Eisenos sutrikimas (disfazija)

Žmonėms reguliarus „dvipusis“ ėjimas yra sudėtingiausiai organizuotas motorinis veiksmas, kuris kartu su kalbos gebėjimais skiria žmones nuo jų pirmtakų. Ėjimas optimaliai realizuojamas tik esant normaliam daugelio fiziologinių sistemų veikimui. Ėjimas, kaip valingas motorinis veiksmas, reikalauja netrukdomo motorinių impulsų perdavimo per piramidinę sistemą, taip pat aktyvaus ekstrapiramidinės ir smegenėlių kontrolės sistemų, kurios atlieka puikų judesių koordinavimą, dalyvavimo. Nugaros smegenys ir periferiniai nervai užtikrina šio impulso perdavimą atitinkamiems raumenims. Normaliam ėjimui taip pat būtini sensoriniai grįžtamieji ryšiai iš periferijos ir orientacija erdvėje per regos ir vestibiuliarinę sistemas, taip pat kaulų, sąnarių ir raumenų mechaninės struktūros išsaugojimas.

Kadangi normalios eisenos įgyvendinime dalyvauja daugelis nervų sistemos lygių, atitinkamai yra daug priežasčių, galinčių sutrikdyti normalų ėjimo veiksmą. Kai kurias nervų sistemos ligas ir traumas lydi būdingi ir net patognominiai eisenos sutrikimai. Ligos sukeltas patologinis eisenos modelis panaikina įprastus lyčių skirtumus ir lemia vienokią ar kitokią disbazijos rūšį. Todėl atidus eisenos stebėjimas dažnai yra labai vertingas diferencinei diagnozei ir turėtų būti atliekamas neurologinio tyrimo pradžioje.

Klinikinio eisenos tyrimo metu pacientas vaikšto atmerktomis ir užmerktomis akimis; vaikšto veidu į priekį ir atgal; demonstravo eiseną ant šono ir apeidinėjo kėdę; apžiūrėjo eiseną ant pirštų galų ir kulnų; siauru praėjimu ir linija; lėtu ir greitu ėjimu; bėgimu; sukiojimais einant; lipimu laiptais.

Nėra visuotinai priimtos vieningos disbazijos tipų klasifikacijos. Be to, kartais paciento eisena yra sudėtinga, nes vienu metu pasireiškia keli iš žemiau išvardytų disbazijos tipų. Gydytojas turi pamatyti visus disbaziją sudarančius komponentus ir juos apibūdinti atskirai. Daugeliui disbazijos tipų būdingi tam tikrų nervų sistemos lygių pažeidimo simptomai, kurių atpažinimas taip pat svarbus diagnozei nustatyti. Reikėtų pažymėti, kad daugelis pacientų, turinčių įvairių eisenos sutrikimų, skundžiasi „galvos svaigimu“.

Eisenos sutrikimai yra dažnas sindromas populiacijoje, ypač tarp vyresnio amžiaus žmonių. Iki 15 % vyresnių nei 60 metų žmonių patiria tam tikrų eisenos sutrikimų ir kartais pargriūva. Tarp vyresnio amžiaus žmonių šis procentas yra dar didesnis.

Eisena sergant raumenų ir kaulų sistemos ligomis

Ankilozinio spondilito ir kitų spondilito formų pasekmės, didelių sąnarių artrozė, sausgyslių retrakcijos pėdoje, įgimtos anomalijos ir kt. gali sukelti įvairių eisenos sutrikimų, kurių priežastys ne visada susijusios su skausmu (šleivapėdystė, deformacijos, pvz., hallux valgus ir kt.). Diagnozei nustatyti reikalinga ortopedo konsultacija.

