis pasireiškia po 30–60 minučių po įkvėpimo. Salmeterolis pradeda veikti santykinai lėtai, reikšmingas poveikis pastebimas praėjus 10–20 minučių po vienkartinės 50 mcg dozės įkvėpimo, o poveikis, panašus į salbutamolio, pasireiškia po 30 minučių. Dėl lėto veikimo pradžios salmeterolio negalima skirti ūminiams bronchų astmos simptomams palengvinti. Kadangi formoterolio poveikis pasireiškia greičiau nei salmeterolio, tai leidžia formoterolį vartoti ne tik profilaktikai, bet ir simptomams palengvinti. Tačiau, remiantis GIN A (2006) rekomendacijomis, ilgai veikiantys beta2 adrenerginiai agonistai vartojami tik pacientams, kurie jau gauna reguliarų palaikomąjį gydymą ICS.

Vaikai gerai toleruoja gydymą ilgai veikiančiais inhaliuojamais beta2 adrenerginiais agonistais, net ir ilgai vartojant, o jų šalutinis poveikis yra panašus į trumpai veikiančių beta2 adrenerginių agonistų (jei jie vartojami pagal poreikį). Šios grupės vaistai skiriami tik kartu su pagrindiniu gydymu ICS, nes monoterapija ilgai veikiančiais beta2 adrenerginiais agonistais be ICS padidina pacientų mirties tikimybę! Dėl prieštaringų duomenų apie poveikį bronchų astmos paūmėjimams šie vaistai nėra pasirinktini vaistai pacientams, kuriems reikia dviejų ar daugiau palaikomųjų gydymo būdų.

Ilgai veikiantys geriamieji beta2 adrenerginiai agonistai

Šios grupės vaistai apima ilgai veikiančias salbutamolio formas. Šie vaistai gali padėti kontroliuoti naktinius astmos simptomus. Jie gali būti vartojami kartu su ICS, jei pastarieji standartinėmis dozėmis nepakankamai kontroliuoja naktinius simptomus. Galimas šalutinis poveikis yra širdies ir kraujagyslių sistemos stimuliacija, nerimas ir tremoras. Šie vaistai retai naudojami vaikų klinikinėje praktikoje.

Anticholinerginiai vaistai

Įkvepiamieji anticholinerginiai vaistai nerekomenduojami ilgalaikiam vartojimui (pagrindiniam gydymui) vaikams, sergantiems bronchine astma.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Sisteminiai gliukokortikoidai

Nors sisteminiai GKS yra veiksmingi gydant bronchinę astmą, būtina atsižvelgti į nepageidaujamą poveikį ilgalaikio gydymo metu, pvz., pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos slopinimą, svorio padidėjimą, steroidinį diabetą, kataraktą, arterinę hipertenziją, augimo sulėtėjimą, imunosupresiją, osteoporozę, psichikos sutrikimus. Atsižvelgiant į šalutinio poveikio riziką vartojant ilgai, geriamieji gliukokortikoidai astma sergantiems vaikams vartojami tik esant sunkiam paūmėjimui, tiek esant virusinei infekcijai, tiek jai nesant.

Alergenams specifinė imunoterapija

Alergenams specifinė imunoterapija sumažina simptomų sunkumą ir vaistų poreikį, sumažina alergenams būdingą ir nespecifinį bronchų hiperreaktyvumą. Atlieka alergologas.

[ 32 ], [ 33 ]

Skubioji pagalba (pirmosios pagalbos vaistai)

Įkvepiami greito veikimo (trumpo veikimo) beta2 adrenerginiai agonistai yra veiksmingiausi iš esamų bronchus plečiančių vaistų, jie yra pasirinktiniai vaistai ūminiam bronchų spazmui gydyti. Šiai vaistų grupei priklauso salbutamolis, fenoterolis ir terbutalinas.

Anticholinerginių vaistų vaidmuo gydant vaikų astmą yra ribotas. Ipratropiumo bromido ir beta2 adrenerginių agonistų derinio ūminei astmai gydyti tyrimų metaanalizė parodė, kad anticholinerginio vaisto vartojimas buvo susijęs su statistiškai reikšmingu, nors ir nedideliu, plaučių funkcijos pagerėjimu ir hospitalizacijos rizikos sumažėjimu.

