Daugiavaisis nėštumas - eiga ir komplikacijos

Daugiavaisio nėštumo eiga

Esant daugiavaisiam nėštumui, moters organizmui tenka didesni krūviai: širdies ir kraujagyslių sistema, plaučiai, kepenys, inkstai ir kiti organai veikia esant dideliam krūviui. Motinos sergamumas ir mirtingumas daugiavaisiame nėštumo metu padidėja 3–7 kartus, palyginti su vieno vaisiaus nėštumu; kuo aukštesnis daugiavaisio nėštumo eiliškumas, tuo didesnė motinos komplikacijų rizika. Moterims, sergančioms kombinuotomis somatinėmis ligomis, beveik 100 % atvejų šios ligos paūmėja.

Gestozės dažnis moterims, turinčioms daugiavaisį nėštumą, siekia 45 %. Daugiavaisio nėštumo metu gestozė paprastai pasireiškia anksčiau ir yra sunkesnė nei vieno vaisiaus nėštumo atveju, o tai paaiškinama padidėjusiu placentos masės tūriu („hiperplacentozė“).

Nemažai daliai nėščiųjų, susilaukusių dvynukų, dėl per didelio intravaskulinio tūrio padidėjimo išsivysto hipertenzija ir edema, todėl jos klaidingai priskiriamos nėščiosioms, sergančioms gestoze. Tokiais atvejais padidėja glomerulų filtracijos greitis, proteinurija yra nereikšminga arba jos visai nėra, o hematokrito vertės sumažėjimas laikui bėgant rodo padidėjusį kraujo plazmos tūrį. Šioms nėščiosioms reikšmingas pagerėjimas pasiekiamas laikantis lovos režimo.

Anemija, kurios dažnis dvynių nėštumų metu siekia 50–100 %, laikoma „dažna“ komplikacija ir yra susijusi su intravaskulinio tūrio padidėjimu. Kadangi pagrindinis jos elementas yra plazmos tūrio padidėjimas (didesniu mastu nei vieno vaisiaus nėštumo metu), galutinis rezultatas yra hematokrito ir hemoglobino kiekio sumažėjimas, ypač antrąjį nėštumo trimestrą; fiziologinė anemija yra ryškesnė daugiavaisio nėštumo metu. Reikšmingas eritropoezės padidėjimas dvynių nėštumo metu kai kuriems pacientams gali sukelti geležies atsargų trūkumą ir atlikti svarbų vaidmenį geležies stokos anemijos išsivystymo mechanizme. Geriausias būdas atskirti fiziologinę hidremiją nuo tikrosios geležies stokos anemijos dvynių nėštumo metu yra kraujo tepinėlių tyrimas.

Daugiavaisio nėštumo eigą dažnai apsunkina vieno iš vaisių augimo sulėtėjimas, kurio dažnis yra 10 kartų didesnis nei vieno vaisiaus nėštumo ir yra atitinkamai 34 ir 23 % mono- ir dichorioninių dvynių atveju. Abiejų vaisių augimo sulėtėjimo dažnio priklausomybė nuo placentos tipo yra ryškesnė – 7,5 % monochorioninių ir 1,7 % dichorioninių dvynių atveju.

Viena iš dažniausių daugiavaisio nėštumo komplikacijų yra priešlaikinis gimdymas, kuris laikomas gimdos pertempimo pasekme. Be to, kuo daugiau vaisių išnešiojama, tuo dažniau stebimi priešlaikiniai gimdymai. Taigi, dvyniai paprastai gimsta 36–37 savaitę, trynukai – 33,5 savaitę, ketvertukai – 31 savaitę.

