KT angiografija

KT angiografiniai vaizdai turi būti analizuojami skirtingose projekcijose: MIP (didžiausio intensyvumo projekcija), MPR (daugiaplokštė rekonstrukcija) arba VRT (tūrio vaizdavimo metodas) 3D rekonstrukcija. Šie apdorojimo režimai naudoja skiriamąją gebą, kai pikselio ilgis skerspjūvyje yra 0,5 mm (XY plokštuma), ir didesnę skiriamąją gebą išilgai kūno ašies (Z ašies). Dėl to susidaro skirtingo ilgio anizotropiniai vokseliai. 2001 m. įdiegus daugiadetektorinius KT skenerius su 16 pjūvių technologija, tapo įmanoma ištirti didesnį paciento kūno ilgio tūrį beveik izotropiniais vokseliais iki 1 mm ir priimtinu skenavimo laiku. Šiuose puslapiuose pateikiami rekomenduojami įvairių kraujagyslių teritorijų tyrimų protokolai su iliustraciniais KT vaizdų pavyzdžiais.

Intrakranijinės arterijos

Ištyrus ašinius pjūvius, būtina papildomai naudoti MIP, sagitalinį MPR ir VRT. Siekiant geriau įvertinti smegenų arterijas, tyrimas atliekamas naudojant plonus pjūvius su daliniu persidengimu – 1,0–1,25 mm storio, rekonstrukcijos intervalas – 0,6–0,8 mm. Norint gauti aukštą kraujagyslių kontrasto sustiprinimo laipsnį, skenavimas turėtų būti pradėtas iš karto po to, kai pirmosios CB porcijos patenka į Willis ratą, t. y. maždaug po 20 s vėlavimo po injekcijos, kol veniniai sinusai prisipildo kontrastinės medžiagos. Jei nenaudojamas automatinis boluso sekimo režimas, reikia atlikti bandomąją kontrastinės medžiagos injekciją, kad būtų nustatytas individualus CB kraujotakos laikas. Žemiau pateikti protokolai gali būti naudojami kaip Willis rato vizualizavimo pagrindas:

Vėlesnė pjūvio rekonstrukcija gali parodyti kraujagysles kaip ventralinį vaizdą skersiniame MIP arba kaip priekinį vaizdą vainikiniame MIP. Šiuose pjūviuose aiškiai matomos pagrindinės priekinių ir vidurinių smegenų arterijų šakos.

Veniniai sinusai

Norint vizualizuoti veninę sistemą, dominančią sritį reikia išplėsti, kad būtų įtrauktas kaukolės skliautas. Skenavimo pradžios uždelsimas padidinamas iki 100 sekundžių. Tiek arterinės, tiek veninės fazės skenavimas atliekamas kraniokaudaline kryptimi. Vidurinis sagitinis rekonstrukcijos metodas idealiai tinka kontrastu sustiprintai Galeno venai ir smegenų veninio ištekėjimo traktui tirti.

Veninių sinusų trombozė

Esant normaliai veninei kraujotakai per smegenų sinusus, sustiprinus kontrastu, abiejų skersinių ir abiejų riestinių sinusų spindžiai bus labai tankūs, be jokių užpildymo defektų. Trimatės rekonstrukcijos ir rekonstrukcijos MIP projekcijoje gali būti sunkiai konstruojamos dėl netoliese esančių didelio tankio kaukolės kaulų. Dažnai šios rekonstrukcijos nesuteikia papildomos informacijos.

Miego arterijos

Svarbiausia miego arterijų stenozinio proceso nustatymo sąlyga yra tikslus stenozės laipsnio nustatymas. Šiuo tikslu tyrimas atliekamas naudojant plonus pjūvius, pavyzdžiui, 4 x 1 mm arba 16 x 0,75 mm, kurie leidžia planimetriškai aiškiai įvertinti stenozę su pakankamu tikslumu konkretiems ašiniams pjūviams. Be to, konstruojant sagitalinį arba koronarinį MIP (rekonstrukcijos intervalas 0,7–1,0 mm, pjūvių persidengimas 50 %), laiptuotas struktūrų kontūras nėra išreikštas.

