Dujų gangrena

TLK-10 kodas

A48.0 Dujinė gangrena.

Kas sukelia dujų gangreną?

Dujinę gangreną sukelia 4 sporas formuojančių anaerobinių klostridijų rūšys: Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum ir kartais Clostridium novyi.

Kaip vystosi dujų gangrena?

Klostridijos plačiai paplitusios išorinėje aplinkoje, daugiausia dirvožemyje, kur jos egzistuoja sporų pavidalu ir patenka į žmogaus organizmą per odos pažeidimus – įbrėžimus, įbrėžimus.

• Svarbus veiksnys, prisidedantis prie anaerobinės infekcijos vystymosi, yra sutrikęs deguonies tiekimas.
• Paprastai situacija susidaro esant giliems kanalams, prastam ertmės susisiekimui su išorine aplinka, pagrindinio indo sužalojimui ir ilgalaikiam žnyplės uždėjimui ant galūnės, taip pat pacientams, sergantiems lėtiniu arterijų nepakankamumu.
• Palankus fonas yra didelė susmulkintų ir sumuštų audinių masė bei veiksniai, mažinantys bendrą organizmo atsparumą.
• Anaerobinėmis sąlygomis mikroorganizmai pradeda sparčiai daugintis, formuodami toksinus, kurie daro žalingą poveikį aplinkiniams audiniams ir prisideda prie greito nekrozės plitimo.
• Klostridijos išskiria sudėtingus egzotoksinus, susidedančius iš kelių koloidinės struktūros frakcijų, kurios turi ryškų sisteminį ir vietinį poveikį; aktyviausios frakcijos yra:
  • lecitinazė C (ryškus nekrozinis ir hemolizinis poveikis),
  • hemolizinas (ryškus nekrozinis poveikis, specifinis kardiotoksinis poveikis),
  • kolagenazė (lizuoja baltymų struktūras),
  • hialuronidazė (įskverbimo faktorius),
  • fibrinolizino
  • neuraminidazė (imuninių receptorių sunaikinimas raudonuosiuose kraujo kūneliuose),
  • hemagliutininas (slopina fagocitozę) ir kiti.
• Sacharolitinė funkcija veda prie glikogeno sunaikinimo, o proteolitinė funkcija – prie baltymų sunaikinimo ir lydymosi.
• Klostridijoms būdingas dujų susidarymas ir edema, sparčiai plintančios kraujagyslių-nervų ryšuliais ir žymiai lenkiančios odos ir poodinio audinio edemos susidarymą.
• Veikiant toksinui, išsivysto venų ir arterijų trombozė, paralyžius ir sutrikęs mikrocirkuliacinės lovos kraujagyslių pralaidumas.
• Į nekrozės zoną patenka plazma ir susiformavę kraujo elementai.
• Vietiniai kraujotakos sutrikimai prisideda prie nekrozės augimo, o greitas bakterijų toksinų ir skilimo produktų įsisavinimas sukelia sunkią intoksikaciją ir sisteminio kraujospūdžio sumažėjimą.
• Anaerobinės klostridijų infekcijos inkubacinis periodas trunka nuo kelių valandų iki 2–3 savaičių, vidutiniškai 1–7 dienas, ir kuo jis trumpesnis, tuo sunkesnė eiga ir nepalanki prognozė.

Kaip pasireiškia dujų gangrena?

Ūminė klostridinė infekcija pasižymi ryškiu nekroziniu procesu, masyvia edema ir dujų susidarymu.

