Deformuojantis klubo sąnario osteoartritas

Esant progresuojantiems distrofiniams ir degeneraciniams procesams kaulų ir sąnarių aparate, esant klubo sąnario kremzlės pažeidimams, gydytojas diagnozuoja koksartrozę. Kitas šios patologijos pavadinimas yra deformuojantis klubo sąnario osteoartritas. Patologijai būdinga artralgija, sąnario funkcinių gebėjimų apribojimas, taip pat jo iškrypimas. Gydymas daugiausia skirtas stabdyti tolesnį ligos paūmėjimą ir pagerinti paciento būklę. Patologinis procesas progresuoja lėtai, bet stabiliai: gali susidaryti ankilozė ir sąnario nestabilumas. [ 1 ]

Epidemiologija

Remiantis statistika, deformuojantis klubo sąnario osteoartritas paveikia apie 15% pasaulio gyventojų. Tačiau daugelis ekspertų mano, kad iš tikrųjų pacientų yra daug daugiau, nes daugeliui pacientų patologinis procesas yra besimptomis. Gydytojai pastebi, kad koksartrozė dažnai tampa atsitiktiniu radiniu – pavyzdžiui, atliekant rentgeno nuotraukas dėl kitos ligos.

Tikėtina, kad iki penkiasdešimties metų vyrai serga šiek tiek dažniau nei moterys (apie 20 %). Tai pirmiausia lemia didelis šlaunikaulio galvos osteonekrozės procentas vyrams. Po 50 metų deformuojantis klubo sąnario osteoartritas dažniau diagnozuojamas moterims, o tai galima paaiškinti hormoniniais pokyčiais ir su jais susijusiu raumenų ir kaulų sistemos pablogėjimu.

Šiandien osteoartrito situacija daugelyje šalių tik blogėja. Specialistai tai aiškina gyventojų fizinio aktyvumo sumažėjimu ir nutukusių pacientų skaičiaus padidėjimu.

Priežastys klubo sąnario osteoartritas

Dažniausia klubo sąnario osteoartrito susidarymo priežastis yra sąnario apkrovos ir kompensacinės sąnario „rezervo“ neatitikimas. Tiesioginiai patologijos vystymosi „gazo pedalai“ yra:

• Antsvoris;
• Nuolatinis stovėjimas ant kojų;
• Stuburo iškrypimas;
• Intensyvi sportinė veikla (šokinėjimas, sunkių svorių kėlimas ir nešiojimas, bėgimas).

Tam tikrą vaidmenį patologijos vystymesi taip pat atlieka tokie veiksniai kaip medžiagų apykaitos sutrikimai, staigūs hormonų pusiausvyros pokyčiai, trofiniai ir kraujotakos sutrikimai klubo sąnaryje, genetinis polinkis į kremzlės audinio patologijas, senyvas amžius, trauminiai sužalojimai. Dažnai liga nustatoma pacientams, sergantiems psoriaziniu ir reumatoidiniu artritu. [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Klubo sąnario deformuojančio osteoartrito išsivystymo rizikos veiksniai skirstomi į nuolatinius ir tuos, kuriuos vis dar galima paveikti (pakeisti).

Nuolatiniai veiksniai apima įgimtus arba struktūrinius sutrikimus:

• Klubo sąnario displazija;
• Šlaunikaulio galvos epifiziolizė;
• Legg-Calve-Perthes sindromas;
• Kremzlės vystymosi anomalijos;
• Šlaunikaulio-acetabulinio sąnario liga.

Modifikuojami veiksniai apima:

• Antsvoris;
• Profesionalus sportas, ypač traumoms linkusios ir didelį krūvį patiriančios sporto šakos;
• Reguliarus sunkių daiktų kėlimas ir nešiojimas, darbas stovint;
• Reguliarus vibracijos poveikis, dažnas pasikartojantis klubo sąnario krūvis;
• Darbas, susijęs su dažnu lenkimusi ir pritūpimais.

