Kraujo donorystė

Gana ilgą laiką konservuotas donorų kraujas buvo laikomas veiksmingiausiu ir universaliausiu hemoraginės anemijos, hipovolemijos, įvairių etiologijų baltymų apykaitos sutrikimų ir kt. gydymo būdu. Donorų kraujas buvo plačiai naudojamas Didžiojo Tėvynės karo metu kaip vienintelis veiksmingas tuo metu karinės traumos – ūmaus kraujo netekimo – gydymo būdas. Laikui bėgant, kuriant ir į klinikinę praktiką pradedant taikyti labai veiksmingus vaistus, turinčius hemodinaminį, reologinį, antianeminį ir hemostatinį poveikį, taip pat priemones, kurios efektyviai koreguoja baltymų ir vandens-druskų apykaitą, donorų kraujo taikymo sritys buvo gerokai apribotos. Šiuo metu kraujo perpylimai turi būti atliekami laikantis bendrųjų komponentinės hemoterapijos principų: kraujo perpylimai atliekami griežtai pagal indikacijas ir su tais kraujo komponentais, kurių trūksta paciento organizmui.

Donoro kraujas: vieta terapijoje

Nepaisant pagrįsto komponentinės hemoterapijos propagavimo, viso kraujo naudojimas turi savo, nors ir ribotas, indikacijas: esant dideliam kraujo netekimui su ryškiu hipovoleminiu šoku ir anemine hipoksija, sumažėjus BCC (eritrocitų ir plazmos), atliekant masinius mainus (naujagimio hemolizinė liga, ūminė hemolizė, toksikozė, lėtinis inkstų nepakankamumas), ypač karo lauko sąlygomis, nelaimių atveju, kai nėra galimybės iš karto gauti pakankamo kiekio kraujo komponentų. Taikos metu, ypač planinės operacijos metu, kai yra hemotransfuzijos indikacijų, būtina griežtai laikytis komponentinės hemoterapijos koncepcijos – perpilti tik būtinus donoro kraujo komponentus.

Kraujo perpylimo pakeičiamojo poveikio trukmė labai priklauso nuo pradinės organizmo būsenos. Ji sutrumpėja esant karščiavimui, dideliam katabolizmui nudegimų atveju, esant didelėms chirurginėms intervencijoms, sepsiui, hemolizei ir kraujo krešėjimo sutrikimams. Perpylimo metu ir per kitas 2–3 dienas po jo donoro kraujas sukelia voleminį poveikį tik tuo atveju, jei perpilto kraujo tūris neviršija 20–30 % BKK ir nėra mikrocirkuliacijos pokyčių. Kraujo perpylimas, viršijantis 30–50 % BKK, pablogina kraujotaką, sutrikdo hemodinaminį stabilumą ir patologinį kraujo nusėdimą.

Autotransfuzijos metodą patartina naudoti visais atvejais, kai kraujo komponentų perpylimas yra indikuotinas kraujo netekimui kompensuoti ir nėra jokių kontraindikacijų kraujo nuleidimui konkrečiam pacientui.

Ryškesnis autotransfuzijų poveikis, palyginti su homologiško kraujo naudojimu, gali būti sumažintas iki šių punktų:

• didesnis pakaitinis (antianeminis) poveikis;
• greitesnis pooperacinis kraujo atsistatymas dėl kraujodaros stimuliavimo pakartotine priešoperacine kraujo donoryste;
• imunosupresinio transfuzijos poveikio nebuvimas;
• ekonominis efektas – išsaugomos donoro homologiško kraujo atsargos.

Priimant sprendimą dėl kraujo perpylimo pacientams, gavusiems autologinį kraują, rekomenduojama laikytis dviejų pagrindinių taisyklių:

• Geriau nenaudoti priešoperacinio autologinio kraujo (ar jo komponentų), nei perpilti jį pacientui be indikacijų;
• Jei būtina perpilti dideles kraujo komponentų dozes, pirmiausia reikia perpilti autologinį kraują.

