Discirkuliacinė encefalopatija - Priežastys ir patogenezė

Smegenų kraujagyslių nepakankamumo priežastys

Tiek ūminių, tiek lėtinių smegenų kraujotakos sutrikimų priežastys yra tos pačios. Aterosklerozė ir arterinė hipertenzija laikomos vienais pagrindinių etiologinių veiksnių; dažnai nustatomas šių dviejų būklių derinys. Lėtinį smegenų kraujotakos nepakankamumą gali sukelti ir kitos širdies ir kraujagyslių ligos, ypač tos, kurias lydi lėtinio širdies nepakankamumo požymiai, širdies ritmo sutrikimai (tiek nuolatinės, tiek paroksizminės aritmijos formos), dažnai sukeliantys sisteminės hemodinamikos sumažėjimą. Svarbios ir smegenų, kaklo, pečių juostos, aortos, ypač jos lanko, kraujagyslių anomalijos; jos gali nepasireikšti tol, kol šiuose induose neatsiranda aterosklerozinis, hipertenzinis ar kitas įgytas procesas. Pastaruoju metu pagrindinis vaidmuo smegenų kraujotakos nepakankamumo vystymesi priskiriamas veninei patologijai, ne tik intrakranijinei, bet ir ekstrakranijinei. Kraujagyslių, tiek arterinių, tiek veninių, suspaudimas gali atlikti tam tikrą vaidmenį lėtinės smegenų išemijos vystymesi. Būtina atsižvelgti ne tik į spondilogeninę įtaką, bet ir į pakitusių gretimų struktūrų (raumenų, fascijos, navikų, aneurizmų) suspaudimą. Žemas kraujospūdis neigiamai veikia smegenų kraujotaką, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Šiai pacientų grupei gali išsivystyti mažųjų galvos arterijų pažeidimai, susiję su senatvine arterioskleroze. Kita lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo priežastis vyresnio amžiaus pacientams yra smegenų amiloidozė – amiloido nusėdimas smegenų kraujagyslėse, dėl kurio atsiranda degeneracinių kraujagyslių sienelių pokyčių ir galimas jų plyšimas.

Labai dažnai cerebrovaskulinis nepakankamumas nustatomas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, jiems išsivysto ne tik mikro-, bet ir įvairių lokalizacijų makroangiopatija. Lėtinį cerebrovaskulinį nepakankamumą gali sukelti ir kiti patologiniai procesai: reumatas ir kitos kolagenozių grupės ligos, specifinis ir nespecifinis vaskulitas, kraujo ligos ir kt. Tačiau TLK-10 šios būklės gana teisingai klasifikuojamos pagal nurodytų nozologinių formų antraštes, o tai lemia teisingą gydymo taktiką.

Paprastai kliniškai aptinkama encefalopatija yra mišrios etiologijos. Esant pagrindiniams lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo išsivystymo veiksniams, visos kitos šios patologijos priežasčių įvairovė gali būti interpretuojamos kaip papildomos priežastys. Norint sukurti teisingą etiopatogenetinio ir simptominio gydymo koncepciją, būtina nustatyti papildomus veiksnius, kurie reikšmingai pablogina lėtinės smegenų išemijos eigą.

Smegenų kraujagyslių nepakankamumo priežastys

Pagrindinis:

• aterosklerozė;
• arterinė hipertenzija.

Papildoma:

• širdies liga su lėtinio kraujotakos nepakankamumo požymiais;
• širdies ritmo sutrikimai;
• kraujagyslių anomalijos, paveldimos angiopatijos;
• venų patologija;
• kraujagyslių suspaudimas;
• arterinė hipotenzija;
• smegenų amiloidozė;
• cukrinis diabetas;
• vaskulitas;
• kraujo ligos.

Smegenų kraujagyslių nepakankamumo patogenezė

Minėtos ligos ir patologinės būklės sukelia lėtinę smegenų hipoperfuziją, t. y. ilgalaikį pagrindinių medžiagų apykaitos substratų (deguonies ir gliukozės), kuriuos jos tiekia kraujas, nepakankamą smegenims. Lėtai progresuojant smegenų disfunkcijai pacientams, sergantiems lėtiniu smegenų kraujotakos nepakankamumu, patologiniai procesai pirmiausia vyksta mažųjų smegenų arterijų lygmenyje (smegenų mikroangiopatija). Platus mažųjų arterijų pažeidimas sukelia difuzinį abipusį išeminį pažeidimą, daugiausia baltosios medžiagos, ir daugybinius lakunarinius infarktus giliosiose smegenų dalyse. Tai sutrikdo normalią smegenų funkciją ir sukelia nespecifines klinikines apraiškas – encefalopatiją.