Pagrindiniai eisenos sutrikimų (disbazijos) tipai

1. Ataksinė eisena:
   1. smegenėlių;
   2. štampavimas („tabetinis“);
   3. Su vestibuliariniu simptomų kompleksu.
2. „Hemiparetinis“ („iškreiptas“ arba „trigubas sutrumpėjimas“).
3. Paraspastinis.
4. Spastinė-ataksinė.
5. Hipokinetinis.
6. Eisenos apraksija.
7. Idiopatinė senatvinė disbazija.
8. Idiopatinė progresuojanti „užšalimo disbazija“.
9. Čiuožėjo eisena sergant idiopatine ortostatine hipotenzija.
10. „Peronealinė“ eisena – vienpusė arba dvipusė žingsninė eisena.
11. Ėjimas su kelio sąnario hiperekstenzija.
12. „Ančių“ eisena.
13. Vaikščiojimas su ryškia lordoze juosmens srityje.
14. Eisena sergant raumenų ir kaulų sistemos ligomis (ankiloze, artroze, sausgyslių retrakcijos ir kt.).
15. Hiperkinetinė eisena.
16. Disbazija sergant protiniu atsilikimu.
17. Eisena (ir kiti psichomotoriniai įgūdžiai) sergant sunkia demencija.
18. Įvairių tipų psichogeniniai eisenos sutrikimai.
19. Mišrios kilmės disbazija: sudėtinga disbazija, pasireiškianti eisenos sutrikimais, esant tam tikriems neurologinių sindromų deriniams: ataksijai, piramidiniam sindromui, apraksijai, demencijai ir kt.
20. Jatrogeninė disbazija (netvirta arba „girta“ eisena) dėl apsinuodijimo narkotikais.
21. Disbazija, kurią sukelia skausmas (antalgija).
22. Paroksizminiai eisenos sutrikimai sergant epilepsija ir paroksizmine diskinezija.

Ataksinė eisena

Smegenėlių ataksijos judesiai yra prastai proporcingi paviršiaus, kuriuo pacientas vaikšto, savybėms. Pusiausvyra daugiau ar mažiau sutrikdoma, todėl atliekami korekciniai judesiai, suteikiantys eisenai chaotišką-netvarkingą pobūdį. Būdingas, ypač smegenėlių kirminų pažeidimams, ėjimas plačiu pagrindu dėl nestabilumo ir svirduliavimo.

Pacientas dažnai svirduliuoja ne tik eidamas, bet ir stovėdamas ar sėdėdamas. Kartais nustatomas drebulys – būdingas smegenėlių tremoras viršutinėje kūno dalyje ir galvoje. Kaip lydintys požymiai, nustatoma dismetrija, adiadochokinezė, intencijos tremoras, laikysenos nestabilumas. Taip pat gali būti nustatyti kiti būdingi požymiai (nuskaityta kalba, nistagmas, raumenų hipotonija ir kt.).

Pagrindinės priežastys: smegenėlių ataksija lydi daugybę paveldimų ir įgytų ligų, kurios atsiranda pažeidus smegenėles ir jų jungtis (spinocerebelarinės degeneracijos, malabsorbcijos sindromas, alkoholinė smegenėlių degeneracija, daugybinė sisteminė atrofija, vėlyvoji smegenėlių atrofija, paveldimos ataksijos, OPCA, navikai, paraneoplastinė smegenėlių degeneracija ir daugelis kitų ligų).

Kai pažeidžiami giliųjų raumenų jutimo laidininkai (dažniausiai užpakalinių stulpelių lygyje), išsivysto sensorinė ataksija. Ji ypač ryški einant ir pasireiškia būdingais kojų judesiais, kurie dažnai apibrėžiami kaip „štampavimo“ eisena (pėda jėga nuleidžiama visu padu prie grindų); kraštutiniais atvejais vaikščioti apskritai neįmanoma dėl giliojo jutimo praradimo, kuris lengvai aptinkamas tiriant raumenų-sąnarių jutimą. Būdingas sensorinės ataksijos bruožas yra jos korekcija regėjimu. Tuo grindžiamas Rombergo testas: užmerktomis akimis sensorinė ataksija smarkiai sustiprėja. Kartais, užmerktomis akimis, nustatoma pseudoatetozė ištiestose į priekį rankose.

Pagrindinės priežastys: sensorinė ataksija būdinga ne tik užpakalinių stulpelių pažeidimams, bet ir kitiems gilaus jautrumo lygiams (periferinis nervas, užpakalinė šaknelė, smegenų kamienas ir kt.). Todėl sensorinė ataksija stebima sergant tokiomis ligomis kaip polineuropatija („periferinė pseudotabes“), funikuliarinė mielozė, tabes dorsalis, gydymo vinkristinu komplikacijos; paraproteinemija; paraneoplastinis sindromas ir kt.).

Esant vestibuliariniams sutrikimams, ataksija yra mažiau ryški ir labiau pastebima kojose (svirduliavimas einant ir stovint), ypač prieblandoje. Sunkus vestibuliarinės sistemos pažeidimas pasireiškia detaliu vestibuliarinio simptomų komplekso vaizdu (sisteminis galvos svaigimas, savaiminis nistagmas, vestibuliarinė ataksija, autonominės nervų sistemos sutrikimai). Lengvi vestibuliariniai sutrikimai (vestibulopatija) pasireiškia tik vestibuliarinio krūvio netoleravimu, kuris dažnai lydi neurozinius sutrikimus. Esant vestibuliarinei ataksijai, nėra smegenėlių požymių ir raumenų-sąnarių jutimo sutrikimų.

