Deformuojantis kelio sąnario artrozė

Didėjantis distrofinis procesas, lydimas kelio kaulų pokyčių, kremzlės pažeidimo ir kaulų sausgyslių degeneracijos, deformuoja kelio sąnario osteoartritą. Patologijai būdingas skausmas, kelio funkcijos sutrikimai ir akivaizdus jo kreivumas. Ligos gydymas yra sudėtingas ir komplikuotas, kartais chirurginis, apimantis sąnario endoprotezavimą. Tarp dažniausių komplikacijų yra ankilozė ir progresuojantis kelio sąnario nestabilumas.[1], [2]

Epidemiologija

Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas diagnozuojamas kas dešimtam 55 metų ir vyresniam žmogui. Tuo pačiu metu kas ketvirtas susirgusiųjų vėliau tampa neįgalus.

Apie 80% pacientų nurodo didesnį ar mažesnį gyvenimo kokybės pablogėjimą.

Šiuolaikinių tipų endoprotezų normalios funkcijos trukmė dešimtmetį po chirurginės intervencijos siekia iki 99%, po penkiolikos metų – iki 95%, po dvidešimties metų – iki 90%.

Remiantis kai kuriais pranešimais, deformuojantis kelio sąnario osteoartritas dažniau paveikia moteris, nors ši informacija oficialiai nepatvirtinta.[3]

Priežastys Kelio osteoartritas

Pirminė deformuojančio osteoartrito forma yra susijusi su kremzlinio audinio susidėvėjimu, kaip natūralių su amžiumi susijusių pokyčių dalis. Papildomi provokuojantys veiksniai gali būti:

• per didelis kūno svoris;
• traumos, lūžiai.

Antrinė ligos forma atsiranda dėl:

• per didelė sporto veikla kelio srityje;
• bendras per didelis fizinis aktyvumas;
• trauminiai kremzlių ir raiščių aparato pažeidimai, kaulų lūžiai;
• Lėtiniai infekciniai-uždegiminiai procesai, kurie neigiamai veikia hemostazę;
• medžiagų apykaitos sutrikimai;
• endokrininės sistemos sutrikimas;
• hipodinamija, trofiniai trūkumai;
• nutukimas;
• paveldimas polinkis (įgimtas sąnarių struktūrų silpnumas);
• varikozė, kitos apatinių galūnių kraujagyslių patologijos;
• menisko pažeidimas;
• autoimuninės ligos;
• Patologijos, kurios neigiamai veikia apatinių galūnių inervaciją (galvos ar nugaros smegenų pažeidimai);
• paveldimos jungiamojo audinio ligos.

Antrinis deformuojantis osteoartritas dažnai diagnozuojamas profesionaliems sportininkams – ypač bėgikams, slidininkams, riedutininkams ir dviratininkams.[4]

Rizikos veiksniai

• Daugeliui pacientų deformuojantis kelio sąnario osteoartritas išsivysto po traumos (ypač pakartotinės traumos). Provokuojantys trauminiai sužalojimai yra menisko pažeidimai, kraujavimai, įtrūkimai ir lūžiai, kelių išnirimai.
• Panašus ir gana dažnas provokuojantis veiksnys – pasikartojančios kelio mikrotraumos, pavyzdžiui, sporto treniruočių metu, nuolatinis „stovintis“ darbas ir kt.
• Perteklinis svoris padidina ašinę apkrovą ir laipsnišką kelio sąnario sunaikinimą.
• Uždegiminės patologijos, tokios kaip podagra ir reumatoidinis artritas, psoriazė ir spondiloartritas, dažnai sukelia degeneracinių-distrofinių intraartikulinių sutrikimų vystymąsi.
• Kitas neretas „kaltininkas“ dėl deformuojančio artrozės išsivystymo – endokrininiai sutrikimai, staigūs ar ryškūs hormonų pusiausvyros svyravimai, medžiagų apykaitos sutrikimai. Tokie gedimai neigiamai veikia kelio sąnario taisymo procesų eigą ir apsunkina patologinius pokyčius.