Paskutinė kraujo donorystė turėtų būti atlikta likus ne mažiau kaip 3–4 dienoms iki operacijos.

Pacientui gali būti rekomenduojama autologinė kraujo donorystė, jei tenkinamos dvi pagrindinės sąlygos: kompensuotos organų funkcijos (širdies ir kraujagyslių, plaučių, medžiagų apykaitos, kraujodaros) ir ūminės generalizuotos infekcijos, ypač bakteremijos/sepsio, nebuvimas.

Autokraujas yra konservuojamas ir filtruojamas. Jei per 2-3 dienas po surinkimo reikalinga kraujo arba autoeritrocitų masės transfuzija, rekomenduojama kraują filtruoti per leukocitų filtrus. Leukocitų pašalinimas yra prevencinė priemonė nuo izosensibilizacijos leukocitų antigenams, hemotransmisinių virusinių infekcijų (citomegalovirusų - CMV), anafilaksinių, alerginių reakcijų, kurias sukelia leukoreaginai. Leukofiltracijai optimaliausias metodas yra naudoti donorų kraujo surinkimo sistemas, susidedančias iš kelių tarpusavyje sujungtų talpyklų su įmontuotu filtru (uždaros sistemos).

Priešoperacinė hemodilucija – dalis BCC po paciento kraujo eksfuzijos pakeičiama kraujo pakaitalais, kol hematokrito lygis pasiekia 32–35 %. Surinktas donoro kraujas naudojamas perioperaciniam kraujavimui kompensuoti.

Intraoperacinė hemodilucija – tai kraujo išspaudimas tiesiai operacinėje po anestezijos sukeltos plazmos pakaitalais, kol hematokrito lygis pasiekia bent 30 % (išimtiniais atvejais – iki 21–22 %).

Autohemotransfuzija, konservuota, filtruota iš ertmės reinfuzijai (intraoperacinė autotransfuzija, autohemotransfuzija) yra veiksmingiausia, kai numatomas kraujo netekimas gali būti didesnis nei 20 % BKK. Jei kraujo netekimas viršija 25–30 % BKK, reinfuzija turėtų būti derinama su kitais autohemotransfuzijos metodais.

Pooperacinė autotransfuzija – tai kraujo, išleisto per drenus artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu, grąžinimas pacientui. Hemolizė, neviršijanti 2,5 g/l (250 mg/%) laisvojo hemoglobino, yra saugi kraujo reinfuzijai (nenuplaunant raudonųjų kraujo kūnelių). Remiantis laisvojo hemoglobino kiekiu (neturėtų viršyti 2,5 g/l), nustatomas plovimo procedūrų skaičius – 1, 2 arba 3 kartus, kol gaunamas bespalvis supernatantas. „Cell Saver“ prietaisuose plovimas atliekamas varpo formos rotoriuje automatiškai fiziologiniu tirpalu.

Kartu verta nepamiršti, kad ligoninės sąlygomis, tinkamai organizuojant transfuzijų priežiūrą visose išvardytose donorų kraujo ir autologinio kraujo naudojimo indikacijose, medicininiu ir ekonominiu požiūriu tikslingiau ir pateisinamiau yra naudoti kraujo komponentus. Viso konservuoto kraujo perpylimas daugiadisciplininėje ligoninėje, ypač pacientams, kuriems atliekama planinė operacija, turi būti svarstomas dėl nepatenkinamo transfuzijų skyriaus ir kraujo tarnybos darbo.

[ 1 ]

Donoro kraujo fiziologinės savybės

Viso kraujo konservuotas donoro kraujas yra heterogeninis polidispersinis skystis su suspenduotais susiformavusiais elementais. Viename konservuoto donoro kraujo vienete (bendras tūris 510 ml) paprastai yra 63 ml konservanto ir apie 450 ml donoro kraujo. Kraujo tankis vyrams yra 1,056–1,064, o moterims – 1,051–1,060. Viso kraujo konservuoto hematokrito rodiklis turėtų būti 0,36–0,44 l/l (36–44 %). Kraujui stabilizuoti dažniausiai naudojamas hemokonservantas, naudojamas ruošiant donoro kraują, arba heparinas fiziologiniame tirpale, kurio santykis yra 5 ml 1 l.

