Moterų ir vyrų cistalgija

Cistalgija yra pasenęs terminas, kuris nebevartojamas tiek vidaus, tiek užsienio medicinos literatūroje. Ką reiškia cistalgija? Išvertus iš graikų kalbos, tai reiškia „šlapimo pūslė“ ir „skausmas“. Jis buvo vartojamas apibūdinti sunkiai paaiškinamiems šlapinimosi sutrikimams, pasireiškiantiems moterims. Tinkamesnis apibrėžimas yra intersticinis cistitas, apimantis daugybę organo ištuštinimo sunkumų apraiškų. Intersticinis cistitas yra sindromas, kuriam būdingas skausmas šlapimo pūslėje ir dirginantys simptomai, trunkantys ilgiau nei 6 mėnesius.

Intersticinio cistito asociacija cistalgiją pavadino skausmingos šlapimo pūslės sindromu / intersticiniu cistitu (PBS / IC) [Hanno ir kt., 2005]. [ 1 ] Neseniai Europos intersticinio cistito tyrimo draugija (ESSIC) pasiūlė pavadinimą „šlapimo pūslės skausmo sindromas“ (BPS) [van de Merwe ir kt., 2008]. [ 2 ]

Epidemiologija

Aiškių diagnostinių kriterijų trūkumas apsunkina tikslaus cistalgijos paplitimo nustatymą. Cistalgija pasireiškia tiek vyrams, tiek moterims, nepriklausomai nuo rasės ir etninės grupės bei amžiaus. Tačiau ji dažniau pasitaiko moterims nei vyrams. Ankstyvo paplitimo tyrimo duomenimis, cistalgija bendrojoje populiacijoje pasireiškė nuo 1 iš 100 000 iki 5,1 iš 100 000; tačiau atnaujintas 2006 m. atliktas epidemiologinis tyrimas rodo, kad iki 12 % moterų gali turėti ankstyvų intersticinio cistito simptomų.[ 3 ]

Priežastys cistalgija

Patologija išsivysto dėl šlapimo pūslės neuromuskulinių struktūrų disfunkcijos, kurios priežastis yra:

• hormoniniai sutrikimai;
• lytinių organų ligos;

Tyrimo metu nustatytas ryšys tarp intersticinio cistito, endometriozės ir lėtinio dubens skausmo.[ 4 ]

• kraujotakos sutrikimai dubens organuose;
• autoimuninės ligos;

Cistalgijos atveju šlapimo pūslės urotelyje ir lamina propria aptinkamas padidėjęs CD8+ ir CD4+ T limfocitų [MacDermott ir kt., 1991] [ 5 ], plazminių ląstelių ir imunoglobulinų, tokių kaip IgG, IgA ir IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] kiekis. Tačiau lieka didelių abejonių, ar šie radiniai yra priežastiniai, ar pasekmė.

• urogenitalinė tuberkuliozė su šlapimo pūslės pažeidimais; [ 7 ]
• alerginis kaklo patinimas. [ 8 ]
• infekcijos;

Anksčiau manyta, kad bakterinė infekcija yra pagrindinė cistalgijai būdingų pokyčių priežastis. Wilkinsas ir kolegos teigė, kad už cistalgija išsivystymą gali būti atsakingos tokios bakterijos kaip Gardnerella vaginalis ir Lactobacillus [Wilkins ir kt., 1989]. [ 9 ] Domingue ir kolegos nustatė, kad 29 % pacientų, sergančių cistalgija, šlapimo pūslės audinyje yra bakterijų 16S rRNR genų [Domingue ir kt., 1995]. [ 10 ] Tačiau keli kiti tyrimai nepatvirtino šio atradimo, ir dabar visuotinai pripažįstama, kad infekcija nėra cistalgija.

