Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas

Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas yra stiprėjantis distrofinis procesas, lydimas kelio kaulų pokyčių, kremzlės pažeidimo ir kaulų bei sausgyslių degeneracijos. Patologijai būdingas skausmas, kelio funkcijos sutrikimai ir ryškus jo iškrypimas. Ligos gydymas yra sudėtingas ir komplikuotas, kartais chirurginis, apimantis sąnario endoprotezavimą. Tarp dažniausių komplikacijų yra ankilozė ir progresuojantis kelio sąnario nestabilumas. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas diagnozuojamas kas dešimtam 55 metų ir vyresniam žmogui. Tuo pačiu metu, kas ketvirtas susirgęs šia liga vėliau tampa neįgalus.

Apie 80 % pacientų nurodo didesnį ar mažesnį gyvenimo kokybės sumažėjimą.

Šiuolaikinių endoprotezų tipų normalios funkcijos trukmė po dešimtmečio po chirurginės intervencijos yra iki 99%, po penkiolikos metų – iki 95%, po dvidešimties metų – iki 90%.

Remiantis kai kuriais pranešimais, deformuojantis kelio sąnario osteoartritas dažniau paveikia moteris, nors ši informacija oficialiai nepatvirtinta. [ 3 ]

Priežastys kelio osteoartritas

Pirminė deformuojančio osteoartrito forma yra susijusi su kremzlės audinio nusidėvėjimu kaip natūralių su amžiumi susijusių pokyčių dalimi. Papildomi provokuojantys veiksniai gali būti:

• Per didelis kūno svoris;
• Traumos, lūžiai.

Antrinė ligos forma atsiranda dėl šių priežasčių:

• Pernelyg didelis sportinis aktyvumas kelio srityje;
• Bendras per didelis fizinis aktyvumas;
• Trauminiai kremzlės ir raiščių aparato pažeidimai, kaulų lūžiai;
• Lėtiniai infekciniai-uždegiminiai procesai, neigiamai veikiantys hemostazę;
• Medžiagų apykaitos sutrikimai;
• Endokrininės sistemos sutrikimai;
• Hipodinamija, trofiniai sutrikimai;
• Nutukimas;
• Paveldima polinkis (įgimtas sąnarių struktūrų silpnumas);
• Varikozė, kitos apatinių galūnių kraujagyslių patologijos;
• Menisko pažeidimas;
• Autoimuninės ligos;
• Patologijos, kurios neigiamai veikia apatinių galūnių inervaciją (galvos ar nugaros smegenų traumos);
• Paveldimos jungiamojo audinio ligos.

Antrinis deformuojantis osteoartritas dažnai diagnozuojamas profesionaliems sportininkams, ypač bėgikams, slidininkams, riedlentininkams ir dviratininkams. [ 4 ]

Rizikos veiksniai

• Daugeliui pacientų deformuojantis kelio sąnario osteoartritas išsivysto po traumos (ypač pakartotinės traumos). Išprovokuojantys trauminiai sužalojimai yra menisko pažeidimai, kraujavimai, įtrūkimai ir lūžiai, kelio išnirimai.
• Panašus ir gana dažnas provokuojantis veiksnys yra pasikartojančios kelio mikrotraumos, pavyzdžiui, sportinių treniruočių metu, nuolat dirbant „stovint“ ir pan.
• Per didelis svoris padidina ašinę apkrovą ir laipsnišką kelio sąnario sunaikinimą.
• Uždegiminės patologijos, tokios kaip podagra ir reumatoidinis artritas, psoriazė ir spondiloartritas, dažnai sukelia degeneracinių-distrofinių intraartikuliarinių sutrikimų atsiradimą.
• Kitas neretas deformuojančio osteoartrito „kaltininkas“ yra endokrininiai sutrikimai, staigūs ar ryškūs hormonų pusiausvyros svyravimai, medžiagų apykaitos sutrikimai. Tokie sutrikimai neigiamai veikia kelio sąnario atstatymo procesų eigą ir sustiprina patologinius pokyčius.