Skubios pagalbos vaistai nuo astmos

Paruošimas	Dozė	Šalutinis poveikis	Komentarai
Beta2 agonistai
Salbutamolis (MDI)	1 dozė – 100 mcg; 1–2 įkvėpimai iki 4 kartų per dieną	Tachikardija, drebulys, galvos skausmas, dirglumas	Rekomenduojama tik „pagal poreikį“ režimu
Salbutamolis (purkštuvas)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterolis (DAI)	1 dozė – 100 mcg; 1–2 įkvėpimai iki 4 kartų per dieną
Fenoterolis (tirpalas inhaliaciniam gydymui)	1 mg/ml
Anticholinerginiai vaistai
Ipratropio bromidas (MAI) nuo 4 metų	1 dozė – 20 mcg; 2–3 įkvėpimai iki 4 kartų per dieną	Nedidelis sausumas ir nemalonus skonis burnoje	Dažniausiai vartojamas vaikams iki 2 metų amžiaus
Ipratropio bromidas (tirpalas inhaliaciniam gydymui) nuo gimimo	250 mcg/ml
Kombinuoti vaistai
Fenoterolis + ipratropio bromidas (MDI)	2 įkvėpimai iki 4 kartų per dieną	Tachikardija, griaučių raumenų drebulys, galvos skausmas, dirglumas, nedidelis sausumas ir nemalonus skonis burnoje.	Šalutinis poveikis yra būdingas ir išvardytas kiekvienam vaistui, įtrauktam į derinį.
Fenoterolis + ipratropio bromidas (tirpalas inhaliaciniam gydymui)	1–2 ml
Trumpo veikimo teofilinas
Aminofilinas (eufilinas) bet kokia dozavimo forma	150 mg; >3 metų – 12–24 mg/kg per parą	Pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, tachikardija, širdies aritmija	Šiuo metu aminofilino vartojimas vaikų astmos simptomams palengvinti nėra pagrįstas.

Bronchinės astmos kontrolės lygio įvertinimas

Kiekvieno paciento būklės vertinimas apima dabartinio gydymo masto, gydytojo rekomendacijų laikymosi laipsnio ir astmos kontrolės lygio nustatymą.

Astmos kontrolė yra sudėtinga koncepcija, apimanti, remiantis GINA rekomendacijomis, šių rodiklių derinį:

• minimalūs arba visai nėra (mažiau nei 2 epizodai per savaitę) dienos astmos simptomų;
• jokių apribojimų kasdienėje veikloje ir fiziniame krūvyje;
• naktinių simptomų ir pabudimų nebuvimas dėl bronchinės astmos;
• minimalus arba visai nereikia (mažiau nei 2 epizodai per savaitę) vartoti trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų;
• normalūs arba beveik normalūs plaučių funkcijos tyrimai;
• Bronchinės astmos paūmėjimų nebuvimas.

Remiantis GINA (2006), skiriami trys lygiai: kontroliuojama, iš dalies kontroliuojama ir nekontroliuojama bronchinė astma.

Šiuo metu sukurta keletas integruoto vertinimo priemonių. Viena iš jų yra Vaikų astmos kontrolės testas – patvirtintas klausimynas, leidžiantis gydytojui ir pacientui (tėvams) greitai įvertinti bronchų astmos apraiškų sunkumą ir poreikį didinti gydymo apimtį.

Turimi literatūros duomenys apie bronchų astmos gydymą 5 metų ir jaunesniems vaikams neleidžia pateikti išsamių rekomendacijų. ICS yra vaistai, kurių poveikis šioje amžiaus grupėje patvirtintas geriausiai; antrajame etape kaip pradinė palaikomoji gydymo priemonė rekomenduojamos mažos ICS dozės.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Bronchinės astmos gydymas, kuriuo siekiama palaikyti kontrolę

Vaistų terapijos pasirinkimas priklauso nuo esamo astmos kontrolės lygio ir taikomo gydymo. Taigi, jei gydymas neužtikrina bronchų astmos kontrolės, būtina didinti terapijos apimtį (pereiti prie aukštesnio lygio), kol bus pasiekta kontrolė. Jei gydymas tęsiasi 3 mėnesius ar ilgiau, galima sumažinti palaikomosios terapijos apimtį, kad būtų pasiektas minimalus vaistų kiekis ir mažiausios dozės, pakankamos kontrolei palaikyti. Jei pasiekiama dalinė bronchų astmos kontrolė, būtina apsvarstyti galimybę didinti gydymo apimtį, atsižvelgiant į veiksmingesnius terapijos metodus (t. y. galimybę didinti dozes arba pridėti kitų vaistų), jų saugumą, kainą ir pacientų pasitenkinimą pasiektu kontrolės lygiu.