Rizikos grupėms priklauso tiek profesionalūs sportininkai, tiek vyresnio amžiaus žmonės, taip pat nėščios ir menopauzės metu esančios moterys. [ 3 ]

Pathogenesis

Deformuojantis klubo sąnario osteoartritas yra patologija, sukelianti lokalizuotą sąnarinės kremzlės audinio irimą, lydimą subchondrinio kaulo pokyčių ir tolesnio kaulinių ataugų formavimosi išilgai kraštų. Šie patologiniai pokyčiai gali būti traumos ar kito žalingo poveikio pasekmė, veikianti kaip kompensacinė reakcija. Tačiau nuolatinio tokio poveikio fone palaipsniui atsiranda kompensacinio mechanizmo gedimas – pavyzdžiui, pacientams, sergantiems nutukimu, kai kūno svoris reguliariai apkrauna pažeistą sąnarį. Judesiai sąnaryje tampa riboti, o vėliau – ir net neįmanomi: susidaro kaulinis, kremzlinis ir skaidulinis sąnarinių galų susiliejimas.

Sąnario nejudrumas gali būti trauminio sužalojimo (žaizdos, fragmentiško uždaro lūžio, sumušimo ir kt.), infekcijos ar degeneracinės ligos, netinkamo patologinių intrasąnarinių procesų gydymo pasekmė [ 4 ].

Simptomai klubo sąnario osteoartritas

Deformuojančiu osteoartritu sergantys žmonės dažniausiai skundžiasi skausmu ir ribotu klubo sąnario judesių diapazonu. Tačiau atskirais atvejais, pavyzdžiui, esant šlaunikaulio galvos cistinėms pažaidoms, skausmo gali ir nebūti.

Skausmo lokalizacija - kirkšnies sritis patologinio proceso pusėje, galimas apšvitinimas į apatines dalis iki kulkšnies.

Yra skausmo ir fizinio aktyvumo koreliacija (išskyrus paskutinį etapą, kai tai yra nuolatinis lėtinis skausmas). Skausmo pojūčių intensyvumas įvairus – nuo atsitiktinio diskomforto iki nuolatinio ir ryškaus sindromo.

Paciento bandymai nuslopinti diskomfortą veda prie laipsniško svorio perkėlimo į sveiką koją. Laikui bėgant, tai atsispindi eisenoje: atsiranda šlubčiojimas.

Kiti dažni nusiskundimai – klubo sąnario sustingimo jausmas, ypač žengiant pirmuosius žingsnius po ilgo poilsio. Padėtis ryškesnė, jei, be deformuojančio osteoartrito, žmogus serga ir reumatoidiniu artritu ar podagra.

Sąnario judesiai gali būti sunkūs, net iki visiško negalėjimo jų atlikti. Atsiranda stabilios kontraktūros, stuburas iškrypsta su juosmens hiperlordoze.

Pirmieji sumažėjusios sąnario funkcijos požymiai yra sunkumai apsiauti batus, sportuoti ir pan. Vėliau tampa sunku vaikščioti, lipti laiptais ir pan. [ 5 ]

Etapai

Tipiškiausias deformuojančios artrozės pasireiškimas yra klubo sąnario skausmas. Simptomų sunkumas yra glaudžiai susijęs su ligos proceso išsivystymo stadija. Taigi, pradinėje stadijoje pacientas skundžiasi tik nedideliu diskomfortu, trumpalaikiu motoriniu sustingimu. Laikui bėgant, klinikinis vaizdas plečiasi, skausmas tampa lėtinis ir stiprėja, motoriniai gebėjimai blogėja.

Dauguma ekspertų teigia, kad yra trys ligos laipsniai:

