Desmoidinis

Klinikinėje praktikoje kartu su terminu „desmoidas“ vienodai vartojamas ir terminas „agresyvi fibromatozė“. Rečiau vartojami šie sinonimai: desmoidinis navikas, jaunatvinė fibromatozė, gilioji fibromatozė, desmoidinė fibroma, invazinė fibroma, raumenų-aponeurotinė fibromatozė.

Desmoidas (agresyvi fibromatozė) yra jungiamojo audinio navikas, išsivystantis iš sausgyslių ir fascinių-aponeurotinių struktūrų.

Formaliai desmoidas nelaikomas piktybiniu naviku. Kaip žinoma, klinikiniai naviko piktybiškumo kriterijai yra infiltracinis augimas ir metastazės. Desmoidas nemetstazuoja, tačiau pasižymi lokaliu agresyviu infiltraciniu augimu, pažeisdamas pamatines membranas ir fascines dangalus – tai jo bendra savybė su piktybiniais navikais. Tuo pačiu metu desmoido invazinio augimo potencialas gerokai viršija daugelio tikrai piktybinių navikų potencialą. Būtent ryškus gebėjimas įsiveržti į aplinkinius audinius lemia didelį šio naviko vietinių recidyvų dažnį po radikalių operacijų. Toks biologinių savybių kompleksas lemia desmoido padėtį gerybiškumo ir piktybiškumo riboje ir įtraukia šį naviką į vaikų onkologo interesų sferą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Dėl retumo desmoido dažnis nenustatytas. Šis navikas gali būti aptinkamas pacientams nuo naujagimių iki senatvės. Tarp pacientų vyrauja vyrai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Histologinė struktūra ir etiopatogenezė

Desmoidinės ląstelės naviko augimo šaltinis yra fibrocitai. Jų transformacijai į desmoidinę ląstelę pagrindinį vaidmenį atlieka per didelis baltymo B-katenino susidarymas. Padidėjęs jo kiekis pastebimas visiems pacientams. Šis baltymas yra fibrocitų proliferacinio aktyvumo reguliatorius. Padidėjęs B-katenino kiekis gali turėti dvi nesusijusias priežastis.

• Viena iš jų yra somatinė APC geno (adenomatous polyposis coli geno) mutacija. Viena iš šio geno funkcijų yra tarpląstelinio B-katenino kiekio reguliavimas. Kliniškai somatinė APC geno mutacija pasireiškia kaip Gardnerio sindromas – šeiminė storosios žarnos polipozė, kurios dažnis yra 1:7000. APC geno penetrancija yra 90 %. Gardnerio sindromas yra privalomas storosios žarnos ikivėžinis sutrikimas. 15 % suaugusiųjų, kuriems diagnozuota agresyvi fibromatozė, nustatoma somatinė APC geno mutacija, lokalizuota 5q22-q23. Be to, pacientams, sergantiems Gardnerio sindromu, būdingos daugybinės veido kaulų (kaktinio, akytkaulio, skruostikaulio, viršutinio ir apatinio žandikaulių) osteomos, taip pat epidermoidinės cistos ir odos fibromos.
• Alternatyvaus naviko fibrocitų transformacijos mechanizmo priežastis yra padidėjusi c-sic geno raiška ir su ja susijusi PDGF (trombocitų kilmės augimo faktoriaus) hiperprodukcija. Nustatyta, kad padidėjęs PDGF kiekis lemia B-katenino kiekio padidėjimą. Nustatytas RM antionkogeno raiškos sumažėjimas naviko ląstelėse taip pat svarbus norint suprasti desmoido biologiją. Didelį susidomėjimą kelia estrogenų receptorių buvimas agresyvios fibromatozės ląstelėse. Aprašomi desmoido pasireiškimo atvejai nėštumo metu ir jo regresija menopauzės fone, taip pat neoplazmų atsiradimas eksperimentuose su pelėmis estrogeno injekcijų vietose, o vėliau atvirkštinis vystymasis nutraukus injekcijas.

Kai kuriems pacientams desmoidas išsivysto į raumenis suleistų injekcijų, traumų ir chirurginių operacijų vietose.

Desmoidiniai simptomai

Desmoidas gali išsivystyti visose kūno vietose, kur yra jungiamasis audinys. Lokalizuotas galūnėse, navikai atsiranda tik lenkiamuosiuose paviršiuose (peties ir dilbio priekiniai paviršiai, blauzdos, šlaunies, sėdmenų srities užpakaliniai paviršiai). Naviko augimo šaltinis visada yra audinys, esantis giliai paviršinės fascijos atžvilgiu. Šis svarbus desmoido požymis taip pat yra diferencinis diagnostinis požymis, leidžiantis atskirti šį naviką nuo kitų ligų, tokių kaip delnų fibromatozė (Dupuytreno kontraktūra). Naviko augimo greitis paprastai yra lėtas, o desmoido recidyvas paprastai pasiekia pašalinto naviko dydį arba jį viršija per kelis mėnesius. Pastebėta daugiažidininio naviko augimo atvejų. Šiuo atveju izoliuoti naviko židiniai paprastai aptinkami toje pačioje galūnėje ar anatominėje srityje. Daugiažidininių navikų dažnis siekia 10 %. Sėdmens srities ir šlaunies desmoidą gali lydėti panašus navikas dubens ertmėje.