Pathogenesis

Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas yra dažna patologija, kurią lydi regeneracinių procesų sąnario struktūrose sutrikimas. Savo ruožtu tai reiškia ankstyvą kremzlės audinio senėjimą, jo silpnėjimą ir retėjimą. Aptinkami subchondrinio kaulo osteosklerozės požymiai, susidaro cistos ir osteofitiniai dariniai.

Pirminis deformuojantis kelio sąnario osteoartritas iš pradžių pažeidžia normalų kremzlės audinį, kuris turi įgimtą polinkį sumažinti funkcinę adaptaciją.

Antrinis deformuojantis osteoartritas atsiranda dėl jau esamų kremzlės anomalijų. Pagrindinė šio vystymosi priežastis gali būti trauma, uždegiminiai kaulų ir sąnarių audinių pokyčiai, kaulų aseptiniai nekroziniai procesai, medžiagų apykaitos sutrikimai ir hormonų disbalansas.

Deformuojančio osteoartrito vystymasis prasideda dėl kelio kremzlės pokyčių, dėl kurių slysta kaulų ir sąnarių paviršiai. Trofiniai sutrikimai ir elastingumo praradimas sukelia distrofinius kremzlės audinio pokyčius, jo retėjimą ir rezorbciją. Dėl to palaipsniui atsiveria kauliniai ir sąnariniai audiniai, sutrinka slydimas, siaurėja sąnarių tarpai, sutrinka normali sąnario biomechanika. Sinovinis apvalkalas negauna reikiamų maistinių medžiagų ir yra nuolat dirginamas, išsivysto kompensacinis sinovitas. Siaurėjant sąnariniam tarpui, sąnario tūris mažėja, dėl joje susikaupusio skysčio išsipučia sąnarinės bursos užpakalinė sienelė, susidaro vadinamoji Bekerio cista. Toliau gležnas sinovinis audinys pakeičiamas šiurkščiu jungiamuoju audiniu, o pats sąnarys išlinksta. Periartikulinės kaulinės struktūros perauga, susidaro kraštiniai dariniai, sutrinka kraujotaka sąnaryje, kaupiasi nepakankamai oksiduoti medžiagų apykaitos produktai. Dėl to kenčia periferinė sensorinė sistema, jaučiamas nuolatinis ir stiprus skausmas. Dėl didėjančios deformacijos sutrinka pažeistų raumenų funkcija, atsiranda spazmai ir hipotrofiniai sutrikimai, atsiranda šlubavimas. Kelio sąnarys patiria motorikos apribojimus, iki sustingimo ir ankilozės (visiško kelio nejudrumo).

Simptomai kelio osteoartritas

Absoliučiai bet kokio tipo deformuojančiam osteoartritui būdingas kelio sąnario skausmas. Skausmo sindromas pasireiškia esant sąnario apkrovai ir žymiai sumažėja be jos (pavyzdžiui, naktinio poilsio metu). Skausmą sukelia mikroįtrūkimų susidarymas trabekuliniame kaule, veninė stazė, padidėjęs sąnarinis slėgis, žalingas ir dirginantis kraštinių išaugų poveikis netoliese esančioms struktūroms, kelio raumenų spazmas.

Pirmieji skausmo požymiai iš pradžių yra trumpalaikiai. Jie susiję su audinių patinimu, skysčių kaupimusi sąnario ertmėje, uždegiminės reakcijos atsiradimu sinovinėje membranoje. Tokie trumpalaikiai skausmo pojūčiai atsiranda periodiškai, motorinės veiklos metu, ir tęsiasi „užstrigimo“ būdu, kai pažeistas kremzlės elementas suspaudžiamas tarp sąnario paviršių.

Būdingas deformuojančio osteoartrito požymis laikomas spragsėjimo atsiradimu kelio sąnaryje jo judėjimo metu. Be kitų simptomų:

• Judrumo ribojimas, nesugebėjimas atlikti lenkimo ir tiesimo judesių;
• Padidėjęs skausmas ilgai einant ir lipant laiptais;
• Traškėjimas ir traškėjimas kelio sąnaryje;
• Judesių sustingimas;
• Sumažėjęs sąnario tarpas;
• Osteofitų augimų atsiradimas ir augimas;
• Periartikulinių raumenų spazmas;
• Nuolatinis sąnario iškrypimas dėl degeneracinių procesų subchondrinėse struktūrose.

