Kraujo natriuretiniai peptidai

Natriuretiniai peptidai vaidina svarbų vaidmenį reguliuojant natrio ir vandens tūrį. Pirmasis buvo atrastas prieširdžių natriuretinis peptidas (ANP) arba A tipo prieširdžių natriuretinis peptidas. Prieširdžių natriuretinis peptidas yra peptidas, sudarytas iš 28 aminorūgščių liekanų, sintetinamas ir kaip prohormonas (126 aminorūgščių liekanos) kaupiamas dešiniojo ir kairiojo prieširdžių kardiocituose (daug mažesniu mastu širdies skilveliuose), išskiriamas kaip neaktyvus dimeras, kuris kraujo plazmoje paverčiamas aktyviu monomeru. Pagrindiniai veiksniai, reguliuojantys prieširdžių natriuretinio peptido sekreciją, yra padidėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris ir padidėjęs centrinis veninis slėgis. Be kitų reguliavimo veiksnių, būtina atkreipti dėmesį į aukštą kraujospūdį, padidėjusį plazmos osmoliariškumą, padidėjusį širdies susitraukimų dažnį ir padidėjusią katecholaminų koncentraciją kraujyje. Gliukokortikosteroidai taip pat padidina prieširdžių natriuretinio peptido sintezę, veikdami prieširdžių natriuretinio peptido geną. Pagrindinis prieširdžių natriuretinio peptido taikinys yra inkstai, tačiau jis veikia ir periferines arterijas. Inkstuose prieširdžių natriuretinis peptidas padidina intraglomerulinį slėgį, t. y. padidina filtracijos slėgį. Pats prieširdžių natriuretinis peptidas gali sustiprinti filtraciją, net jei intraglomerulinis slėgis nekinta. Dėl to padidėja natrio išsiskyrimas (natriurezė) ir padidėja pirminio šlapimo kiekis. Natrio išsiskyrimo padidėjimą papildomai lemia prieširdžių natriuretinio peptido sukeliamas renino sekrecijos slopinimas jukstaglomeruliniame aparate. Renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos slopinimas skatina padidėjusią natrio išsiskyrimą ir periferinę vazodilataciją. Be to, natrio išsiskyrimą padidina tiesioginis prieširdžių natriuretinio peptido poveikis proksimaliniams nefrono kanalėliams ir netiesioginis aldosterono sintezės bei sekrecijos slopinimas. Galiausiai, prieširdžių natriuretinis peptidas slopina prieširdžių natriuretinio peptido sekreciją iš užpakalinės hipofizės. Visi šie mechanizmai galiausiai padeda atkurti normalų padidėjusį natrio ir vandens kiekį organizme ir sumažinti kraujospūdį. Prieširdžių natriuretinį peptidą aktyvuojantys veiksniai yra priešingi tiems, kurie stimuliuojaangiotenzino II susidarymą.

Tikslinių ląstelių plazminėje membranoje yra prieširdžių natriuretinio peptido receptorius. Jo prisijungimo vieta yra tarpląstelinėje erdvėje. ANP receptoriaus tarpląstelinė vieta yra labai fosforilinta neaktyvioje formoje. Kai prieširdžių natriuretinis peptidas prisijungia prie receptoriaus tarpląstelinės vietos, aktyvuojama guanilato ciklazė, katalizuojanti cGMP susidarymą. Antinksčių glomerulų ląstelėse cGMP slopina aldosterono sintezę ir jo sekreciją į kraują. Inkstų ir kraujagyslių tikslinėse ląstelėse cGMP aktyvacija sukelia tarpląstelinių baltymų, kurie tarpininkauja prieširdžių natriuretinio peptido biologiniam poveikiui šiuose audiniuose, fosforilinimą.

Kraujo plazmoje prieširdžių natriuretinis peptidas egzistuoja keliomis prohormono formomis. Esamos diagnostinės sistemos yra pagrįstos galimybe nustatyti pro-ANP su 99–126 aminorūgščių liekanomis (a-ANP) C-galinio peptido arba dviejų formų su N-galiniu peptidu – pro-ANP su 31–67 aminorūgščių liekanomis ir pro-ANP su 78–98 aminorūgščių liekanomis – koncentraciją. Standartinės koncentracijos kraujo plazmoje vertės yra šios: a-ANP – 8,5 ± 1,1 pmol/l (pusinės eliminacijos laikas 3 min.), N-pro-ANP su 31–67 aminorūgščių liekanomis – 143,0 ± 16,0 pmol/l (pusinės eliminacijos laikas 1–2 val.), N-pro-ANP su 78–98 aminorūgščių liekanomis – 587 ± 83 pmol/l. Pro-ANP su N-galiniu peptidu laikomas stabilesniu kraujyje, todėl jo tyrimas yra tinkamesnis klinikiniais tikslais. Didelė ANP koncentracija gali turėti įtakos natrio susilaikymo inkstuose mažinimui. Prieširdžių natriuretinis peptidas veikia simpatinę ir parasimpatinę sistemas, inkstų kanalėlius ir kraujagyslių sieneles.