Pathogenesis

Deformuojantis kelio sąnario artrozė yra dažna patologija, kurią lydi sąnarių struktūrų regeneracinių procesų nesėkmė. Savo ruožtu tai reiškia ankstyvą kremzlinio audinio senėjimą, jo susilpnėjimą ir retėjimą. Nustatomi subchondrinio kaulo osteosklerozės požymiai, susidaro cistos, osteofitinės išaugos.

Pirminis deformuojantis kelio osteoartritas pažeidžia iš pradžių normalų kremzlės audinį, kuris turi įgimtą polinkį į sumažėjusią funkcinę adaptaciją.

Antrinis deformuojantis osteoartritas atsiranda dėl jau esamų kremzlės anomalijų. Pagrindinė šio vystymosi priežastis gali būti trauma, uždegiminiai kaulų ir sąnarių audinių pokyčiai, kaulų aseptiniai nekroziniai procesai, medžiagų apykaitos sutrikimai ir hormonų disbalansas.

Deformuojantis osteoartritas pradeda vystytis pasikeitus kelio kremzlėms, kurios užtikrina kaulų ir sąnarių paviršių slydimą. Trofiniai sutrikimai ir elastingumo praradimas sukelia distrofinius kremzlės audinio pokyčius, jo retėjimą ir rezorbciją. Dėl to laipsniškai atsiskleidžia kauliniai ir sąnariniai audiniai, sutrinka slydimas, siaurėja sąnarių tarpai, sutrinka normali sąnario biomechanika. Sinovinis apvalkalas neturi būtinos mitybos ir yra nuolat dirginamas, išsivysto kompensacinis sinovitas. Sąnariniam tarpui siaurėjant, artikuliacijos tūris mažėja, užpakalinė sąnarinės bursos sienelė dėl joje susikaupusio skysčio išsipūtė, susidaro vadinamoji Bekerio cista. Be to, subtilus sinovinis audinys pakeičiamas šiurkščiu jungiamuoju audiniu, o pats sąnarys yra išlenktas. Perauga periartikulinės kaulų struktūros, formuojasi kraštiniai ataugos, sutrinka sąnario kraujotaka, kaupiasi nepakankamai oksiduoti medžiagų apykaitos produktai. Dėl to kenčia periferinė jutimo sistema, atsiranda nuolatiniai ir intensyvūs skausmai. Dėl didėjančios deformacijos sutrinka įtrauktų raumenų funkcija, atsiranda spazmų ir hipotrofinių sutrikimų, atsiranda šlubavimas. Kelio sąnarys patiria motorinių apribojimų, iki standumo ir ankilozės (visiško kelio nejudrumo).

Simptomai Kelio osteoartritas

Visiškai bet kokiam deformuojančiam osteoartritui būdingas skausmas kelio sąnaryje. Skausmo sindromas pasireiškia kartu su sąnarių apkrova ir žymiai palengvėja be jo (pavyzdžiui, naktinio poilsio metu). Skausmą sukelia mikroįtrūkimų susidarymas trabekuliniame kaule, venų sąstingis, padidėjęs intraartikulinis spaudimas, žalingas ir dirginantis kraštinių ataugų poveikis šalia esančioms struktūroms, kelio raumenų spazmai.

Pirmieji skausmo požymiai iš pradžių būna trumpalaikiai. Jie yra susiję su audinių patinimu, skysčių kaupimu sąnario ertmėje, uždegiminės reakcijos išsivystymu sinovinėje membranoje. Tokie trumpalaikiai skausmo pojūčiai atsiranda periodiškai, motorinio aktyvumo metu ir vyksta pagal „užstrigimo“ tipą, kai suspaudžiamas pažeistos kremzlės elementas tarp sąnario paviršių.

Būdingas deformuojančios artrozės požymis laikomas spragtelėjimu kelio sąnaryje jo judėjimo metu. Tarp kitų simptomų:

• Judumo apribojimas, nesugebėjimas atlikti lenkimo ir tiesimo judesių;
• padidėjęs skausmas ilgai vaikščiojant ir lipant laiptais;
• spragtelėjimas ir traškėjimas kelio sąnaryje;
• judėjimo standumas;
• sumažėjęs sąnarių tarpas;
• osteofitų ataugų atsiradimas ir augimas;
• periartikulinių raumenų spazmai;
• nuolatinis sąnario iškrypimas dėl degeneracinių procesų subchondrinėse struktūrose.