Be kelių, liga gali paveikti klubo, stuburo, pirštų sąnarius. Kelio sąnarį deformuojantis osteoartritas gali būti derinamas su kitų tipų patologijomis. Šiuo atveju kalbame apie generalizuotą poliosteoartritą, kurio metu yra daugybė pakitimų, įskaitant osteochondrozę, spondilozę, periartritą, tendovaginitą ir kt. [ 5 ]

Formos

Priklausomai nuo klinikinio ir radiologinio vaizdo, liga skirstoma į šiuos tipus:

• I laipsnio kelio sąnario deformuojančiai osteoartrito formai būdingas vidutinis motorinių gebėjimų sumažėjimas, nežymus sąnario tarpo susiaurėjimas, rudimentinių kraštinių išaugų atsiradimas. Pacientas gali skųstis diskomfortu ir „sunkumu“ kelio viduje, kurie atsiranda arba sustiprėja po fizinio krūvio.
• Deformuojantis II laipsnio kelio sąnario osteoartritas pasižymi judrumo apribojimu, sąnario traškėjimo atsiradimu motorinės veiklos metu, nedidele raumenų atrofija, ryškiu sąnarinio tarpo susiaurėjimu, reikšmingais osteofitų dariniais ir kauliniais subchondriniais osteoskleroziniais pokyčiais. Skausmas yra gana ryškus, bet linkęs mažėti ramybės būsenoje.
• Deformuojantis 3 laipsnio kelio sąnario osteoartritas pasireiškia ryškia sąnario deformacija, dideliu motorikos apribojimu, sąnario tarpo išnykimu, intensyviu kaulo iškrypimu, masyvių kraštinių išaugų, subchondrinių cistinių darinių ir audinių fragmentų atsiradimu. Skausmas jaučiamas beveik visada, taip pat ir ramioje būsenoje.

Kai kurie autoriai taip pat išskiria „nulinį“ osteoartrito laipsnį, kuriam būdingas rentgeno patologijos požymių nebuvimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Užsitęsęs ir progresuojantis deformuojantis kelio sąnario osteoartritas dažnai komplikuojasi tokiomis patologijomis:

• Antrinis reaktyvusis sinovitas - sinovijos membranos uždegimas, kurį lydi sąnario skysčio kaupimasis;
• Spontaninė hemartrozė - kraujavimas į kelio sąnario ertmę;
• Ankilozė – kelio sąnario nejudrumas dėl kaulo, kremzlės ar skaidulų suaugimo;
• Osteonekrozė - židininė kaulų nekrozė;
• Išorinė girnelės subluksacija (girnelės chondromalacija ir nestabilumas).

Pacientai turėtų suprasti, kad deformuojantis osteoartritas yra ne tik kelio skausmas. Iš tiesų, ši liga yra sudėtinga ir laikui bėgant gali sukelti negalią. Dauguma pacientų pastebi, kad negydomi:

• Pažeistos kojos išlinkimas, sutrumpėjimas;
• Gebėjimo atlikti lenkimo ir tiesimo judesius praradimas;
• Patologinio proceso plitimas į kitas raumenų ir kaulų sistemos dalis (klubo ir čiurnos sąnarius, stuburą);
• Disability;
• Nuolatinis skausmas kelio srityje (tiek dieną, tiek naktį).

Siekiant išvengti problemos paūmėjimo, būtina laiku apsilankyti pas gydytoją ir laikytis visų jo paskyrimų. Pradiniu patologijos laikotarpiu daugeliu atvejų procesą galima kontroliuoti.

Diagnostika kelio osteoartritas

Deformuojančio osteoartrito diagnostikoje ir gydyme dalyvauja tiek šeimos gydytojai, tiek ortopedai traumatologai. Apžiūros ir apklausos metu specialistas nustato tipinius degeneracinio-distrofinio proceso simptomus: palpacijos skausmą, motorikos apribojimą, krepitaciją, iškrypimą, sąnarinio išsiliejimo buvimą.