Šiuo metu aprašyta daug struktūriškai panašių, bet genetiškai skirtingų natriuretinių peptidų šeimos hormonų, kurie dalyvauja palaikant natrio ir vandens homeostazę. Be prieširdžių natriuretinio peptido A tipo, kliniškai reikšmingi yra smegenų natriuretinis peptidas B tipo (pirmą kartą gautas iš galvijų smegenų) ir natriuretinis peptidas C tipo (susidedantis iš 22 aminorūgščių). Smegenų natriuretinis peptidas B tipo sintetinamas dešiniojo skilvelio miokarde kaip prohormonas – pro-smegenų natriuretinis peptidas, o C tipo – smegenų audinyje ir kraujagyslių endotelyje. Kiekvienas iš šių peptidų yra atskiro geno ekspresijos produktas. Smegenų natriuretinio peptido B tipo sekrecijos reguliavimas ir veikimo mechanizmas yra panašūs į prieširdžių natriuretinio peptido. Prieširdžių natriuretinis peptidas ir B tipo natriuretinis peptidas pasižymi plačiu veikimo spektru daugelyje audinių, o C tipo poveikis, atrodo, yra tik vietinis.

Pastaraisiais metais prieširdžių natriuretinis peptidas ir smegenų natriuretinis peptidas B buvo laikomi potencialiais žymenimis, skirtais įvertinti širdies raumens susitraukimo gebėjimo funkcinę būklę (širdies nepakankamumo sunkumo žymuo) ir svarbiausius širdies ligos baigties prognostinius rodiklius.

Prieširdžių natriuretinio peptido kiekis plazmoje yra padidėjęs pacientams, sergantiems staziniu širdies nepakankamumu, edema, ūminiu inkstų nepakankamumu, lėtiniu inkstų nepakankamumu ir kepenų ciroze su ascitu. Pacientams, sergantiems poūme miokardo infarkto faze, plazmos natriuretinio peptido kiekis yra geriausias širdies nepakankamumo diagnostikos žymuo ir turi prognozinę vertę ligos baigčiai ir mirčiai. Padidėjęs prieširdžių natriuretinio peptido kiekis kraujyje daugeliu atvejų koreliuoja su širdies nepakankamumo sunkumu. Nustatytas didelis B tipo natriuretinio peptido jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant bet kokios etiologijos širdies nepakankamumą, nepriklausomai nuo išstūmimo frakcijos.

Perspektyviausias širdies nepakankamumo diagnozavimo metodas yra smegenų natriuretinio B tipo peptido, taip pat N-galinio prosmegeninio natriuretinio peptido, koncentracijos kraujyje tyrimas. Taip yra todėl, kad B tipo natriuretinius peptidus išskiria širdies skilveliai ir jie tiesiogiai atspindi miokardo apkrovą, o prieširdžių natriuretinis peptidas sintetinamas prieširdžiuose, todėl jis yra „netiesioginis“ žymuo. Prieširdžių virpėjimo metu prieširdžių natriuretinio peptido kiekis laikui bėgant mažėja, o tai rodo prieširdžių sekrecinio aktyvumo sumažėjimą. Be to, prieširdžių natriuretinis peptidas plazmoje yra mažiau stabilus, palyginti su smegenų natriuretiniu B tipo peptidu.

Natriuretinio B tipo peptido kiekis pacientų, sergančių širdies nepakankamumu, kraujo plazmoje koreliuoja su fizinio krūvio tolerancija ir yra svarbesnis nustatant pacientų išgyvenamumą. Šiuo atžvilgiu nemažai autorių siūlo naudoti natriuretinio B tipo peptido koncentracijos nustatymą kaip diastolinio miokardo nepakankamumo „auksinį standartą“. Europos kardiologų draugijos lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo rekomendacijose (2001 m.) natriuretinių peptidų koncentracija kraujo serume rekomenduojama naudoti kaip ligos diagnozavimo kriterijų.

Širdies nepakankamumo buvimą galima atmesti 98 % atvejų, kai prieširdžių natriuretinio peptido koncentracija yra mažesnė nei 18,1 pmol/l (62,6 pg/ml), o B tipo natriuretinio peptido koncentracija – mažesnė nei 22,2 pmol/l (76,8 pg/ml). Vertės, viršijančios 80 pmol/l, naudojamos kaip ribinė vertė diagnozuojant širdies nepakankamumą N-galinio pro-smegenų natriuretiniam peptidui.

Natriuretinių peptidų koncentracijos kraujyje dinamika yra geras rodiklis vertinant taikomą terapiją (AKF inhibitorių dozę galima titruoti atsižvelgiant į smegenų natriuretinio B tipo peptido kiekį) ir stebint ligos eigą pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]