Depresija: gydymas

Depresijos gydymo algoritmai

Yra keletas būdų gydyti depresiją sergančiu pacientu. Tai turėtų būti atsižvelgiama į šiuos veiksnius: buvimas ar nebuvimas didžiosios depresijos epizodams gydyti istorijoje, iš epizodo sunkumas, paciento laipsnis paramos iš šeimos ir draugų, gretutinių psichikos ar somatinės sutrikimų, žudytis ketinimus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Depresijos gydymo pradžia

Raktas į veiksmingą gydymą yra tiksli diagnozė didžiosios depresijos epizodas, su kitų sąlygų, kurios gali pasireikšti tokiu būdu, ypač bipolinis sutrikimas atskirtį. Pradinė būsena yra naudinga išmatuoti naudojant reitingų skales. Tai Beck depresijos inventorius, skalė Carroll depresija masto savarankiškai Zung depresija atstovaujanti klausimynus pildo pacientams, taip pat klinikinių reitingų skalės, su kuriuo įvertina pacientų reikalauja skirtingų pats gydytoją: depresijos skalę Hamiltono depresijos skalę pagal Montgomery-Asberg. Šių svarstyklių naudojimas leidžia kiekybiškai įvertinti gydymo efektyvumą ir padeda nustatyti visą euthymia būseną - galutinis gydymo tikslas.

Taip pat skaitykite: 8 dalykų, kuriuos reikia žinoti apie antidepresantus

Farmakoterapija yra pagrindinis depresijos gydymo metodas, tačiau jis gali būti derinamas su psichoterapija. Antidepresantai skirti sunkiai depresijai ar lengvajai depresijai. Šiuo metu yra daugybė vaistų, kurie yra gana saugūs ir patogūs vartoti. Gydymą rekomenduojama pradėti nuo naujos kartos vaistų, o MAO ir TCA inhibitoriai paliekami atsargoje, jei neefektyvūs pirmosios eilės vaistai.

Prieš paskiriant tam tikrą vaistą, turėtų būti tikri, diagnozę, atmesti galimą somatinių ar neurologinių priežastis depresija, aptarti diagnostikos ir gydymo galimybes su paties paciento, jo šeimos ar artimų žmonių jam. Kiekvienas pacientas su afektiniu sutrikimu turėtų būti ištirtas savižudybės idėjoms. Šiame pavyzdyje, pacientas gali būti prašoma: "Ar tai atsitiks, kad jūsų viskas yra taip blogai, kad turite noro nusižudyti arba padaryti susižalojimo?" Pakartotinio egzaminų dažnis pacientui priklauso nuo depresijos epizodo sunkumas ir gydymo efektyvumą.

Toliau išvardyti veiksniai turi įtakos antidepresantų pasirinkimui.

1. Anamneziniai duomenys apie paciento ar jo artimųjų ankstesnio gydymo veiksmingumą . Jei vaistas ar vaistų klasė buvo veiksmingi, gydymas turėtų prasidėti nuo jų. Sprendimas dėl palaikomojo gydymo turėtų būti priimtas atsižvelgiant į ankstesnių epizodų skaičių ir sunkumą.
2. Preparatų sauga. Nors šiuolaikiniai antidepresantai yra daug saugiau, klaidingai numerį Perdozavus nei TCA ir MAOI, turite atsižvelgti į vaistų sąveikos galimybė renkantis antidepresantas, taip pat gretutinių ligų, kurios gali didinti šalutinio poveikio riziką buvimas.
3. Šalutinio poveikio spektras. Dauguma naujos kartos vaistų labiausiai atitinka riziką ir veiksmingumą. Svarbu informuoti pacientą apie galimą šalutinį poveikį ir galimus gydymo būdus.
4. Atitikimas. Beveik visi naujosios kartos antidepresantai imami ne dažniau kaip du kartus per dieną, o dauguma - kartą per dieną. Dėl patogumo ir gero toleravimo, šiuolaikinių antidepresantų laikymasis yra žymiai didesnis nei tradicinių vaistų.
5. Su narkotikų kaina. Nors gydymo išlaidos gali atrodyti didelis (dažnai tarp 60 ir 90 JAV dolerių per mėnesį - priklausomai nuo dozės), tačiau tai yra mažiau nei išlaidų, kurios yra neišvengiama gydymo nesant ar esant mažo atitikties pacientų naudojant bendrą TCA pigiau, bet dažniau sukelia šalutinį poveikį.
6. Galimybė ir būtinybė kontroliuoti vaisto koncentraciją kraujyje. Tai taikoma tik kai kurioms vyresnės kartos TCA, nes naujosios kartos antidepresantų terapinė vaisto koncentracija plazmoje turi būti nustatyta.
7. Veikimo mechanizmas. Farmakologinį antidepresanto poveikį svarbu atsižvelgti pasirenkant ne tik pradinį vaistą, bet ir paskesnį vaistą, jei pirmasis buvo neveiksmingas.