Be kelių, liga gali pažeisti klubo, stuburo, pirštų sąnarius. Kelio sąnario osteoartritas gali būti derinamas su kitų tipų patologijomis. Šiuo atveju kalbame apie generalizuotą poliosteoartritą, kuriame yra daug pakitimų, įskaitant osteochondrozę, spondilozę, periartritą, tendovaginitą ir kt.[5]

Formos

Priklausomai nuo klinikinio ir radiologinio vaizdo, liga skirstoma į šias rūšis:

• Deformuojantis 1 laipsnio kelio sąnario osteoartritas pasižymi vidutiniu motorinių gebėjimų sumažėjimu, nedideliu netiesioginiu sąnario tarpo susiaurėjimu, rudimentinių kraštinių užaugimų atsiradimu. Pacientas gali skųstis diskomfortu ir „sunkumu“ kelio viduje, kurie atsiranda arba pablogėja po fizinio krūvio.
• Deformuojantį 2-ojo laipsnio kelio sąnario osteoartritą lydi mobilumo apribojimas, sąnario traškėjimas motorinės veiklos metu, nežymi raumenų atrofija, akivaizdus sąnarinio tarpo susiaurėjimas, reikšmingi osteofitų dariniai ir kauliniai subchondriniai osteoskleroziniai pokyčiai. Skausmas yra gana ryškus, tačiau ramybės būsenoje linkęs mažėti.
• Deformuojantis 3 laipsnio kelio sąnario artrozė pasireiškia ryškia sąnario deformacija, stipriu motorikos suvaržymu, sąnario tarpo išnykimu, intensyviu kaulo kreivumu, masyvių kraštinių ataugų, subchondrinių cistinių darinių, audinių fragmentų atsiradimu. Skausmas yra beveik visada, taip pat ir ramioje būsenoje.

Kai kurie autoriai taip pat išskiria „nulinį“ osteoartrito laipsnį, kuriam būdingas rentgeno patologijos požymių nebuvimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Užsitęsusią ir progresuojančią deformuojančią kelio sąnario osteoartritą dažnai komplikuoja tokios patologijos:

• antrinis reaktyvusis sinovitas - sinovijos membranos uždegimas, kurį lydi sąnarių skysčio kaupimasis;
• Spontaninė hemartrozė – kraujavimas į kelio sąnario ertmę;
• Ankilozė – kelio nejudrumas dėl kaulo, kremzlės ar pluošto susiliejimo;
• Osteonekrozė – židininė kaulų nekrozė;
• Išorinė girnelės subluksacija (chondromaliacija ir girnelės nestabilumas).

Pacientai turėtų suprasti, kad deformuojantis osteoartritas nėra tik kelio skausmas. Tiesą sakant, liga yra sudėtinga ir laikui bėgant gali sukelti negalią. Dauguma pacientų, nesant gydymo, pastebės:

• pažeistos kojos kreivumas, sutrumpėjimas;
• gebėjimo atlikti lenkimo ir tiesimo judesius praradimas;
• patologinio proceso išplitimas į kitas raumenų ir kaulų sistemos dalis (klubo ir čiurnos sąnarius, stuburą);
• negalia;
• nuolatinis skausmas kelio srityje (tiek dieną, tiek naktį).

Norint išvengti problemos paūmėjimo, būtina laiku apsilankyti pas gydytoją ir laikytis visų jo paskyrimų. Pradiniu patologijos laikotarpiu daugeliu atvejų procesas gali būti suvaldytas.

Diagnostika Kelio osteoartritas

Deformuojančio artrozės diagnostikoje ir gydyme dalyvauja tiek šeimos gydytojai, tiek ortopedai traumatologai. Apžiūros ir apklausos metu specialistas nustato būdingus degeneracinio-distrofinio proceso simptomus: palpacijos skausmą, motorikos suvaržymą, krepitaciją, iškrypimą, intraartikulinio efuzijos buvimą.