• I laipsnio klubo sąnario deformuojantis osteoartritas praktiškai nepasireiškia simptomais arba jie yra tokie silpni, kad mažai kreipia paciento dėmesio. Nedidelis diskomfortas atsiranda tik fizinio krūvio fone arba po jo, kurį pacientai sieja su normaliu nuovargiu. Motorikos amplitudė praktiškai nenukenčia. Rentgeno nuotraukoje matomas nedidelis sąnarinio tarpo susiaurėjimas. Gydymas konservatyvus.
• Deformuojantis II laipsnio klubo sąnario osteoartritas pasireiškia stiprėjančiu skausmu, kuris ypač vargina po sąnario apkrovos, meteorologinių pokyčių. Vakare ypač jaučiamas diskomfortas, pastebimas nedidelis judesių apribojimas. Po ilgo buvimo „ant kojų“ pacientas turi tipišką „ančių“ eiseną: žmogus vaikščiodamas tarsi svirduliuoja iš kairės į dešinę. Gali kilti sunkumų bandant perkelti pažeistą galūnę į šoną, apsiaunant batus. Atsistojus ant kojų po ilgo sėdėjimo, žmogui sunku žengti pirmuosius kelis žingsnius. Jei šiame etape patologija negydoma, galima dalinė raumenų atrofija, nedidelis pažeistos galūnės sutrumpėjimas. Rentgeno nuotraukos atskleidžia klubo sąnario tarpo susiaurėjimą, kaulinių išaugų susidarymą, klubakaulio ir šlaunikaulio galvos nekrozę. Magnetinio rezonanso tomografija leidžia įvertinti kremzlės audinio distrofiją, kaulinių dalelių sąnario ertmėje. Gydymas skirtas degeneracinių procesų slopinimui: jis gali būti konservatyvus arba minimaliai invazinis chirurginis.
• Deformuojantis III laipsnio klubo sąnario osteoartritas pasireiškia ryškiais judėjimo sutrikimais, net iki visiško imobilizacijos. Skausmo sindromui būdingas pastovumas ir jis nebepriklauso nuo fizinio aktyvumo. Be skausmo, pacientai skundžiasi nemiga ir susijusiu dirglumu, depresija. Klubo sąnarys imobilizuotas, jaučiamas ryškus šlubavimas. Rentgenogramos metu pastebimas visiškas kremzlės audinio ir šlaunikaulio galvos sunaikinimas, didelių kraštinių auglių susidarymas. Gydymas chirurginis.

Komplikacijos ir pasekmės

Daugumai pacientų deformuojantis klubo sąnario osteoartritas progresuoja labai lėtai, per metus ir dešimtmečius. Laiku pradėjus gydymą, šis procesas labai sulėtėja, todėl galima išlaikyti motorinę veiklą. Jei reikiamo gydymo nėra, padidėja komplikacijų rizika:

• Sunkus klubo sąnario ir stuburo iškrypimas;
• Judrumo apribojimas iki visiško galūnės imobilizavimo (ankilozė);
• Pažeistos kojos sutrumpėjimas;
• Dėl kaulų deformacijų.

Pacientas praranda gebėjimą dirbti, o kartais ir gebėjimą judėti bei savimi pasirūpinti. Pažengusiais atvejais kenčia paciento gyvenimo kokybė. Galima priskirti negalios grupę, kuri priklauso nuo patologinio proceso stadijos ir apimties. [ 6 ]

Diagnostika klubo sąnario osteoartritas

Deformuojantį klubo osteoartritą galima įtarti, jei esami nusiskundimai ir simptomai yra susiję su atitinkamais rizikos veiksniais, tokiais kaip klubo traumos, sunkus darbas, reumatoidinis artritas ir kt.

Fizinis tyrimas gali būti naudingas tik santykinai vėlyvose osteoartrito stadijose. Klubo vidinės rotacijos metu pablogėja skausmo sindromas kirkšnyje, kartais – būdingas traškėjimas kraštutinėje sąnario padėtyje. Pastebimos kontraktūros, stabilios motorikos apribojimai ir sąnarių deformacijos.

Tarp tipiškų rentgeno spindulių apraiškų:

• Ribiniai kaulų dariniai;
• Susiaurėjęs sąnario tarpas;
• Gūžduobės ir šlaunikaulio galvos subchondrinės osteosklerozės požymiai;
• Gūžduobės dugno išsikišimas.

Galvos osteonekrozės vystymąsi rodo šie punktai:

• Osteonekrozės židinį supa osteosklerozės sritis;
• Kaulinis audinys išleidžiamas po pakrautu galvos poliumi „pusmėnulio“ pavidalu;
• Virš osteonekrozinio židinio apkrautoje galvos dalyje yra įspaudinis lūžis;
• Sąnarinis paviršius deformuotas;
• Kremzlė sunaikinta.

