Membrana

Diafragma (diafragma, sm phrenicus) yra judama raumeninė-sausgyslinė pertvara tarp krūtinės ląstos ir pilvo ertmių. Diafragma yra kupolinės formos dėl vidaus organų padėties ir slėgio skirtumo krūtinės ląstos ir pilvo ertmėse. Išgaubtoji diafragmos pusė nukreipta į krūtinės ląstą, įgaubtoji – žemyn, į pilvo ertmę. Diafragma yra pagrindinis kvėpavimo raumuo ir svarbiausias pilvo preso organas. Diafragmos raumenų pluoštai išsidėstę periferijoje, turi sausgyslinę arba raumeninę kilmę apatinių šonkaulių kaulinėje dalyje arba šonkaulių kremzlėse, supančiose apatinę krūtinės ląstos angą, krūtinkaulio ir juosmens slankstelių užpakaliniame paviršiuje. Susikėlę aukštyn, į diafragmos vidurį, raumenų pluoštai pereina į sausgyslės centrą (centrum tendineum). Pagal kilmę skiriamos juosmeninė, šonkaulių ir krūtinkaulio diafragmos dalys. Diafragmos juosmens dalies (pars lumbalis) raumenų pluoštai prasideda juosmens slankstelių priekiniame paviršiuje, sudarydami dešinįjį ir kairįjį kryžkaulius (crus dextrum et crus snistrum), taip pat iš vidurinio ir šoninio lanko formos raiščių. Vidurinis lanko formos raištis (lig. arcuatum mediale) yra ištemptas per didįjį juosmens raumenį tarp pirmojo juosmens slankstelio šoninio paviršiaus ir antrojo juosmens slankstelio skersinės ataugos viršūnės. Šoninis lanko formos raištis (lig. arcuatum laterale) eina skersai priekyje išilgai juosmens slankstelių kvadratinio raumens ir jungia vienuoliktojo juosmens slankstelio skersinės ataugos viršūnę su dvyliktuoju šonkauliu.

Dešinysis juosmens diafragmos kryžkaulis yra labiau išsivysčiusi ir prasideda nuo I–IV juosmens slankstelių kūnų priekinio paviršiaus. Kairysis kryžkaulis prasideda nuo pirmųjų trijų juosmens slankstelių. Dešinysis ir kairysis diafragmos kryžkauliai apačioje susipynę su priekiniu išilginiu stuburo raiščiu. Viršuje šių kryžkaulių raumenų pluoštai susikerta priešais I juosmens slankstelio kūną, ribodami aortos angą (hiatus aorticus). Per šią angą praeina aorta ir krūtinės ląstos (limfinis) latakas. Diafragmos aortos angos kraštus riboja skaidulinių skaidulų pluoštai – tai vidurinis lanko formos raištis (lig. arcuatum medianum). Kai diafragmos kryžkaulių raumenų pluoštai susitraukia, šis raištis apsaugo aortą nuo suspaudimo. Virš ir į kairę nuo aortos angos dešiniojo ir kairiojo diafragmos kryžkaulių raumenų pluoštai vėl susikryžiuoja, o po to vėl išsiskiria, sudarydami stemplės angą (hidtus esophageus). Per šią angą stemplė kartu su klajoklio nervais pereina iš krūtinės ląstos į pilvo ertmę. Tarp diafragmos dešiniojo ir kairiojo kruros raumenų pluoštų praeina atitinkamas simpatinis kamienas, didysis ir mažasis splanchniniai nervai, taip pat azigos vena (dešinėje) ir hemiazigos vena (kairėje).

Abiejose diafragmos juosmens ir šonkaulių dalių pusėse yra trikampė sritis be raumeninių skaidulų – vadinamasis juosmens-šonkraujų trikampis. Čia pilvo ertmę nuo krūtinės ląstos ertmės skiria tik plonos intraabdominalinės ir intratorakalinės fascijos bei serozinių membranų (pilvaplėvės ir pleuros) plokštelės. Šiame trikampyje gali susidaryti diafragmos išvaržos.

Diafragmos šonkaulių dalis (pars costalis) prasideda šešių ar septynių apatinių šonkaulių vidiniame paviršiuje atskirais raumenų ryšuliais, kurie yra įsprausti tarp skersinio pilvo raumens dantų.

Krūtinkaulinė diafragmos dalis (pars sternalis) yra siauriausia ir silpniausia, prasidedanti nuo krūtinkaulio užpakalinio paviršiaus.

Tarp krūtinkaulio ir diafragmos šonkaulių dalių taip pat yra trikampės sritys – krūtinkaulio šonkaulių trikampiai, kur, kaip minėta, krūtinės ląstos fasciją ir pilvo ertmę viena nuo kitos skiria tik intratorakalinė ir intraabdominalinė fascija bei serozinės membranos (pleura ir pilvaplėvė). Čia taip pat gali susidaryti diafragmos išvaržos.

Dešinėje diafragmos sausgyslės centre yra apatinės tuščiosios venos (foramen venae cavae) anga, per kurią ši vena praeina iš pilvo ertmės į krūtinės ląstą.

