^

Sveikata

Depresija - gydymas

, Medicinos redaktorius
Paskutinį kartą peržiūrėta: 04.07.2025
Fact-checked
х

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.

Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.

Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Depresijos gydymo algoritmai

Yra keli depresijos gydymo būdai. Reikėtų atsižvelgti į šiuos veiksnius: didelės depresijos epizodų buvimą ar nebuvimą anamnezėje, dabartinio epizodo sunkumą, paciento palaikymo iš šeimos ir draugų laipsnį, gretutinius psichikos ar somatinius sutrikimus, savižudybės ketinimų buvimą.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Depresijos gydymo pradžia

Veiksmingo gydymo raktas yra tiksli didžiosios depresijos epizodo diagnozė, neįtraukiant kitų panašiai pasireiškiančių būklių, ypač bipolinio sutrikimo. Naudinga kiekybiškai įvertinti pradinę būseną naudojant vertinimo skales. Tai Beck depresijos klausimynas, Carroll depresijos klausimynas, Zung savęs vertinimo depresijos skalė – tai pacientų pildomi klausimynai, taip pat klinikinės vertinimo skalės, kurias gydytojas naudoja paciento būklei įvertinti: Hamilton depresijos klausimynas, Montgomery-Asberg depresijos klausimynas. Šių skalių naudojimas leidžia kiekybiškai įvertinti terapijos veiksmingumą ir padeda nustatyti visiškos eutimijos būseną – pagrindinį gydymo tikslą.

Taip pat skaitykite: 8 dalykai, kuriuos reikia žinoti apie antidepresantus

Farmakoterapija yra pagrindinis depresijos gydymo metodas, tačiau ji gali būti derinama su psichoterapija. Antidepresantai skirti sunkiai arba vidutinio sunkumo depresijai gydyti. Šiuo metu yra platus vaistų asortimentas, kurie yra gana saugūs ir lengvai vartojami. Gydymą rekomenduojama pradėti naujos kartos vaistais, o MAO inhibitoriai ir TCA paliekami rezerve – tuo atveju, jei pirmos eilės vaistai neefektyvūs.

Prieš skiriant konkretų vaistą, būtina patvirtinti diagnozę, atmesti galimas somatines ar neurologines depresijos priežastis, aptarti diagnozę ir gydymo galimybes su pacientu, jo šeima ar artimais žmonėmis. Kiekvienas pacientas, sergantis afektiniu sutrikimu, turėtų būti ištirtas dėl savižudiškų minčių. Tam, pavyzdžiui, paciento galima paklausti: „Ar jums kada nors sekasi taip blogai, kad kyla noras nusižudyti ar susižaloti?“ Pakartotinių paciento tyrimų dažnumas priklauso nuo depresijos epizodo sunkumo ir gydymo veiksmingumo.

Antidepresanto pasirinkimui įtakos turi šie veiksniai.

  1. Ankstesnio gydymo veiksmingumo istorija pacientui arba jo/jos giminaičiams. Jei kuris nors vaistas ar vaistų klasė buvo veiksminga, gydymą reikia pradėti jais. Sprendimas dėl palaikomojo gydymo turėtų būti priimamas atsižvelgiant į ankstesnių epizodų skaičių ir sunkumą.
  2. Vaistų saugumas. Nors šiuolaikiniai antidepresantai yra daug saugesni, įskaitant perdozavimo atveju, nei TCA ir MAO inhibitoriai, renkantis antidepresantą reikėtų atsižvelgti į vaistų sąveikos galimybę, taip pat į gretutinių ligų, kurios gali padidinti šalutinio poveikio riziką, buvimą.
  3. Šalutinių poveikių spektras. Dauguma naujos kartos vaistų pasižymi palankiausiu rizikos ir veiksmingumo santykiu. Svarbu informuoti pacientą apie galimą šalutinį poveikį ir galimas gydymo galimybes.
  4. Atitiktis gydymui. Beveik visi naujos kartos antidepresantai vartojami ne daugiau kaip du kartus per dieną, o dauguma – kartą per dieną. Dėl paprasto vartojimo ir gero toleravimo, gydymo šiuolaikiniais antidepresantais laikymasis yra žymiai didesnis nei vartojant tradicinius vaistus.
  5. Vaistų kaina. Nors gydymo kaina gali atrodyti didelė (dažnai nuo 60 iki 90 JAV dolerių per mėnesį – priklausomai nuo dozės), ji vis dėlto yra mažesnė už išlaidas, kurios neišvengiamos nesant gydymo arba esant prastam paciento sutikimui vartojant generinius TCA, kurie yra pigesni, bet dažniau sukelia šalutinį poveikį.
  6. Vaisto koncentracijos kraujyje stebėjimo galimybė ir būtinybė. Tai taikoma tik kai kuriems senesnės kartos TCA, nes naujos kartos antidepresantų terapinė vaisto koncentracija plazmoje dar nenustatyta.
  7. Veikimo mechanizmas. Renkantis ne tik pradinį vaistą, bet ir vėlesnį vaistą, jei pirmasis neveiksmingas, svarbu atsižvelgti į antidepresanto farmakologinį poveikį.

