Dirbtiniai širdies stimuliatoriai

Dirbtiniai širdies stimuliatoriai (ŠS) yra elektriniai prietaisai, generuojantys į širdį siunčiamus elektrinius impulsus. Nuolatinių širdies stimuliatorių laidai implantuojami per torakotomiją arba per veną, tačiau kai kurių laikinų skubios pagalbos širdies stimuliatorių laidai gali būti dedami ant krūtinės.

Yra keletas dirbtinių širdies stimuliatorių naudojimo indikacijų, tačiau paprastai jos apima kliniškai reikšmingą bradikardiją arba aukšto laipsnio AV blokadą. Kai kurias tachiaritmijas galima nutraukti perkrovos signalais, kurie užgniaužia skilvelius sukurdami trumpus, aukštesnio dažnio šokus; tada dirbtinis širdies stimuliatorius sulėtina ritmą iki pasirinkto dažnio. Bet kuriuo atveju, skilvelių aritmijas lengviau gydyti instrumentiniu būdu, naudojant prietaisus, kurie gali atlikti kardioversiją, defibriliaciją ir būti ritmo šaltiniu (implantuojami kardioverteriai-defibriliatoriai). Dirbtinių širdies stimuliatorių tipai žymimi trimis–penkiomis raidėmis, žyminčiomis šiuos parametrus:

• kurios širdies kameros yra stimuliuojamos; kurios kameros gauna impulsą;
• kaip dirbtinis širdies stimuliatorius reaguoja į savo paties impulsą (palaiko arba slopina sužadinimą);
• ar tai gali padidinti širdies susitraukimų dažnį fizinio krūvio metu (širdies ritmą modifikuojantis poveikis);
• ar stimuliacija yra daugiakamerė (abiejuose prieširdžiuose, abiejuose skilveliuose ar daugiau nei vienas elektrodas vienoje kameroje).