Instrumentinė diagnozė paprastai atliekama atliekant kelio sąnario radiologinį tyrimą. Dažniausi deformuojančio osteoartrito rentgeno požymiai yra susiaurėjęs sąnario tarpas, kraštinių auglių buvimas ir subchondrinė sklerozė. Prireikus gali būti rekomenduojama atlikti kompiuterinę tomografiją.

Ultragarsinė diagnostika padeda aptikti kremzlės retėjimą, raiščių-raumenų aparato, periartikulinių audinių ir meniskų sutrikimus, uždegiminį intraartikulinį skystį.

Magnetinio rezonanso tomografija yra ypač vertinga diagnostikos požiūriu, padedanti aptikti kremzlės, menisko, sinovijos ir raiščių-kaulų pokyčius, atskirti deformuojantį osteoartritą nuo artrito, navikų ir kelio traumų.

Dažnai reikalinga kelio sąnario diagnostinė punkcija ir artroskopija.

Tyrimai apima bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, taip pat punkcijos metu gauto sinovinio skysčio analizę.

Rekomenduojama laboratorinė diagnostika:

• Bendras klinikinis kraujo tyrimas (leukocitų formulė, eritrocitų nusėdimo greitis, kraujo tepinėlio mikroskopija);
• C reaktyvusis baltymas (uždegiminio, nekrozinio ar trauminio audinių pažeidimo rodiklis);
• Sinovinis skystis dėl kristalų buvimo tepinėlyje;
• Chlamidijos, gonokokai sinoviniame skystyje.

Diferencialinė diagnostika

Visus kelio sąnario deformuojančio osteoartrito atvejus reikia diferencijuoti nuo kitų ligų, turinčių panašų klinikinį vaizdą.Taigi, privaloma atlikti klinikinį ir biocheminį kraujo tyrimą, nustatyti C reaktyviojo baltymo indeksą.

Be to, gydytojas gali nukreipti pacientą atlikti sinovinio skysčio tyrimą – kristalams ir infekcijai nustatyti.

Diferencinė diagnozė atliekama su tokiomis ligomis:

• Reumatoidinis artritas;
• Podagra;
• Chlamidinis artritas, gonorėjinis artritas, psoriazinis artritas;
• Spondiloartropatija (reaktyvusis artritas, Bechterevo liga ir kt.).

Gydymas kelio osteoartritas

Deformuojančio osteoartrito gydymas atliekamas žingsnis po žingsnio, kompleksiškai. Visų pirma, būtina numalšinti skausmą. Tam pacientui skiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir analgetikai. Konkretaus vaisto pasirinkimas priklauso tiek nuo skausmo sindromo intensyvumo, tiek nuo gretutinių patologijų buvimo.

Pašalinus skausmą, gydytojas imasi galimo pažeisto kelio sąnario atstatymo, taikydamas vaistus ir kineziterapiją. [ 6 ]

Kineziterapijos gydymas gali apimti tokius metodus kaip:

• TR terapija – tikslinė kontaktinė diatermija – tai radijo dažnio energijos perdavimas į norimą audinių zoną naudojant specialų aplikatorių. Procedūra gali būti atliekama skirtingais režimais, priklausomai nuo pažeistų audinių lokalizacijos gylio. Dėl šio metodo pašalinamas patinimas, stimuliuojama limfos cirkuliacija, normalizuojama temperatūra patologiniame židinyje, gerėja trofika, mažinami raumenų spazmai, o tai prisideda prie greitesnio gijimo.
• Audinių elektrostimuliacija – padeda atkurti kraujotaką, sulėtinti kremzlės irimą. Procedūra ypač veiksminga esant 1-2 osteoartrito stadijai.
• Kineziterapija – tai specialių treniruoklių naudojimas, kurie padeda pašalinti raumenų spazmus, pagerinti medžiagų apykaitą ir sąnarių judrumą, atkurti sausgyslių elastingumą ir mikrocirkuliaciją. Kineziterapijos metu svarbu vengti pažeisto kelio perkrovos, neįtraukti ilgo vaikščiojimo, sunkių daiktų kėlimo, šokinėjimo ir bėgimo.