Daugeliui pacientų, ypač tiems, kurie serga gretutiniais nerimo sutrikimais, ir senyvo amžiaus žmonėms, vaisto toleravimą galima pagerinti pradedant gydymą mažesne doze, nei rekomenduojama pakuotės lapelyje. Serotonino reabsorbcijos inhibitorių toleravimą gydymo pradžioje galima pagerinti vaistą vartojant valgio metu.

Gydymui pradėti patogu naudoti vadinamuosius „pradinius“ paketus – mėginius, kurie duodami nemokamai. Tai apsaugo pacientus nuo būtinybės pirkti vaistą, kuris gali netikti dėl netoleruojamo šalutinio poveikio. Jei vaistas veikia tik iš dalies, tai, nesant rimto šalutinio poveikio, jo dozę galima padidinti iki viršutinės terapinio diapazono ribos.

Paprastai ambulatorinio gydymo metu daugeliu atvejų pakanka 4–6 savaičių gydymo, kad būtų galima įvertinti vaisto veiksmingumą. Individualus paciento atsakas į antidepresantus labai skiriasi ir, deja, neįmanoma iš anksto nustatyti, ar poveikis bus greitas, ar lėtesnis. Mokslininkai atliko vaistų, skirtų didžiosios depresijos gydymui, registracijos tyrimų rezultatų metaanalizę, siekdami nustatyti: jei pacientas nereagavo į gydymą per pirmąją savaitę, kokia yra pagerėjimo tikimybė 6-ąją gydymo savaitę (6 savaitės yra standartinė gydymo trukmė klinikiniuose antidepresantų tyrimuose). Šioje tyrimų grupėje buvo įrodyta, kad jei 5-ąją savaitę pagerėjimo nebuvo, tai pagerėjimo tikimybė 6-ąją savaitę nebuvo didesnė nei kontrolinėje grupėje, vartojusioje placebą.

Panašius rezultatus gavo ir kiti tyrėjai. Atvirame fluoksetino vartojimo didžiosios depresijos atveju tyrime siekta nustatyti, ar atsakas 2, 4 ir 6 gydymo savaitę gali numatyti pagerėjimo laipsnį po 8 gydymo savaitės.

Jei antidepresantas per 6–8 savaites yra neveiksmingas, pageidautina ši taktika.

  1. Išbandykite kitą antidepresantą (ne MAO inhibitorių), kurio farmakologinės savybės skiriasi nuo ankstesnio.
  2. Į pradinį antidepresantą pridėkite ličio arba skydliaukės hormono.
  3. Pridėkite antrą antidepresantą.