• Krepitacija laikoma specifiniu simptomu (palpuojant po pirštais, jaučiamas panašus į sniego traškesį).
• Daugeliu atvejų ligos pradžia yra smurtinė, sparčiai vystosi sunkus apsinuodijimas.
• Klasikinei klostridijų infekcijai būdingi šie požymiai:
  • ryški edema be hiperemijos,
  • stiprūs plyštantys skausmai,
  • pūslelės su hemoraginiu turiniu ir žalsvomis dėmėmis ant odos,
  • vietinės temperatūros sumažėjimas,
  • masinė jungiamojo audinio ir raumenų struktūrų nekrozė, įsiskverbimas į puvimo produktus, dėl šios priežasties raumenys atrodo kaip virta mėsa, prolapsas į žaizdą,
  • drumstas, nepūlingo pobūdžio eksudatas, dažnai hemoraginis, nemalonaus kvapo,
  • Dujų kaupimosi simptomai: krepitas, burbuliukų atsiradimas spaudžiant žaizdos kraštą, o rentgeno tyrimo metu minkštieji audiniai yra plunksniški ir sluoksniuoti.
• Anaerobinei infekcijai būdingas greitas vietinių simptomų progresavimas ir proceso plitimas.
• Po kelių dienų aerobinė mikroflora su pūlingos infekcijos požymiais paprastai prisijungia prie anaerobinės.

Dujų gangrena turi keturis etapus

Ankstyvoje stadijoje (ribota dujinė gangrena) pacientai skundžiasi skausmu. Žaizda sausa, su purvinai pilka danga, nekrozė praktiškai be išskyrų arba su nedideliu kiekiu rusvo eksudato. Edema stebima tik aplink žaizdą, oda šioje vietoje įsitempusi, blizga, blyški su šiek tiek gelsvu atspalviu („balta edema“, „baltas veidas“).

Plitimo stadija, procesui progresuojant, didėja patinimas ir dujų susidarymas, jie plinta išilgai galūnės. Skausmo pobūdis keičiasi, jis tampa plyštantis. Žaizdos audiniai tampa negyvi, sausi, raumenys išsikiša iš žaizdos, blankūs, trapūs, bekraujiai. Gelsvai blyški odos spalva plačiai plinta iš žaizdos, pažeistoje vietoje pastebimos bronzinės arba marmurinės dėmės.

Trečiajame etape galūnė atšąla, nejaučiama periferinė pulsacija, skausmas išnyksta, sutrinka jos jautrumas. Galūnė blyški, smarkiai padidėjusi; po kūną išplinta edema ir dujos, atsiranda pūslių su rudu arba hemoraginiu eksudatu. Žaizda negyva, joje esantys raumenys atrodo kaip „virta mėsa“, iš žaizdos gylio galimos kruvinos-pūlingos išskyros.

Ketvirtoje stadijoje (sepsyje) žaizdoje yra pūlingų išskyrų, stebima sunki intoksikacija ir tolimi pūlingi metastazių židiniai.

Ankstyvieji anaerobinės infekcijos simptomai: ryškus paciento nerimas, sujaudinimas, daugžodystė, po kurios seka didelis slopinimas, adinamija, orientacijos laike ir erdvėje sutrikimai, padidėjusi kūno temperatūra, tachikardija ir hipotenzija. Procesui progresuojant, išsivysto kepenų ir inkstų nepakankamumas, dėl kurio atsiranda parenchiminė gelta, didėjanti dėl toksinės hemolizės, oligurijos ir anurijos.

Klasifikacija

Dujų gangrena turi tris formas:

• klostridinis miozitas (daugiausia vietinis raumenų pažeidimas);
• klostridinis celiulitas (daugiausia pažeidžia poodinius riebalus ir jungiamąjį audinį, perivaskulinius ir tarpvietės apvalkalus);
• mišrios formos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaip atpažinti dujų gangreną?

Dujų gangrena diagnozuojama remiantis skausmo sindromo pobūdžio, edemos ir nekrozės padidėjimo greičio, krepito buvimo, eksudato pobūdžio ir odos spalvos įvertinimu.

