Detoksikacijos terapija

Detoksikacijos terapija iš esmės apima visą spektrą terapinių priemonių, skirtų kovai su liga, tačiau pirmiausia tai yra toksiškų medžiagų pašalinimas iš organizmo. Šio tipo gydymas gali būti atliekamas naudojant vidinius organizmo išteklius – intrakorporinę detoksikacijos terapiją (ID), turinio pašalinimą, po kurio išvalomas virškinamasis traktas, arba kraujo valymą už organizmo ribų – ekstrakorporinę detoksikacijos terapiją (ED).

Intoksikacija – tai nespecifinė organizmo reakcija į įvairios kilmės toksinų veikimą, kuriai būdinga santykinė dinaminė pusiausvyra ir tam tikras stabilumas laikui bėgant. Ši reakcija yra organizmo apsauginių ir adaptacinių reakcijų kompleksas, skirtas pašalinti toksiną iš organizmo.

Toksikozė yra nespecifinė, iškreipta organizmo reakcija į mikrobų toksinų ir virusų veikimą. Toksikozės genezėje svarbų vaidmenį atlieka organizmo savęs žalojimas dėl greito adaptacinių reakcijų perėjimo į patologines.

Specifinė detoksikacijos terapija apima etiotropinį antitoksinį gydymą (imunoterapiją, priešnuodžių naudojimą). Nespecifiniai ID metodai apima IT, fermentų sistemų, užtikrinančių toksinių medžiagų prisijungimą ir metabolizmą organizme, aktyvumo stimuliavimą ir paties organizmo organų bei detoksikacijos sistemų (kepenų, inkstų, plaučių, žarnyno, retikuloendotelinės sistemos) funkcijos atkūrimą.

Jei organų ir sistemų pažeidimai yra tokie dideli, kad organizmas negali susidoroti su didėjančia toksemija, jie griebiasi ekstrakorporinės detoksikacijos terapijos metodų.

Tai apima dializę, filtravimą, aferezę, sorbciją ir elektrocheminį poveikį kraujui.

Apsinuodijimo simptomų kompleksas apima centrinės nervų sistemos funkcijų pokyčius (psichomotorinio aktyvumo, sąmonės sutrikimą), odos spalvą (įvairias periferinės kraujotakos pablogėjimo apraiškas), širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus (bradi- ir tachikardiją, kraujospūdžio lygį) ir virškinimo trakto funkciją (žarnyno parezę).

Kadangi intoksikacijos sindromą sukelia egzogeniniai ir endogeniniai veiksniai, jo korekcija apima du tarpusavyje susijusius komponentus – etiotropinį ir patogenetinį gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropinis gydymas

Kompleksiškai gydant pacientus, sergančius sunkiomis virusinėmis infekcijomis, naudojami antivirusiniai vaistai, ypač imunoglobulinai - sandoglobinas, citotektas, vietinis imunoglobulinas intraveniniam vartojimui, taip pat kiti vaistai (virolex, acikloviras, ribavirinas, reaferonas, intronas-A ir kt.).

Antibiotikai naudojami bakterinėms infekcijoms.

Etiotropinis toksinio sindromo gydymas turėtų apimti hiperimuninių komponentų naudojimą. Be plačiai žinomos antistafilokokinės plazmos ir imunoglobulinų, antidifterinio serumo, šiuo metu sėkmingai naudojama plazma – antimeningokokinė, antiproteusinė, antiescherichinė ir kt., titruojama donorams skiriant toksinus. Taip pat veiksmingi specialūs antitoksiniai serumai – antidifteriniai, antitetaniniai, antibotuliniai, antigangreniniai, kurie yra pagrindas gydant pacientus, sergančius egzotoksinėmis infekcijomis.

[ 6 ]

Patogenetinė detoksikacijos terapija

• kraujo praskiedimas (hemodiliucija),
• efektyvios kraujotakos atkūrimas,
• hipoksijos pašalinimas,
• savo detoksikacijos organų funkcijos atkūrimas ir palaikymas.

Kraujo praskiedimas (hemodiliucija) sumažina toksinų koncentraciją kraujyje ir tarpląstelinėje erdvėje. Padidėjęs VCP stimuliuoja kraujagyslių sienelės ir dešiniojo prieširdžio baroreceptorius, skatina šlapinimąsi.