Pagrindinės priežastys: vestibuliarinis simptomų kompleksas būdingas bet kokio lygio vestibuliarinių laidininkų pažeidimams (ausų sieros kamščiai išorinėje klausos landoje, labirintitas, Menjero liga, akustinė neuroma, išsėtinė sklerozė, smegenų kamieno degeneraciniai pažeidimai, siringobulbija, kraujagyslių ligos, intoksikacijos, įskaitant vaistų sukeltą, trauminę smegenų traumą, epilepsiją ir kt.). Savotiška vestibulopatija paprastai lydi psichogenines lėtines neurozines būkles. Diagnozei nustatyti svarbu išanalizuoti galvos svaigimo ir lydinčių neurologinių apraiškų skundus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

„Hemiparetinė“ eisena

Hemiparetinė eisena pasireiškia kojos tiesimu ir apibraukimu (ranka sulenkta per alkūnę) „įstrižos“ eisenos forma. Paretinė koja einant kūno svorio veikiama trumpiau nei sveika koja. Stebima apibraukimas (kojos judesys sukamaisiais judesiais): koja ištiesta ties kelio sąnariu, šiek tiek sulenkiant pėdą į plantarą, ir atlieka sukamaisiais judesiais į išorę, o kūnas šiek tiek nukrypsta priešinga kryptimi; homolateralinė ranka praranda kai kurias savo funkcijas: ji sulenkta visais sąnariais ir prispausta prie kūno. Jei einant naudojama lazda, ji naudojama sveikojoje kūno pusėje (tam pacientas pasilenkia ir perkelia savo svorį į ją). Su kiekvienu žingsniu pacientas pakelia dubenį, kad pakeltų ištiesintą koją nuo grindų, ir sunkiai ją perkelia į priekį. Rečiau eiseną sutrikdo „trigubas sutrumpėjimas“ (trijų kojos sąnarių lenkimas), kuriam būdingas dubens kilimas ir kritimas paralyžiaus pusėje su kiekvienu žingsniu. Susiję simptomai: pažeistų galūnių silpnumas, hiperrefleksija, patologiniai pėdos požymiai.

Pagrindinės priežastys: hemiparetinė eisena atsiranda esant įvairiems organiniams smegenų ir nugaros smegenų pažeidimams, tokiems kaip įvairios kilmės insultai, encefalitas, smegenų abscesai, traumos (įskaitant gimdymo traumą), toksiniai, demielinizuojantys ir degeneraciniai-atrofiniai procesai (įskaitant paveldimus), navikai, smegenų ir nugaros smegenų parazitai, sukeliantys spazminę hemiparezę.

Paraspastinė eisena

Kojos dažniausiai ištiesintos per kelius ir kulkšnis. Eisena lėta, kojos „šlubčioja“ grindimis (atitinkamai dyla batų padai), kartais jos juda kaip žirklės sukryžiuojant (dėl padidėjusio šlaunies pritraukiamųjų raumenų tonuso), ant pirštų galų ir šiek tiek sukant pirštus („balandžio“ pirštai). Šio tipo eisenos sutrikimą dažniausiai sukelia daugiau ar mažiau simetriškas dvišalis piramidinių takų pažeidimas bet kuriame lygyje.

Pagrindinės priežastys: Paraspazminė eisena dažniausiai stebima šiomis aplinkybėmis:

• Išsėtinė sklerozė (būdinga spazminė-ataksinė eisena)
• Lakunarinė būsena (senyvo amžiaus pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ar kitais kraujagyslių ligų rizikos veiksniais; dažnai prieš tai pasireiškia nedidelių išeminių kraujagyslių insultų epizodai, lydimi pseudobulbarinių simptomų su kalbos sutrikimais ir ryškiais burnos automatizmo refleksais, eisena mažais žingsneliais, piramidės požymiais).
• Po nugaros smegenų pažeidimo (anamnezė, jutimo sutrikimų lygis, šlapinimosi sutrikimai). Litlio liga (speciali cerebrinio paralyžiaus forma; ligos simptomai pasireiškia nuo gimimo, motorikos vystymasis atsilieka, tačiau intelekto vystymasis normalus; dažnai pažeidžiamos tik selektyviai galūnės, ypač apatinės, su žirklių judesiais, sukryžiuojant kojas einant). Šeiminis spazminis spinalinis paralyžius (paveldima lėtai progresuojanti liga, simptomai dažnai pasireiškia trečiąjį gyvenimo dešimtmetį). Sergant kaklo mielopatija vyresnio amžiaus žmonėms, kaklo nugaros smegenų mechaninis suspaudimas ir kraujagyslių nepakankamumas dažnai sukelia paraspazminę (arba spazminę-ataksinę) eiseną.