Kiti populiarūs metodai:

• Didelio intensyvumo lazerio terapija;
• Magnetoterapija;
• Ultrafonoforezė (ultragarsinis gydymas);
• Vaistų elektroforezė (su analgetikais, gliukokortikoidais);
• Fonoforezė (su kortikosteroidais);
• Terapinės vonios;
• Smūginės bangos terapija;
• Akupunktūra; [ 7 ]
• Krioterapija.

Chirurginė intervencija gali būti nustatyta nepriklausomai nuo ligos stadijos, jei išsamus konservatyvus požiūris nesukelia laukiamo poveikio.

Vaistai

Skausmas ir uždegiminė reakcija gydomi nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, tokiais kaip diklofenakas, indometacinas, nimesilis. Esant stipriam skausmui, nurodomos kortikosteroidų intraartikuliarinės injekcijos. Galima vartoti meloksikamą, lornoksikamą, taip pat vietinį tepalų ir gelių, turinčių priešuždegiminį poveikį, vartojimą.

Pradinio išsivystymo laipsnio deformuojančio osteoartrito atveju tikslinga vartoti chondroprotektorius, įskaitant chondroitino sulfatą, gliukozamino hidrochloridą, metilsulfonilmetaną, hialurono rūgštį arba 2 tipo kolageną. Šie komponentai slopina kremzlės audinio destruktyvius procesus ir skatina jo regeneraciją. Gydymas chondroprotektoriais yra ilgalaikis, nuo kelių mėnesių ir ilgiau.

Diklofenakas	Priešuždegiminis, skausmą malšinantis, antitrombocitinis ir karščiavimą mažinantis vaistas. Paprastai skiriama po 1 ampulę per dieną į raumenis arba tabletėmis (dienos dozė – 100–150 mg). Galimas šalutinis poveikis: galvos skausmas, galvos svaigimas, dispepsija, padidėjęs transaminazių kiekis, odos bėrimas. Ilgai vartojant, gali pasireikšti tromboembolinės komplikacijos.
Indometacinas	Nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, indolilacto rūgšties darinys. Geriamas po valgio, nekramtant, užgeriant vandeniu. Suaugusiesiems dozė yra 25 mg iki trijų kartų per dieną. Paros dozę leidžiama didinti iki 100 mg. Vartojant vaistą gali pasireikšti pykinimas, pilvo skausmas, virškinimo sutrikimai, gelta.
Nimesilas (nimesulidas)	Jis vartojamas ūminiam skausmui malšinti po 1 pakelį (100 mg nimesulido) du kartus per dieną po valgio. Vartojimo kursas turi būti kuo trumpesnis, kad būtų išvengta komplikacijų iš virškinamojo trakto ir kepenų.
Meloksikamas	Nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, skausmą malšinantis ir karščiavimą mažinantis vaistas. Tabletės geriamos per burną po valgio, paros dozė yra 7,5–15 mg. Vidutinė gydymo trukmė yra 5–7 dienos. Pirmosiomis dienomis, priklausomai nuo skausmo intensyvumo ir uždegiminės reakcijos sunkumo, taip pat galimos Meloxicamo injekcijos į raumenis. Galimi šalutiniai poveikiai: pykinimas, pilvo skausmas, pilvo pūtimas, viduriavimas.
Artradolis	Natrio chondroitino sulfato preparatas. Jis leidžiamas į raumenis 25–35 injekcijų kursu, 100–200 mg doze (palaipsniui didinant dozę). Kursą galima kartoti po 6 mėnesių pertraukos. Šalutinis poveikis apsiriboja vietinėmis apraiškomis vaisto vartojimo srityje.
Teraflex	Gliukozamino ir chondroitino preparatas, audinių atstatymo stimuliatorius. Gerti po 1 kapsulę tris kartus per dieną. Gydymo kursas trunka 3–6 mėnesius. Teraflex paprastai toleruojamas gerai, virškinimo sutrikimai pastebimi retai.

Chirurginis gydymas

Dažniausias chirurginis metodas, naudojamas deformuojančiam kelio sąnario osteoartritui gydyti, yra endoprotezavimas, kurio metu pažeistas sąnarys pakeičiamas metaliniu protezu – konstruktyviu-anatominiu analogu. Operacija atliekama tokiais atvejais:

• Jei nėra didelio sąnario iškraipymo;
• Nesusidaro „netikros“ artikuliacijos;
• Nėra kontraktūrų ar raumenų atrofijos.