• aplinkos veiksniai;

Tyrimai taip pat parodė, kad cistalgijos simptomus sustiprina stresas, aštrus maistas ir rūkymas. Neseniai atliktame tyrime „Pre-IC“ pranešta, kad 97 % pacientų skausmą sustiprino tam tikras maistas ir gėrimai [Warren ir kt., 2008] [ 11 ], o tai palyginama su Intersticinio cistito duomenų bazės (ICDB) duomenimis, kur 262 iš 270 (97 %) pacientų pranešė apie sustiprėjusį skausmą [Simon ir kt., 1997]. [ 12 ]

• genetinis polinkis.

Tyrimai parodė, kad IC dažniau pasitaiko dvyniams, sergantiems lėtinio nuovargio sindromu. Neseniai Warren ir kolegos tyrė cistalgija serinčių pacientų pirmos eilės giminaičiams pasireiškiančios cistalgija paplitimą ir pranešė, kad suaugusių pirmos eilės moterų cistalgija pasireiškė 17 kartų dažniau nei bendrojoje populiacijoje [Warren ir kt., 2004]. [ 13 ] Jie taip pat tyrė cistalgija pasireiškimo paplitimą tarp monozigotinių ir dizigotinių dvynių, pranešdami apie didesnę intercistito konkordanciją tarp monozigotinių ir dizigotinių dvynių, o tai rodo genetinį cistalgijai būdingą polinkį [Warren ir kt., 2001]. [ 14 ]

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai cistalgijos vystymosi veiksniai yra psichogeniniai veiksniai. Lėtinis skausmas virš gaktos yra susijęs su reakcija į sužadinimą, sklindantį iš centrinės nervų sistemos.

Helicobacter pylori, lėtinio gastrito sukėlėjas, taip pat laikomas rizikos veiksniu, nes abu organai (skrandis ir šlapimo pūslė) turi panašią struktūrą, susidedančią iš vamzdinių darinių.

Pathogenesis

Cistalgija laikoma dirgliosios šlapimo pūslės sindromu, kurio etiologiją sunku paaiškinti. [ 15 ]

Intersticinis cistitas yra sudėtinga šlapimo pūslės uždegiminė būklė. Cistalgijos patofiziologija nėra iki galo aiški, nors pakitęs epitelio pralaidumas (epitelio disfunkcijos teorija), putliųjų ląstelių aktyvacija ir padidėjęs aferentinių nervų jautrumas vaidina lemiamą vaidmenį. [ 16 ] Reikšmingas vaidmuo patologijos patogenezėje priskiriamas putliosioms ląstelėms, turinčioms vazoaktyvių ir uždegiminių mediatorių. Jos reaguoja į medžiagą P ir kitus dirgiklius (stresą, alergenus, hormonus, bakterijas).

Gleivinė apsaugo šlapimo pūslę nuo toksinų, kancerogenų, mikroorganizmų, šlapime esančių kalio druskų prasiskverbimo. Jos pokyčiai lemia pralaidumo sutrikimą, kalio jonų patekimą per urotelį, nervų depoliarizaciją. Pacientams padaugėja nervų galūnėlių, kuriose yra vienas iš tachikininų (medžiaga P) – receptorius, atsakingas už lygiųjų raumenų susitraukimą. Cistalgija taip pat laikoma visceralinio neuropatinio skausmo sindromu, kurį sukelia padidėjusi dubens, nugaros smegenų ir smegenų nervų reguliacija. Vazoaktyvios ir uždegiminės molekulės, tokios kaip SP ir NGF, kurias išskiria putliosios ląstelės, gali padidinti nervinių skaidulų proliferaciją [Theoharides ir kt., 1995]. [ 17 ] Padidėjęs šlapimo pūslės sensorinių aferentinių skaidulų jautrumas taip pat gali būti padidėjusio skausmo pojūčio ar hiperalgezijos priežastis. [ 18 ], [ 19 ]

Imuninis mechanizmas atlieka dalinį vaidmenį cistalgijos patofiziologijoje. Palyginimas tarp intersticinio cistito ir uždegiminių žarnyno ligų yra akivaizdus. [ 20 ]