Norint pasiekti aukščiausios kokybės miego arterijų rekonstrukciją, jungo venos kontrastinės medžiagos naudojimas turėtų būti kuo mažesnis. Todėl CS būtina naudoti automatinę boluso sekimo programą. Jei preliminaraus Doplerinio tyrimo metu įtariama patologija miego arterijos bifurkacijos srityje, skenavimas turėtų būti atliekamas kaudokranine kryptimi; esant patologijai kaukolės pamate – kraniokaudaline kryptimi. Dažnai naudinga naudoti VRT, kad būtų galima geriau orientuotis anatominių struktūrų vietoje.

Aorta

Kaip minėta aukščiau, aortos KT angiografija atliekama siekiant atmesti aneurizmas, stenozę ir galimą disekaciją, taip pat nustatyti pažeidimo mastą. Patartina naudoti automatinį boluso sekimą, ypač pacientams, sergantiems širdies patologija ir pakitus kontrastinės medžiagos cirkuliacijos laikui plaučių kraujotakoje. Langas slenkstinio tankio vertei nustatyti yra aortoje, tiesiai virš tiriamosios dalies. Siekiant sumažinti kvėpavimo artefaktus, veikiančius peridiafragminius aortos pjūvius, krūtinės ląstos aortos skenavimas atliekamas kaudokranine kryptimi, nes tyrimo pabaigoje labiau tikėtini nevalingi kvėpavimo judesiai. Be to, tiriant kaudokranine kryptimi, užmaskuojamas pradinis kontrastinės medžiagos veninis patekimas per poraktinę ir brachiocefalinę venas ir jos patekimas į aortos lanko arterijas.

Tiek MIP, tiek MPR rekonstrukcijos ir MOB leidžia visapusiškai įvertinti kraujagyslių patologiją. Tai aiškiai matyti infrarenalinės pilvo aortos aneurizmos pavyzdyje. Aneurizminis išsiplėtimas prasideda iškart distaliai nuo inkstų arterijų, nepažeidžiant viršutinių mezenterinių ir klubinių arterijų.

Planuojant chirurginį gydymą, svarbu numatyti visceralinių ir periferinių arterijų pažeidimą, taip pat disekcijos galimybę. Be to, esant nusileidžiančiosios krūtinės aortos aneurizmai, būtina atsižvelgti į Adamkevičiaus arterijos, esančios šiame lygyje ir aprūpinančios nugaros smegenis krūtinės-juosmens jungtyje, pažeidimą.

Dažnai sluoksniuotas vainikinių arba sagitinių MPR tyrimas gali greitai ir tiksliai nustatyti patologinių pokyčių mastą, kaip čia parodytos trombuotos pilvo aortos aneurizmos atveju. Individualūs ašiniai pjūviai leidžia tiksliai planimetriškai įvertinti stenozės laipsnį, o sagitinis MPR aiškiai vizualizuoja viršutinės mezenterinės arterijos kamieną.

Žinoma, 3D VRT vaizdo naudingumas priklauso nuo žiūrėjimo kampo. Žiūrint iš šio kampo, trombozės mastas gali būti nepakankamai įvertintas, o esant apnašoms be kalcifikacijos, lengva suklysti. Daug geriau įvertinti proceso išplitimą iš skirtingų kampų. Paskutinis vaizdas iliustruoja vizualiai pašalinus persidengiančias kaulų struktūras, kurios trukdo tyrimui. Didelis juosmens slankstelių tankis apsunkina kraujagyslių pokyčių vertinimą pradiniame vaizde. Tai tampa įmanoma tik vizualiai pašalinus juosmens slankstelius.

KT angiografija (širdis)