Dėl retų, iš dalies grįžtamų būklių, tokių kaip hipertirozė, portokavinė anastomozė, latirizmas, užpakalinės skilties liga (esant vitamino B12 trūkumui arba kaip paraneoplastinis sindromas), adrenoleukodistrofija.

Protarpinis paraspazminis eisenos požymis retai pastebimas esant „nugaros smegenų protarpiniam šlubavimui“.

Paraspastinę eiseną kartais imituoja apatinių galūnių distonija (ypač vadinamoji dopa reaguojanti distonija), kuriai reikalinga sindrominė diferencinė diagnozė.

Spastinė-ataksinė eisena

Esant šiam eisenos sutrikimui, prie būdingos paraspastiškos eisenos pridedamas aiškus ataksinis komponentas: nesubalansuoti kūno judesiai, nedidelis kelio sąnario hiperekstenzija, nestabilumas. Šis vaizdas būdingas, beveik patognominis, išsėtinei sklerozei.

Pagrindinės priežastys: jis taip pat gali būti stebimas esant poūmei kombinuotai nugaros smegenų degeneracijai (funikulinė mielozė), Friedreicho ligai ir kitoms smegenėlių ir piramidės takų ligoms.

Hipokinetinė eisena

Šiam eisenos tipui būdingi lėti, suvaržyti kojų judesiai, sumažėję arba visai nesant susijusių rankų judesių ir įtempta laikysena; sunkumai pradedant vaikščioti, žingsnio sutrumpėjimas, „šlubčiojimas“, sunkūs posūkiai, trypimas vietoje prieš pradedant judėti ir kartais „pulsacijos“ reiškiniai.

Dažniausi šio tipo vaikščiojimo etiologiniai veiksniai yra šie:

1. Hipokinetiniai-hipertoniniai ekstrapiramidiniai sindromai, ypač parkinsonizmo sindromas (kai stebima nedidelė lenkiamoji laikysena; einant nėra koordinuotų rankų judesių; taip pat stebimas sustingimas, kaukės formos veidas, tyli monotoniška kalba ir kitos hipokinezijos apraiškos, ramybės būsenos tremoras, krumpliaračio reiškinys; eisena lėta, „šlubčiojanti“, sustingusi, sutrumpintu žingsniu; einant galimi „pulsuojantys“ reiškiniai).
2. Kiti hipokinetiniai ekstrapiramidiniai ir mišrūs sindromai yra progresuojantis supranuklearinis paralyžius, olivo-ponto-smegenėlių atrofija, Shy-Drager sindromas, stria-nigralinė degeneracija (Parkinsonizmo ir kitų sindromų derinys), Binswanger liga ir apatinės kūno dalies kraujagyslinis parkinsonizmas. Lakunarinėje būsenoje taip pat gali būti „marche a petits pas“ eisena (maži, trumpi, netaisyklingi šlubčiojantys žingsneliai) pseudobulbarinio paralyžiaus fone su rijimo sutrikimais, kalbos sutrikimais ir Parkinsono ligai būdinga motorika. „Marche a petits pas“ taip pat gali būti stebimas normotenzinės hidrocefalijos atveju.
3. Akinetiškai rigidiškas sindromas ir atitinkama eisena galimi sergant Picko liga, kortikobazine degeneracija, Creutzfeldto-Jakobo liga, hidrocefalija, priekinės skilties naviku, jaunatvine Huntingtono liga, Wilsono-Konovalovo liga, posthipoksine encefalopatija, neurosifiliu ir kai kuriomis kitomis retesnėmis ligomis.

Jauniems pacientams torsinė distonija kartais gali prasidėti neįprastu įsitempusiu, suvaržytu eisenos judesiu dėl distoninio kojų hipertoniškumo.

Nuolatinio raumenų aktyvumo sindromas (Isaako sindromas) dažniausiai stebimas jauniems pacientams. Neįprasta visų raumenų (daugiausia distalinių), įskaitant antagonistus, įtampa blokuoja eiseną, taip pat ir visus kitus judesius (šarvuotoji eisena).

Depresiją ir katatoniją gali lydėti hipokinetinė eisena.