Efektyvios kraujotakos atkūrimas užtikrinamas įvedant elektrolitus arba koloidinius voleminio poveikio preparatus - plazmos pakaitalus.

Esant pirmajam VCP trūkumo laipsniui, skystis (plazmos pakaitalai) skiriamas 7 ml/kg greičiu, antrojo laipsnio – 8–15 ml/kg, trečiojo laipsnio – 15–20 ml/kg ar daugiau per pirmąsias 1–2 gydymo valandas, o esant lengvam VCP trūkumo laipsniui, visas tūris gali būti skiriamas per burną, vidutinio ir sunkaus laipsnio – iš dalies į veną lašeliniu arba srove. Periferinė kraujotaka gerinama skiriant reoprotektorių (reopoligliucino), vaistų, turinčių antiagregacinį poveikį, ir antispazminių vaistų (trental, komplamin, eufilinas su nikotino rūgštimi ir kt.), dezagregantų (kurantilio 1–2 mg/kg dozėje, aspirino 5 mg/kg dozėje per parą), trombino inhibitorių (heparino, antitrombino III – AT III).

Vėliau hemodinamika palaikoma nuolat per burną ir (arba) į veną leidžiant skysčius, atsižvelgiant į nuolatinius netekimus ir maisto tūrį (tūrio skaičiavimo principus žr. 2.4 skyriuje), o vandens balansas palaikomas infuzuojant bazinį tirpalą 1 dieną ar ilgiau arba leidžiant skysčius į veną. Pirmosiomis gydymo dienomis kūdikiams ir nesąmoningiems naujagimiams skysčiai ir maistas gali būti skiriami per nazogastrinį vamzdelį porcijomis (dalimis) arba nuolat lašeliniu būdu.

Visų tipų hipoksijos pašalinimas naudojant deguonį, kai deguonies koncentracija įkvepiamame ore yra 30–40 tūrio %. Deguonies terapija atliekama deguonies palapinėse, po tentu, per nosiaryklės vamzdelį, nosies kaniules, deguonies kaukę, jos trukmė nustatoma naudojant pulsoksimetriją, dujų nustatymą. Toksikozės atveju skiriama dirbtinė plaučių ventiliacija, sunkios anemijos atveju – raudonųjų kraujo kūnelių masės matavimas. Rūgščių ir šarmų pusiausvyros parametrų normalizavimas ir kūno temperatūros sumažėjimas rodo hemoglobino prisotinimą deguonimi ir hemoglobino afiniteto deguoniui atkūrimą.

Hiperbarinė (HBO) ir membraninė (MO) oksigenacija yra veiksmingi papildomi hipoksinės žalos pasekmių gydymo metodai, tačiau gali būti taikomi ir kritinės būklės, išsivysčiusios dėl kvėpavimo distreso sindromo ar daugelio organų nepakankamumo, metu. HBO paprastai atliekama palaipsniui didinant deguonies slėgį iki 0,5–1,0 ATI (1,5–2,0 ATA); iš viso 5–10 seansų per dieną arba (dažniau) kas antrą dieną.

Kūno detoksikacijos sistemos (pirmiausia kepenų, inkstų ir AEŠ funkcijų) atkūrimas ir palaikymas, kuris priklauso nuo centrinės ir periferinės hemodinamikos kokybės bei organizmo aprūpinimo skysčiu (vandeniu).

Paprastas ir objektyvus efektyvios detoksikacijos rodiklis yra paros arba valandos diurezės tūris, nes iki 95 % hidrofobinių toksinų išsiskiria su šlapimu, o šių medžiagų klirensas atitinka glomerulų filtracijos greitį (dauguma toksinų nėra reabsorbuojami inkstų kanalėliuose). Normaliomis sąlygomis paros diurezė svyruoja nuo 20 ml/kg vyresniems vaikams iki 50 ml/kg kūdikiams, valandos – atitinkamai 0,5–1,0 ir 2,0–2,5 ml/kg.

