Depresijos ir nerimo gydymas dėl nugaros skausmo

Remiantis pirminės medicinos pagalbos prašymais, iki 80 % pacientų, kenčiančių nuo depresijos, skundžiasi išskirtinai somatiniais simptomais, tokiais kaip galvos skausmas, pilvo skausmas, nugaros, sąnarių ir kaklo raumenų skausmas. Kyla klausimas, kodėl skausmingos somatinės apraiškos, kurios taip dažnai pasireiškia sergant depresija, nėra pakankamai atspindėtos šios ligos diagnostikos gairėse, nors daugeliu atvejų jos gali būti vieninteliai depresinio sutrikimo požymiai?

Viena iš galimų to priežasčių yra ta, kad tokie nusiskundimai dažniausiai priskiriami somatinei ligai, ypač terapinėje praktikoje. Tais atvejais, kai nusiskundimai apsiriboja padidėjusiu nuovargiu, jėgų praradimu ir skausmingomis somatinėmis apraiškomis, o aiškių afektinių ir vegetatyvinių simptomų nėra, daugelis gydytojų linkę į dažnai varginančias somatinės patologijos paieškas. Savo ruožtu įtarimas dėl depresijos ar nerimo sutrikimo pacientui dažniausiai kyla, kai jo nusiskundimai yra daugiausia psichologinio ar emocinio pobūdžio. Kita dažna klaida yra ta, kad pacientų, kenčiančių nuo depresijos, terapijos tikslas yra tiesiog būklės pagerinimas, o ne remisijos pasiekimas. Šiuo metu rekomenduojamas pacientų, sergančių depresija, priežiūros standartas yra visiškas visų simptomų pašalinimas: ne tik emocinių, vegetatyvinių, bet ir skausmingų somatinių šios ligos apraiškų.

Taip pat skaitykite: 8 dalykai, kuriuos reikia žinoti apie antidepresantus

Antidepresantai yra sparčiausiai auganti psichotropinių vaistų grupė. Pakanka pateikti keletą skaičių. Taigi, per pastaruosius 15 metų buvo užregistruota 11 novatoriškų antidepresantų, įskaitant venlafaksiną ir duloksetiną per pastaruosius dvejus metus.

Šiuo metu, remiantis monoamino teorija, nustatyta mažiausiai 10 skirtingų antidepresantų klasių. Jie grupuojami pagal cheminę struktūrą – tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, melipraminas, klomipraminas ir kt.), specifinį arba selektyvų veikimo mechanizmą – MAO inhibitoriai (MAOI – fenelzinas), grįžtamojo poveikio MAO A tipo inhibitoriai (moklobemidas, pirlindolis), selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (fluvoksaminas, fluoksetinas, paroksetinas, sertralinas, citalopramas, escitalopramas), selektyvūs norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (reboksetinas), selektyvūs serotonino reabsorbcijos stimuliatoriai (tianeptinas), norepinefrino ir serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (venlafaksinas, duloksetinas), norepinefrino ir dopamino reabsorbcijos inhibitoriai (bupropionas), noradrenerginiai ir specifiniai serotonerginiai (mirtazapinas) ir serotonino antagonistai bei reabsorbcijos inhibitoriai (nefazodonas).

Daugybė tyrimų parodė, kad dvigubo veikimo antidepresantai (selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai), vartojami depresijai gydyti, taip pat gali būti veiksmingi gydant lėtinį skausmą; dvigubo veikimo vaistai, tokie kaip tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas) ir venlafaksinas, arba antidepresantų deriniai, turintys serotonerginį ir noradrenerginį poveikį, parodė didesnį gydymo veiksmingumą nei antidepresantai, kurie veikia daugiausia vieną neuromediatorių sistemą.

Dvigubas veikimas (serotonerginis ir noradrenerginis) taip pat lemia ryškesnį poveikį gydant lėtinį skausmą. Ir serotoninas, ir noradrenalinas dalyvauja skausmo kontrolėje per nusileidžiančius skausmo kelius (DPP). Tai paaiškina dvigubo veikimo antidepresantų pranašumą gydant lėtinį skausmą. Tikslus mechanizmas, kuriuo antidepresantai sukelia analgezinį poveikį, lieka nežinomas. Tačiau dvigubo veikimo antidepresantai turi ilgiau trunkantį analgezinį poveikį nei antidepresantai, veikiantys tik vieną iš monoaminerginių sistemų.