Diafragmos funkcija: diafragmai susitraukus, jos kupolas suplokštėja, todėl padidėja krūtinės ląsta ir sumažėja pilvo ertmė. Susitraukdama kartu su pilvo raumenimis, diafragma padeda padidinti pilvo ertmės vidinį slėgį.

Diafragmos inervacija: diafragminis nervas (CIII-CV).

Diafragmos kraujotaka: viršutinė ir apatinė diafragmos arterijos, užpakalinės tarpšonkaulinės arterijos (apatinės).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diafragmos ligos

Diafragmos pažeidimas gali atsirasti dėl prasiskverbiančių krūtinės ir pilvo žaizdų bei uždaros traumos, daugiausia transportavimo ar katatraumos (krentant iš aukščio). Atsižvelgiant į šią traumą, diafragmos pažeidimas ne visada nustatomas kliniškai, tačiau visais krūtinės ir pilvo pažeidimo atvejais diafragma turi būti būtinai ištirta, ir reikia nepamiršti, kad 90–95 % uždaros traumos atvejų pažeidžiamas kairysis kupolas.

Dažniausia diafragmos patologija yra išvarža. Pagal lokalizaciją yra diafragmos kupolo ir stemplės angos išvaržos. Simpatinio kamieno plyšio, apatinės tuščiosios venos, tarpšonkaulinių nervų angos išvaržos yra itin retos, tačiau jos nesukelia klinikinių požymių ir dažniau yra operacinis radinys. Pagal kilmę išvaržos skirstomos į įgimtas ir įgytas, su praleistu plyšimu. Klinikiniai požymiai priklauso nuo išvaržos angos dydžio ir pro ją į krūtinės ertmę išeinančių audinių. Esant mažiems dydžiams ir tik taukinės prolapsui, klinikinių išvaržos požymių gali nebūti. Ūmiškiausios yra diafragmos kupolo išvaržos (stemplės angos išvaržos niekada neužsikimšusios): staigus aštraus skausmo priepuolis epigastriume ir krūtinėje, gali būti net skausmo šokas, širdies plakimas, dusulys, vėmimas, su žarnyno užsmaugimu – žarnyno nepraeinamumo požymiai.

Slystančios diafragmos kupolo išvaržos, dažniausiai trauminės kilmės, bet gali susidaryti ir esant diafragmos neišsivystymui, lokalizuojantis šonkaulių-juosmens trikampyje, dažniausiai kairėje (Bogdaleko išvarža), lydimos dviejų sindromų: virškinimo trakto ir širdies bei kvėpavimo takų arba jų derinio. Virškinimo trakto sindromas pasireiškia skausmu epigastriume ir hipochondriume (dažniausiai kairėje), krūtinėje, plintančiu į viršų – į kaklą, ranką, po mente, išsekimu, vėmimu, kartais su kraujo priemaiša, paradoksiniu disfagija (kietas maistas laisvai praeina, o skystis susilaiko, vėliau vemiama). Prakritus į skrandžio krūtinės ertmę, gali prasidėti skrandžio kraujavimas. Širdies ir kvėpavimo takų sindromas pasireiškia cianoze, dusuliu, širdies plakimu, kuris sustiprėja pavalgius, fizinio krūvio metu, sulenktoje padėtyje. Atliekant fizinį krūtinės ląstos tyrimą, gali pakisti perkusinis garsas (timpanitas arba bukumas), susilpnėti arba visiškai išnykti kvėpavimas apatinėse skiltyse, girdėtis žarnyno triukšmas ir kt.

Diafragmos angos išvaržoms būdingas skausmas ir deginimas epigastriume ir už krūtinkaulio, rėmuo, atsirūgimas, regurgitacija ir kartais disfagija. Simptomai sustiprėja pavalgius, horizontalioje padėtyje ir lenkiant kūną. Gali išsivystyti Seno sindromas: stemplės angos išvaržos, tulžies akmenligės ir storosios žarnos divertikulito derinys. Retai gali pasireikšti diafragmos relaksacija: įgimta, atsiradusi dėl raumenų neišsivystymo, ir įgyta, susidariusi dėl diafragmos uždegiminių procesų, pažeidus diafragminį nervą. Lydima skausmas epigastriume ir hipochondrijoje, dusulys, širdies plakimo priepuoliai, sunkumo jausmas pavalgius, atsirūgimas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, silpnumas. Pacientams dažnai pasireiškia pasikartojanti apatinių skilčių pneumonija.

Tyrimo kompleksas turėtų apimti: plaučių ir pilvo rentgenografiją, pagal indikacijas atliekamas tyrimas su skrandžio ir žarnyno kontrastu bario suspensija ir pneumoperitoneumu (atsargiai, su paruoštu rinkiniu pleuros ertmės punkcijai arba torakocentezei), laparoskopija arba torakoskopija su dirbtiniu pneumotoraksu, FGDS. Tyrimo tikslas – ne tik nustatyti diafragmos patologiją, bet ir atlikti diferencinę diagnostiką su stemplės navikais, kepenų, blužnies navikais ir cistomis.

Taktika: gydymas chirurginis, tyrimas sudėtingas, todėl pacientas turi būti hospitalizuotas krūtinės ląstos skyriuje, rečiau – pilvo chirurgijos skyriuje.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]