Panašias rekomendacijas pateikia ir kitos gairės, kuriose taip pat daroma prielaida, kad nesant poveikio reikia keisti gydymą. Remiantis APA rekomendacijomis, jei gydymas nesėkmingas, reikia pereiti prie kito antidepresanto, turinčio kitokių farmakologinių savybių, arba prie pradinio antidepresanto pridėti antrą. Sprendimas dėl terapijos intensyvinimo ar vaisto keitimo priklauso nuo paciento savybių, ankstesnio gydymo veiksmingumo ir gydytojo patirties.

trusted-source[ 8 ]

Depresijos gydymo trukmė

Po pirmojo didžiosios depresijos epizodo antidepresantų vartojimas paprastai turėtų būti tęsiamas 6–12 mėnesių, po to vaistas lėtai nutraukiamas per 4–12 savaičių ar ilgiau (priklausomai nuo vaisto rūšies ir vartojamos dozės). Tęstinio gydymo fazės metu vartojama ta pati dozė, kuri buvo veiksminga gydymo pradžioje. Po trijų ar daugiau didžiosios depresijos epizodų arba dviejų sunkių epizodų skiriamas ilgalaikis palaikomasis gydymas, kurio metu taip pat skiriama veiksminga antidepresanto dozė.

Jei poveikio nėra, pirmiausia reikia įsitikinti, kad gydymas yra tinkamas. Reikėtų iš naujo patikrinti diagnozę, ypatingą dėmesį skiriant gretutinių sutrikimų (nerimo sutrikimų, piktnaudžiavimo psichoaktyviosiomis medžiagomis), neatpažinto bipolinio sutrikimo arba bendrosios (somatinės ar neurologinės) ligos galimybėms. Vyresnio amžiaus pacientams, kuriems pirmą kartą pasireiškia didžiosios depresijos epizodas, ypač svarbu atidžiai atmesti somatinę ligą ar jatrogenines būkles (pvz., vaistų terapijos komplikaciją), kurios gali būti pagrindinė afektinių simptomų priežastis. Terapijos neefektyvumą taip pat galima paaiškinti prastu paciento gydymo režimo laikymusi, paskirto gydymo režimo nesilaikymu arba neteisingu vaisto vartojimu (maža dozė arba per trumpa gydymo trukmė).

Kaip rekomenduojama aukščiau, jei iš pradžių pasirinktas gydymo metodas yra neefektyvus, jis arba pakeičiamas nauju gydymo metodu, arba sustiprinamas pridedant papildomų vaistų. Pirmuoju atveju vietoj vieno antidepresanto skiriamas kitas, priklausantis tai pačiai arba kitai klasei, arba atliekama EKT. Norint sustiprinti iš pradžių paskirto vaisto poveikį, reikia pridėti vaisto, turinčio kitokį veikimo mechanizmą.

trusted-source[ 9 ]

Keičiama depresijos terapija

Keičiant antidepresantą, pirmiausia reikia nuspręsti, ar pasirinkti vaistą iš tos pačios klasės ar šeimos, ar ne. Vieno TCA pakeitimas kitu sėkmingas 10–30 % atvejų. Pereinant nuo TCA prie heterociklinio antidepresanto (dažniausiai didelėmis trazodono arba buspirono dozėmis), pagerėjimas pasiekiamas 20–50 % atvejų. MAO inhibitorių skyrimas po nesėkmingo gydymo TCA pagerina 65 % pacientų būklę. Pakeitus MAO inhibitorių serotonino reabsorbcijos inhibitoriumi (arba atvirkščiai), būtinas tinkamas išsiplovimo laikotarpis, kurio trukmė priklauso nuo vaisto pusinės eliminacijos periodo. EKT pacientams, atspariems TCA, arba SSRI pakeitimas TCA pagerina būklę 50–70 % atvejų. Placebu kontroliuojamų vieno SSRI pakeitimo kitu veiksmingumo tyrimų neatlikta, tačiau atviruose tyrimuose poveikis pasiektas 26–88 % atvejų.