Kliniškai desmoidas atrodo kaip tankus, nepakeičiamas arba šiek tiek pasislenkantis navikas, esantis raumenų storyje arba glaudžiai susijęs su raumenų mase. Klinikiniame paveiksle lemiami veiksniai yra naviko masės buvimas, skausmas ir simptomai, susiję su naviko lokalizacija. Atsižvelgiant į agresyvios fibromatozės gebėjimą lokaliai invazuoti, vietiniai simptomai gali būti susiję ne tik su tam tikros anatominės srities organų suspaudimu, bet ir su naviko augimu į juos. Klinikoje skirtumas tarp „pilvo desmoido“ (sudaro 5% atvejų) ir „ekstraabdominalinio desmoido“ sąvokų neturi morfologinio pagrindo. Tokį skirtumą daugiausia lemia šio naviko klinikinio vaizdo ypatumai, jo vieta pilve (žarnyno nepraeinamumo išsivystymas), chirurginio gydymo sudėtingumas naviko invazijos į pilvo organus atveju, taip pat blogesni rezultatai.

Desmoido diagnozė

Agresyvios fibromatozės diagnostika skirta įvertinti vietinę naviko būklę, nustatyti hormoninį foną ir užfiksuoti gydymo poveikį. Naviko ribų ir jo ryšio su kraujagyslėmis nustatymas yra svarbi užduotis planuojant vėlesnę operaciją ir yra sudėtinga dėl agresyvaus vietinio infiltracinio augimo. Šiuo tikslu turėtų būti naudojamas ultragarsas, Doplerio dupleksinis angioskanavimas ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Jei aptinkamas vienas darinys, būtina atmesti kitų navikų buvimą toje pačioje anatominėje srityje ar galūnėje. Esant šlaunies ir sėdmenų minkštųjų audinių desmoidui, būtina atlikti dubens ultragarsinį tyrimą, siekiant atmesti naviko augimą per didįjį sėdimąjį langelį ir naviko komponento buvimą dubenyje. Pažeistos srities rentgenografija leidžia nustatyti antrinius kaulų pokyčius dėl naviko suspaudimo kaule.

MRT galima patikimiausiai nustatyti desmoidines ribas (70–80 % atvejų). Didelė MRT informacijos apimtis taip pat leidžia aptikti papildomus izoliuotus naviko židinius tiriamojoje anatominėje srityje esant daugiacentrei agresyviai fibromatozei (ultragarso ir KT diagnostinės galimybės šiuo atžvilgiu yra daug silpnesnės). MRT atlikimas po operacijos leidžia įvertinti jo rezultatus, palyginti su priešoperaciniu MRT vaizdu. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu MRT gali apsunkinti naviko recidyvo diferenciaciją nuo pooperacinio randinio proceso.

Dėl galimo desmoidinio ryšio su gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio genu būtina atlikti kolonoskopiją ir virškinamojo trakto denoskopiją visiems vyresniems nei 10 metų pacientams, sergantiems desmoidiniu naviku, siekiant atmesti virškinamojo trakto polipus. Hormoninis fonas įvertinamas tiriant serumo estradiolio ir lyties globulino (SHBG) dinamiką.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Privalomi diagnostiniai tyrimai

• Išsamus fizinis tyrimas su vietinės būklės įvertinimu
• Klinikinis kraujo tyrimas
• Klinikinė šlapimo analizė
• Kraujo biochemija (elektrolitai, bendras baltymas, kepenų funkcijos tyrimai, kreatininas, šlapalas, laktathidrogenazė, šarminė fosfatazė, fosforo ir kalcio metabolizmas)
• Kulograma
• Retroperitoninės erdvės ultragarsas
• Pažeistos srities rentgeno nuotrauka
• Pažeistos srities MRT
• Pažeistos srities ultragarsinis spalvotas dvipusis skenavimas
• Serumo estradiolis
• SHBQ (lytiniu būdu susijęs globulinas) kraujo serumas
• FEGDS ir OZH vyresniems nei 10 metų pacientams
• EKG
• Angiografija
• Pažeistos srities kaulų rentgeno nuotrauka
• Kai lokalizuota priekinės pilvo sienos ir dubens srityje:
  • ekskrecinė urografija;
  • cistografija