Suaugusiems pacientams vienas 450–500 ml viso kraujo tūris padidina hemoglobino kiekį maždaug iki 10 g/l arba hematokrito kiekį maždaug iki 0,03–0,04 l/l (3–4 %).

Deja, nė vienas iš žinomų hemoprezervatyvų neleidžia visiškai išsaugoti visų kraujo savybių ir funkcijų: deguonies transportavimo, hemostazės, apsauginio-imunologinio, maistinių medžiagų pristatymo, dalyvavimo vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų mainuose, medžiagų apykaitos produktų šalinimo ir kt. Pavyzdžiui, raudonieji kraujo kūneliai gali išlaikyti gebėjimą transportuoti deguonį 5–35 dienas (priklausomai nuo naudojamo konservanto). Perpylus kraują iki 24 valandų, beveik visi raudonieji kraujo kūneliai iš karto pradeda veikti, aprūpindami organizmo audinius deguonimi, o perpylus konservuotą kraują ilgą laiką (10 dienų ar ilgiau), ši raudonųjų kraujo kūnelių funkcija in vivo atsistato tik po 16–18 valandų. Konservuotame kraujyje 70–80 % raudonųjų kraujo kūnelių išlieka gyvybingi iki paskutinės laikymo dienos. Dėl bendrų pokyčių iki 25 % konservuoto kraujo ląstelinių elementų po perpylimo nusėda ir sekvestruojasi mikrocirkuliacijoje, todėl jo vartojimas esant ūminiam kraujo netekimui ir anemijai yra netinkamas. Nemažai svarbiausių biologiškai aktyvių kraujo plazmos faktorių, užtikrinančių hemostazės reguliavimą: VII, VIII, IX ir kt., konservuotame kraujyje praranda savo aktyvumą po kelių valandų. Kai kurie trombocitai ir leukocitai žūsta ir suyra. Šiuo metu donorų kraujas per 6 valandas perdirbamas į komponentus – eritrocitus, plazmą, trombocitus ir leukocitus ir laikomas griežtai kiekvienam komponentui apibrėžtomis sąlygomis: plazma – -30 °C temperatūroje, eritrocitai – 4–8 °C temperatūroje, trombocitai – 22 °C temperatūroje nuolat maišant, leukocitus rekomenduojama naudoti nedelsiant (daugiau informacijos rasite atitinkamame skyriaus skyriuje).

Farmakokinetika

Vienos grupės donorų eritrocitai recipiento organizme funkcionuoja nuo kelių dienų iki kelių savaičių po kraujo perpylimo, o tai daugiausia lemia eritrocitų laikymo sąlygos ir atitinkamas konservantas. Autoeritrocitai nenusėda ir cirkuliuoja kraujagyslių vagoje 1,5–2 kartus ilgiau nei donorų kraujo ląstelės.

Kontraindikacijos

Pagrindinė donoro kraujo ir jo komponentų perpylimo kontraindikacija (išskyrus ypatingas situacijas, pavyzdžiui, gyvybiškai svarbias indikacijas) yra dekompensuota pagrindinių paciento organų ir sistemų patologija:

• ūminis ir poūmis infekcinis endokarditas su kraujotakos dekompensacija;
• širdies defektai, miokarditas kraujotakos dekompensacijos stadijoje;
• plaučių edema;
• III stadijos hipertenzija su sunkia smegenų kraujagyslių ateroskleroze;
• miliarinė ir išplitusi tuberkuliozė;
• plaučių embolija;
• sunkus kepenų funkcijos sutrikimas;
• hepatargija;
• progresuojantis difuzinis glomerulonefritas;
• inkstų amiloidozė;
• nefrosklerozė;
• smegenų kraujavimas;
• sunkūs smegenų kraujotakos sutrikimai.