Daugeliui pacientų, ypač pacientams, kurių sutrikimas yra susijęs su nerimo sutrikimais, taip pat vyresnio amžiaus žmonėms, vaisto toleravimas gali būti pagerintas, jei gydymas prasideda mažesne doze, nei rekomenduojama vartojimo instrukcijose. Gydymo pradžioje serotonino reabsorbcijos inhibitorių toleravimas gydymo pradžioje gali būti pagerintas vartojant vaistą valgio metu.

Norint pradėti gydymą, patogu naudoti vadinamuosius "starto" paketus, kurie yra mėginiai ir išduodami nemokamai. Tai sumažina pacientų poreikį įsigyti vaistą, kuris gali būti netinkamas dėl netoleruotų šalutinių poveikių. Jei vaistas turi tik dalinį poveikį, tada, jei nėra rimtų šalutinių poveikių, jo dozė gali būti viršutinė terapinio intervalo riba.

Paprastai ambulatorinio gydymo metu daugeliu atvejų gydymo 4-6 savaites pakanka įvertinti vaisto veiksmingumą. Atskiras pacientų atsakas į antidepresantus skiriasi ir, deja, iš anksto neįmanoma nustatyti, ar poveikis bus greitas ar lėtesnis. Mokslininkai atliko meta-analizė registracijos tyrimų narkotikų gydyti didelę depresiją, siekiant nustatyti, ar pacientas nereaguoja į gydymą, per pirmą savaitę, kas yra tobulinti 6 savaičių gydymo tikimybė (6 savaičių - standartinis gydymo trukmė klinikiniuose tyrimuose antidepresantų). Šioje tyrimo grupėje buvo įrodyta, kad jei 5 savaitę nepagerėtų, pagerėjimo tikimybė 6 savaitę nebuvo didesnė nei kontrolinėje grupėje vartojusių placebo.

Kiti tyrėjai gavo panašių rezultatų. Atliekant atvirą fluoksetino veiksmingumo didžiąją depresiją tyrimą, buvo bandoma nustatyti, ar 2, 4 ir 6 gydymo savaičių poveikis galėtų numatyti pagerėjimo laipsnį po 8-osios gydymo savaitės.

Jei antidepresantas yra neveiksmingas 6-8 savaites, pageidautina tokia taktika.

1. Išbandykite kitą antidepresantą (ne MAO inhibitorių), kuris skiriasi nuo ankstesnių farmakologinių savybių.
2. Pridėkite prie originalaus antidepresanto narkotikų ličio arba skydliaukės hormono.
3. Įtraukite antrą antidepresantą.