Bendras skysčių tūris apsinuodijus, kaip taisyklė, neviršija FP; tik esant ypač sunkiai intoksikacijai ir nesant ūminio inkstų nepakankamumo, jį galima padidinti iki 1,5 FP. Pirmąją gyvenimo mėnesio dieną vaikams, esant hipotrofijai, širdies defektams, sergantiems plaučių uždegimu, iš viso skiriama ne daugiau kaip 80% FP, vėliau - apie 1,0 FP.

Diurezei skatinti galima skirti lasixo (furosemido) 0,5–1,0 mg/kg dozę vieną kartą per burną arba į veną, taip pat vartoti vaistus, gerinančius kraujo mikrocirkuliaciją inkstuose: eufiliną (2–3 mg/kg), nikotino rūgštį (0,02 mg/kg), trentalį (iki 5 mg/kg per parą), dopaminą 1–2 mcg/kg-min dozėmis) ir kt.

Geriamojo detoksikacijos gydymo metu skiriamas virintas vanduo, stalo mineralinis vanduo, arbata, uogų ar vaisių užpilai. Kūdikiams ir naujagimiams skystis gali būti skiriamas per nazogastrinį vamzdelį mažais kiekiais arba nuolat lašinamas.

Infuzinė detoksikacijos terapija

Infuzinė detoksikacijos terapija atliekama naudojant gliukozės ir druskos tirpalus (dažniausiai santykiu 2:1 arba 1:1). Jos tūris priklauso nuo intoksikacijos laipsnio: esant I laipsniui, pusę tūrio galima lašinti į veną per 2–3 valandas, esant II laipsniui, šis tūris kartu su plazmos pakaitiniu skysčiu sulašinamas per 4–6 valandas (iki 8 valandų), o likusi dalis – iki pirmos dienos pabaigos (lėtai), esant III laipsniui, 70–90 % viso skysčio tūrio į veną suleidžiama tolygiai per pirmąją dieną, vėliau – priklausomai nuo intoksikacijos klinikinių apraiškų dinamikos, privalomai pridedant diuretikų.

Esant sunkiam apsinuodijimui ir nesant tikro ūminio inkstų nepakankamumo, veiksmingas metodas yra priverstinė diurezė, kai į veną infuzuojami gliukozės ir druskos tirpalai, kurių tūris yra 1,0–1,5 FP, kartu su lasix (vienkartinė 1–2 mg/kg dozė), manitoliu (10 % tirpalas, kurio dozė yra 10 ml/kg), kad suleisto skysčio tūris būtų lygus diurezei. Priverstinė diurezė pirmiausia taikoma vyresniems vaikams; pirmąją dieną jie paprastai negauna maisto, o poveikiui sustiprinti atliekamas skrandžio ir žarnyno plovimas.

Priverstinė diurezė dažniausiai atliekama intraveninėmis infuzijomis (jei leidžia paciento būklė, galima gerti vandenį) vidutiniu 8–10 ml/(kg-h) greičiu. Naudojami trumpo veikimo hemodilutantai (Ringerio tirpalas arba kiti vaistiniai elektrolitų mišiniai kartu su 5 arba 10 % gliukozės tirpalu). Norint palaikyti reikiamą VCP ir užtikrinti mikrocirkuliaciją esant vidutinei hemodilucijai (kraujo praskiedimui), skiriami kraujo pakaitalai: reopoligliucinas 10 ml/kg/parą) ir, jei nurodyta, baltymų preparatai – 5–10 % albumino tirpalas 10 ml/(kg/parą) doze. Jei norimo diurezės padidėjimo nepasireiškia, vartojami diuretikai (lasix 1–3 mg/kg paros doze).

Priverstinės diurezės pabaigoje stebimas elektrolitų kiekis ir hematokritas, o vėliau kompensuojami visi nustatyti pažeidimai.

Priverstinės diurezės metodas draudžiamas esant apsinuodijimui, kurį komplikuoja ūminis ir lėtinis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, taip pat sutrikus inkstų funkcijai.

