Apatinio žandikaulio vėžys

Sergant alveolinės ataugos gleivinės vėžiu, daugiausia antriniu būdu pažeidžiamas apatinis žandikaulis. Pirminis apatinio žandikaulio vėžys, kuris, anot kai kurių autorių, kyla iš danties užuomazgos, yra itin retas. Dažnai nustatant tokią diagnozę, tyrimo metu aptinkamos kitų lokalizacijų epitelio navikų metastazės apatiniame žandikaulyje. Antrinių navikų gydymas yra toks pat kaip ir kitų lokalizacijų burnos gleivinės vėžio atveju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ne epitelinės kilmės apatinio žandikaulio vėžys

Tarp piktybinių žandikaulio navikų ypatingą vietą užima neepitelinis apatinio žandikaulio vėžys, kurio vystymosi šaltinis gali būti tiek kaulai, tiek jungiamieji audiniai, tiek kaulų čiulpai, danties užuomazgos audiniai, žandikaulio kaulus supantys minkštieji audiniai. Dėl to atsiranda įvairių histologinių neepitelinių navikų formų, o šios patologijos retumas lemia nepakankamas gydytojų žinias apie klinikinius požymius ir įvairių neepitelinių žandikaulio navikų gydymo metodų galimybes.

Tarptautinė navikų histologinė klasifikacija klasifikuoja apatinio žandikaulio vėžį pagal jo histologinį tipą, o visi navikai skirstomi į tris grupes: kaulų, minkštųjų audinių ir monogeninius.

Apatinio žandikaulio kaulų vėžys.

1. Kaulą formuojantys navikai.
   1. Osteogeninė sarkoma.
   2. Parostalinė sarkoma.
2. Kremzlę formuojantys navikai.
   1. Chondrosarkoma.
3. Kaulų čiulpų navikai.
   1. Retikulosarkoma.
   2. Plazmocitoma.
   3. Limfosarkoma.
4. Apatinio žandikaulio kraujagyslių vėžys.
   1. Hemangiopericitoma.
   2. Angiosarkoma.
5. Jungiamojo audinio navikai.
   1. Piktybinė fibrozinė histiocitoma.
   2. Fibrosarkoma.
   3. Nediferencijuota sarkoma.
6. Neurogeninė sarkoma.
7. Neklasifikuojama sarkoma.

Apatinio žandikaulio minkštųjų audinių vėžys.

1. Leiomiosarkoma.
2. Rabdomiosarkoma.
3. Sinovinė sarkoma.

Odontogeninis apatinio žandikaulio vėžys.

1. Piktybinė ameloblastoma.
2. Miksosarkoma.
3. Ameloblastinė sarkoma.
4. Ameloblastinė odontosarkoma.

Dažniausiai pasitaiko osteogeninė sarkoma, chondrosarkoma, piktybinė fibrozinė histiocitoma, neseniai išskirta iš polimorfinių ląstelių sarkomų ir fibrosarkomų grupės, rabdomiosarkoma ir lejomiosarkoma. Kitų tipų navikai yra itin reti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Osteogeninė sarkoma

Osteogeninė sarkoma sudaro 22 % visų neepitelinių žandikaulio navikų. Tai viena piktybiškiausių apatinio žandikaulio vėžio formų. Lokalizuota viršutiniame žandikaulyje, 91 % atvejų ji kyla iš alveolinės ataugos – priekinės išorinės jo dalies.

Simptomai

Pirmasis simptomas yra pažeisto kaulo deformacija, vidutiniškai skausminga palpuojant. Kartais, prieš atsirandant skausmui, atsiranda parestezija infraorbitalinio arba mentinio nervo išėjimo srityje. Išplitusiuose procesuose nustatomi odos pokyčiai kraujagyslių rašto pavidalu. Odos ir gleivinės hiperemija osteogeninėje sarkomoje nėra būdinga šiam navikui ir pasireiškia tik vaikams.