Gydymo etapai, skirti bronchinės astmos kontrolei pasiekti (remiantis GINA gairėmis, 2006 m.)

Dauguma vaistų, vartojamų astmai gydyti, turi gana palankų naudos ir rizikos santykį, palyginti su vaistais, vartojamais kitoms lėtinėms ligoms gydyti. Kiekviename etape yra gydymo galimybių, kurios gali būti alternatyvos renkantis palaikomąjį astmos gydymą, nors jos nėra vienodai veiksmingos. Gydymo apimtis didėja nuo 2 iki 5 etapo; tačiau 5 etape gydymo pasirinkimas taip pat priklauso nuo vaistų prieinamumo ir saugumo. Dauguma pacientų, sergančių simptomine persistuojančia astma, kurie anksčiau negavo palaikomojo gydymo, gydymą turėtų pradėti nuo 2 etapo. Jei pradinio įvertinimo metu klinikinės astmos apraiškos yra sunkios ir rodo, kad liga nekontroliuojama, gydymą reikia pradėti nuo 3 etapo.

Gydymo etapų atitikimas bronchinės astmos klinikiniams požymiams

Gydymo etapai	Pacientų klinikinės charakteristikos
1 veiksmas	Trumpalaikiai (iki kelių valandų) bronchinės astmos simptomai dieną (kosulys, švokštimas, dusulys, pasireiškiantys <2 kartus per savaitę) arba retesni naktiniai simptomai. Interiktiniu laikotarpiu nėra astmos ar naktinių pabudimų apraiškų; plaučių funkcija yra normaliose ribose. PSV <80 % numatytų verčių
2 veiksmas	Bronchinės astmos simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę, bet rečiau nei kartą per 8 dienas. Paūmėjimai gali sutrikdyti pacientų aktyvumą ir naktinį miegą. Naktiniai simptomai pasireiškia daugiau nei 2 kartus per mėnesį. Išorinio kvėpavimo funkciniai rodikliai yra amžiaus normos ribose. Tarp priepuolių nėra bronchinės astmos simptomų ar naktinių pabudimų, nesumažėja tolerancija fiziniam aktyvumui. PSV >80 % laukiamų verčių
3 žingsnis	Bronchinės astmos simptomai pastebimi kasdien. Paūmėjimai sutrikdo vaiko fizinį aktyvumą ir naktinį miegą. Naktiniai simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę. Interiktiniu laikotarpiu stebimi epizodiniai simptomai, išlieka išorinio kvėpavimo funkcijos pokyčiai. Gali sumažėti fizinio krūvio tolerancija. PSV 60–80 % reikiamų verčių
4 žingsnis	Dažnas (kelis kartus per savaitę arba kasdien, kelis kartus per dieną) bronchinės astmos simptomų atsiradimas, dažni naktiniai uždusimo priepuoliai. Dažni ligos paūmėjimai (kartą per 1-2 mėnesius). Fizinio aktyvumo apribojimas ir sunkus išorinės kvėpavimo funkcijos sutrikimas. Remisijos laikotarpiu išlieka klinikiniai ir funkciniai bronchų obstrukcijos požymiai. PSV <60 % numatytų verčių
5 veiksmas	Dienos ir nakties simptomai pasireiškia kelis kartus per dieną. Sunkus fizinio aktyvumo apribojimas. Sunkus plaučių funkcijos sutrikimas. Dažni paūmėjimai (kartą per mėnesį ar dažniau). Remisijos laikotarpiu išlieka ryškios klinikinės ir funkcinės bronchų obstrukcijos apraiškos. PSV <60 % numatytų verčių

Kiekviename gydymo etape pacientai turėtų vartoti vaistus, kurie greitai palengvina astmos simptomus (greitai veikiančius bronchus plečiančius vaistus).