Instrumentinė diagnozė paprastai atliekama atliekant kelio sąnario radiologinį tyrimą. Dažniausi deformuojančio osteoartrito rentgeno požymiai yra susiaurėjęs sąnario tarpas, kraštinių ataugų buvimas ir subchondrinė sklerozė. Esant indikacijoms, gali būti rekomenduojama atlikti kompiuterinę tomografiją.

Ultragarsinė diagnostika padeda nustatyti kremzlės plonėjimą, raiščių-raumenų aparato, periartikulinių audinių ir meniskų sutrikimus, uždegiminį intraartikulinį skystį.

Magnetinio rezonanso tomografija yra ypač vertinga diagnostikos požiūriu, padedanti nustatyti kremzlės, menisko, sinovinių ir raiščių kaulų pokyčius, atskirti deformuojantį osteoartritą nuo artrito, navikų ir kelio traumų.

Dažnai reikalinga diagnostinė kelio sąnario punkcija ir artroskopija.

Tyrimai apima bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus bei punkcijos metu gauto sinovinio skysčio analizę.

Rekomenduojama laboratorinė diagnostika:

• Bendra klinikinė kraujo analizė (leukocitų formulė, eritrocitų nusėdimo greitis, su kraujo tepinėlio mikroskopija);
• C reaktyvusis baltymas (uždegiminio, nekrozinio ar trauminio audinio pažeidimo indikatorius);
• sinovinis skystis dėl kristalų buvimo tepinėlyje;
• chlamidijos, gonokokas sinoviniame skystyje.

Diferencialinė diagnostika

Visi deformuojančio kelio sąnario osteoartrito atvejai turi būti atskirti nuo kitų ligų, turinčių panašų klinikinį vaizdą. Taigi, privaloma atlikti klinikinį ir biocheminį kraujo tyrimą, nustatyti C reaktyvaus baltymo indeksą.

Be to, gydytojas gali nukreipti pacientą sinovinio skysčio tyrimui – nustatyti kristalus ir infekciją.

Diferencinė diagnozė atliekama tokiomis ligomis:

• reumatoidinis artritas;
• podagra;
• chlamidinis artritas, gonorėjinis artritas, psoriazinis artritas;
• Spondiloartropatija (reaktyvusis artritas, Bechterevo liga ir kt.).

Gydymas Kelio osteoartritas

Deformuojančio osteoartrito gydymas atliekamas žingsnis po žingsnio, visapusiškai. Visų pirma, būtina numalšinti skausmą. Norėdami tai padaryti, pacientui skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir analgetikai. Konkretaus vaisto pasirinkimas priklauso tiek nuo skausmo sindromo intensyvumo, tiek nuo gretutinių patologijų buvimo.

Pašalinus skausmą, gydytojas imasi galimo pažeisto kelio sąnario atkūrimo, naudodamas vaistus ir fizinę terapiją.[6]

Fizinės terapijos gydymas gali apimti tokius metodus kaip:

• TR terapija – tikslinė kontaktinė diatermija – susideda iš radijo dažnio energijos transportavimo į norimą audinio zoną naudojant specialų aplikatorių. Procedūra gali būti atliekama skirtingais režimais, priklausomai nuo paveiktų audinių lokalizacijos gylio. Dėl šio metodo pašalinkite patinimą, stimuliuokite limfos apytaką, normalizuokite temperatūrą patologiniame židinyje, pagerinkite trofiką, sumažinkite raumenų spazmus, kurie prisideda prie greitesnio atsigavimo.
• Audinių elektrostimuliacija – padeda atkurti kraujotaką, sulėtinti kremzlių irimą. Procedūra ypač efektyvi esant 1-2 osteoartrito stadijai.
• Kinezioterapija – apima specialių treniruoklių naudojimą, kurie padeda pašalinti raumenų spazmus, gerina medžiagų apykaitą ir sąnarių judrumą, atkuria sausgyslių elastingumą ir mikrocirkuliaciją. Kinezioterapijos metu svarbu neperkrauti pažeisto kelio, neįtraukti ilgo vaikščiojimo, sunkių daiktų kėlimo, šokinėjimo ir bėgimo.