• Pastebimas pažeistos galūnės temperatūros sumažėjimas, priešingai nei uždegimas, kurį sukelia ne klostridinė infekcija.
• Rentgeno ir ultragarso tyrimai atskleidžia dujų kaupimąsi minkštuosiuose audiniuose, o dujos paprastai plinta per laisvas ląstelinio audinio ertmes ir suskaido raumenų segmentus.
• Laboratoriniai tyrimai: sumažėjęs hemoglobino ir hematokrito kiekis, leukocitozė siekia 15-20x109/l su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR.
• Žaizdos išskyrų bakterioskopija su preparato Gramo dažymu rodo „šiurkščius“, netolygiai sustorėjusius gramteigiamus lazdeles, kurios patvirtina klostridijų infekcijos diagnozę.

Diferencinė diagnostika

Jis atliekamas esant anaerobinei streptokokinei mionekrozei, šlapimo infiltratams, krepitaciniam celiulitui ir diabetinės angiopatijos nekrozei.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kaip gydoma dujų gangrena?

Pacientas izoliuojamas atskiroje patalpoje; sanitarinės ir higieninės sąlygos patalpoje turi užkirsti kelią infekcinių ligų sukėlėjų plitimui kontaktiniu būdu.

Būtina laiku ir tinkamai dezinfekuoti medicinos instrumentus, įrangą, patalpas, higienos reikmenis ir tvarsčius.

Patogenetinio gydymo kompleksą sudaro šie pagrindiniai komponentai:

• tinkamas chirurginis žaizdos išvalymas;
• bakterijų dauginimosi ir plitimo prevencija prisotinant infekcijos vietą deguonimi, naudojant antibakterinius preparatus ir specifinius serumus;
• Organų ir sistemų funkcijų pokyčių korekcija naudojant infuzinę ir antikoaguliantų terapiją, imunokorekciją ir imunostimuliaciją;
• cirkuliuojančio toksino poveikio neutralizavimas įvedant specifinius anatoksinus ir naudojant ekstrakorporalinius detoksikacijos metodus.

Dujų gangrenai reikia naudoti trijų tipų chirurgines intervencijas:

• platus pažeistų audinių išpjaustymas – „lampų“ pjūviai su aponeurozių, fascinių apvalkalų atidarymu iki kaulo, siekiant tinkamai aeruoti žaizdą ir pašalinti edemos skystį, kuriame yra daug toksinų;
• pažeistų audinių, pirmiausia raumenų, iškirpimas;
• Galūnės amputacija (eksartikuliacija) virš vizualiai nustatyto gyvybingo audinio lygio, nenaudojant pirminių siūlų.

Antibakterinis klostridijų infekcijos gydymas, kol nustatomas patogenų jautrumas, atliekamas didelėmis penicilino dozėmis (20–30 mln. TV per parą į veną).

Veiksmingesnis yra penicilinų ir aminoglikozidų, cefalosporinų ir aminoglikozidų derinys.

Plačiai vartojami vaistai, selektyviai veikiantys anaerobus: klindamicinas (dalacinas), chloramfenikolis, metronidazolas, karbenicilinas, rifampicinas, furazidino tirpalai, dioksidinas ir kt.

Seroterapija apima antigangreninių serumų įvedimą.

Vienoje standartinio polivalentinio serumo ampulėje yra po 10 000 TV toksinų prieš trijų tipų patogenus (Cl. perfringens, oedematiens, septicum). Clostridium histolyticum yra reta.

Esant dideliam pažeidimui arba stipriam žaizdos užteršimui, profilaktiškai skiriamas polivalentinis antigangreninis serumas, kurio vidutinė profilaktinė dozė yra 30 000 TV.

Svarbų vaidmenį gydyme atlieka deguonies baroterapija (gydymas slėgio kameroje esant padidintam deguonies slėgiui), kuri padeda sumažinti patogenų skaičių ir neleidžia susidaryti atsparioms mikrobų formoms.

Kokia yra dujų gangrenos prognozė?

Dujų gangrenos prognozė nepalanki; pacientai pasveiksta anksti diagnozavus ir laiku bei tinkamai gydant.