Geras kraujo tiekimas būtinas tinkamam smegenų funkcionavimui. Smegenys, kurios sudaro 2,0–2,5 % kūno svorio, suvartoja 20 % organizme cirkuliuojančio kraujo. Vidutinė smegenų kraujotaka pusrutuliuose yra 50 ml / 100 g/min., tačiau pilkojoje medžiagoje ji yra 3–4 kartus didesnė nei baltojoje medžiagoje, be to, priekinėse smegenų dalyse yra santykinė fiziologinė hiperperfuzija. Su amžiumi smegenų kraujotaka mažėja, o priekinė hiperperfuzija išnyksta, o tai vaidina svarbų vaidmenį lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo vystymuisi ir didėjimui. Ramybės būsenoje smegenys deguonies suvartojimą sudaro 4 ml / L00 g/min., tai atitinka 20 % viso į organizmą patenkančio deguonies. Gliukozės suvartojimas yra 30 μmol / 100 g/min.

Smegenų kraujagyslių sistemoje yra 3 struktūriniai ir funkciniai lygiai:

• pagrindinės galvos arterijos – miego ir stuburo arterijos, kurios perneša kraują į smegenis ir reguliuoja smegenų kraujotakos tūrį;
• paviršinės ir perforuojančios smegenų arterijos, kurios paskirsto kraują įvairiems smegenų regionams;
• mikrocirkuliaciniai indai, užtikrinantys medžiagų apykaitos procesus.

Sergant ateroskleroze, pokyčiai iš pradžių išsivysto daugiausia pagrindinėse galvos arterijose ir smegenų paviršiaus arterijose. Sergant arterine hipertenzija, pirmiausia pažeidžiamos perforuojančios intracerebrinės arterijos, maitinančios giliąsias smegenų dalis. Laikui bėgant, abiejų ligų atveju procesas išplinta į distalines arterinės sistemos dalis ir įvyksta antrinė mikrocirkuliacijos kraujagyslių reorganizacija. Klinikinės lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo, atspindinčio angioencefalopatiją, apraiškos išsivysto, kai procesas lokalizuojasi daugiausia mikrocirkuliacijos lygmenyje ir mažose perforuojančiose arterijose. Šiuo atžvilgiu lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo išsivystymo ir jo progresavimo prevencijos priemonė yra tinkamas pagrindinės ligos ar ligų gydymas.

Smegenų kraujotaka priklauso nuo perfuzijos slėgio (skirtumo tarp sisteminio arterinio ir veninio slėgio subarachnoidinės erdvės lygyje) ir smegenų kraujagyslių pasipriešinimo. Normaliomis sąlygomis, dėl autoreguliacijos mechanizmo, smegenų kraujotaka išlieka stabili, nepaisant arterinio slėgio svyravimų nuo 60 iki 160 mm Hg. Pažeidus smegenų kraujagysles (lipogialinozę su kraujagyslių sienelių areaaktyvumo išsivystymu), smegenų kraujotaka tampa labiau priklausoma nuo sisteminės hemodinamikos.

Esant ilgalaikei arterinei hipertenzijai, pastebimas viršutinės sistolinio slėgio ribos poslinkis, kai smegenų kraujotaka išlieka stabili ir autoreguliacijos sutrikimai ilgą laiką neatsiranda. Pakankama smegenų perfuzija palaikoma didinant kraujagyslių pasipriešinimą, o tai savo ruožtu padidina širdies apkrovą. Daroma prielaida, kad tinkamas smegenų kraujotakos lygis yra įmanomas tol, kol įvyksta reikšmingi mažų intracerebrinių kraujagyslių pokyčiai ir susidaro arterinei hipertenzijai būdinga lakūninė būsena. Todėl yra tam tikras laiko rezervas, kai laiku pradėjus gydyti arterinę hipertenziją, galima išvengti negrįžtamų pokyčių kraujagyslėse ir smegenyse arba sumažinti jų sunkumo laipsnį. Jei lėtinis smegenų kraujotakos nepakankamumas grindžiamas tik arterine hipertenzija, termino „hipertenzinė encefalopatija“ vartojimas yra pagrįstas. Sunkios hipertenzinės krizės visada apima autoreguliacijos sutrikimą, dėl kurio išsivysto ūminė hipertenzinė encefalopatija, kuri kiekvieną kartą pablogina lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomus.

Yra žinoma tam tikra aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų seka: pirmiausia procesas lokalizuojasi aortoje, po to širdies vainikinėse kraujagyslėse, po to smegenų kraujagyslėse ir vėliau galūnėse. Ateroskleroziniai smegenų kraujagyslių pažeidimai, kaip taisyklė, yra daugybiniai, lokalizuoti miego ir stuburo arterijų ekstra- ir intrakranijinėse dalyse, taip pat arterijose, kurios sudaro Willis ratą ir jo šakas.