Kiti populiarūs metodai yra šie:

• didelio intensyvumo lazerio terapija;
• magnetoterapija;
• ultrafonoforezė (gydymas ultragarsu);
• vaistų elektroforezė (su analgetikais, gliukokortikoidais);
• fonoforezė (su kortikosteroidais);
• gydomosios vonios;
• smūginės bangos terapija;
• akupunktūra;[7]
• krioterapija.

Chirurginė intervencija gali būti paskirta nepriklausomai nuo ligos stadijos, jei visapusiškas konservatyvus požiūris neduoda laukiamo rezultato.

Vaistai

Skausmas ir uždegiminė reakcija gydomi nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, tokiais kaip Diklofenakas, Indometacinas, Nimesil. Esant stipriam skausmui, nurodomos intraartikulinės kortikosteroidų injekcijos. Galima naudoti meloksikamą, lornoksikamą, taip pat vietiškai tepti tepalus ir gelius, turinčius priešuždegiminį poveikį.

Esant deformuojančiam pradinio išsivystymo laipsnio osteoartritui, tikslinga vartoti chondroprotektorių, kurių sudėtyje yra chondroitino sulfato, gliukozamino hidrochlorido, metilsulfonilmetano, hialurono rūgšties arba 2 tipo kolageno. Minėti komponentai slopina destruktyvius kremzlinio audinio procesus ir skatina jo regeneraciją. Gydymas chondroprotektoriais yra ilgalaikis, nuo kelių mėnesių ir daugiau.

Diklofenakas	Priešuždegiminis, analgetikas, antiagregantas ir karščiavimą mažinantis agentas. Paprastai skiriama 1 ampulė per dieną į raumenis arba tabletėmis (paros dozė - 100-150 mg). Galimas šalutinis poveikis: galvos skausmas, galvos svaigimas, dispepsija, padidėjęs transaminazių kiekis, odos bėrimas. Ilgai vartojant, gali atsirasti tromboembolinių komplikacijų.
Indometacinas	Nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, indolilacto rūgšties darinys. Jis geriamas po valgio, nekramtant, užgeriant vandeniu. Dozė suaugusiesiems yra 25 mg iki trijų kartų per dieną. Leidžiama padidinti paros dozę iki 100 mg. Vartojant vaistą, gali pasireikšti pykinimas, pilvo skausmas, virškinimo sutrikimai, gelta.
Nimesil (nimesulidas)	Jis vartojamas ūminiam skausmui malšinti po 1 pakelį (100 mg nimesulido) du kartus per dieną po valgio. Vartojimo kursas turi būti kuo trumpesnis, kad būtų išvengta virškinimo trakto ir kepenų komplikacijų.
Meloksikamas	Nesteroidinis priešuždegiminis, analgetikas, karščiavimą mažinantis vaistas. Tabletės geriamos po valgio, atsižvelgiant į 7,5-15 mg paros dozę. Vidutinis gydymo kursas yra 5-7 dienos. Pirmosiomis dienomis, atsižvelgiant į skausmo intensyvumą ir uždegiminio atsako sunkumą, galimos ir meloksikamo injekcijos į raumenis. Tarp galimų šalutinių poveikių: pykinimas, pilvo skausmas, pilvo pūtimas, viduriavimas.
Artradolis	Natrio chondroitino sulfato preparatas. Jis švirkščiamas į raumenis, 25–35 injekcijų kursas, 100–200 mg dozė (palaipsniui didinant dozę). Kursą galima kartoti po 6 mėnesių pertraukos. Šalutinis poveikis apsiriboja vietinėmis apraiškomis vaisto vartojimo srityje.
Teraflex	Gliukozamino ir chondroitino preparatas, audinių atstatymo stimuliatorius. Gerti po 1 kapsulę tris kartus per dieną. Gydymo kursas trunka 3-6 mėnesius. Teraflex paprastai yra gerai toleruojamas, retai pastebimi virškinimo sutrikimai.