Daugiavaisio nėštumo komplikacijos

Valdymo taktika

Daugiavaisio nėštumo metu gali išsivystyti nemažai komplikacijų, nebūdingų vieno vaisiaus nėštumui: dvynių hemotransfuzijos sindromas, atvirkštinė arterinė perfuzija, vieno iš vaisių intrauterininė žuvimas, įgimtos vieno iš vaisių raidos anomalijos, Siamo dvyniai, vieno iš vaisių chromosomų patologija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vaisiaus ir vaisiaus transfuzijos sindromas

Šį sindromą pirmą kartą aprašė Schatzas 1982 m., ir jis apsunkina 5–25 % daugiavaisių monozigotinių nėštumų eigą. Perinatalinis mirtingumas sergant FFG siekia 60–100 %.

SFFG, kurios morfologinis substratas yra kraujagyslių anastomozė tarp dviejų vaisiaus kraujotakos sistemų, yra specifinė monozigotinių dvynių su monochorioniniu placentacijos tipu komplikacija, pastebėta 63–74 % monozigotinių daugiavaisių nėštumų. Anastomozių tikimybė monozigotiniams dvyniams su dichorioniniu placentacijos tipu nėra didesnė nei dizigotiniams dvyniams.

SFFH būdingos arterioveninės anastomozės, esančios ne placentos paviršiuje, o jos storyje ir beveik visada einančios per sėklaskilčio kapiliarinį sluoksnį. SFFH sunkumas (lengvas, vidutinio sunkumo, sunkus) priklauso nuo kraujo persiskirstymo per šias anastomozes laipsnio.

Pagrindinis SFFH išsivystymo veiksnys yra vieno iš vaisių, kuris tampa donoru, placentos patologija. Padidėjęs placentos kraujotakos periferinis pasipriešinimas lemia kraujo nukreipimą į kitą, vadinamąjį recipientinį vaisių. Taigi, vadinamojo donorinio vaisiaus būklė pablogėja dėl hipovolemijos dėl kraujo netekimo ir hipoksijos, esant placentos nepakankamumui. Recipientas vaisius kompensuoja padidėjusį cirkuliuojančio kraujo tūrį poliurija. Šiuo atveju padidėjęs koloidinis osmosinis slėgis lemia per didelį skysčių patekimą iš motinos kraujotakos per placentą. Dėl to pablogėja recipientinio vaisiaus būklė dėl hipervolemijos sukelto širdies nepakankamumo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vaisiaus ir vaisiaus kraujo perpylimo diagnozė

Daugelį metų FTTS diagnozė buvo nustatoma retrospektyviai naujagimių laikotarpiu, remiantis hemoglobino koncentracijos skirtumu (50 g/l ar daugiau) dvynių periferiniame kraujyje ir naujagimių gimimo svorio skirtumu (20 % ar daugiau). Tačiau reikšmingi hemoglobino koncentracijos ir gimimo svorio skirtumai būdingi ir kai kuriems dichorioniniams dvyniams, o pastaraisiais metais šie rodikliai nebelaikomi dvynių hemotransfuzijos sindromo požymiais.

Remiantis ultragarso kriterijais, buvo sukurti vaisiaus ir vaisiaus hemotransfuzijos sindromo etapai, kurie praktikoje naudojami nėštumo valdymo taktikai nustatyti:

• I etapas - nustatomas donoro vaisiaus šlapimo pūslė;
• II etapas – donorinio vaisiaus šlapimo pūslė nenustatyta, kraujotakos būklė (bambos arterijoje ir/ar veniniame latakelyje) nelaikoma kritine;
• III etapas – kritinė donoro ir (arba) recipiento kraujotakos būsena (bambos arterijoje ir (arba) veniniame latakyje);
• IV etapas - recipiento vaisiaus hidropsas;
• V stadija – vieno ar abiejų vaisių mirtis prieš gimdymą.

Patognominiai echografiniai sunkios SFFH požymiai laikomi didelės šlapimo pūslės buvimu recipiento vaisiuje, kai yra poliurija, esant sunkiam polihidramnionui, ir šlapimo pūslės „nebuvimu“ donoro vaisiuje, kai yra anurija, kuriai būdingas sumažėjęs motorinis aktyvumas esant sunkiam oligohidramnionui.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]