Daugybė tyrimų parodė, kad hemodinamiškai reikšmingos stenozės išsivysto susiaurėjus pagrindinių galvos arterijų spindžiui 70–75 %. Tačiau smegenų kraujotaka priklauso ne tik nuo stenozės sunkumo, bet ir nuo kolateralinės kraujotakos būklės, smegenų kraujagyslių gebėjimo keisti savo skersmenį. Nurodyti smegenų hemodinaminiai rezervai leidžia besimptomėms stenozėms egzistuoti be klinikinių apraiškų. Tačiau net ir esant hemodinamiškai nereikšmingai stenozei, beveik neabejotinai išsivystys lėtinis smegenų kraujotakos nepakankamumas. Ateroskleroziniam procesui smegenų kraujagyslėse būdingi ne tik vietiniai pokyčiai plokštelių pavidalu, bet ir hemodinaminis arterijų pertvarkymas srityje, lokalizuotoje distaliai nuo stenozės ar užsikimšimo vietos.

Didelę reikšmę turi ir plokštelių struktūra. Vadinamosios nestabilios plokštelės sukelia arterioarterinę emboliją ir ūminius smegenų kraujagyslių sutrikimus, dažniausiai trumpalaikius išemijos priepuolius. Kraujavimas į tokią plokštelę lydimas greito jos tūrio padidėjimo, didėjant stenozės laipsniui ir paūmėjus lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo požymiams.

Kai pažeidžiamos pagrindinės galvos arterijos, smegenų kraujotaka tampa labai priklausoma nuo sisteminių hemodinaminių procesų. Tokie pacientai yra ypač jautrūs arterinei hipotenzijai, dėl kurios gali sumažėti perfuzijos slėgis ir padidėti išeminiai sutrikimai smegenyse.

Pastaraisiais metais buvo nagrinėjami du pagrindiniai lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo patogenetiniai variantai. Jie pagrįsti morfologiniais požymiais – pažeidimo pobūdžiu ir vyraujančia lokalizacija. Esant difuziniam dvišaliam baltosios medžiagos pažeidimui, išskiriamas leukoencefalopatinis arba subkortikalinis Biswangerio smegenų kraujotakos nepakankamumo variantas. Antrasis yra lakunarinis variantas, kai yra daug lakunarinių židinių. Tačiau praktikoje dažnai susiduriama su mišriais variantais. Difuzinio baltosios medžiagos pažeidimo fone aptinkami daugybiniai maži infarktai ir cistos, kurių išsivystyme, be išemijos, svarbų vaidmenį gali atlikti pasikartojantys smegenų hipertenzinės krizės epizodai. Sergant hipertenzine angioencefalopatija, lakunos yra priekinės ir parietalinės skilčių, putamen, tilto, talamo ir uodegotojo branduolio baltojoje medžiagoje.

Lakunarinį variantą dažniausiai sukelia tiesioginis mažų kraujagyslių užsikimšimas. Difuzinio baltosios medžiagos pažeidimo patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka pasikartojantys sisteminės hemodinamikos sumažėjimo epizodai – arterinė hipotenzija. Kraujospūdžio sumažėjimo priežastis gali būti nepakankamas antihipertenzinis gydymas, širdies išstūmimo sumažėjimas, pavyzdžiui, esant paroksizminėms širdies aritmijoms. Taip pat svarbus nuolatinis kosulys, chirurginės intervencijos, ortostatinė arterinė hipotenzija dėl vegetatyvinio-kraujagyslių nepakankamumo. Šiuo atveju net ir nedidelis kraujospūdžio sumažėjimas gali sukelti išemiją gretimų kraujo tiekimo galinėse zonose. Šios zonos dažnai būna kliniškai „tylios“ net ir infarktų vystymosi metu, dėl ko susidaro daugybinė infarkto būsena.

Lėtinės hipoperfuzijos, pagrindinės patogeninės grandies, esančios lėtiniame smegenų kraujotakos nepakankamume, sąlygomis gali išsekti kompensaciniai mechanizmai, smegenų aprūpinimas tampa nepakankamas, o tai pirmiausia sukelia funkcinius sutrikimus, o vėliau – negrįžtamą morfologinę žalą. Lėtinei smegenų hipoperfuzijai būdingas smegenų kraujotakos sulėtėjimas, deguonies ir gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimas (energijos badas), oksidacinis stresas, gliukozės metabolizmo poslinkis anaerobinės glikolizės link, pieno rūgšties acidozė, hiperosmoliariškumas, kapiliarų stazė, polinkis į trombozę, ląstelių membranų depoliarizacija, mikroglijos aktyvacija, kuri pradeda sintetinti neurotoksinus, o tai kartu su kitais patofiziologiniais procesais veda prie ląstelių mirties. Sergant smegenų mikroangiopatija, dažnai nustatoma žievės sričių granuliuota atrofija.

