Ciklodestrukcinės glaukomos operacijos

Padidėjęs akispūdis yra pagrindinis glaukomos rizikos veiksnys, kurį gali kontroliuoti oftalmologai.

Siekiant efektyviai sumažinti akispūdį, sumažinant skysčio gamybą arba padidinant jo nutekėjimą, naudojami vaistai (akių lašai arba tabletės). Dauguma chirurginių ir lazerinių intervencijų, trabekulotomija, filtravimo operacijos, kanalėlių šuntai, goniotomija, iridektomija, lazerinė trabekuloplastika ir lazerinė iridotomija, mažina akispūdį padidindamos nutekėjimą. Ciklodestrukcinės operacijos skirtos sunaikinti blakstieninio kūno ataugas, sumažinti akispūdžio gamybą. Dėl šių operacijų nenuspėjamumo akispūdžio mažinimo požiūriu ir su jų naudojimu susijusių komplikacijų, ciklodestrukcinės operacijos naudojamos paskutinėje vietoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ciklodestrukcijos indikacijos

Krumplyno ciklodeskcija paprastai atliekama pacientams, kuriems gydymas medikamentiniu ar chirurginiu būdu nereaguoja. Išimtys šiai taisyklei taikomos pacientams, kuriems dėl medicininių priežasčių negalima atlikti chirurginio gydymo, arba pacientams, gyvenantiems neišsivysčiusiose šalyse. Šiose šalyse, kur medikamentinis gydymas yra brangus ir retai prieinamas, diodinis kontaktinis DPC, kuris yra nešiojamas ir gana lengvai atliekamas, ateityje gali būti pirmo pasirinkimo glaukomos gydymo metodas. Tokios procedūros yra naudingos malšinant su glaukoma susijusį skausmą ir regėjimo praradimą, o tai gali padėti pacientui išvengti enukleacijos, kol ultragarsu nebus nustatytas piktybinis navikas. Šie metodai su skirtingu sėkmės laipsniu buvo naudojami gydant galutinės stadijos atvirojo kampo glaukomą, neovaskulinę glaukomą, aklą skausmingą akį, glaukomą po penetruojančios keratoplastikos, progresuojantį uždarą kampą, tiek pirminę, tiek antrinę glaukomą, trauminę glaukomą, piktybinę glaukomą, silikono aliejaus sukeltą glaukomą, įgimtą glaukomą, pseudofakinę ir afakinę atvirojo kampo glaukomą bei antrinę atvirojo kampo glaukomą. Alternatyvūs gydymo būdai, kurie gali būti taikomi šioms pacientų grupėms, apima fistulių susidarymo procedūras naudojant antimetabolitus arba vamzdelių šuntus.

Kontraindikacijos ciklodestrukcijai

Šioms operacijoms yra nedaug kontraindikacijų. Tiesioginė kontraindikacija yra kristalinio lęšiuko buvimas ir geras regėjimas. Tokiais atvejais pirmiausia reikėtų taikyti alternatyvius gydymo būdus. Sunkus uveitas yra santykinė kontraindikacija, nes po procedūros atsiranda stiprus uždegimas: prieš procedūrą reikalinga kruopšti priežiūra. Tačiau uveito sukelta glaukoma yra viena iš antrinių glaukomų, kuri sėkmingai gydoma aprašytu metodu. Visiems aukščiau išvardytiems metodams, išskyrus endoskopinę ciklofotokoaguliaciją, būtinas paciento bendradarbiavimas, o jo nebuvimas gali būti kontraindikacija.

Ciklodestrukcijos metodai

Ciklodeskcijai naudojami keli metodai: bekontaktė transskleralinė ciklofotokoaguliacija (CPC), ciklokrioterapija, kontaktinė transskleralinė CPC, transpupiliarinė CPC ir endoskopinė ciklofotokoaguliacija. Jei nepasiekiamas norimas slėgio lygis, šias intervencijas galima kartoti tiek kartų, kiek reikia, paprastai kas 1 mėnesį.

Nekontaktinė transsklerinė ciklofotokoaguliacija

Šiai operacijai atlikti naudojamas neodimio YAG lazeris. Anksčiau buvo naudojamas puslaidininkinis diodinis lazeris. Taip pat buvo naudojamas mikrolazeris. Atliekama retrobulbarinė anestezija. Jei nenaudojamas kontaktinis lęšis, įdedamas voko veidrodėlis. Kartais naudojamas Bruce'o Shieldso sukurtas kontaktinis lęšis. Tokio lęšio privalumai: žymės 1 mm intervalais, leidžiančios tiksliau nustatyti atstumą iki limbus, blokuojant dalį lazerio spindulių patekti į vyzdį, ir uždegiminės junginės anemizacija, siekiant sumažinti paviršinį nudegimą. 1–3 mm atstumu nuo limbus (optimaliai 1,5 mm) atliekami 8–10 nudegimų 180–360° kampu, vengiant meridianų ties 3 ir 9 valandomis, kad nebūtų krešėjamos ilgosios užpakalinės blakstieninės arterijos ir taip nesukeltų priekinių segmentų nekrozės. Jie naudoja 4–8 J energiją. Lazerio spindulys sufokusuojamas į junginę, tačiau lazeris išsklaidomas taip, kad jo poveikis patenka lygiai 3,6 mm žemiau junginės paviršiaus, o didžiąją dalį energijos sugeria blakstieninis kūnas. Apskritai, kuo didesnis naudojamas energijos lygis, tuo didesnis uždegimas.