Kitos gairės pateikia panašias rekomendacijas, kurios taip pat daro prielaidą, kad dėl nepakankamo poveikio reikia pakeisti gydymą. Pagal APA rekomendacijas, jei gydymas yra nesėkmingas, turėtumėte pereiti prie kito antidepresanto, turinčio kitas farmakologines savybes, arba pridėti prie pradinio antrojo antidepresanto. Sprendimas padidinti dabartinę terapiją arba pakeisti vaistą vartojamas priklausomai nuo paciento savybių, ankstesnio gydymo veiksmingumo ir gydytojo patirties.

[8]

Depresijos gydymo trukmė

Po Pirmasis epizodas depresija antidepresantų gydymo paprastai turi būti tęsiamas 6-12 mėnesių, po kurių preparatas atšauktų lėtai 4-12 ar daugiau savaičių (priklausomai nuo vaisto dozės ir rūšies). Tolesnio gydymo stadijoje naudojama ta pati dozė, kuri buvo veiksminga gydymo pradžioje. Po trijų ar daugiau epizodų depresija ar dviejų epizodų sunkiųjų rodo ilgalaikį palaikomąją terapiją, kuri taip pat apima administruojančią veiksmingą dozę antidepresantų.

Kadangi nėra poveikio, pirmiausia turėtumėte įsitikinti, kad gydymas yra tinkamas. Būtina grįžti į diagnozę, skiriant ypatingą dėmesį į gretutinių sutrikimų (nerimą, priklausomybės nuo psichotropinių medžiagų) ataskaitoje nepripažintas bipoliniu sutrikimu ar apskritai (somatinių ar neurologiniai) sutrikimų galimybė. Senyviems pacientams, kuriems yra pirmoji pagrindinės depresijos epizodo dalis, būtina atsargiai išskirti somatines ligas arba jatrogenines sąlygas (pvz., Vaistų terapijos komplikaciją), kuri gali būti pagrindinė afektinių simptomų priežastis. Terapijos neefektyvumas taip pat gali būti dėl to, kad pacientas, kuris nesilaiko nustatytos gydymo schemos, ar netinkamo vaisto vartojimo (maža dozė arba per trumpa gydymo trukmė) yra nedidelis.

Kaip buvo rekomenduota aukščiau, jei iš pradžių pasirinktas gydymo būdas yra neefektyvus, jis pakeičiamas nauju gydymo metodu arba sustiprinamas, pridedant papildomų lėšų. Pirmuoju atveju, vietoj vieno antidepresanto, priskiriamas kitas asmuo, priklausantis tai pačiai ar kitai klasei, arba atliekamas ECT. Pradinio nustatyto vaisto poveikio stiprinimas apima vaisto pritvirtinimą prie kito veikimo mechanizmo.

[9]

Keisti depresijos terapiją

Keičiant antidepresantą, pirmiausia turite nuspręsti, ar turėtumėte pasirinkti vaistą iš tos pačios klasės ar šeimos ar ne. Viena TCA pakeitimas kita yra sėkminga 10-30% atvejų. Perėjimas nuo TCA į heterociklinius antidepresantus (dažniau didelės trazodono ar buspirono dozės) pagerėja 20-50% atvejų. MAO inhibitorių paskyrimas po nesėkmingo TCA gydymo padidina 65% pacientų. Keičiant MAO inhibitorių serotonino reabsorbcijos inhibitoriui (arba atvirkščiai), reikia tinkamo skalbimo periodo, kurio trukmė priklauso nuo preparato pusėjimo trukmės. Pacientų, kurie atsparūs TCA, arba SSRI ir TCA keičia ECT, 50-70% atvejų pagerėja. Placebu kontroliuojamų SSRI keitimo efektyvumo tyrimai nebuvo atlikti kitiems, tačiau atviro tyrimo metu poveikis buvo gautas 26-88% atvejų.