Tačiau reguliarus jų vartojimas yra vienas iš nekontroliuojamos bronchų astmos požymių, rodantis, kad reikia didinti palaikomojo gydymo apimtį. Štai kodėl skubios pagalbos vaistų poreikio sumažinimas arba panaikinimas yra svarbus tikslas ir gydymo veiksmingumo kriterijus.

1 etapas – pagal poreikį vartojami vaistai nuo skausmo skiriami tik pacientams, kurie negavo palaikomojo gydymo. Dažniau pasireiškiantiems simptomams arba epizodiškai pablogėjus būklei, pacientams, be pagal poreikį vartojamų vaistų, rekomenduojama reguliariai taikyti palaikomąjį gydymą (žr. 2 etapą arba aukščiau).

2–5 etapai apima pagal poreikį vartojamo vaisto nuo astmos ir reguliarios palaikomosios terapijos derinį. Mažos dozės ICS rekomenduojama kaip pradinė palaikomoji astmos terapija bet kokio amžiaus pacientams 2 etape. Alternatyvūs vaistai yra inhaliuojamieji anticholinerginiai vaistai, trumpo veikimo geriamieji beta2 agonistai arba trumpo veikimo teofilinas. Tačiau šie vaistai veikia lėčiau ir dažniau sukelia šalutinį poveikį.

3 etapas apima mažos dozės ICS ir ilgai veikiančio inhaliuojamojo beta2 agonisto derinį kaip fiksuotos dozės derinį. Dėl adityvaus kombinuoto gydymo poveikio pacientams paprastai reikia mažų ICS dozių; ICS dozės didinimas būtinas tik pacientams, kurių astma nekontroliuojama po 3–4 mėnesių gydymo. Nustatyta, kad ilgai veikiantis beta2 agonistas formoterolis, kuris, vartojamas vienas arba fiksuotos dozės derinyje su budezonidu, greitai pradeda veikti, yra bent jau toks pat veiksmingas kaip trumpai veikiantys beta2 agonistai, malšinant ūminę astmą. Tačiau monoterapija formoteroliu nerekomenduojama simptomams palengvinti, ir šis vaistas visada vartojamas kartu su ICS. Visiems vaikams, ypač 5 metų ir jaunesniems, kombinuotas gydymas buvo tirtas mažiau nei suaugusiesiems. Tačiau neseniai atliktas tyrimas parodė, kad ilgai veikiančio beta2 agonisto pridėjimas yra veiksmingesnis nei ICS dozės didinimas. Antras gydymo būdas – padidinti ICS dozę iki vidutinių dozių. Bet kokio amžiaus pacientams, vartojantiems vidutinę ar didelę ICS dozę per dozuotą inhaliatorių, rekomenduojama naudoti tarpinę, kad pagerėtų vaisto patekimas į kvėpavimo takus, sumažėtų burnos ir ryklės šalutinio poveikio rizika ir sisteminė vaisto absorbcija. Kita alternatyvi gydymo galimybė 3 etape yra mažos dozės ICS ir antileukotrieninio vaisto derinys, kurį galima pakeisti maža pailginto atpalaidavimo teofilino doze. Šios gydymo galimybės nebuvo tirtos 5 metų ir jaunesniems vaikams.

Vaistų pasirinkimas 4 etape priklauso nuo ankstesnių 2 ir 3 etapuose paskirtų vaistų. Tačiau papildomų vaistų pridėjimo tvarka turėtų būti pagrįsta jų lyginamojo veiksmingumo įrodymais, gautais klinikinių tyrimų metu. Kai tik įmanoma, pacientus, kurių astma nekontroliuojama 3 etape, reikėtų nukreipti pas specialistą, kad būtų atmestos alternatyvios diagnozės ir (arba) sunkiai gydoma astma. Pageidaujamas gydymo metodas 4 etape yra vidutinių ir didelių gliukokortikoidų dozių derinys su ilgai veikiančiu inhaliuojamuoju beta2 agonistu. Ilgalaikis didelių dozių ICS vartojimas yra susijęs su padidėjusia šalutinio poveikio rizika.