Eisenos apraksija

Eisenos apraksijai būdingas gebėjimo tinkamai valdyti kojas praradimas arba sumažėjimas einant, nesant sensorinių, smegenėlių ir paretinių apraiškų. Šis eisenos tipas pasireiškia pacientams, turintiems didelį smegenų pažeidimą, ypač kaktos skilties. Pacientas negali imituoti kai kurių kojų judesių, nors tam tikri automatiniai judesiai išlieka. Sumažėja gebėjimas nuosekliai komponuoti judesius einant „dviem kojomis“. Šį eisenos tipą dažnai lydi perseveracijos, hipokinezija, rigidiškumas ir kartais net suglebimas, taip pat demencija ar šlapimo nelaikymas.

Eisenos apraksijos variantas yra vadinamoji ašinė apraksija sergant Parkinsono liga ir kraujagysliniu parkinsonizmu; disbazija sergant normotenzine hidrocefalija ir kitomis ligomis, pažeidžiančiomis kaktinę ir požievinę jungtis. Taip pat aprašytas izoliuotos eisenos apraksijos sindromas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopatinė senatvinė disbazija

Ši disbazijos forma („pagyvenusių žmonių eisena“, „senatvinė eisena“) pasireiškia šiek tiek sutrumpėjusiu lėtu žingsniu, lengvu laikysenos nestabilumu, su tuo susijusių rankų judesių sumažėjimu, nesant jokių kitų neurologinių sutrikimų pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms. Ši disbazija yra pagrįsta veiksnių kompleksu: daugybiniais sensoriniais sutrikimais, su amžiumi susijusiais sąnarių ir stuburo pokyčiais, vestibuliarinių ir laikysenos funkcijų pablogėjimu ir kt.

Idiopatinė progresuojanti „užšalimo disbazija“

„Užšalimo disbazija“ dažniausiai stebima sergant Parkinsono liga; rečiau ji pasireiškia esant daugiainfarktui (lakunarinei) būklei, daugybinei sisteminei atrofijai ir normotenzinei hidrocefalijai. Tačiau aprašyti vyresnio amžiaus pacientai, kuriems „užšalimo disbazija“ yra vienintelė neurologinė manifestacija. „Užšalimo“ laipsnis svyruoja nuo staigių motorinių blokadų einant iki visiško negalėjimo pradėti vaikščioti. Biocheminiai kraujo ir smegenų skysčio tyrimai, taip pat KT ir MRT rodo normalų vaizdą, išskyrus kai kuriais atvejais lengvą žievės atrofiją.

Rieduolio eisena sergant idiopatine ortostatine hipotenzija

Ši eisena stebima ir sergant Shy-Drager sindromu, kai periferinis autonominės nervų sistemos nepakankamumas (daugiausia ortostatinė hipotenzija) tampa viena iš pagrindinių klinikinių apraiškų. Parkinsonizmo simptomų, piramidinių ir smegenėlių požymių derinys veikia šių pacientų eisenos charakteristikas. Nesant smegenėlių ataksijos ir ryškaus parkinsonizmo, pacientai stengiasi pritaikyti savo eiseną ir kūno laikyseną prie ortostatinių hemodinamikos pokyčių. Jie juda plačiais, šiek tiek į šoną, greitais žingsniais ant šiek tiek sulenktų kelių, palenkdami liemenį į priekį ir nuleisdami galvą („čiuožėjo poza“).

„Peronealinė“ eisena

Šeivine eisena yra vienpusė (dažniau pasitaikanti) arba dvipusė žingsniuojanti eisena. Žingsniuojanti eisena išsivysto su vadinamąja nusvirusia pėda ir ją sukelia pėdos ir (arba) pirštų dorsifleksijos (dorsifleksijos) silpnumas arba paralyžius. Pacientas eidamas arba „tempė“ pėdą, arba, bandydamas kompensuoti nusvirusią pėdą, pakėlė ją kuo aukščiau, kad pakeltų nuo grindų. Taigi, padidėja klubo ir kelio sąnarių lenkimas; pėda metama į priekį ir nuleidžiama ant kulno arba visos pėdos su būdingu pliaukštelėjimo garsu. Ėjimo atramos fazė sutrumpėja. Pacientas negali atsistoti ant kulnų, bet gali atsistoti ir vaikščioti ant pirštų galų.

