Smegenų sužalojimo gydymas

Trauminės smegenų traumos gydymas pradedamas įvykio vietoje. Tačiau prieš transportuojant pacientą būtina užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir sustabdyti išorinį kraujavimą. Ypač svarbu vengti stuburo kaulinių struktūrų ar kitų kaulų poslinkio, kuris gali pažeisti nugaros smegenis ir kraujagysles. Būtinas viso stuburo imobilizavimas atliekamas kaklo apykakle ir standžiu ilgu skydu, kol viso stuburo stabilumas patvirtinamas tinkamu tyrimu, įskaitant vaizdinius metodus. Po pirminio greito neurologinio tyrimo skausmą reikia malšinti trumpo veikimo opioidiniais analgetikais (pvz., fentaniliu).

Ligoninėje, po greito pirminio tyrimo, kelias valandas reikia dažnai registruoti neurologinius duomenis (GKS, vyzdžių atsaką), kraujospūdį, pulsą ir kūno temperatūrą, nes bet koks būklės pablogėjimas reikalauja nedelsiant imtis veiksmų. Pakartotinių KT ir GKS tyrimų rezultatai padės nustatyti traumos sunkumą, o tai padės tinkamai nukreipti gydymą.

Trauminio smegenų sužalojimo gydymo pagrindas yra normalios dujų apykaitos palaikymas plaučiuose ir pakankamas kraujo tiekimas į smegenis, siekiant išvengti antrinių insultų. Agresyvus ankstyvas hipoksijos, hiperkapnijos, arterinės hipotenzijos ir padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymas padeda išvengti antrinių komplikacijų. Kitos komplikacijos, į kurias reikia atkreipti dėmesį ir kurių reikia vengti, yra hipertermija, hiponatremija, hiperglikemija ir skysčių disbalansas.

Norint palaikyti normalų smegenų aprūpinimą krauju kraujavimo iš traumų (išorinių ar vidinių) atveju, pastarąjį reikia greitai sustabdyti, taip pat greitai papildyti intravaskulinį tūrį atitinkamais tirpalais (0,9% natrio chlorido tirpalu, kartais kraujo perpylimu). Hipotoninių tirpalų (ypač 5% gliukozės tirpalo) įvedimas yra kontraindikuotinas dėl juose esančio laisvo vandens pertekliaus. Taip pat reikia koreguoti hipertermiją.

Lengvo trauminio smegenų sužalojimo gydymas

Lengvi sužalojimai (GCS) stebimi 80 % pacientų, patyrusių galvos traumą ir paguldytų į skubios pagalbos skyrių. Jei sąmonės praradimas buvo trumpalaikis arba jo visai nebuvo, gyvybiniai požymiai stabilūs, KT tyrimas normalus, o kognityvinė ir neurologinė būklė normali, tokie pacientai gali būti išleisti namo, nurodant šeimos nariams 24 valandas stebėti paciento būklę namuose. Šeimos nariams patariama grąžinti pacientą į ligoninę, jei: sutrikusi sąmonė; židininiai neurologiniai simptomai; sustiprėjęs galvos skausmas; vėmimas arba pablogėjusi kognityvinė funkcija.

Pacientai, kuriems neurologiniai pokyčiai yra minimalūs arba jų visai nėra, tačiau KT tyrimai rodo nedidelius pokyčius, turėtų būti hospitalizuoti ir stebimi bei kartojami KT tyrimai.

Vidutinio ir sunkaus trauminio smegenų sužalojimo gydymas

Vidutinio sunkumo sužalojimai pasitaiko vidutiniškai 10 % pacientų, patyrusių trauminę smegenų traumą ir kreipiančiųsi į skubios pagalbos skyrių. Jiems dažnai nereikia intubacijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos (jei nėra kitų sužalojimų) ar intrakranijinio slėgio stebėjimo. Tačiau dėl galimo būklės pablogėjimo šie pacientai turėtų būti hospitalizuoti ir stebimi, net jei KT tyrimai yra normalūs.

Sunkūs sužalojimai stebimi 10 % pacientų, patyrusių trauminę smegenų traumą, paguldytų į skubios pagalbos skyrių. Jie hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriuje. Kadangi apsauginiai kvėpavimo takų refleksai paprastai būna slopinami, o intrakranijinis slėgis padidėja, tokie pacientai intubuojami, imantis priemonių intrakranijiniam slėgiui mažinti. Būtinas dinaminis stebėjimas naudojant GCS ir vyzdžių atsako nustatymas, pakartotinė KT.