5 pakopos gydymas būtinas pacientams, kuriems nereagavo į dideles ICS dozes kartu su ilgai veikiančiais beta2 agonistais ir kitu palaikomuoju gydymu. Geriamojo gliukokortikoido pridėjimas prie kito palaikomojo gydymo gali sustiprinti atsaką, tačiau yra susijęs su sunkiais nepageidaujamais reiškiniais. Pacientą reikia informuoti apie nepageidaujamų reiškinių riziką ir apsvarstyti visas kitas astmos gydymo alternatyvas.

Jei bronchų astmos kontrolė pasiekiama taikant pagrindinį gydymą – IKS ir ilgai veikiančio beta2 adrenerginių agonistų derinį – ir išlieka mažiausiai 3 mėnesius, galima laipsniškai mažinti jos tūrį. Pradėti reikia nuo IKS dozės sumažinimo ne daugiau kaip 50 % per 3 mėnesius, tęsiant gydymą ilgai veikiančiu beta2 adrenerginių agonistu. Jei vartojant mažas IKS ir ilgai veikiančių beta2 agonistų dozes du kartus per parą, pastarųjų vartojimą reikia nutraukti ir tęsti IKS vartojimą. Norint pasiekti kontrolę kromonais, jų dozės mažinti nereikia.

Kita pagrindinio gydymo apimties mažinimo schema pacientams, vartojantiems ilgai veikiančius beta2 agonistus ir ICS, apima pirmojo nutraukimą pirmajame etape, tęsiant monoterapiją gliukokortikoidais fiksuoto derinio doze. Vėliau ICS kiekis palaipsniui mažinamas ne daugiau kaip 50% per 3 mėnesius, jei išlaikoma visiška bronchų astmos kontrolė.

Monoterapija ilgai veikiančiais beta2 agonistais be ICS yra nepriimtina, nes gali padidinti mirties riziką pacientams, sergantiems bronchine astma. Palaikomasis gydymas nutraukiamas, jei vartojant minimalią priešuždegiminių vaistų dozę palaikoma visiška bronchinės astmos kontrolė ir 1 metus simptomai nepasikartoja.

Mažinant priešuždegiminio gydymo apimtį, būtina atsižvelgti į pacientų jautrumo alergenams spektrą. Pavyzdžiui, prieš žydėjimo sezoną pacientams, sergantiems bronchine astma ir jautriems žiedadulkėms, negalima kategoriškai mažinti naudojamų pagrindinių vaistų dozių; priešingai, gydymo apimtį šiuo laikotarpiu reikia didinti.

Gydymo eskalavimas reaguojant į astmos kontrolės praradimą

Praradus astmos kontrolę (padidėjus astmos simptomų dažniui ir sunkumui, prireikus 1–2 dienas inhaliuoti beta2 adrenerginių agonistų, sumažėjus didžiausioms srauto matavimo vertėms arba pablogėjus fizinio krūvio toleravimui), gydymo apimtį reikia didinti. Astmos gydymo apimtį 1 metams koreguoti atsižvelgiant į jautrinimo alergenais spektrą. Ūminei bronchų obstrukcijai palengvinti pacientams, sergantiems bronchine astma, vartojamas bronchus plečiančių vaistų (beta2 adrenerginių agonistų, anticholinerginių vaistų, metilksantinų) ir gliukokortikoidų derinys. Pirmenybė teikiama inhaliacinėms vartojimo formoms, kurios leidžia pasiekti greitą poveikį, darant minimalų bendrą poveikį vaiko organizmui.

Dabartinės rekomendacijos dėl įvairių pagrindinio gydymo vaistų dozių mažinimo gali turėti gana aukštą įrodymų lygį (daugiausia B), tačiau jos pagrįstos tyrimų, kuriuose buvo vertinami tik klinikiniai parametrai (simptomai, FEV1), duomenimis, nenustatant sumažinto gydymo kiekio poveikio uždegiminiam aktyvumui ir struktūriniams astmos pokyčiams. Taigi, rekomendacijoms dėl gydymo kiekio mažinimo reikalingi tolesni tyrimai, skirti įvertinti ligos pagrindinius procesus, o ne tik klinikines apraiškas.