Be radiografijos, naudojami ir kiti instrumentiniai diagnostikos metodai:

• Magnetinio rezonanso tomografija ir kompiuterinė tomografija naudojami patologinio židinio struktūriniams ir kitiems požymiams išaiškinti, pažeidimo laipsniui ir lokalizacijai įvertinti.
• Radionuklidų skenavimas padeda nustatyti galvos osteonekrozės židinį (tyrimas ypač aktualus pacientams, sergantiems deformuojančia osteoartritu pjautuvinės anemijos fone).

Laboratoriniai tyrimai skiriami kaip pagalbinės diagnostinės priemonės antrinei patologijai diferencijuoti arba patvirtinti. Ypatingas dėmesys skiriamas tokių ligų kaip podagra, sisteminė raudonoji vilkligė, pjautuvinė anemija, seropozityvus ir seronegatyvus reumatoidinis artritas pašalinimui.

Diferencialinė diagnostika

Radiologinis ir tomografinis tyrimas paprastai suteikia išsamią informaciją apie patologiją, kuri leidžia nustatyti teisingą diagnozę. Apskritai deformuojantį klubo sąnario osteoartritą reikėtų skirti nuo tokių ligų kaip:

• Juosmens osteochondrozė;
• Stuburo kanalo stenozė;
• Parestezinė meralgija arba Berngardt-Roth liga (šoninis odos šlaunikaulio nervo sindromas);
• Trochanteritas (acetabulinis bursitas);
• Metastazės šlaunikaulyje ir dubens kaule;
• Kokoksitas;
• Dubens lūžis, šlaunikaulio kaklo lūžis;
• Fibromialgija.

Kai kuriais atvejais, siekiant nustatyti skausmo sindromo šaltinį (nesant rentgeno patologijos), atliekamos intraartikuliarinės blokados su anestetiku. Atliekama klubo punkcija, atliekant tolesnę bakteriologinę intraartikuliarinio skysčio analizę. Jei nurodyta, gali būti rekomenduojama trepanobiopsija ir histologinis biomedžiagos tyrimas, juosmens stuburo kompiuterinis arba magnetinio rezonanso tomografija.

Gydymas klubo sąnario osteoartritas

Gydymo priemonės apima konservatyvią terapiją ir chirurginę intervenciją. Terapinės taktikos pasirinkimas priklauso nuo simptomų intensyvumo, paciento amžiaus, patologinio židinio paplitimo, biomechaninių intraartikuliarinių sutrikimų sunkumo ir osteonekrozinių pažeidimų dydžio.

Terapinės procedūros skirtos skausmui mažinti, klubo sąnario motorinei amplitudei ir funkcionalumui atkurti, galūnės ilgiui normalizuoti ir osteonekrozės pažeistai sąnarinei daliai išsaugoti.

Nemedikamentinis poveikis apima tokius veiksmus kaip šie:

• Kūno svorio normalizavimas;
• Kineziterapija;
• Sumažinti pažeistos galūnės apkrovą ramentais, ortopediniais prietaisais ir kt.

Vaistų terapija paprastai susideda iš analgetikų (nesteroidinių vaistų nuo uždegimo), chondroprotektorių, antispazminių vaistų vartojimo. Prireikus gydytojas koreguoja pagrindinę terapiją, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu ar podagra. [ 7 ]

Vaistai

Vaistai skiriami simptomams mažinti, pažeistiems audiniams atkurti ir vėlesniems degeneraciniams procesams slopinti. Didžiausios paklausos yra šios vaistų grupės:

• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, malšinantys skausmą ir uždegiminę reakciją (ibuprofenas, ketorolis, diklofenakas, indometacinas - tablečių, injekcijų, išorinių preparatų, žvakučių pavidalu);
• Kortikosteroidų hormoniniai vaistai, kontroliuojantys skausmo sindromą (kortikosteroidai dažniau švirkščiami tiesiai į sąnario ertmę);
• Skausmą malšinantys ir spazmolitiniai vaistai (ypač Midocalm);
• Chondroprotektoriai (gliukozaminas, chondroitinas ir kt.).