Padidėjęs intrakranijinis slėgis

Pacientams, patyrusiems trauminį smegenų sužalojimą ir kuriems reikalingas kvėpavimo takų valdymas arba mechaninė ventiliacija, intubacija atliekama per burną, nes intubacija per nosį yra susijusi su didesne padidėjusio intrakranijinio slėgio rizika. Siekiant sumažinti padidėjusio intrakranijinio slėgio riziką intubacijos metu naudojant šį metodą, reikia vartoti tinkamus vaistus, pavyzdžiui, kai kurie ekspertai rekomenduoja į veną suleisti lidokaino 1,5 mg/kg dozėje 1–2 minutes prieš raumenis atpalaiduojančių vaistų vartojimą. Dažniausiai naudojamas raumenis atpalaiduojantis vaistas yra suksametonio chloridas, leidžiamas į veną 1 mg/kg dozėje. Etomidatas laikomas geru pasirinkimu anestezijos indukcijai, nes jo poveikis kraujospūdžiui yra minimalus (suaugusiesiems dozė yra 0,3 mg/kg arba 20 mg vidutinio dydžio suaugusiajam; vaikams – 0,2–0,3 mg/kg). Arba, jei hipotenzijos nėra ir ji mažai tikėtina, galima vartoti propofolio, kuris intubacijos metu vartojamas 0,2–1,5 mg/kg doze.

Deguonies tiekimo ir ventiliacijos pakankamumas įvertinamas pagal kraujo dujų sudėtį ir pulsoksimetriją (jei įmanoma, taip pat ir CO2 koncentraciją iškvėpimo pabaigoje). Tikslas – palaikyti normalų p (38–42 mm Hg). Anksčiau buvo rekomenduojama profilaktinė hiperventiliacija (p nuo 25 iki 35 mm Hg). Tačiau, nepaisant to, kad mažas p sumažina intrakranijinį spaudimą dėl smegenų kraujagyslių susiaurėjimo, tai savo ruožtu sumažina intrakranijinį kraujo tiekimą ir gali sukelti išemiją. Šiuo atžvilgiu hiperventiliacija taikoma tik pirmosiomis valandomis kovojant su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu, kurio negalima koreguoti kitais metodais, tik iki p nuo 30 iki 35 mm Hg ir trumpą laiką.

Pacientams, patyrusiems sunkią trauminę smegenų traumą, kurie nevykdo paprastų komandų, ypač tiems, kurių KT tyrimai rodo nenormalų rezultatą, rekomenduojama dinamiškai stebėti ir kontroliuoti intrakranijinį slėgį bei atlikti intraveninę drenažo sistemą (IVD). Pagrindinis tikslas – palaikyti intrakranijinį slėgį <20 mmHg, o IVD – iki 50–70 mmHg. Veninį kraujo nutekėjimą iš smegenų (taip sumažinant intrakranijinį slėgį) galima padidinti pakėlus lovos galvūgalį 30° kampu ir pastatant paciento galvą vidurinėje linijoje. Jei yra skilvelių kateteris, smegenų skysčio drenažas taip pat padės sumažinti intrakranijinį slėgį.

Sujaudinimo, per didelio raumenų aktyvumo (pvz., delyro atveju) ir skausmo prevencija taip pat padės išvengti padidėjusio intrakranijinio slėgio. Propofolis dažniausiai vartojamas sedacijai suaugusiesiems dėl greitos jo pradžios ir remisijos (0,3 mg/kg/val. į veną nuolat, titruojant iki 3 mg/kg/val.); įsotinamoji boluso dozė nebūtina. Hipotenzija yra galimas šalutinis poveikis. Sedacijai taip pat vartojami benzodiazepinai (pvz., midazolamas, lorazepamas). Antipsichoziniai vaistai atitolina pabudimą ir, jei įmanoma, jų reikėtų vengti. Haloperidolis gali būti vartojamas kelias dienas delyro atveju. Jei delyras užsitęsia, galima vartoti trazodoną, gabapentiną, valproatą arba kvetiapiną, nors neaišku, kodėl šie vaistai yra geresni už haloperidolį. Kartais gali prireikti raumenis atpalaiduojančių vaistų; Tokiais atvejais būtina užtikrinti tinkamą sedaciją, nes tokiomis sąlygomis neįmanoma kliniškai įvertinti susijaudinimo. Tinkamai analgezijai dažnai reikalingi opioidiniai analgetikai.

Reikėtų palaikyti normalų cirkuliuojančio kraujo tūrį ir osmoliariškumą, nors pastarojo nedidelis padidėjimas yra priimtinas (tikslinis plazmos osmoliariškumas yra 295–320 mOsm/kg). Intraveniniai osmosiniai diuretikai (pvz., manitolis) skiriami intrakranijiniam slėgiui sumažinti ir plazmos osmoliariškumui palaikyti. Tačiau ši priemonė turėtų būti taikoma tik pacientams, kurių būklė blogėja, ir pacientams, kuriems priešoperaciniu laikotarpiu yra hematomų. 20 % manitolio tirpalas skiriamas 0,5–1,0 g/kg doze per 15–30 min., kartojamas 0,25–0,5 g/kg doze taip dažnai, kaip reikalauja klinikinė situacija (paprastai iki 6 kartų per 8 valandas). Tai sumažina intrakranijinį slėgį kelioms valandoms. Manitolį reikia vartoti labai atsargiai pacientams, sergantiems sunkia vainikinių arterijų liga, širdies ar inkstų nepakankamumu arba plaučių venų stazėmis, nes manitolis gali greitai padidinti intravaskulinį tūrį. Kadangi osmosiniai diuretikai padidina skysčių išsiskyrimą, palyginti su Na ⁺ jonais, ilgalaikis manitolio vartojimas gali sukelti vandens išeikvojimą ir hipernatremiją. 1 mg/kg furozemido į veną taip pat gali sumažinti bendrą organizmo skysčių kiekį, ypač jei reikia vengti trumpalaikės hipervolemijos, susijusios su manitoliu. Reikia stebėti skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, ypač vartojant osmosinius diuretikus. Kaip alternatyva intrakranijiniam slėgiui kontroliuoti tiriamas 3 % fiziologinis tirpalas.