Nustojus vartoti serotonino reabsorbcijos inhibitorių, gali išsivystyti specifinis „serotonino abstinencijos sindromas“. Jis pasireiškia negalavimu, virškinimo trakto sutrikimais, nerimu, dirglumu ir kartais elektros srovės, tekančios per rankas ir kojas, pojūčiu. Šis sindromas gali išsivystyti staiga vartojant vaistą arba praleidus vieną ar kelias dozes (dėl neatidumo). Sindromo išsivystymo tikimybė yra atvirkščiai proporcinga pusinės eliminacijos periodui. Taigi, jis pasireiškia dažniau gydant vaistais, kurių pusinės eliminacijos periodas trumpas (pavyzdžiui, paroksetinu ar venlafaksinu), nei vaistais, kurių pusinės eliminacijos periodas ilgas (pavyzdžiui, fluoksetinu). Vieno SSRI pakeitimas kitu paprastai atliekamas per 3–4 dienas, tačiau jei atsiranda „serotonino abstinencijos sindromo“ požymių, tai daroma lėčiau. Keičiant SSRI vaistu, turinčiu kitokį veikimo mechanizmą, perėjimas visada turėtų būti laipsniškas, nes naujas vaistas neužkerta kelio „serotonino abstinencijos sindromo“ išsivystymui.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvantai depresijai gydyti

Esant atsparumui gydymui arba nevisiškam poveikiui, terapiją galima sustiprinti įvairiomis priemonėmis. Antidepresanto poveikiui sustiprinti galima pridėti ličio preparatų, skydliaukės hormono (T3), buspirono, psichostimuliatorių, pindololio. Jei SSRI poveikis nepakankamas, pridedami TCA. Dvi dažniausiai tiriamos pagalbinės priemonės yra ličio ir T3 preparatai.

Ličio pridėjimas prie TCA yra sėkmingas 40–60 % atvejų. Pagerėjimas gali būti pastebėtas per 2–42 dienas, tačiau daugumai pacientų veiksmingumas pasireiškia per 3–4 savaites. Neseniai atliktame dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime buvo įvertintas ličio pridėjimo veiksmingumas 62 pacientams, kurių Hamiltono depresijos vertinimo skalės balai sumažėjo mažiau nei 50 % po 6 savaičių gydymo fluoksetinu (20 mg per parą) arba lofepraminu (70–210 mg per parą). Pacientams buvo skiriamas litis tokia doze, kad ličio kiekis plazmoje būtų 0,6–1,0 mEq/l. Po 10 savaičių pagerėjimas pastebėtas 15 iš 29 (52 %) pacientų, vartojusių litį ir antidepresantus, palyginti su 8 iš 32 (25 %) pacientų, vartojusių placebą ir antidepresantus.

Vyresnio amžiaus pacientams ličio, kaip adjuvantinės terapijos, veiksmingumas yra mažesnis nei jaunesniems pacientams. Zimmer ir kt. (1991) įvertino ličio, kaip adjuvantinės terapijos, veiksmingumą 15 pacientų nuo 59 iki 89 metų amžiaus, kuriems 4 savaičių trukmės nortriptilino terapija buvo neveiksminga (n = 14) arba tik iš dalies veiksminga (n = 2). Tyrimo metu eutimijos atsigavimas pastebėtas 20 % pacientų, o dalinis pagerėjimas – 47 %.

Adjuvantinio gydymo ličiu veiksmingumą prognozuojantys veiksniai yra bipolinis sutrikimas, ne toks sunkus depresija, jaunesnis pacientų amžius ir greitas pagerėjimas po ličio vartojimo. Pacientams, kurie reagavo į gydymą ličiu, buvo mažesnė tikimybė, kad pasikartos depresijos epizodas, nei pacientams, kurie buvo atsparūs ličiui.

Ličio terapija paprastai pradedama 300–600 mg per parą doze, vėliau titruojama, kad ličio kiekis plazmoje būtų palaikomas 0,6–1,0 mEq/l. Lėtai atpalaiduojantys ličio preparatai mažiau linkę sukelti šalutinį poveikį. Prieš skiriant litį, būtina atlikti laboratorinius tyrimus, kaip aptarta vėliau, aptariant bipolinį sutrikimą.