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoidinis gydymas

Vien tik chirurginiu desmoido gydymo metodu rezultatas buvo neefektyvus: 75 % operuotų pacientų patyrė daugybinius lokalius naviko recidyvus. Recidyvo rizika nepriklauso nuo lyties, lokalizacijos ir ankstesnių chirurginių intervencijų skaičiaus ir yra susijusi su agresyviu infiltraciniu desmoido augimu. Dabartinėje stadijoje apsiriboti desmoido gydymu vien chirurgine operacija laikoma klaida.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konservatyvus gydymas

Suaugusiems pacientams taikant desmoidinį radioterapiją (nuotolinė y terapija 60 Gy ar didesne doze) gauti daug žadantys rezultatai, galima pasiekti naviko stabilizavimą ir net regresiją. Bandymai taikyti radioterapiją vaikams buvo nesėkmingi dėl skeleto deformacijos rizikos dėl priešlaikinio kaulų augimo zonų užsidarymo apšvitintose vietose.

Šiuo metu perspektyviausiu desmoido gydymo vaikams metodu laikomas radikalios chirurgijos ir ilgalaikio (iki 1,5–2 metų ar ilgesnio) gydymo citostatikais (mažomis metotreksato ir vinblastino dozėmis) ir antiestrogeniniais vaistais (tamoksifenu) derinys. Vaistų terapija atliekama prieš operaciją ir po jos.

• Priešoperacinio gydymo tikslas – izoliuoti naviką nuo aplinkinių audinių, jį sutankinti ir sumažinti jo dydį arba stabilizuoti.
• Pooperacinio gydymo tikslas – užkirsti kelią pasikartojančiam desmoido augimui iš mikroskopinių likučių pašalinto naviko guolyje.

Diagnozuojant desmoido recidyvą pacientams, kuriems anksčiau nebuvo taikyta konservatyvi terapija, net jei navikas atrodo rezektabilus, gydymą reikia pradėti chemohormoniniu gydymu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Chirurginis gydymas

Būtinas desmoido chirurginio gydymo reikalavimas yra radikalus operacijos pobūdis. Kai desmoidas lokalizuotas galūnių minkštuosiuose audiniuose, organų šalinimo operacijos (amputacijos ir disartikuliacijos) beveik atmeta vietinio recidyvo galimybę. Tačiau klinikinėje praktikoje organų šalinimo operacijos atliekamos tik tuo atveju, jei nėra griežtų kontraindikacijų organus išsaugojančioms operacijoms (pagrindinių kraujagyslių ir nervų įaugimas, įaugimas į sąnarį, milžiniškas demoidas, cirkuliuojantis galūnės pažeidimas). Organus išsaugojantis chirurginis gydymas susideda iš visų naviko mazgų pašalinimo sveikuose audiniuose. Kai desmoidas lokalizuotas šlaunies ir sėdmenų srities minkštuosiuose audiniuose, rimta problema yra sėdimojo nervo pažeidimas, kuris gali būti iš dalies arba visiškai pažeistas desmoido; naviko pašalinimas susijęs su pooperacinės galūnės monoparezės rizika ir galimu neradikalumu dėl to, kad neįmanoma visiškai išlaisvinti sėdimojo nervo nuo naviko jo neperpjaunant. Panašios problemos su nervų kamienais kyla ir esant desmoidui viršutinėje galūnėje.

Paprastai dėl didelio naviko mazgų tūrio, ryškaus randinio proceso ir nepažeistų vietinių audinių trūkumo po daugybės pakartotinių operacijų, dažnai atliekamų pacientams, sergantiems desmoidais dėl pakartotinių recidyvų, didelė problema yra defektų, susidariusių pašalinus naviką, plastinė chirurgija. Ši problema ypač sudėtinga, kai desmoidas yra lokalizuotas krūtinėje ir pilve. Pastaraisiais atvejais defektams uždaryti gali būti rekomenduojama naudoti sintetines plastikines medžiagas (pavyzdžiui, polipropileno tinklelį).

Kokia yra desmoido prognozė?

Atliekant kombinuotą gydymą, įskaitant ilgalaikę chemoterapiją ir hormonų terapiją bei radikalią operaciją, 85–90 % pacientų stebimas be recidyvų kursas. Dažniau recidyvuoja navikai, lokalizuoti pėdos ir blauzdos audiniuose. Didžiausias recidyvų dažnis pastebimas per 3 metus po radikalios operacijos. Dėl desmoido gebėjimo metastazuoti stokos kai kurie pacientai miršta, kai navikai yra atsparūs konservatyviam gydymui, o progresuoja suspaudus ar invazavus į gyvybiškai svarbius organus – daugiausia esant galvos ir kaklo, krūtinės ir pilvo srities naviko lokalizacijai.