Diagnostika

Radiologiškai išskiriami trys osteogeninės sarkomos tipai: osteoblastinė, osteolizinė ir mišri. Kai pažeidžiamas apatinis žandikaulis, vyrauja trečiasis pažeidimo tipas. Osteogeninei sarkomai būdingas mažas ir vidutinis židininis pažeidimas, kartais kaulų retėjimo fone, destrukcijos židiniai kaitaliojasi su sutankinimo židiniais.

Daugiau nei puse atvejų apatinio žandikaulio vėžys lydimas žievės plokštelės sunaikinimo, periostalinės reakcijos adatos arba linijinės periostozės pavidalu (spiculių buvimas), kuri rodo naviko invaziją į aplinkinius minkštuosius audinius.

Ekstrakaulinis naviko komponentas turi tankių intarpų. Lizinio varianto atveju galimas patologinis apatinio žandikaulio lūžis. Tuo pačiu metu ne visada įmanoma atlikti diferencinę diagnostiką tarp osteogeninės sarkomos ir chondrosarkomos.

Šiuo metu KT tapo plačiai naudojama veido skeleto navikų radiodiagnostikoje, suteikianti daug papildomos informacijos. Vienas iš klinikinių požymių yra metastazės į tolimus organus; metastazės į regioninius limfmazgius yra retos. Prieš nustatant gydymo planą, būtina atlikti biopsiją ir histologinį tyrimą. Vietinių recidyvų procentas yra labai didelis. Preliminarią diagnozę papildo morfologiniai tyrimai, pagrįsti klinikiniais ir radiologiniais duomenimis.

Gydymas

Pagrindinis gydymo metodas yra chirurginis. Osteogeninių sarkomų atveju jis gali būti nepriklausomas arba kombinuotas. Operacijos apimtis ir radikalaus naviko pašalinimo galimybė labai priklauso nuo naviko lokalizacijos, klinikinės eigos, paplitimo ir augimo krypties.

Atsižvelgiant į didelį galūnių osteosarkomos jautrumą gydymui vaistais, išgyvenamumo pagerėjimą taikant kombinuotą gydymą neadjuvantine arba adjuvantine chemoterapija, patartina vartoti epirubicino preparatus.

Chondrosarkoma

Tarp piktybinių neepitelinių žandikaulių navikų šis apatinio žandikaulio vėžys pasitaiko 2,1–5 % atvejų.

Simptomai

Auglio eiga yra latentiškesnė nei osteogeninės sarkomos, tačiau kartu su lėtai progresuojančiomis formomis susiduriama ir su sparčiai augančiais navikais.

Kliniškai paprastai skiriamos dvi chondrosarkomos formos: periferinė ir centrinė. Periferinė forma išsivysto priekinėje apatinio žandikaulio dalyje, sparčiai auga ir dažnai kartojasi. Kliniškai apatinio žandikaulio vėžys pasireiškia kaip mazgas, padengtas ryškiai raudona gleivine. Pažeistas dantų, jis dažniausiai išopėja. Centrinė forma iš pradžių yra besimptomė, kartais jaučiamas nedidelis skausmas. Toliau augant navikui, deformuojasi žandikaulis. Chondrosarkomos recidyvai pasitaiko 48 % atvejų, tolimos metastazės – 16 % atvejų.

Diagnostika

Chondrosarkomai būdingi tankūs intarpai, dėl kurių rentgenogramose matomos atsitiktinės kalkingų intarpų sankaupos, gumbuota kalcifikacija tiek naviko intraossealiniame komponente, tiek minkštuosiuose audiniuose. Šis būdingas požymis leidžia teisingai diagnozuoti, remiantis radiografiniais duomenimis. Tačiau galutinė diagnozė nustatoma remiantis morfologiniu tyrimu, todėl prieš nustatant gydymo taktiką būtina atlikti naviko biopsiją.

Histologiškai lėtai augančiame apatinio žandikaulio vėžyje nustatomos gerai diferencijuotos kremzlinės ląstelės, viena nuo kitos atskirtos dideliu kiekiu intersticinės medžiagos. Mitozių nebuvimas arba retumas ne visada rodo gerybinį naviką, nes chondrosarkomos ląstelės dauginasi daugiausia amitoziniu būdu. Greitai augančios ir mažiau diferencijuotos chondrosarkomos yra žymiai gausesnės ląstelėmis, o metastazėms linkusios chondrosarkomos yra gausiai vaskuliarizuotos.