Skydliaukės hormonų potencialas buvo ypač gerai ištirtas, kai jie pridedami prie TCA. Tačiau yra pranešimų, kad jie taip pat gali sustiprinti SSRI ir MAO inhibitorių poveikį. T3, kaip papildomo gydymo, veiksmingumas įrodytas atviruose ir dvigubai akluose kontroliuojamuose tyrimuose. T3 pridėjimas prie TCA pagerina būklę 50–60 % atvejų. Reikėtų pabrėžti, kad T3, o ne T4, yra naudojamas kaip papildomas gydymas gydant didžiąją depresiją, nes T3 yra daug veiksmingesnis. T4 vartojimas hipotirozei gydyti netrukdo T3 vartojimui depresijai gydyti. Tyrimo metu penkiems iš septynių pacientų, sergančių depresija, kuriems 5 savaites nebuvo atsako į gydymą antidepresantais, Hamiltono depresijos vertinimo skalės balai sumažėjo daugiau nei 50 %, pridėjus T3 15–50 mcg/d. doze. Papildomas gydymas T3 paprastai yra gerai toleruojamas. Gydymas T3 paprastai pradedamas nuo 12,5–25 mcg/d. dozės, esant dideliam nerimui, pradinė dozė turėtų būti mažesnė. Terapinė dozė svyruoja nuo 25 iki 50 mcg/d. Gydymo metu būtina stebėti skydliaukės funkciją, T3 dozę reikia parinkti taip, kad nebūtų slopinama skydliaukę stimuliuojančio hormono sekrecija.

Nemažai kitų vaistų taip pat vartojami kaip adjuvantinė terapija pacientams, atspariems gydymui. Dauguma jų buvo išbandyti tik nedideliuose, atviruose tyrimuose.

Buspironas, dalinis 5-HT1D receptorių agonistas, vartojamas gydant generalizuotą nerimo sutrikimą. Tyrimo metu buspironas buvo vartojamas kaip pagalbinis vaistas 25 pacientams, sergantiems didžiąja depresija, kuriems 5 savaičių gydymas SSRI (fluvoksaminu arba fluoksetinu) ir du ar daugiau ankstesnių antidepresantų gydymo kursų nebuvo veiksmingas. Į gydymo schemą įtraukus 20–50 mg/d. dozę, visiškai arba iš dalies pasveiko (pagal klinikinio bendro įspūdžio skalę) atitinkamai 32 % ir 36 % pacientų.

Pindololis yra beta adrenerginių receptorių antagonistas, vartojamas hipertenzijai gydyti. Jis taip pat veiksmingai blokuoja 5-HT1A receptorius. Tyrėjai skyrė 2,5 mg pindololio tris kartus per parą aštuoniems pacientams, kuriems 6 savaites nebuvo pasiektas veiksmingumas gydant antidepresantus. Penkių iš aštuonių pacientų būklė greitai pagerėjo per 1 savaitę, o jų Hamiltono depresijos vertinimo skalės balai nukrito žemiau 7. Tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad skirtingų kompanijų vaistai gali turėti skirtingą stiprumą, nes skiriasi racematų santykis mišinyje.

Kiti vaistai, vartojami kaip adjuvantinis gydymas, yra psichostimuliantai (pvz., metilfenidatas, amfetaminai, deksedrinas), kurie vartojami kartu su SSRI, TCA ir MAO inhibitoriais. Vis dėlto, pridedant psichostimuliantą prie MAO inhibitoriaus, reikia būti atsargiems dėl kraujospūdžio padidėjimo rizikos. Pridedant TCA prie SSRI, reikia atsižvelgti į TCA sąveikos su paroksetinu, sertralinu ar fluoksetinu galimybę. Vartojant tokį derinį, galimas reikšmingas TCA koncentracijos kraujyje padidėjimas. Taip pat yra duomenų apie bupropiono vartojimą SSRI poveikiui sustiprinti. Sergant II tipo bipoliniu afektiniu sutrikimu (BAD II), normotiminių vaistų pridėjimas yra veiksmingas didžiosios depresijos epizodo metu.

trusted-source[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.