Jei nutraukiamas serotonino reabsorbcijos inhibitorius, gali pasireikšti "serotonino pašalinimo sindromas". Tai pasireiškia kaip negalavimas, virškinimo trakto sutrikimai, nerimas, dirglumas, o kartais ir elektros srovės pojūtis, einančios per rankas ir kojas. Šis sindromas gali išsivystyti staiga nutraukus vaisto vartojimą arba praleisti (netyčia) vieną ar daugiau dozių. Sindromo vystymosi tikimybė yra atvirkščiai proporcinga pusės eliminacijos periodui. Tokiu būdu, ji dažnai pasitaiko narkotikų gydymo trumpą pusinės eliminacijos laikas (pvz, paroksetino arba venlafaksino) negu vaistus, turinčius ilgą pusinės eliminacijos laikotarpį (pvz, fluoksetino). Vieno SSRI pakeitimas kitais paprastai atliekamas per 3-4 dienas, tačiau atsiradus "serotonino pašalinimo sindromo" požymiams, jis gaminamas lėčiau. Jei SSRI pakeičiamas kitokiu veikimo mechanizmu, perėjimas visada turėtų būti laipsniškas, nes naujas vaistas netrukdo plėtoti "serotonino pašalinimo sindromą".

[10], [11], [12]

Depresijos gydymo preparatai

Atsparius gydymui ar neužbaigtam poveikiui gydymas gali būti sustiprintas įvairiais būdais. Siekiant sustiprinti antidepresanto poveikį, galite pridėti ličio vaistus, skydliaukės hormoną (T3), buspironą, stimuliatorius, pindololį. Kai SSRI poveikis yra nepakankamas, prie jo pridedami TCA. Labiausiai ištirtos dvi pagalbinės medžiagos - ličio ir T3 vaistai.

Ličio vaistų pridėjimas TCA yra sėkmingas 40-60% atvejų. Pagerėjimas gali pasireikšti per 2-42 dienas, tačiau daugumoje pacientų gydymo veiksmingumas gali būti vertinamas po 3-4 savaičių. Neseniai dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo įvertino pridedant ličio efektyvumą 62 pacientų, kurių vertinimas pagal Hamiltono depresijos skalę po 6 savaičių gydymo fluoksetinu (20 mg / dieną) ar lofepraminas (70-210 mg / per parą) sumažėjo mažiau nei 50 % Pacientams buvo paskirta ličio vaisto dozė, kurioje ličio koncentracija plazmoje palaikoma 0,6-1,0 meq / l. Po to, kai 10 savaičių, pagerėjimas buvo pažymėta 15 29 (52%) pacientų, vartojusių antidepresantų ir ličio formulavimo, ir tik 8 iš 32 (25%) pacientams, gydytiems placebo ir antidepresantų.

Vyresniems pacientams ličio poveikis yra mažesnis kaip pagalbinis gydymas negu jauniems pacientams. Zimmer ir kt. (1991) buvo įvertintas ličio preparato veiksmingumą kaip per 15 metų amžiaus 59 iki 89 metų amžiaus pacientų adjuvantu su 4 savaičių nortriptilino gydymo arba neveiksmingos (n = 14) arba suteiktas dalinis atsakas (n = 2). Tyrimo metu 20% pacientų pastebėta euthemijos atsigavimas, iš dalies pagerėjo 47% atvejų.

Papildomo gydymo su ličio preparatais efektyvumo prognozės yra bipolinis sutrikimas, silpnoji depresija, jauni pacientų amžius, greitas pagerėjimas po ličio paskyrimo. Pacientams, kurie reagavo į ličio gydymą, depresijos pakartotinio epizodo tikimybė yra mažesnė nei pacientams, kurie buvo atsparūs liitiumui.

Gydymas ličiu paprastai prasideda 300-600 mg per parą dozę, po to koreguojamas taip, kad ličio koncentracija plazmoje būtų palaikoma 0,6-1,0 meq / l. Ličio preparatai, kurių veiklioji medžiaga lėtai išsiskiria, rečiau sukelia šalutinį poveikį. Prieš skiriant ličio vaistą reikia atlikti laboratorinį tyrimą, kuris bus aptartas diskusijoje apie bipolinį sutrikimą.