Dažniausia vienpusės pėdos tiesiamųjų raumenų parezės priežastis yra šeivikaulio nervo disfunkcija (kompresinė neuropatija), juosmeninė pleksopatija, retai – L4 ir ypač L5 šaknų pažeidimas, kaip esant tarpslankstelinio disko išvaržai („vertebralinė šeivikaulio paralyžius“). Dvipusė pėdos tiesiamųjų raumenų parezė su abipusiu „žingsniavimu“ dažnai stebima sergant polineuropatija (pastebima parestezija, kojinės tipo jutimo sutrikimai, Achilo refleksų nebuvimas arba sumažėjimas), sergant Charcot-Marie-Tooth šeivikaulio raumenų atrofija – paveldima trijų tipų liga (aukšta pėdos arka, blauzdos raumenų atrofija („gandro kojos“), Achilo refleksų nebuvimas, jutimo sutrikimai nedideli arba jų visai nėra), spinalinė raumenų atrofija (kai parezę lydi kitų raumenų atrofija, lėta progresija, fascikuliacijos, jutimo sutrikimų nebuvimas) ir kai kuriomis distalinėmis miopatijomis (skapuloperonealiniais sindromais), ypač esant Steinert-Strong Atten-Gibb distrofinei miotonijai.

Panašus eisenos sutrikimo vaizdas išsivysto, kai pažeidžiamos abi distalinės sėdimojo nervo šakos („nukritusi pėda“).

Ėjimas su kelio sąnario hiperekstenzija

Vaikščiojimas su vienpusiu arba dvipusiu kelio sąnario hiperekstenzija stebimas kartu su kelio tiesiamųjų raumenų paralyžiumi. Kelio tiesiamųjų raumenų (keturgalvio šlaunikaulio raumens) paralyžius sukelia hiperekstenziją, kai svoris dedamas ant kojos. Kai silpnumas yra dvipusis, einant abiejų kojų kelio sąnariai yra hiperekstenzuojami; priešingu atveju svorio perkėlimas nuo vienos kojos ant kitos gali sukelti kelio sąnarių pokyčius. Leidžiantis laiptais pradedama nuo paretinės kojos.

Vienpusės parezės priežastys yra šlaunikaulio nervo pažeidimas (kelio reflekso praradimas, jutimo sutrikimas n. saphenous inervacijos srityje) ir juosmeninio rezginio pažeidimas (simptomai panašūs į šlaunikaulio nervo pažeidimo simptomus, tačiau pažeidžiami ir atitraukiamasis bei klubakaulio raumenys). Dažniausia abipusės parezės priežastis yra miopatija, ypač progresuojanti Diušeno raumenų distrofija berniukams, ir polimiozitas.

„Ančių“ eisena

Klubo atitraukiamųjų raumenų, t. y. klubo atitraukiamųjų raumenų (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae), parezė (arba mechaninis nepakankamumas) lemia nesugebėjimą išlaikyti dubens horizontaliai svorį laikančios kojos atžvilgiu. Jei nepakankamumas yra tik dalinis, liemens hiperekstenzija atraminės kojos link gali pakakti, kad svorio centras pasislinktų ir dubuo nepasvirtų. Tai vadinamasis Diušeno šlubavimas, o esant abipusiams sutrikimams, tai lemia neįprastą „krypuojančios“ eiseną (pacientas, atrodo, krypuoja nuo vienos kojos ant kitos, „ančių“ eiseną). Esant visiškam klubo atitraukiamųjų raumenų paralyžiui, aukščiau aprašyto svorio centro poslinkio nebepakanka, todėl su kiekvienu žingsniu kojos judėjimo kryptimi dubuo pakrypsta – vadinamasis Trendelenburgo šlubavimas.

Vienpusė klubo atitraukiamųjų raumenų parezė arba nepakankamumas gali atsirasti dėl viršutinio sėdmens nervo pažeidimo, kartais dėl injekcijos į raumenis. Net ir gulint ant pilvo, nustatomas nepakankamas jėgas pažeistos kojos išoriniam atitraukimui, tačiau jutimo sutrikimų nėra. Toks nepakankamumas nustatomas esant vienpusiam įgimtam ar potrauminiam klubo išnirimui arba pooperaciniam (proteziniam) klubo atitraukiamųjų raumenų pažeidimui. Dvipusė parezė (arba nepakankamumas) dažniausiai yra miopatijos, ypač progresuojančios raumenų distrofijos, arba dvipusio įgimto klubo išnirimo pasekmė.

[ 10 ], [ 11 ]

Vaikščiojimas su ryškia lordoze juosmens srityje

Jei pažeisti klubo tiesiamieji raumenys, ypač didysis sėdmens raumuo, lipti laiptais įmanoma tik pradedant nuo sveikos kojos, o leidžiantis laiptais pirmiausia eina pažeista koja. Ėjimas lygiu paviršiumi paprastai sutrinka tik esant abipusiam didžiojo sėdmens raumens silpnumui; tokie pacientai vaikšto su į veną pakreiptu dubeniu ir padidėjusia juosmens lordoze. Esant vienpusei didžiojo sėdmens raumens parezei, pažeistos kojos abdukcija atgal neįmanoma, net pronacinėje padėtyje.