Kontaktinė transskleralinė ciklofotokoaguliacija

Ši technika šiuo metu yra populiariausia ciklodestrukcinės chirurgijos priemonė. Procedūros metu naudojamas santykinai mažas kontaktinis lazerinis puslaidininkinis zondas (G-zondas; „IRIS Medical Instruments, Inc.“, Mountain View, Kalifornija). Kontaktinei transskleralinei CPC taip pat naudojami Nd:YAG ir kriptono lazeriai.

Metodas: Suleidžiama retrobulbarinė anestezija ir įkišamas voko veidrodėlis. Pacientas paguldomas ant nugaros. Priekinis zondo galas uždedamas ant limbus.

Dėl G zondo konstrukcijos energija iš tikrųjų pasiekia tašką, esantį 1,2 mm atstumu nuo limbuso. Atlikite 30–40 1,5–2 W energijos panaudojimų 1,5–2 sekundes 360° kampu, vengdami 3 ir 9 valandos padėčių. Jei girdite spragsėjimą, sumažinkite energiją 0,25 V, kad išvengtumėte sunkesnio uždegimo ir hifemos susidarymo.

Ciklokrioterapija

Taikant šią techniką, 2,5 mm zondas atšaldomas skystame azote iki -80 °C. Tada jis 60 sekundžių dedamas maždaug 1 mm atstumu už limbuso. Gydymas atliekamas 2–3 kvadrantuose, kiekviename kvadrante atliekant keturis krioterapijos seansus, išskyrus 3 ir 9 valandos pozicijas.

Transpupiliarinė ciklofotokoaguliacija

Nuolatinė argono lazerio banga nukreipiama naudojant biomikroskopą. Metodas pagrįstas tiesioginio lazerio energijos poveikio blakstieninėms ataugoms, o ne priverstinio poveikio kitoms struktūroms, tokioms kaip junginė ir odena, idėja. Norint vizualizuoti blakstieninio kūno ataugas, reikalinga Goldmano gonioprizmė, odenos įdubimas ir didelė sektorinė iridektomija. Lazerio veikimo taškai yra 50–100 μm dydžio, o energija – 700–1000 mW, kiekvieno veikimo trukmė – 0,1 s. Naudojamos energijos kiekis parenkamas taip, kad sukeltų audinių išblukimą. Tokiu būdu apdorojamas kiekvienas matomas procesas. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra vizualizavimo sudėtingumas.

Endoskopinė ciklofotokoaguliacija

Ši technika atliekama operacinėje, taikant vietinę retrobulbarinę nejautrą. Yra du skirtingi metodai: limbinis ir per pars plana. Taikant limbinį metodą, vyzdys maksimaliai išplečiamas, padaromas maždaug 2,5 mm pjūvis keratomu, o tarp lęšiuko ir rainelės įterpiamas viskoelastinis tvarstis, kol pasiekiamos blakstieninės ataugos. Per vieną pjūvį ataugos gali būti gydomos 180° lanku. Likusiam 180° kampui gydyti reikia padaryti antrą pjūvį priešingoje pusėje nei pirmasis. Baigus ataugų gydymą, viskoelastinis tvarstis išplaunamas, o žaizda susiuvama 10-0 nailono siūlu. Kartu su šia procedūra taip pat galima atlikti kataraktos pašalinimą.

Endoskopinė ciklofotokoaguliacija per pars plana atliekama tik pacientams, kuriems yra afakija arba pseudofakija. Įprastas pars plana pjūvis atliekamas 3,5–4,0 mm atstumu nuo limbus, atliekama priekinė vitrektomija ir įstatomas lazerinis endoskopas. Jei reikia gydyti daugiau nei 180 ataugų, daromi du pjūviai. Odenos pjūviai susiuvami 7-0 vikrilu. Lazerinį endoskopą sudaro videolaidininkas, šviesolaidis ir lazerinis laidininkas 18 arba 20 kalibro endozonde.

20 kalibro zondo matymo laukas yra 70 µm, o židinio gylis – nuo 0,5 iki 15 mm. 18 kalibro zondo matymo laukas yra 110°, o židinio gylis – nuo 1 iki 30 mm. Zondas prijungtas prie vaizdo kameros, šviesos šaltinio, vaizdo monitoriaus ir vaizdo įrašymo įrenginio. Prie lazerio laidininko prijungtas puslaidininkinis diodinis lazeris, kurio bangos ilgis yra 810 nm. Kiekvienai blakstieninei ataugai galutinai išbalinti ir suglamžyti naudojama 500–900 mW lazerio spinduliuotė 0,5–2 s trukmės. Jei girdimas spragsėjimo arba sprogstančių burbuliukų garsas, ekspozicijos trukmę ir (arba) galią reikia sumažinti. Chirurgas atlieka operaciją, stebėdamas savo veiksmus per vaizdo monitorių.

Pooperacinė priežiūra

Visiems šiems gydymo būdams gliukokortikoidai vartojami lokaliai ir po Tenono kapsule, siekiant palengvinti uždegimą, kuris pasireiškia visiems pacientams. Kartais skiriami atropino lašai. Skausmui malšinti naudojami analgetikai, dedamas ledas.

Ciklodestrukcijos komplikacijos

Pavojingiausia iš šių komplikacijų yra lėtinė hipotenzija, sukelianti ftizę, kuri pasireiškia 8–10 % pacientų, ir simpatinę oftalmiją, kuri stebima rečiau. Stiprus skausmas pasireiškia maždaug 50 % pacientų, jis gali trukti nuo kelių valandų iki kelių savaičių, paprastai skausmas praeina per 2–3 dienas po procedūros. Skausmas malšinamas vartojant nuskausminamuosius vaistus ir uždedant ledo.