Indikacijos implantacijai

Aritmija	Parodyta (patvirtinta tyrimais)	Galbūt įrodyta ir pagrįsta tyrimais ar patirtimi
Sinusinio mazgo disfunkcija	Bradikardija su klinikinėmis apraiškomis, įskaitant dažną, simptominį sinusinio mazgo praleidimą ir bradikardiją, vartojant tinkamus vaistus (alternatyvūs metodai yra draudžiami). Simptominis chronotropinis nepakankamumas (širdies susitraukimų dažnis negali patenkinti fiziologinių poreikių, t. y. per mažas fiziniam aktyvumui atlikti).	Širdies susitraukimų dažnis < 40 dūžių per minutę, kai klinikiniai požymiai patikimai susiję su bradikardija. Neaiškios kilmės sinkopė su ryškia sinusinio mazgo disfunkcija, užfiksuota elektrokardiogramoje arba sukelta elektrofiziologinio tyrimo metu.
Tachiaritmija	Nuolatinė, nuo pauzės priklausanti VT su QT intervalo pailgėjimu arba be jo, kai dokumentuotas širdies stimuliatoriaus veiksmingumas	Didelės rizikos pacientai, sergantys įgimtu ilgo QT sindromu
Po ūminio miokardo infarkto	Nuolatinė antro laipsnio AV blokada His-Purkinje sistemoje su bifascikulinė blokada arba trečio laipsnio blokada His-Purkinje sistemos lygyje ar žemiau. Laikina antro arba trečio laipsnio AV blokada AV mazgo lygyje, kartu su Hiso pluošto šakų blokada. Nuolatinė antro arba trečio laipsnio AV blokada, lydima klinikinių simptomų.	Ne
Daugiafascikulinė blokada	Protarpinis trečiojo laipsnio AV blokada. II tipo AV blokada Kintama bifascikulinė blokada	Nėra įrodymų, kad sinkopę sukelia AV blokada, tačiau kitos galimos priežastys (ypač VT) buvo atmestos. Labai pailgėjęs HF intervalas* (> 100 ms) besimptomiams pacientams, atsitiktinai nustatytas elektrofiziologinio tyrimo metu. Elektrofiziologinio tyrimo metu atsitiktinai aptikta nefiziologinė širdies stimuliatoriaus sukelta intraventrikulinė blokada
Padidėjusio jautrumo miego sinuso sindromas ir neurokardiogeninė sinkopė	Pasikartojanti sinkopė su miego arterijos sinuso stimuliacija. Skilvelių asistolija, trunkanti ilgiau nei 3 s, su miego arterijos sinuso suspaudimu pacientams, nevartojantiems vaistų, slopinančių sinusinį mazgą ar AV laidumą	Pasikartojanti sinkopė be akivaizdžių sukeliančių veiksnių ir su žymiu širdies susitraukimų dažnio sumažėjimu. Pasikartojanti neurokardiogeninė sinkopė su reikšmingomis klinikinėmis apraiškomis, susijusiomis su bradikardija, patvirtinta kliniškai arba pakreipimo stalo testu
Po širdies transplantacijos	Bradiaritmijos su klinikiniais simptomais, įtariamas chronotropinis nepakankamumas arba kitos nustatytos indikacijos nuolatiniam širdies stimuliavimui	Ne
Hipertrofinė kardiomiopatija	Indikacijos tokios pačios kaip ir sinusinio mazgo disfunkcijos ar AV blokados atveju.	Ne
Išsiplėtusi kardiomiopatija	Indikacijos tokios pačios kaip ir sinusinio mazgo disfunkcijos ar AV blokados atveju.	Atsparus vaistų terapijai, lydimas klinikinių simptomų, idiopatinė dilatacinė arba išeminė kardiomiopatija su III arba IV funkcinės klasės širdies nepakankamumu pagal NYHA ir pailgėjusiu QRS kompleksu (130 ms), kairiojo skilvelio diastolinis skersmuo yra 55 mm, o kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija < 35 % (biventrikulinė stimuliacija).
AV blokada	Bet kokio tipo antro laipsnio AV blokada, susijusi su kliniškai akivaizdžia bradikardija. Trečio laipsnio AV blokada arba aukšto laipsnio antro laipsnio AV blokada bet kuriame anatominiame lygmenyje, jei susijusi su: Bradikardija su klinikiniais simptomais (įskaitant širdies nepakankamumą), jei manoma, kad ji susijusi su blokada; Aritmijos ir kitos būklės, kurioms gydyti reikia vartoti vaistus, sukeliančius bradikardiją; Dokumentuota asistolija ≥3,0 sek. arba bet koks ritmas <40 dūžių per minutę pabudusiems, besimptomiams pacientams; AV jungties kateterinė abliacija; Pooperacinė blokada, kuri neišnyko po intervencijos; Neuromuskulinės ligos, kurioms esant galima nekontroliuojama laidumo sutrikimų progresija (pvz., miotoninė raumenų distrofija, Kernso-Sayre'o sindromas, Erbo distrofija, Šarko-Marie-Tooth liga su klinikiniais požymiais arba be jų).	Asimptominė trečiojo laipsnio AV blokada bet kuriame anatominiame lygmenyje, kai skilvelių susitraukimų dažnis einant yra 40 dūžių per minutę, ypač esant kardiomegalijai ar kairiojo skilvelio disfunkcijai. Asimptominė antro laipsnio 2 tipo blokada su siauru QRS kompleksu (plataus komplekso atveju indikuotinas širdies stimuliatorius). Asimptominė antro laipsnio 1 tipo blokada ties Hiso pluošto kojyte arba žemiau jos, nustatyta elektrofiziologinio tyrimo, atlikto dėl kitų indikacijų, metu. Pirmojo arba antrojo laipsnio AV blokada su klinikinėmis apraiškomis, rodančiomis širdies stimuliatoriaus sindromą.

*HB – intervalas nuo signalo atsiradimo His sistemoje pradžios iki pirmojo skilvelio signalo pradžios. Šaltinis: Gregoratos G. ir kt. ACC/AHA/NASPE 2002 Širdies stimuliatoriaus implantavimo gairių atnaujinimas, 106 tomas. – 16 priedas. – 2145–2161 psl.

Pavyzdžiui, IVR, užkoduotas WIR, generuoja (V) ir praleidžia (V) impulsą skilvelyje, slopina savo paties sužadinimą (I) ir gali padidinti dažnį fizinio krūvio metu (R).