Kitas „sukeliantis veiksnys“ yra susijęs su moteriškais hormonais, ypač estradioliu. Nustatyta, kad perivaskulinės sensorinės nervų galūnės yra pernelyg jautrios SP, todėl sukelia vietinę neurogeninių uždegiminių reakcijų kaskadą, atsakingą už patofiziologinius cistalgijos pokyčius [Marchand ir kt., 1998]. [ 21 ] Tai galimai paaiškina simptomų paūmėjimą moterims, sergančioms cistalgija, prieš menstruacijas dėl estrogeno antplūdžio, kuris sukelia histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir vėlesnę SP sekreciją [Pang ir kt., 1995a]. [ 22 ] Panašiai stresas gali pabloginti cistalgijos simptomus dėl kortikotropiną atpalaiduojančio faktoriaus (CRF) išsiskyrimo ir vėlesnės putliųjų ląstelių aktyvacijos [Theoharides ir kt., 2004]. [ 23 ]

Simptomai cistalgija

Pagrindiniai ligos simptomai yra dažnas šlapinimasis, būtinas ir skausmingas, nepilno ištuštinimo jausmas, skausmas šlapimo pūslėje, tarpvietėje, diskomfortas šlaplėje.

Ligos eigai būdingas ilgas laikotarpis: nuo kelių mėnesių iki dešimties metų. Ramūs epizodai kaitaliojasi su recidyvais, kurių trukmė įvairi. Nesant infekcijos šlapime, be priežasties paūmėjimų su cistalgija, pirmųjų požymių (skausmo, sustiprėjančio prisipildžius šlapimo pūslei, daugiausia dienos metu pasireiškiančio noro šlapintis) negalima iš karto susieti. Pagrįsta diagnozė, kaip taisyklė, moterims nustatoma po 5 metų, vyrams – sunkiau, jiems prireiks mažiausiai 7 metų.

Tokie simptomai dažniausiai būdingi moterims (moterų ir vyrų dažnis yra 9:1). Manoma, kad cistalgija pasireiškia ir nėščioms moterims, o tai skatina hormonų lygio pokyčiai, kurie yra vienas iš patologijos vystymosi veiksnių.

Komplikacijos ir pasekmės

Liga, negydoma arba nepakankamai gydyta, turi rimtų pasekmių ir komplikacijų. Galimas lėtinis cistitas, pielonefritas, nefrosklerozė, refliuksas ir inkstų nepakankamumas.

Diagnostika cistalgija

Cistalgiją nėra lengva diagnozuoti, todėl ji laikoma atmetimo diagnoze. Dabar plačiai pripažįstama, kad cistalgija turėtų būti diagnozuojama remiantis simptomais ir atmetant panašias ligas, tokias kaip dubens skausmas, šlapimo takų infekcija (ŠTI), kandidozės infekcijos, endometriozė, dubens organų prolapsas, ginekologiniai ar urologiniai piktybiniai navikai, hiperaktyvi šlapimo pūslė ir lėtinis prostatitas.

Neseniai Europos intersticinio cistito tyrimų draugija (ESSIC) [van de Merwe ir kt., 2008] cistalgija apibrėžiama kaip lėtinis dubens skausmas, spaudimas ar diskomfortas, kuris, kaip manoma, susijęs su šlapimo pūsle ir lydimas bent vieno ar dviejų šlapinimosi disfunkcijos simptomų, tokių kaip nuolatinis noras šlapintis ar dažnas šlapinimasis. Be to, tokie tyrimai kaip biopsija ar cistoskopija su hidrodistencija nėra būtini cistalgijai diagnozuoti, tačiau gali padėti klasifikuoti intersticinio cistito tipus.