Pacientams, sergantiems intensyviais osteoporozės procesais, endoprotezavimas neatliekamas, nes trapi kaulų struktūra gali neatlaikyti metalinių kaiščių įvedimo, dėl to gali atsirasti daug patologinių lūžių.

Siekiant išvengti komplikacijų, protezo poreikį reikėtų nuspręsti kuo anksčiau. Operacija turėtų būti atliekama prieš atsirandant kontraindikacijoms. Endoprotezavimas yra veiksmingiausias, kai atliekamas 45–65 metų pacientams, sveriantiems mažiau nei 70 kg.

Tarp retesnių, bet organus tausojančių operacijų dažniausiai kalbama apie korekcinę osteotomiją ir artromedulinį šuntavimą.

Artromedulinės šuntavimo metu šlaunikaulio šerdies kanalas sujungiamas su kelio sąnario ertme naudojant specialų šuntą – tuščiavidurį metalinį vamzdelį. Dėl intervencijos šerdies riebalinė medžiaga iš apatinio šlaunikaulio trečdalio pernešama į kelio sąnarį, o tai suteikia papildomos mitybos ir sutepimo.

Jei paciento apatinės galūnės ašis yra pakitusi ir motoriniai tūriai nėra smarkiai apriboti, atliekama korekcinė osteotomija. Operacijos metu sukryžiuojamas blauzdikaulis, jo ašis koreguojama ir toliau fiksuojama reikiamoje padėtyje specialių plokštelių ir varžtų pagalba. Dėl intervencijos normalizuojami biomechaniniai procesai, pagerėja kraujotaka ir medžiagų apykaita sąnaryje.

Prevencija

Atitikimas tam tikroms rekomendacijoms sumažins kelio sąnario apkrovą ir užkirs kelią deformuojančio osteoartrito vystymuisi:

• Naudokite atramą (lazdelę), specialius tvarsčius ir kitus gydytojo patvirtintus įtaisus kelio traumoms gydyti;
• Jei reikia, ortopedinei fiksacijai naudokite ortozę;
• Avėkite patogią avalynę, jei reikia, naudokite ortopedinius vidpadžius, įdėklus, supinatorius ir kt.;
• Palaikykite normalų svorį ir venkite nutukimo;
• Užsiimkite vidutiniu fiziniu aktyvumu, vengdami tokių kraštutinumų kaip hipodinamija ar per didelis fizinis krūvis;
• Venkite traumų, naudokite apsaugos priemones (ypač kelių apsaugas);
• Laiku kreipkitės į gydytojus, negydykite savarankiškai;
• Laikykitės darbo ir poilsio režimo, pasirūpinkite savo kūnu sveiku miegu.

Net ir nedidelis, bet reguliariai varginantis diskomfortas kelio srityje yra priežastis kreiptis į gydytoją (ortopedą, traumatologą, chirurgą).Jei žmogui jau diagnozuota deformuojanti osteoartrito forma, svarbu daryti viską, kas įmanoma, kad būtų suvaldytas patologinio proceso progresavimas.

Prognozė

Prognozę lemia patologinio proceso stadija ir nepaisymas, taip pat paciento amžius ir bendra sveikatos būklė.

Ilgai progresuojant ligai, gali išsivystyti antrinis reaktyvusis sinovitas, savaiminė hemartrozė, šlaunikaulio krumplio osteonekrozė, ankilozė ir išorinė girnelės panirimas.

Deformuojantis kelio sąnario osteoartritas gali rimtai sutrikdyti pažeistos galūnės funkcionalumą, sukelti negalią ir negalią. Gydymo metu dažnai pavyksta „suvaldyti“ skausmo sindromą ir pagerinti kelio funkciją. Tačiau, deja, suaugusiems pacientams neįmanoma visiškai atkurti pažeisto kremzlės audinio. Kai kuriais atvejais gydytojas gali rekomenduoti endoprotezavimą.