Dažniausiai naudojami WI ir DDD širdies stimuliatoriai. Jie turi tokį patį poveikį išgyvenamumui, tačiau fiziologiniai širdies stimuliatoriai (AAI, DDD, VDD), palyginti su WI, sumažina prieširdžių virpėjimo ir širdies nepakankamumo riziką bei šiek tiek pagerina gyvenimo kokybę.

Širdies stimuliatorių pažanga apima mažesnio energijos suvartojimo prietaisus, naujas baterijas ir mikrogliukokortikoidus išskiriančius elektrodus, kurie sumažina stimuliavimo slenkstį, o visa tai padidina širdies stimuliatoriaus tarnavimo laiką. Įjungimo parinktis turi įtakos automatiniam stimuliavimo tipo pakeitimui, reaguojant į siunčiamus impulsus (pvz., perėjimas iš DDDR į WIR prieširdžių virpėjimo metu).

Širdies stimuliatoriaus gedimas gali pasireikšti padidėjusiu arba sumažėjusiu impulso aptikimo slenksčiu, stimuliatoriaus nebuvimu ar užfiksavimu arba nenormaliu stimuliavimo dažniu. Dažniausias sutrikimas yra tachikardija. Reguliuojamo dažnio širdies stimuliatoriai gali generuoti impulsus reaguodami į vibraciją, raumenų aktyvumą arba į magnetinio lauko poveikį MRT metu. Sergant nuo širdies stimuliatoriaus priklausančia tachikardija, normaliai veikiantis dviejų kamerų širdies stimuliatorius aptinka priešlaikinį skilvelio impulsą arba siunčia impulsą, kuris per AV mazgą arba atgal pagalbiniu taku patenka į prieširdį, todėl skilveliai cikliškai stimuliuojami dideliu dažniu. Kita su normaliai veikiančiu širdies stimuliatoriumi susijusi komplikacija yra kryžminė slopinimas, kai skilvelių takas aptinka prieširdžių stimuliavimo impulsą, kai naudojamas dviejų kamerų širdies stimuliatorius. Tai slopina skilvelių stimuliaciją ir išsivysto „stimuliatoriaus sindromas“, kai dėl skilvelių stimuliacijos sutrikęs laidumas per AV mazgą sukelia galvos svaigimą, eisenos nestabilumą, smegenų, kaklo (kaklo venų patinimas) arba kvėpavimo (dusulys) simptomus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dirbtinių širdies stimuliatorių kodavimas

1	II.	III.	IV	V.
Stimuliuotas	Suvokimas	Reakcija į įvykį	Keičiamas dažnis	Daugiakamerinė stimuliacija
A - atriumas V - skilvelis D – abi kameros	A - atriumas V - skilvelis D – abi kameros	0 - ne 1 – slopina širdies stimuliatorių T- stimuliuoja širdies stimuliatorių, kad sužadintų skilvelius D – abi kameros: skilvelyje suvokiami dirgikliai slopina; sustiprina skilvelyje suvokiamus dirgiklius Suvokiama atriume	0 – neprogramuojamas R - su galimybe keisti širdies ritmą	0 - ne A - atriumas V - skilvelis D – abi kameros

Aplinkos poveikis apima elektromagnetinės spinduliuotės šaltinių, tokių kaip chirurginis peilis ar MRT, poveikį, nors MRT gali būti saugus, jei širdies stimuliatorius ir elektrodai nėra magneto viduje. Mobilieji telefonai ir elektroninės apsaugos sistemos yra potencialūs poveikio šaltiniai; telefonų negalima dėti šalia širdies stimuliatoriaus, tačiau kalbėti jais saugu. Vaikščiojimas per metalo detektorius netrikdo širdies stimuliatoriaus veikimo, nebent pacientas juose ilgai būna.

Dirbtinių širdies stimuliatorių implantavimo komplikacijos yra retos, tačiau galimos miokardo perforacijos, kraujavimas ir pneumotoraksas. Pooperacinės komplikacijos yra infekcija, elektrodų pasislinkimas ir pats širdies stimuliatorius.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]