_{Kai padidėjęs intrakranijinis slėgis} nereaguoja į standartinį gydymą, labai trumpą laiką gali prireikti hiperventiliacijos (t. y. CO2 _p 30–35 mmHg). Alternatyvus trauminio smegenų pažeidimo, kai didelis intrakranijinis slėgis sunkiai gydomas, gydymo būdas yra dekompresinė kraniotomija. Šios procedūros metu iš kaukolės skliauto pašalinamas kaulo atvartas (kuris vėliau pakeičiamas) ir atliekama kietojo smegenų dangalo plastika, kuri leidžia patinimui išplisti už kaukolės ribų.

Kitas trauminio smegenų sužalojimo gydymo metodas yra pentobarbitaline koma. Koma sukeliama skiriant pentobarbitalį 10 mg/kg doze 30 minučių, po to 5 mg/kg per valandą iki 3 dozių, o vėliau – 1 mg/kg per valandą. Dozę galima koreguoti lėtinant EEG aktyvumo padidėjimą, kurį reikia nuolat stebėti. Dažnai išsivysto arterinė hipotenzija; gydymas susideda iš skysčių arba, jei reikia, vazopresorių skyrimo.

Terapinės sisteminės hipotermijos veiksmingumas neįrodytas. Gliukokortikoidai intrakranijiniam slėgiui kontroliuoti yra nenaudingi. Neseniai atliktame tarptautiniame tyrime nustatyti blogesni jų vartojimo rezultatai.

Trauminio smegenų sužalojimo ir konvulsinio sindromo gydymas

Reikia vengti užsitęsusių traukulių, kurie gali pabloginti smegenų pažeidimą ir padidinti intrakranijinį spaudimą, ir nedelsiant gydyti, jei jie pasireiškia. Pacientams, kuriems yra didelis struktūrinis pažeidimas (pvz., dideli sumušimai ar hematomos, smegenų sužalojimai, įdubę kaukolės lūžiai) arba GCS <10, profilaktiškai galima skirti prieštraukulinių vaistų. Vartojant fenitoiną, į veną leidžiama 20 mg įsotinimo dozė (didžiausias greitis – 50 mg/min., siekiant išvengti nepageidaujamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, pvz., hipotenzijos ir bradikardijos). Pradinė palaikomoji dozė suaugusiesiems yra 2–2,7 mg/kg 3 kartus per parą; vaikams reikia didesnės dozės: iki 5 mg/kg du kartus per parą. Dozei koreguoti matuojama vaisto koncentracija plazmoje. Gydymo trukmė skiriasi ir priklauso nuo sužalojimo tipo ir EEG rezultatų. Jei savaitę nebuvo traukulių, prieštraukulinių vaistų vartojimą reikia nutraukti, nes jų vertė užkertant kelią būsimiems priepuoliams nebuvo nustatyta. Naujų prieštraukulinių vaistų tyrimai tęsiami.

Trauminės smegenų traumos gydymas su kaukolės lūžiu

Uždariems kaukolės lūžiams be poslinkio specifinio gydymo nereikia. Esant įdubusiems lūžiams, kartais nurodoma chirurginė intervencija, kurios metu pašalinami kaulų fragmentai, perrišami pažeisti smegenų žievės indai, atkuriamas kietasis smegenų dangalas ir gydomas smegenų audinys. Esant atviriems lūžiams, nurodomas chirurginis gydymas. Antibiotikų profilaktikos taikymas yra dviprasmiškas dėl riboto duomenų kiekio apie jos veiksmingumą ir dėl atsparių antibiotikams mikroorganizmų padermių atsiradimo problemos.

Trauminio smegenų sužalojimo chirurginis gydymas

Esant intrakranijinėms hematomoms, išsiliejęs kraujas pašalinamas chirurginiu būdu. Greitas hematomos pašalinimas gali užkirsti kelią smegenų dislokacijai ir suspaudimui arba juos pašalinti. Tačiau daugeliui hematomų, įskaitant mažas intracerebralines hematomas, chirurginės intervencijos nereikia. Pacientus, sergančius mažomis subduralinėmis hematomomis, taip pat dažnai galima gydyti neoperaciniu būdu. Chirurginio gydymo indikacijos:

• smegenų poslinkis nuo vidurinės linijos daugiau nei 5 mm;
• bazinių cisternų suspaudimas;
• neurologinių simptomų progresavimas.

Lėtinė subduralinė hematoma gali pareikalauti chirurginio drenažo, tačiau jos skubumas yra daug mažesnis nei ūminiais atvejais. Didelės arba arterinės hematomos gydomos chirurginiu būdu, o mažos veninės epidurinės hematomos gali būti stebimos dinamiškai naudojant KT.