Daugiažidinė smegenų patologinė būklė, kai vyrauja giliųjų skyrių pažeidimai, sukelia žievės ir subkortikalinių struktūrų ryšių sutrikimą ir vadinamųjų atjungimo sindromų susidarymą.

Sumažėjusi smegenų kraujotaka būtinai derinama su hipoksija ir veda prie energijos trūkumo bei oksidacinio streso – universalaus patologinio proceso, vieno iš pagrindinių ląstelių pažeidimo mechanizmų esant smegenų išemijai, – išsivystymo. Oksidacinio streso išsivystymas galimas tiek deguonies trūkumo, tiek pertekliaus sąlygomis. Išemija daro žalingą poveikį antioksidacinei sistemai, sukeldama patologinį deguonies panaudojimo kelią – jo aktyvių formų susidarymą dėl citotoksinės (bioenergetinės) hipoksijos išsivystymo. Išsiskyrę laisvieji radikalai sukelia ląstelių membranų pažeidimus ir mitochondrijų disfunkciją.

Ūminės ir lėtinės išeminio smegenų kraujotakos sutrikimo formos gali transformuotis viena į kitą. Išeminis insultas, kaip taisyklė, išsivysto jau pakitusiame fone. Pacientams pasireiškia morfofunkciniai, histocheminiai, imunologiniai pokyčiai, kuriuos sukelia ankstesnis smegenų kraujotakos procesas (daugiausia aterosklerozinė arba hipertenzinė angioencefalopatija), kurių požymiai po insulto reikšmingai sustiprėja. Savo ruožtu ūminis išeminis procesas sukelia reakcijų kaskadą, kai kurios iš jų baigiasi ūminiu laikotarpiu, o kai kurios tęsiasi neribotą laiką ir prisideda prie naujų patologinių būklių atsiradimo, dėl ko sustiprėja lėtinio smegenų kraujotakos nepakankamumo požymiai.

Patofiziologiniai procesai po insulto laikotarpio pasireiškia tolesniu hematoencefalinio barjero pažeidimu, mikrocirkuliacijos sutrikimais, imunoreaktyvumo pokyčiais, antioksidacinės gynybos sistemos išsekimu, endotelio disfunkcijos progresavimu, kraujagyslių sienelių antikoaguliacinių atsargų išeikvojimu, antriniais medžiagų apykaitos sutrikimais ir kompensacinių mechanizmų sutrikimu. Atsiranda cistinė ir cistinė-glialinė pažeistų smegenų sričių transformacija, atskirianti jas nuo morfologiškai nepažeistų audinių. Tačiau ultrastruktūriniame lygmenyje aplink nekrozines ląsteles gali išlikti ląstelės, kuriose ūminiu insulto laikotarpiu prasidėjusios apoptozės tipo reakcijos. Visa tai lemia lėtinės smegenų išemijos, kuri išsivystė prieš insultą, paūmėjimą. Smegenų kraujotakos nepakankamumo progresavimas tampa pasikartojančio insulto ir kraujagyslių kognityvinių sutrikimų iki demencijos išsivystymo rizikos veiksniu.

Po insulto laikotarpiui būdingas širdies ir kraujagyslių patologijos padidėjimas ir sutrikimai ne tik smegenų, bet ir bendroje hemodinamikoje.

Išeminio insulto likusiu laikotarpiu stebimas kraujagyslių sienelės antiagregacinio potencialo išeikvojimas, dėl kurio susidaro trombai, didėja aterosklerozės sunkumas ir nepakankamas kraujo tiekimas į smegenis. Šis procesas ypač svarbus vyresnio amžiaus pacientams. Šioje amžiaus grupėje, nepriklausomai nuo ankstesnio insulto, pastebimas kraujo krešėjimo sistemos aktyvavimas, antikoaguliacinių mechanizmų funkcinis nepakankamumas, kraujo reologinių savybių pablogėjimas, sisteminės ir vietinės hemodinamikos sutrikimai. Nervų, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemų senėjimo procesas sutrikdo smegenų kraujotakos autoreguliaciją, taip pat sukelia smegenų hipoksiją arba jos padidėjimą, o tai savo ruožtu prisideda prie tolesnio autoreguliacijos mechanizmų pažeidimo.

Tačiau smegenų kraujotakos gerinimas, hipoksijos pašalinimas ir medžiagų apykaitos optimizavimas gali sumažinti disfunkcijos sunkumą ir padėti išsaugoti smegenų audinį. Šiuo atžvilgiu labai svarbu laiku diagnozuoti lėtinį smegenų kraujotakos nepakankamumą ir tinkamai gydyti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]