Priežastis visada (retai) yra apatinio sėdmens nervo pažeidimas, pavyzdžiui, dėl injekcijos į raumenis. Abipusė didžiojo sėdmens raumens parezė dažniausiai nustatoma progresuojančios dubens juostos raumenų distrofijos ir Diušeno formos atveju.

Literatūroje kartais minimas vadinamasis šlaunikaulio-juosmens tiesimo rigidiškumo sindromas, pasireiškiantis nugaros ir kojų tiesiamųjų raumenų refleksiniais tonuso sutrikimais. Vertikalioje padėtyje pacientui pasireiškia fiksuota, lengva lordozė, kartais su šonine kreive. Pagrindinis simptomas yra „lenta“ arba „skydas“: gulint ant nugaros, pasyviai pakėlus abi ištiestų kojų pėdas, pacientas nesulenkia klubo sąnarių. Eidamas trūkčiojančiu pobūdžiu, lydi kompensacinė krūtinės ląstos kifozė ir galvos pakreipimas į priekį, esant kaklo tiesiamųjų raumenų rigidiškumui. Skausmo sindromas nėra pagrindinis klinikinis vaizdas ir dažnai būna neryškus bei nesėkmingas. Dažna sindromo priežastis yra durinio maišelio ir galinio siūlo fiksacija randiniu-adheziniu procesu kartu su osteochondroze juosmens slankstelių displazijos fone arba su stuburo naviku kaklo, krūtinės ląstos ar juosmens lygmenyje. Simptomų regresija įvyksta po chirurginės durinio maišelio mobilizacijos.

Hiperkinetinė eisena

Hiperkinetinė eisena stebima sergant įvairiais hiperkinezės tipais. Tai apima tokias ligas kaip Sydenhamo chorėja, Huntingtono chorėja, generalizuota torsinė distonija (kupranugario eisena), ašinės distonijos sindromai, pseudoekspresinė distonija ir pėdų distonija. Retesnės eisenos sutrikimų priežastys yra mioklonija, trunkalinis tremoras, ortostatinis tremoras, Tourette sindromas ir vėlyvoji diskinezija. Esant šioms būklėms, judesiai, būtini normaliam ėjimui, staiga nutraukiami nevalingais, sutrikdytais judesiais. Susiformuoja keista arba „šokanti“ eisena. (Tokia eisena sergant Huntingtono chorėja kartais atrodo taip keista, kad gali priminti psichogeninę disbaziją). Pacientai turi nuolat kovoti su šiais sutrikimais, kad galėtų judėti tikslingai.

Eisenos sutrikimai esant protiniam atsilikimui

Šis disbazijos tipas yra problema, kuri dar nėra pakankamai ištirta. Nejaukus stovėjimas pernelyg sulenkta ar ištiesinta galva, keista rankų ar kojų padėtis, nerangūs ar keisti judesiai – visa tai dažnai pasitaiko vaikams, turintiems protinį atsilikimą. Tuo pačiu metu nėra propriorecepcijos sutrikimų, taip pat smegenėlių, piramidinių ir ekstrapiramidinių simptomų. Daugelis motorinių įgūdžių, kurie išsivysto vaikystėje, priklauso nuo amžiaus. Matyt, neįprasti motoriniai įgūdžiai, įskaitant eiseną protiškai atsilikusiems vaikams, yra susiję su psichomotorinės sferos brendimo vėlavimu. Būtina atmesti gretutines ligas, susijusias su protiniu atsilikimu: cerebrinį paralyžių, autizmą, epilepsiją ir kt.

Eisena (ir kiti psichomotoriniai įgūdžiai) sergant sunkia demencija

Disbazija sergant demencija atspindi visišką gebėjimo organizuotai, kryptingai ir tinkamai veikti žlugimą. Tokie pacientai pradeda traukti į save dėmesį savo neorganizuotais motoriniais įgūdžiais: pacientas stovi nepatogioje padėtyje, trypčioja kojomis, sukasi, nesugeba kryptingai vaikščioti, atsisėsti ir tinkamai gestikuliuoti („kūno kalbos“ žlugimas). Išryškėja neramūs, chaotiški judesiai; pacientas atrodo bejėgis ir sumišęs.