Ilgalaikio palaikomojo kombinuoto bronchų astmos gydymo poreikis buvo patvirtintas tyrimu, kuriuo buvo vertinamas įvairių farmakologinių režimų veiksmingumas. Pirmaisiais metais buvo atliktas atsitiktinių imčių, dvigubai aklas tyrimas, o kitus 2 metus – atviras tyrimas, kuo artimesnis įprastinei klinikinei praktikai. Pacientams, vartojusiems salmeterolį + flutikazoną (seretidą, 50/250 mcg 2 kartus per parą), reikėjo 3 kartus rečiau didinti gydymo tūrį nei pacientams, vartojusiems flutikazono propionato (250 mcg 2 kartus per parą) ir salmeterolio (50 mcg 2 kartus per parą) režimus. Palyginimui, kombinuoto gydymo taikymas žymiai sumažino astmos paūmėjimų dažnį, pagerino bronchų praeinamumą ir sumažino bronchų hiperreaktyvumą, palyginti su pacientais, kurie kiekvieną iš vaistų vartojo atskirai. Po 3 metų visiška astmos kontrolė buvo pasiekta 71 % pacientų, gydytų seretidu, ir 46 % pacientų, vartojusių flutikazono propionatą. Visuose stebėjimuose nustatytas geras tirtų vaistų toleravimas. Šis tyrimas, kuriame kaip pavyzdžiu naudojami suaugę pacientai, pirmą kartą parodo, kad daugumai pacientų, ilgai gydančių seretidu, bronchų astmos kontrolė yra įmanoma.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Pacientų, kurių tikslas – bronchinės astmos kontrolė, valdymas

Astmos gydymo tikslas – pasiekti ir palaikyti klinikinių ligos apraiškų kontrolę. Gydytojo kartu su pacientu ir šeimos nariais parengus medikamentinį gydymą, šį tikslą galima pasiekti daugumai pacientų. Priklausomai nuo esamo kontrolės lygio, kiekvienam pacientui skiriamas gydymas, atitinkantis vieną iš penkių „terapijos etapų“; šio proceso metu jis nuolat vertinamas ir koreguojamas atsižvelgiant į astmos kontrolės lygio pokyčius.

Visas gydymo ciklas apima:

• bronchinės astmos kontrolės lygio įvertinimas;
• gydymas, kuriuo siekiama šio tikslo;
• gydymas, skirtas kontroliuoti.

Pacientų švietimas

Švietimas yra būtina ir svarbi visapusiškos vaikų, sergančių astma, gydymo programos dalis, apimanti partnerystės tarp paciento, jo šeimos ir sveikatos priežiūros specialisto užmezgimą. Geras abipusis supratimas yra labai svarbus kaip tolesnio laikymosi gydymo režimo pagrindas.

Švietimo programų tikslai:

• informavimas apie šalinimo priemonių poreikį;
• mokymai apie vaistinių preparatų vartojimo techniką;
• informacija apie farmakoterapijos pagrindus;
• mokymai stebėti ligos simptomus, atlikti didžiausio srauto matavimą (vyresniems nei 5 metų vaikams) ir pildyti savikontrolės dienoraštį;
• individualaus veiksmų plano sudarymas paūmėjimo atveju.

Bronchinės astmos prognozė

Vaikams, kuriems pasikartoja švokštimo epizodai, susiję su ūmine virusine infekcija, nėra atopinių požymių ir nėra atopinių ligų šeimoje, simptomai paprastai išnyksta iki ikimokyklinio amžiaus, o astma vėliau neišsivysto, nors minimalūs plaučių funkcijos pokyčiai ir bronchų hiperreaktyvumas gali išlikti. Jei švokštimas atsiranda ankstyvame amžiuje (iki 2 metų) ir nėra kitų šeiminės atopijos simptomų, tikimybė, kad jis išliks ir vėlesniame gyvenime, yra maža. Mažiems vaikams, kuriems dažnai pasireiškia švokštimo epizodai, yra astmos šeimos anamnezė ir yra atopijos apraiškų, astmos išsivystymo rizika 6 metų amžiaus yra žymiai padidėjusi. Vyriška lytis yra astmos išsivystymo rizikos veiksnys ikibrendimo laikotarpiu, tačiau yra didelė tikimybė, kad astma išnyks iki pilnametystės. Moteriška lytis yra nuolatinės bronchinės astmos rizikos veiksnys suaugus.