Didžiausią veiksmingumą gydant lėtinį skausmą turinčius pacientus parodė tricikliai antidepresantai (amitriptilinas) ir serotonino bei norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (venlafaksinas, duloksetinas), o manoma, kad jų analgetinis poveikis nėra tiesiogiai susijęs su antidepresantų savybėmis.

Amitriptilinas yra labiausiai pageidaujamas vaistas skausmo sindromams gydyti. Tačiau jis turi nemažai kontraindikacijų. Pagrindinis triciklinių antidepresantų veikimo mechanizmas yra blokuoti norepinefrino ir serotonino pakartotinį įsisavinimą, dėl ko padidėja jų kiekis sinapsiniame plyšyje ir sustiprėja poveikis posinapsiniams receptoriams. Be to, amitriptilinas gali blokuoti periferinių nervų skaidulų ir neuronų membranų natrio kanalus, o tai leidžia slopinti ektopinį impulsų generavimą ir sumažinti neuronų jaudrumą. Triciklinių antidepresantų šalutinis poveikis atsiranda dėl beta adrenerginių, antihistamininių (HI) ir acetilcholino receptorių blokados, o tai labai riboja jų vartojimą, ypač vyresnio amžiaus pacientams.

Jie taip pat turi nepageidaujamą sąveiką su opioidiniais analgetikais, MAO inhibitoriais, antikoaguliantais, antiaritminiais vaistais ir kt.). Įrodyta, kad amitriptilinas yra labai veiksmingas esant ūminiams ir lėtiniams neuropatinio skausmo sindromams, taip pat lėtiniam nugaros skausmui, fibromialgijai. Veiksminga vaisto dozė skausmo sindromui gydyti gali būti mažesnė nei dozė, vartojama depresijai gydyti.

Venlafaksinas pastaruoju metu plačiai vartojamas skausmo sindromams, susijusiems su depresija ir nesusijusiems su ja, gydyti. Mažos venlafaksino dozės slopina serotonino atpirkimą, o didesnės dozės – norepinefrino. Pagrindinis venlafaksino analgezinis mechanizmas yra susijęs su jo sąveika su alfa2 ir beta2 adrenerginiais receptoriais, moduliuojant antinociceptinės sistemos (rafe branduolių, periakveduklinės pilkosios medžiagos, mėlynosios dėmės) aktyvumą. Iki šiol sukaupta įtikinamų duomenų apie didelį klinikinį venlafaksino veiksmingumą gydant įvairius skausmo sindromus. Klinikiniai tyrimai rodo, kad venlafaksino vartojimas yra geras gydymo metodas pacientams, sergantiems lėtiniais skausmo sindromais, esant didžiajai depresijai ar generalizuotam nerimo sutrikimui. Tai svarbu, nes daugiau nei 40 % pacientų, sergančių didžiąja depresija, jaučia bent vieną skausmo simptomą (galvos skausmą, nugaros skausmą, sąnarių skausmą, galūnių skausmą arba virškinimo trakto skausmą). Venlafaksino vartojimas gali sumažinti tiek depresijos lygį, tiek skausmo stiprumą. Venlafaksinas-XR skiriamas didžiosios depresijos sutrikimui, generalizuotam nerimo sutrikimui ir socialinio nerimo sutrikimui gydyti 75–225 mg per parą dozėmis. Kai kuriems pacientams gali būti veiksmingos mažos venlafaksino dozės. Gydymą galima pradėti nuo 37,5 mg per parą dozės, palaipsniui didinant dozę per 4–7 dienas iki 75 mg per parą.

Atlikti tyrimai parodė, kad venlafaksino analgezinis poveikis atsiranda dėl mechanizmų, nesusijusių su depresija. Šiuo atžvilgiu venlafaksinas taip pat pasirodė esąs veiksmingas esant skausmo sindromams, nesusijusiems su depresija ir nerimu. Nors venlafaksino vartojimo indikacijos lėtiniam skausmui malšinti dar nėra įtrauktos į jo vartojimo instrukcijas, turimi duomenys rodo, kad 75–225 mg/d. dozė yra veiksminga daugumai skausmo sindromų. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų duomenys parodė, kad skausmas palengvėja praėjus 1–2 savaitėms nuo gydymo pradžios. Kai kuriems pacientams, norint pasiekti gerą venlafaksino analgezinį poveikį, reikia 6 savaičių gydymo kurso.