Įprasti vaistai, kuriems reikalingas ilgalaikis ir stabilus vartojimas, yra chondroprotektoriai, kurie prisotina kremzlės audinį maistinėmis medžiagomis, slopina degeneracinius procesus ir skatina naujų ląstelių augimą. Chondroprotektoriai yra veiksmingesni, jei vartojami pradinėje arba vidutinėje patologijos stadijoje. Vartojimo kursas turėtų būti reguliarus ir ilgas (du mėnesius ar ilgiau).

Jei deformuojantį osteoartritą komplikuoja šlaunikaulio galvos osteonekrozė, gydymas papildomas lipidų kiekį mažinančiais vaistais, pavyzdžiui:

Lovastatinas

Didžiausia dozė yra 40 mg per parą, o pradinė dozė – 10 mg per parą. Ilgai vartojant, gali pasireikšti virškinimo trakto sutrikimai, galvos skausmas, nemiga, galvos svaigimas. Jei taip atsitiktų, būtina kreiptis į gydytoją dėl receptų koregavimo.

Daugelis ekspertų atkreipia dėmesį į Stanozololio vartojimo veiksmingumą, kai jo dozė yra 6 mg per parą.

Vartojant vazodilatatorius, pavyzdžiui, prostaciklino darinius, pastebima palanki klinikinė ir radiologinė dinamika.

Ankstyvosiose osteoartrito ir osteonekrozės stadijose veiksmingi:

Enoksaparinas	Mažos molekulinės masės heparinas, antikoaguliantas, skiriamas individualiai, įvertinus tromboembolinių komplikacijų ir hemoraginių pasekmių riziką. Dažniausiai vartojama dozė yra 1,5 mg/kg kūno svorio kartą per parą, leidžiama po oda, vidutiniškai 10 dienų, prižiūrint gydytojui.
Alendronatas	Alendrono rūgšties preparatas, vartojamas ryte, per burną, 2 valandas prieš pusryčius. Rekomenduojama derinti su vitamino D ir kalcio preparatais. Gydymas paprastai trunka ilgai. Galimas šalutinis poveikis: padidėjusio jautrumo reakcijos, pilvo skausmas, pilvo pūtimas, virškinimo sutrikimai.
Naropinas	Praktikuojamas ilgalaikis vaisto suleidimas per kateterį į epidurinę ertmę anestetiko koncentracijomis (nustatomos individualiai) savaitę. Ši procedūra padeda išvengti šlaunikaulio galvos kolapso.

Aukščiau minėti vaistai turėtų būti derinami su simptominiu gydymu, vartojant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, chondroprotektorius, antispazminius vaistus.

Kineziterapijos gydymas

Pagrindinis rekomenduojamas klubo sąnario deformuojančio osteoartrito gydymo metodas yra smūginės bangos terapija. Pirmajame ar antrajame patologijos laipsnyje procedūra leidžia greitai sumažinti skausmo sindromą, atkurti judrumą, sulėtinti sąnarinių audinių irimą ir aktyvuoti atsigavimo procesus.

Infragarso dažnio akustinių virpesių poveikis netrukdomai prasiskverbia į pažeistą klubo sąnarį ir tiesiogiai veikia uždegiminio, degeneracinio ir distrofinio proceso židinį, gerindamas kraujotaką ir trofiką. Gydymas veikia panašiai kaip intensyvi manualinė terapija: pagerėja audinių aprūpinimas krauju, išnyksta sąstingis ir prasideda sveikimas.

Pasak ekspertų, smūginės bangos terapija greitai pagerina vietinius medžiagų apykaitos procesus ir ne tik pašalina osteoartrito simptomus, bet ir iš dalies pašalina jo išsivystymo priežastį. Gautas poveikis yra ilgalaikis ir tvarus.

Esant trečiam patologijos laipsniui, fizioterapinį gydymą galima taikyti kartu su pagrindinėmis terapinėmis priemonėmis. Tačiau šiuo atveju smūginės bangos terapija labiau tinka reabilitacijos etape po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. [ 8 ]

Chirurginis gydymas

Jei deformuojantis osteoartritas yra lydimas didelio klubo sąnario nusidėvėjimo, nepasiduoda vaistams, o stiprus skausmas atsiranda ne tik apkrovos metu, bet ir ramioje būsenoje, gydytojas gali rekomenduoti chirurginį sąnario pakeitimą protezu. Operacija padeda sumažinti skausmingus simptomus ir atkurti funkciją.