Detoksikacijos terapija: vaistai

Parenteralinės detoksikacijos terapijos poveikiui sustiprinti naudojami vaistai, turintys valomųjų savybių: hemodezas, reoglumanas (reopoligliucino tirpalas, kuriame yra 5 % gliukozės ir manitolio), albuminas skiriamas tik esant hipoalbuminemijai < 35 g/l, sunkiai hipovolemijai. Teigiamas poveikis pasiekiamas per burną vartojant įvairius enterosorbentus (smecta, enterodez, polisorb, entersgel ir kt.), taip pat laiku pašalinant žarnyno parezę, kurios fone sustiprėja mikrobų metabolizmo produktų ir bakterijų prasiskverbimas iš žarnyno į kraujagyslių sistemą. Taip pat nurodomi vaistai, gerinantys hepatocitų funkciją (hepatoprotektoriai), tulžies takų ir virškinamojo trakto motorinį aktyvumą (cholekolitiazolines ir enterokinetikas, antispazminiai vaistai ir kt.).

Tikrojo detoksikacijos organų nepakankamumo (ūminio inkstų nepakankamumo, hepatargijos, III laipsnio žarnyno parezės) buvimas yra indikacija įtraukti ED metodus į gydymo kompleksą (per pirmąsias 1-2 dienas). Ekstrakorporinė detoksikacijos terapija patartina daugumai pacientų, sergančių toksikoze, esant inkstų, kepenų ar poliorganinio nepakankamumo fone arba esant jo išsivystymo rizikai.

[ 7 ], [ 8 ]

Detoksikacijos terapija vaikams

Vaikų skubiosios medicinos pagalbos atveju dažniausiai naudojama hemosorbcija (HS), plazmaferezė (PP) arba OPZ, hemodializė (HD), rečiau – ultravioletinė (UFO) ir lazerinė (LOC) spinduliuotė.

Detoksikacijos terapija (hemosorbcija) pagrįsta svetimkūnių absorbcija ant biologinių (albumino), augalinių (medienos, akmens anglies) ir dirbtinių (sintetinių anglies, jonų mainų dervų) sorbentų kietosios fazės paviršiaus ir leidžia pašalinti iš organizmo vidutinės ir didelės molekulinės masės toksines medžiagas, įskaitant bakterijų toksinus ir pačius mikrobus. GS poveikis pasireiškia daug greičiau (po 0,5–1 valandos) nei HD ir net PF, todėl šį metodą galima naudoti kaip skubią pagalbą pacientams.

Gydant kūdikius ir mažus vaikus, naudojamos 50–100 ml talpos kolonėlės ir ne didesnės kaip 30 ml talpos kraujotakos grandinės. Perfuzijos greitis išilgai grandinės yra 10–20 ml/min., o procedūros pradžioje ir pabaigoje jis turėtų keistis palaipsniui – per 5 minutes nuo 0 iki darbinio indikatoriaus. Kolonėlės su sorbentu geriausiai užpildomos 5 % albumino tirpalu. Visapusiškam heparinizavimui paprastai reikia 300 vienetų/kg heparino. GS detoksikacinis poveikis pasiekiamas perfuzuojant santykinai nedidelį kraujo kiekį (1,5–2,0 BCC), procedūros trukmė – 40–60 minučių.

Pertraukiamoji (diskretinė) PF plačiai taikoma vaikams, sergantiems kepenų toksikoze, susiliejančia pneumonija, sepsiu, alerginėmis ligomis, virusiniu hepatitu. PF patogiausia esant nestabiliai vaikų hemodinamikai ir sunkiai intoksikacijai. Kūdikiams patartina atlikti plazmos pakeitimą tik su vieno donoro FFP. Pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikams, dėl sunkumų mobilizuoti dideles venas ir sisteminės kraujotakos destabilizacijos rizikos įjungiant išorinę grandinę, pirmenybė teikiama peritoninei dializei. Kaip pagalbinis metodas vis dar dažnai naudojama žarnyno ir skrandžio dializė (plovimas, lavažas), tačiau vis svarbesnis tampa mažo srauto hemofiltracijos metodas, kuriam reikalinga tinkama struktūra VEO ir gyvybės palaikymo organų funkcijos stebėjimui.

UFO ir LOC skiriami gana retai, dažniausiai esant septiniam procesui. Apšvitinimas atliekamas 5–10 procedūrų kursais kasdien arba kas antrą dieną.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]