Chirurginis gydymas

Labiausiai paplitęs chirurginis metodas, naudojamas deformuojant kelio sąnario osteoartritą, yra endoprotezavimas, kurio metu pažeistas sąnarys pakeičiamas metaliniu protezu – konstrukciniu-anatominiu analogu. Operacija atliekama šiais atvejais:

• jei nėra didelio sąnario iškraipymo;
• nėra susiformavusių „klaidingų“ artikuliacijų;
• nėra kontraktūrų ar raumenų atrofijos.

Pacientams, sergantiems intensyviais osteoporozės procesais, endoprotezavimas nėra atliekamas, nes trapi kaulo struktūra gali neatlaikyti metalinių smeigtukų, todėl gali atsirasti daugybinių patologinių lūžių.

Norint išvengti komplikacijų, protezavimo būtinybė turėtų būti sprendžiama kuo anksčiau. Operacija turi būti atlikta prieš atsirandant kontraindikacijoms. Endoprotezavimas yra veiksmingiausias, kai atliekamas 45-65 metų pacientams, sveriantiems mažiau nei 70 kg.

Tarp rečiau paplitusių, bet organus išsaugančių operacijų dažniausiai kalbama apie korekcinę osteotomiją ir artromeduliarinį šuntavimą.

Artromeduliarinio šuntavimo metu šlaunikaulio šlaunikaulio kanalas sujungiamas su kelio sąnario ertme naudojant specialų šuntą – tuščiavidurį vamzdelį iš metalo. Dėl intervencijos medulinė riebalinė medžiaga iš apatinio šlaunikaulio trečdalio perkeliama į kelio sąnarį, o tai suteikia papildomos mitybos ir tepimo.

Jei paciento apatinės galūnės ašis pakinta, o motorinės apimtys nėra stipriai ribojamos, atliekama korekcinė osteotomija. Operacija susideda iš blauzdikaulio kirtimo, jo ašies koregavimo toliau fiksuojant reikiamoje padėtyje specialių plokščių ir varžtų pagalba. Dėl intervencijos normalizuojasi biomechaniniai procesai, pagerėja kraujotaka ir medžiagų apykaita artikuliacijoje.

Prevencija

Tam tikrų rekomendacijų laikymasis sumažins kelio sąnario apkrovą ir užkirs kelią deformuojančiam osteoartritui:

• naudokite atramą (vytelę), specialius tvarsčius ir kitus gydytojo patvirtintus įtaisus kelio traumoms gydyti;
• Jei reikia, naudokite ortozę ortopedinei fiksacijai;
• avėkite patogią avalynę, jei reikia, naudokite ortopedinius vidpadžius, įdėklus, supinatorius ir pan.;
• Išlaikykite normalų svorį ir venkite nutukimo;
• Užsiimkite vidutinio sunkumo fizine veikla, venkite kraštutinumų, tokių kaip hipodinamija ar per didelis fizinis krūvis;
• venkite traumų, naudokite apsaugines priemones (ypač kelių apsaugas);
• laiku kreiptis į gydytojus, nesigydyti savimi;
• laikytis darbo ir poilsio režimo, suteikti savo kūnui sveiką miegą.

Net nedidelis, bet nuolat varginantis diskomfortas kelio srityje yra priežastis kreiptis į gydytoją (ortopedą, traumatologą, chirurgą). Jei žmogui jau buvo diagnozuotas deformuojantis osteoartritas, svarbu padaryti viską, kad būtų pažabotas patologinio proceso progresavimas.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo patologinio proceso stadijos ir nepaisymo, taip pat paciento amžiaus ir bendros sveikatos būklės.

Ilgai progresuojant ligai, gali išsivystyti antrinis reaktyvusis sinovitas, spontaninė hemartrozė, šlaunikaulio šlaunikaulio osteonekrozė, ankilozė, girnelės išorinė subluksacija.

Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas gali rimtai pakenkti pažeistos galūnės funkcionalumui ir sukelti negalią bei negalią. Gydant dažnai galima „pažaboti“ skausmo sindromą ir pagerinti kelio funkciją. Tačiau, deja, visiškai atkurti pažeisto kremzlės audinio suaugusiems pacientams neįmanoma. Kai kuriais atvejais gydytojas gali rekomenduoti endoprotezą.