Ypač gerai vertinamos skydliaukės hormonų galimybės, kai jos pridedamos prie TCA. Tačiau yra pranešimų, kad jie taip pat gali sustiprinti SSRI ir MAO inhibitorių poveikį. T3 veiksmingumas kaip adjuvantinis gydymas buvo įrodytas atviro ir dvigubai aklo kontroliuojamuose tyrimuose. T3 pridėjimas prie TCA pagerina 50-60% atvejų. Reikėtų pabrėžti, kad T 3, o ne T 4, yra naudojamas kaip pagalbinė pagrindinės depresijos terapija, nes T3 yra daug veiksmingesnis. T4 įvedimas dėl hipotireozės nekliudo naudoti T 3 depresijos gydymui. Tyrime, penki iš septynių pacientų, sergančių depresija nereaguoja per 5 gydymo savaičių antidepresantais, po to T 3, esant 15-50 mg / parą vertinimo dozės Hamilton depresijos skalę sumažėjo daugiau nei 50%. Pagalbinė terapija T3, kaip taisyklė, yra gerai toleruojama. T3 gydymas paprastai prasideda nuo 12,5-25 μg dozės per parą, sunkus nerimas, pradinė dozė turi būti mažesnė. Terapinė dozė svyruoja nuo 25 iki 50 mikrogramų per parą. Gydymas yra būtina siekiant kontroliuoti skydliaukę, T3 dozę reikia parinkti tokiu būdu, kad nebūtų slopina sekreciją tireotroppogo hormono.

Kaip palaikomąjį gydymą, vaistų nuo atsparumo pacientams taip pat naudojami ir kiti vaistai. Dauguma jų buvo išbandytos tik mažose atvirose studijose.

Buspironas, dalinis 5-HT1D receptorių agonistas, naudojamas apibendrintiems nerimo sutrikimams. Daugelyje buspirono tyrimo buvo naudojamas kaip priedas 25 pacientų su depresija nereaguoja į 5 savaičių gydymas SSRI (fluoksetinas arba fluvoksamino), taip pat du ar daugiau ankstesnis gydymas antidepresantais. Buspirono dozė 20-50 mg per parą paskatino visiškai arba iš dalies atsinaujinti (pagal bendrą klinikinį įspūdį) atitinkamai 32% ir 36% pacientų.

Pindololis - beta adrenoreceptorių antagonistas, vartojamas hipertenzijai gydyti. Be to, jis veiksmingai blokuoja 5-HT1A receptorius. Tyrėjai skiria pindololą 2,5 mg tris kartus per parą aštuoniams pacientams, kurie 6 savaites reagavo į antidepresantų vartojimą. Penki iš aštuonių pacientų greitai pagerėjo per 1 savaitę, kai Hamiltono depresijos rodiklis sumažėjo žemiau 7. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad skirtingų firmų preparatai gali būti skirtingi, nes jie skiriasi racematų mišinyje santykiu.

Tarp kitų vaistų, kurie naudojami kaip pagalbiniai priemonė pažymėti psichostimuliatorių (pvz metilfenidato, amfetaminai, Dexedrine) yra naudojama kartu su SSRI, tricikliai antidepresantai ir MAO inhibitoriais. Tačiau, pridedant MAO inhibitoriaus psichostimuliatorių, reikia atsargiai atsižvelgti į padidėjusį kraujospūdį. Pridėję TCA į SSRI, reikėtų atsižvelgti į sąveikos tarp TCA ir paroksetino, sertralino ar fluoksetino sąveiką galimybę. Su tokiu deriniu galima labai padidinti TCA koncentraciją kraujyje. Taip pat yra duomenų apie bupropiono vartojimą, siekiant sustiprinti SSRI poveikį. Į bipolinio sutrikimo II tipo (BPAR II) priemonėmis metu didžiųjų depresijos epizodų epizodas normotimicheskoe veiksmingai pridedant priemones.

[13], [14], [15], [16], [17]