Pacientams, sergantiems cistalgija, skausmas taip pat gali pasikartoti dėl sezoninių alergijų ir lytinių santykių [Parsons, 2002]. [ 24 ] Paprastai šlapinimasis malšina skausmą [Metts, 2001], [ 25 ], todėl pacientai gali dažnai šlapintis mažais kiekiais, kad sumažintų skausmą pildantis šlapimo pūslę. Pacientams, sergantiems cistalgija, dažniau diagnozuojamos kitos gretutinės ligos, tokios kaip dirgliosios žarnos sindromas [Novi ir kt., 2005], [ 26 ] uždegiminė žarnyno liga, alergijos, fibromialgija ir sisteminė raudonoji vilkligė (SRV) [Alagiri ir kt., 1997]. [ 27 ] Šlapinimosi dienoraštis gali būti naudingas norint nustatyti dažnį, nikturiją ir tokius veiksnius kaip alergijos, tam tikri maisto produktai ir (arba) lytiniai santykiai [Nickel, 2004]. [ 28 ] Simptomų patikra, pvz., dubens skausmo ir skubumo klausimynas (DUK) ir O'Leary-Sant IC simptomų ir indekso skalė [Parsons ir kt.]. 2002a] taip pat gali būti naudojamas šiai informacijai gauti. [ 29 ]

Būtina naudoti įvairius metodus, įskaitant anamnezės rinkimą, specialaus klausimyno-testo pildymą, kuriame įrašomas noro šlapintis dažnis, šlapimo kiekis, intervalas tarp šlapinimosi ir kita informacija, padedanti nustatyti simptomų sunkumą, makšties tyrimą.

Dažniausiai ginekologinio tyrimo metu nustatomas šlapimo pūslės jautrumas. Urodinamika normali, išskyrus padidėjusį šlapimo pūslės jautrumą ir mažą talpą. Bendras šlapimo tyrimas, šlapimo pasėlis ir cistoskopija taip pat normalūs. [ 30 ]

Šlapimo analizė nustato infekcijų, grybelių, bakterijų ir degeneracinių ląstelių buvimą. Makšties tepinėlis imamas siekiant nustatyti lytinių organų infekcijas, kurios gali lydėti ligą.

Instrumentiniai diagnostikos metodai apima dubens organų ultragarsą, MRT, KT, uretrocistografiją su kontrastine medžiaga. Tačiau galutinę diagnozę galima nustatyti ištempus šlapimo pūslę skysčiu anestezijos metu, gaunant jos veidrodinį atspindį (hidrodistenziją). Aptikus pakitimus, paimama medžiaga biopsijai.

Diferencialinė diagnostika

Cistalgija skiriasi nuo šių diagnozių:

• dirgli šlapimo pūslė;
• šlaplės sindromas;
• lėtinis nespecifinis cistitas;
• skubių ir dažnų potraukių sindromas;
• ginekologiniai uždegimai;
• endometriozė;
• šlapimo sistemos tuberkuliozė;
• piktybiniai navikai.

Intersticinis cistitas vyrams dažnai klaidingai diagnozuojamas kaip prostatitas ir gerybinė prostatos hiperplazija.

Gydymas cistalgija

Cistalgijos gydymas išlieka empirinis. [ 31 ] Pacientams, sergantiems intersticiniu cistitu, paprastai skiriama multimodalinė terapija, siekiant nutraukti užburtą lėtinio uždegimo ciklą kiekviename etape.

Tyrimai parodė, kad daugelis pacientų gerai reaguoja į gydymo strategijas, kuriose taikomi įvairūs farmakologiniai ir nefarmakologiniai metodai [Nickel ir kt., 2005]. [ 32 ]

Terapinės priemonės cistalgijai pašalinti apima: normalaus šlapinimosi atkūrimą, skausmo malšinimą ir šlapimo pūslės talpos padidėjimą.

Prevencija

Sveikas gyvenimo būdas, vidutinio sunkumo fizinis aktyvumas, tinkama mityba, tinkama higieninė išorinių šlapimo takų organų priežiūra, savalaikis kylančių problemų gydymas ir provokuojančių veiksnių vengimas bus cistolgijos prevencija.

Prognozė

Ligos atpažinimas ankstyvoje stadijoje ir gydymas suteikia palankią prognozę, pacientai išlaiko darbingumą, pagerėja jų gyvenimo kokybė, kitaip gali ištikti negalia.