Nustatant kontraindikacijas konservuoto kraujo perpylimui, būtina remtis tuo, kad pacientas neturėtų mirti dėl nepakeisto kraujo netekimo, nepriklausomai nuo jo patologijos.

Absoliučios kontraindikacijos autologinio kraujo pakartotinei infuzijai yra šios:

• išsiliejusio kraujo sąlytis su pūlingų ertmių turiniu;
• tuščiavidurių pilvo ertmės organų pažeidimas užteršus kraują žarnyno ar skrandžio turiniu, cistos turiniu ir kt.;
• autologinis kraujas išlieka už kraujagyslių ribų ilgiau nei 6–12 valandų.

Kontraindikacijos autologinio kraujo paėmimui iš pacientų prieš operaciją:

• anemija (hemoglobinas mažesnis nei 100 g/l, hematokritas <0,3–0,34 l/l);
• leukopenija ir trombocitopenija (leukocitų < 4 x 109/l, trombocitų < 150 x 109/l);
• hipoproteinemija (bendras baltymų kiekis mažesnis nei 60 g/l, albuminas mažesnis nei 35 g/l);
• hipotenzija (kraujospūdis mažesnis nei 100/60 mm Hg);
• širdies ir kraujagyslių sistemos dekompensacija, nestabili krūtinės angina, neseniai įvykęs miokardo infarktas, skilvelių aritmija, AV blokada;
• sepsis, bakteremija, virusinės ligos, ūminės uždegiminės ligos;
• stiprus paciento išsekimas ir silpnumas, adinamija;
• bet kokios kilmės hemolizė;
• nėštumas;
• menstruacijos ir pirmosios 5 dienos po jų;
• sunkus inkstų funkcijos sutrikimas su azotemija;
• kepenų pažeidimas su hiperbilirubinemija;
• sunki vainikinių ir smegenų kraujagyslių aterosklerozė;
• pacientai yra jaunesni nei 8 ir vyresni nei 75 metų;
• hemofilija;
• epilepsija;
• paveldimos kraujo ligos (hemoglobinopatijos ir fermentopatijos);
• metastazinis vėžys;
• trombozė, tromboflebitas;
• antikoaguliantų terapija;
• sunki bronchinės astmos forma;
• sunkus kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas;
• ryškios ligos apraiškos (simptomai) arba komplikacijos kraujo donorystės dieną.

Intraoperacinės hemodilucijos kontraindikacijos paprastai atitinka priešoperacinio autokraujo paėmimo kontraindikacijas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Kraujo perpylimų trūkumai pirmiausia apima realų virusinių, bakterinių ir parazitinių infekcijų pavojų, galimybę užsikrėsti serumo hepatitu, sifiliu, AIDS ir kitomis per kraują plintančiomis infekcijomis.

Ilgalaikio saugojimo metu konservuotas donoro kraujas praranda daug vertingų savybių ir įgyja naujų, pacientui nepageidaujamų savybių: padidėja kalio kiekis, padidėja acidozė, sumažėja pH, padidėja mikrokrešulių susidarymas ir jų skaičius. Viena iš sunkių ir pavojingų masinių donoro kraujo perpylimų komplikacijų yra patologinių sutrikimų kompleksas, vadinamas homologiško kraujo sindromu. Komplikacijos gali pasireikšti ir pooperaciniu laikotarpiu. Tai uždelstos anafilaksinės reakcijos, plaučių distreso sindromas, inkstų ir kepenų nepakankamumas ir kt.

Kraujo perpylimas turėtų būti traktuojamas kaip transplantacijos operacija su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis – galimu donoro kraujo ląstelinių ir plazminių elementų atmetimu. Pacientams, sergantiems imunosupresija, atliekant viso kraujo perpylimą, kyla pavojus išsivystyti pavojingai „transplantato prieš šeimininką“ reakcijai.