Gydymas

Gydymas chirurginis. Šis apatinio žandikaulio vėžys praktiškai nejautrus vaistų ir spindulinio gydymo poveikiui, kurie naudojami tik paliatyviais tikslais.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Piktybinė fibrozinė histiocitoma

Šis tipas tik neseniai buvo išskirtas iš polimorfinių ląstelių sarkomų ir fibrosarkomų grupės, todėl literatūros duomenų apie jį yra itin mažai. Tuo tarpu tarp piktybinių neepitelinių navikų jis užima trečią vietą pagal pasireiškimo dažnį (9 %).

Simptomai

Kliniškai apatinio žandikaulio vėžys mažai skiriasi nuo fibrosarkomų ir yra gumbinis navikas, atsirandantis periferinėse žandikaulio dalyse. Gleivinė virš naviko yra violetinės raudonos spalvos; traumos atveju atsiranda išopėjimas. Ši sarkomos forma yra labiausiai linkusi atsinaujinti. Piktybinės fibrozinės histiocitomos recidyvai pasireiškia 69 % atvejų. Tačiau regioninės metastazės pasitaiko retai – 14 % atvejų, o tolimos metastazės – 9 %.

Diagnostika

Piktybinės fibrozinės histiocitomos radiologiniam vaizdui būdingi reikšmingi destruktyvūs pokyčiai ir kaulinio audinio lizė be aiškių ribų.

Galutinė šio tipo naviko diagnozė nustatoma remiantis histologinio tyrimo duomenimis. Tačiau kai kuriais atvejais histologinio vaizdo interpretavimas kelia tam tikrų sunkumų.

Gydymas

Šis apatinio žandikaulio vėžys gydomas chirurginiu būdu. Atsižvelgiant į naviko polinkį atsinaujinti, operacijos apimtis turėtų būti plati. Pastaraisiais metais šio naviko medikamentiniame gydyme gauta daug žadančių rezultatų.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ewingo sarkoma

Retai aptinkamas žandikaulio kauluose.

Simptomai

Apatinio žandikaulio vėžys gali prasidėti nuo skausmo priepuolio naviko srityje, deginimo pojūčio ir karščio, prie kurio netrukus prisijungia dantų klibėjimas, patinimas ir kūno temperatūros padidėjimas.

Diagnostika

Rentgenologinis naviko vaizdas yra nespecifinis ir jam būdingos įvairios kaulinio audinio destrukcijos formos su sklerozės elementais. Kai navikas išplinta į žievės sluoksnį ir antkaulį, pastarojo reakcija pasireiškia adatos arba svogūninio antkaulio forma. Histologiškai Ewingo sarkoma yra ląstelėmis turtingas nediferencijuotas audinys. Ląstelės yra apvalios, šiek tiek ovalios, vienodo dydžio, turi didelį hiperchrominį branduolį. Jos išsidėsčiusios tankiai, tolygiai, kartais sluoksniais ir gali imituoti blogai diferencijuotą vėžį.

Gydymas

Ewingo sarkoma, kaip ir kiti kaulų čiulpų navikai (retikulosarkoma, plazmacitoma, limfosarkoma), yra labai jautri spinduliniam ir medikamentiniam gydymui. Pasak M. A. Kropotovo, iš 5 šio tipo sarkomos atvejų chemoterapija ir spindulinė terapija visais atvejais pasiekė visišką naviko regresiją, o esant kitoms histologinėms navikų formoms toks poveikis pasireiškė tik pavieniais stebėjimais.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Retikulinė sarkoma

Kliniškai ir radiologiškai retikulinė sarkoma mažai skiriasi nuo Ewingo sarkomos, priklauso kaulų čiulpų navikų grupei, histologiškai skiriasi didesniais ląstelių dydžiais ir subtilaus retikulino skaidulų tinklo buvimu. Regioninių limfmazgių pažeidimo dažnis sergant kaulų čiulpų sarkomomis yra 29 %.

[ 25 ]