Vainikinės arterijos

Dėl širdies susitraukimų vainikinių arterijų vizualizavimas yra sudėtingas. Šiam tyrimui reikalingas trumpas skenavimo laikas ir tikslus laiko nustatymas. Jei paciento širdies susitraukimų dažnis viršija 70 dūžių per minutę, reikia skirti premedikaciją beta adrenoblokatoriais, nebent yra kontraindikacijų. Net ir sutrumpintas sukimosi laikas (0,42 s 16 pjūvių prietaisui šios knygos išleidimo metu) reikalauja papildomo EKG sujungimo. Siekiant užtikrinti diagnostinio vaizdo kokybę, vaizdavimo tūris sumažinamas iki širdies dydžio, o skenavimas kraniokaudaline kryptimi turėtų būti pradedamas nuo trachėjos bifurkacijos ir tęsiamas iki diafragmos. Įstrižiniai MIP, lygiagretūs kairiajai pagrindinei vainikinei arterijai, yra specialios projekcijos, skirtos KAD, RCA tyrimui ir 3D rekonstrukcijos studijoms. Kontrastinė medžiaga turėtų būti leidžiama dvifaziškai: pirmiausia 40 ml boliusas 4 ml/s greičiu, o po 10 s pertraukos – antras 80 ml boliusas 2 ml/s greičiu. Būtina naudoti automatinį boluso sekimo režimą KB, kai tankio valdymo langas yra kylančiojoje aortoje.

Vainikinių arterijų kalcifikacijų paieška

Palyginimas su įprastine koronarine angiografija pateiktas ankstesniame puslapyje. Vainikinių arterijų kalcifikacijų paieška atliekama neįvedant kontrastinės medžiagos ir šiek tiek padidinant pjūvių storį. Skenavimas be amplifikacijos atliekamas kraniokaudaline kryptimi.

Kalcifikacijos kiekio vainikinėse arterijose nustatymas geriausiai atliekamas specialioje darbo stotyje, tačiau, atlikus preliminarų vaizdų apdorojimą, tai galima atlikti ir įprastoje darbo stotyje. Nekonservuoti vaizdai naudojami, pavyzdžiui, Agatstono skalei, kuri nustato vainikinių arterijų patologijos riziką.

Agatstono skalė
0	Kalcifikacijos vietos
	Nenustatyta
1–10	Nustatomos minimalios kalcifikacijos sritys
11–100	Aiškiai išreikštos palaidos kalcifikacijos sritys
101–400	Aiškiai matomos vidutinio dydžio kalcifikacijos sritys
> 400	Dažnos kalcifikacijos sritys

Klinikinė reikšmė

• 90–95 % atvejų vainikinių arterijų patologijos rizikos nėra.
• Stenozė mažai tikėtina
• Galimi koronarinio nepakankamumo požymiai
• Vainikinių arterijų nepakankamumo požymiai dėl galimos stenozės
• Didelė vainikinių arterijų nepakankamumo tikimybė dėl galimos stenozės

Plaučių embolija

Domėjimosi sritis ir skenavimo tūris nustatomi remiantis topograma, kuri prasideda šiek tiek virš aortos lanko, vizualizuojant plaučių šaknų ir širdies kraujagysles su dešiniuoju prieširdžiu (galimas embolijos šaltinis). Nebūtina tirti šoninės ir viršūninės plaučių dalių. Bendras skenavimo laikas neturėtų viršyti 15 s, kad visą tyrimą būtų galima atlikti per vieną paciento kvėpavimo sulaikymą ir būtų išvengta artefaktų atsiradimo. Tyrimo kryptis yra kaudokranijinė, judriausios zonos prie diafragmos jau yra visiškai nuskenuotos paskutiniame etape, o kontrastinės medžiagos veninio patekimo per brachiocefalines venas ir viršutinę tuščiąją veną artefaktai yra sumažinti. Būtina griežtai laikytis boluso sekimo laiko (tankio kontrolės langas įrengiamas virš plaučių kamieno). Rekonstruotos pjūviai turi būti ne mažesnio kaip 3 mm pločio, o MIP pjūviai - apie 1 mm, kad nebūtų praleistos net mažos, vos matomos PE.

Plaučių audinio fone aiškiai matomas kontrastas kraujagyslių spindyje, kuris gerai matomas iki pat periferijos.