Pasirengimas operacijai atliekamas ambulatoriškai. Manipuliacijos eiga yra maždaug tokia: taikant epidurinę arba bendrąją nejautrą, atidengiamas klubo sąnarys, o galva pašalinama kartu su sąnario įdubos paviršiumi. Viduje implantuojamas gūžduobės kaušelio analogas ir protezas su sintetine galva, kuris tvirtinamas kaulų cementu arba kitu būdu. Po intervencijos pacientas mažiausiai dvi savaites stebimas stacionare. Galutinė reabilitacija atliekama specialioje klinikoje arba skyriuje. Pradžioje pacientui siūloma atlikti atitinkamus pratimus su ramentais, o antrąjį mėnesį pasiekiama visa leistina apkrova klubo sąnariui.

Prevencija

Prevencinės priemonės nebus nereikalingos tiek žmonėms su sveikais klubo sąnariais, tiek pacientams, sergantiems deformuojančiu osteoartritu. Siekiant užkirsti kelią patologijos vystymuisi ir slopinti jos progresavimą, gydytojai rekomenduoja:

• Laikykitės tinkamos (pilnavertės, subalansuotos) mitybos taisyklių;
• Kontroliuoti savo kūno svorį;
• Palaikykite fizinę formą, būkite aktyvūs, reguliariai atlikite rytinius pratimus ir ilgai pasivaikščiokite;
• Venkite traumų, hipotermijos.

Svarbu vengti klubo sąnarių perkrovos, laiku ir kokybiškai gydyti bet kokius galūnių sužalojimus (mėlynes, lūžius, patempimus) ir kaulų sistemos patologijas (plokščiapėdystę, stuburo iškrypimą, displazijas), būti fiziškai aktyviems.

Prognozė

Deformuojantį klubo sąnario osteoartritą geriau gydyti ankstyvosiose progresavimo stadijose. Išplitusią formą sunku gydyti, dažnai prireikia endoprotezavimo. Kitos galimos komplikacijos:

• Infekcinės uždegiminės patologijos;
• Suspaustas sėdimojo arba šlaunikaulio nervas;
• Bursitas;
• Subluksacija;
• Tendovaginitas.

Osteoartrito paūmėjimai susiję su uždegiminio proceso periodiškumu. Daugeliu atvejų recidyvai yra aseptinis uždegimas, atsirandantis po traumų ar perneštų ligų. Šiais laikotarpiais sustiprėja skausmas, karščiavimas, gali varginti periartikulinė edema.

Siekdami pagerinti prognozę, gydytojai pataria laiku kreiptis į gydytojus, atlikti visus jų paskyrimus, o esant nutukimui – laikytis dietos. Kūno svorio mažinimas padeda sumažinti pažeistą sąnarį ir palengvinti simptomus. Tačiau subalansuota mityba rekomenduojama ne tik antsvorio turintiems žmonėms, bet ir visiems kitiems pacientams, nes tinkama mityba padeda pagerinti kremzlių ir kaulinių audinių mitybą, stabilizuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Mityboje neturėtų būti gausu gyvūninės kilmės ir emulsintų riebalų, saldumynų, konservantų, rūkytos mėsos, marinuotų agurkėlių. Kremzlių regeneracijai organizme reikėtų gauti pakankamai baltymų – pavyzdžiui, baltos mėsos, pieno produktų, kiaušinių. Kolageno buvimas patiekaluose yra būtinas: ekspertai pataria reguliariai vartoti visų rūšių drebučius, želė, kisielių, marmeladą ir kt.

Visi pacientai, nepriklausomai nuo ligos stadijos, turėtų kiek įmanoma labiau palengvinti pažeistos galūnės apkrovą – pavyzdžiui, naudoti ramentus, lazdas ir kitus ortopedinius prietaisus. Degeneracinė patologija, tokia kaip deformuojantis klubo sąnario osteoartritas, yra negrįžtama, tačiau ankstyvas gydymas suteikia didesnę tikimybę išsaugoti judrumą.