Atliekant autodonaciją, kiekvieną kartą, net ir sunkiai sergantiems pacientams, būtina įvertinti kraujo donorystės riziką ir alogeninės transfuzijos riziką. Autodonaciją gali lydėti lengvas galvos skausmas, trumpalaikis kraujospūdžio sumažėjimas, kuriam nereikia gydymo; 0,3 % donorų patiria alpimą su trumpalaikiu sąmonės praradimu, o 0,03 % – traukulius, bradikardiją ir net širdies sustojimą (pvz., sinkopę).

Sąveika

Autologinis arba donoro kraujas yra suderinamas su kitais kraujo komponentais ir kitais vaistais.

Įspėjimai

Nepagrįstas viso kraujo perpylimas yra ne tik neefektyvus, bet ir dažnai kelia tam tikrą pavojų. Saugojimo procese konservuoto kraujo ląstelėse ir plazmoje vyksta sudėtingi biocheminiai medžiagų apykaitos procesai, kurie galiausiai sumažina kraujo kokybę ir atskirų ląstelių gyvybingumą. Eritrocituose sumažėja pH, padidėja 2,3-DPG, ATP kiekis, hemoglobino afinitetas deguoniui, sunaikinami trombocitai ir leukocitai, padidėja hemolizė, padidėja kalio ir amoniako jonų koncentracija, susidaro ląstelinių elementų mikroagregatai, išsiskiria aktyvus tromboplastinas ir serotoninas. Fermentų sistemų pokyčiai ląstelėse ir plazmoje lemia kai kurių krešėjimo faktorių inaktyvaciją arba iškraipymą. Galiausiai sumažėja konservuoto kraujo terapinis veiksmingumas.

Kadangi laikui bėgant saugomame kraujyje kaupiasi atliekos ir ląstelių irimas, ilgą galiojimo laiką (< 7–14) turintis donorų kraujas nerekomenduojamas naudoti vaikams, dirbtinės kraujotakos aparatuose ar kraujagyslių chirurgijoje.

Laikymo terminai nustatomi pagal konservuojančius tirpalus ir paruošimo sąlygas. Donoro kraujas, paruoštas plastikiniuose maišeliuose, naudojant sterilią uždarą sistemą ir konservantą CPD (citrato-fosfato-dekstrozės), laikomas +2–6 °C temperatūroje 21 dieną, o naudojant konservantą CPDA-1 (citrato-fosfato-dekstrozės-adenino) – 35 dienas. Uždaros sistemos grandinės pažeidimas arba sistemos surinkimas prieš kraujo ir jo komponentų paruošimą apriboja kraujo laikymo laiką iki 24 valandų +2–6 °C temperatūroje. Leukofiltrų, įmontuotų į uždarą talpyklų sistemą, naudojimas nekeičia nustatytų donoro kraujo ir jo komponentų laikymo terminų. Leukofiltrų, neįmontuotų į sistemą su talpyklomis, naudojimas pažeidžia uždaros grandinės vientisumą, o laikantis instrukcijų tokios terpės tinkamumo laikas sutrumpėja iki 24 valandų.

Didelių viso kraujo kiekių perpylimas siekiant terapinio poveikio gali sukelti hipervolemiją, širdies ir kraujagyslių sistemos perkrovą, izosensibilizaciją ir galimus imuninės sistemos pokyčius.

Konservuotas donoro kraujas turi atitikti šiuos reikalavimus: pakuotės vientisumas ir sandarumas; specialios etiketės, nurodančios galiojimo datą, kraujo grupę ir Rh faktorių, buvimas; paliktas pastovėti, turi aiškiai apibrėžtą ribą tarp plazmos ir ląstelinės masės; plazma turi būti skaidri, be drumstumo, dribsnių, fibrino siūlų ar ryškios hemolizės; kamuolinis (ląstelinis) kraujo sluoksnis turi būti vienodas, be paviršiaus nelygumų ar matomų krešulių.