Pilvo ertmės indai

Dauguma patologinių pokyčių dideliuose kraujagyslėse lokalizuojasi jų angų srityje. Todėl topogramoje tiriamasis plotas gali būti apribotas dviem trečdaliais centrinės pilvo ertmės erdvės. Pagrindinių pilvo aortos arterijų angos gerai matomos ašiniuose pjūviuose, taip pat MIP ir MPR vaizduose. Jei reikalingas didelis pjūvių ilgis išilgai Z ašies, keturių pjūvių tomografui nustatoma 4 x 2,5 mm kolimacija, kuri užtikrina priimtiną skenavimo laiką vienam paciento kvėpavimo sulaikymui. Tačiau įtarus inkstų arterijos stenozę, būtina sumažinti tyrimo apimtį iki inkstų srities. Siekiant užtikrinti tinkamą galimos plonų inkstų arterijų stenozės vizualizaciją, tyrimas turėtų būti atliekamas su mažu pjūvio storiu, pavyzdžiui, 4 x 1 mm, ir rekonstrukcijos indeksu, kuris yra tik 0,5 mm.

Kadangi kraujo tekėjimo laikas yra individualus ir dažnai skiriasi, fiksuoto kontrastinės medžiagos injekcijos uždelsimo nerekomenduoti. Vietoj to geriau naudoti bandomąją kontrastinės medžiagos injekciją arba automatinį boluso sekimą. Tankio kontrolės langas (kontrastinės medžiagos įtekėjimas = skenavimo pradžia) geriausiai yra viršutinės nusileidžiančios aortos spindžio lygyje.

Kai užsikemša viršutinė mezenterinė arterija, kraujagyslės spindis yra pertraukiamas ir nustatomas kolateralinių kraujagyslių tinklas , kuris aiškiai matomas VRT ir MIP vaizduose.

Klubakaulio ir šlaunikaulio kraujagyslės

Atliekant klubo ir šlaunikaulio segmento kraujagyslių KT angiografiją, pacientas paguldomas kojomis į priekį. Nustatomas reikiamas tiriamojo ploto ilgis išilgai Z ašies. Siekiant pagreitinti stalo stūmimą, naudojama 4 x 2,5 mm arba 16 x 1,5 mm kolimacija (vietoj 4 x 1 mm arba 16 x 0,75 mm). Minimalus pjūvių persidengimas garantuoja aukštos kokybės gautų vaizdų rekonstrukciją.

Skenavimo uždelsimo laikas po kontrastinės medžiagos injekcijos gali būti problemiškas, ypač esant vienpusei sunkiai stenozei, dėl sumažėjusio kraujotakos greičio pažeistose kraujagyslėse. Jei naudojamas automatinis boluso sekimas, didelės koncentracijos kontrastinės medžiagos tankio kontrolės langas yra krūtinės ląstos nusileidžiančiojoje aortoje arba pilvo aortoje. Daugeliu atvejų VRT užtikrina gerą kraujagyslių vizualizaciją nuo aortos bifurkacijos iki kulkšnių.

Esant obliteruojančiai periferinių arterijų ligai, nustatomos ir aterosklerozinės plokštelės, ir kraujagyslės spindžio susiaurėjimas, kai distalinė kraujotaka blauzdikaulio kraujagyslėse aiškiai sulėtėja, palyginti su normaliu greičiu. Pacientams, sergantiems dideliu okliuzinės periferinių kraujagyslių ligos laipsniu, tyrimas atliekamas stalo judėjimo greičiu ne didesniu kaip 3 cm/s. Be to, kraniokaudalinio skenavimo metu greitį galima dar labiau sulėtinti, atsižvelgiant į kontrastinės medžiagos injekcijos vėlavimą.

Kraujagyslių protezų vizualizacija

KT angiografija taip pat naudojama implantuotiems stentams ar kraujagyslių protezams stebėti. Atliekant spalvotą dupleksinę sonografiją, kraujagyslių sienelių kalcifikacijos akustinis šešėlis trukdo įvertinti esamus pokyčius.

KT angiografijos perspektyvos

Dėl technologijų, ypač detektorių ir kompiuterių, pažangos KT angiografija sparčiai keičiasi. Jau dabar galima prognozuoti vizualizavimo darbo vietų su visiškai automatizuotomis programomis, skirtomis pagreitintai VRT rekonstrukcijai, atsiradimą. Čia parodyti rekonstruoti nusileidžiančios aortos arba didelių krūtinės kraujagyslių vaizdai VRT ir MIP taps dar labiau paplitę. Visa tai privers KT sistemų naudotojus neatsilikti nuo technologinės pažangos ir atnaujinti savo klinikinius KT protokolus iki šiuolaikinių reikalavimų lygio.

[ 1 ]