Eisena gali labai pasikeisti sergant psichozėmis, ypač šizofrenija („pervežimo“ motorika, sukamaisiais judesiais, štampavimu ir kitais stereotipais kojose ir rankose einant) ir obsesiniais-kompulsiniais sutrikimais (ritualais einant).

Įvairių tipų psichogeniniai eisenos sutrikimai

Pasitaiko eisenos sutrikimų, dažnai primenančių aukščiau aprašytus, tačiau išsivystančių (dažniausiai) nesant esamo organinio nervų sistemos pažeidimo. Psichogeniniai eisenos sutrikimai dažnai prasideda ūmiai ir yra išprovokuojami emocinės situacijos. Jie pasireiškia įvairiai. Juos gali lydėti agorafobija. Būdingas moterų paplitimas.

Ši eisena dažnai atrodo keista ir sunkiai apibūdinama. Tačiau kruopšti analizė neleidžia jos priskirti prie žinomų minėtų disbazijos tipų pavyzdžių. Dažnai eisena būna labai vaizdinga, išraiškinga arba itin neįprasta. Kartais joje dominuoja kritimo vaizdas (astazija-abazija). Visas paciento kūnas atspindi dramatišką pagalbos šauksmą. Šių groteskiškų, nekoordinuotų judesių metu atrodo, kad pacientai periodiškai praranda pusiausvyrą. Tačiau jie visada sugeba išsilaikyti ir išvengti kritimo iš bet kokios nepatogios padėties. Kai pacientas yra viešumoje, jo eisena gali įgyti net akrobatinių bruožų. Taip pat yra gana būdingų psichogeninės disbazijos elementų. Pavyzdžiui, pacientas, demonstruodamas ataksiją, dažnai vaikšto „pyndamas kasą“ kojomis arba, parezės atveju, „tempdamas“ koją, „traukdamas“ ją grindimis (kartais liesdamas grindis didžiojo piršto ir pėdos nugarėle). Tačiau psichogeninė eisena kartais išoriškai gali priminti eiseną sergant hemipareze, parapareze, smegenėlių ligomis ir net parkinsonizmu.

Paprastai yra ir kitų konversijos apraiškų, kurios yra itin svarbios diagnozei nustatyti, ir klaidingų neurologinių požymių (hiperrefleksija, pseudo-Babinskio simptomas, pseudo-ataksija ir kt.). Klinikiniai simptomai turėtų būti įvertinti kompleksiškai; labai svarbu kiekvienu atveju išsamiai aptarti tikrųjų distoninių, smegenėlių ar vestibuliarinių eisenos sutrikimų tikimybę. Visi jie kartais gali sukelti chaotiškus eisenos pokyčius be pakankamai aiškių organinės ligos požymių. Distoniniai eisenos sutrikimai dažniau gali būti panašūs į psichogeninius sutrikimus. Yra žinoma daug psichogeninės disbazijos tipų ir netgi pasiūlytos jų klasifikacijos. Psichogeninių judėjimo sutrikimų diagnostika visada turėtų būti atliekama remiantis teigiama jų diagnozės taisykle ir organinės ligos atmetimu. Naudinga įtraukti specialius tyrimus (Hooverio testas, sternocleidomastoidinio raumens silpnumas ir kt.). Diagnozę patvirtina placebo efektas arba psichoterapija. Šio tipo disbazijos klinikinė diagnostika dažnai reikalauja specialios klinikinės patirties.

Psichogeniniai eisenos sutrikimai vaikams ir pagyvenusiems žmonėms stebimi retai.

Mišrios kilmės disbazija

Dažnai pasitaiko sudėtingos disbazijos atvejų, kai fone yra tam tikri neurologinių sindromų deriniai (ataksija, piramidinis sindromas, apraksija, demencija ir kt.). Tokios ligos yra cerebrinis paralyžius, daugybinė sisteminė atrofija, Wilsono-Konovalovo liga, progresuojantis supranuklearinis paralyžius, toksinė encefalopatija, kai kurios spinocerebelarinės degeneracijos ir kitos. Tokiems pacientams eisena turi kelių neurologinių sindromų požymių vienu metu, todėl kiekvienu individualiu atveju reikalinga kruopšti klinikinė analizė, siekiant įvertinti kiekvieno iš jų indėlį į disbazijos apraiškas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jatrogeninė disbazija

Jatrogeninė disbazija stebima apsinuodijus narkotikais ir dažnai būna ataksinio („girto“) pobūdžio, daugiausia dėl vestibuliarinių arba (rečiau) smegenėlių sutrikimų.

Kartais tokią disbaziją lydi galvos svaigimas ir nistagmas. Dažniausiai (bet ne išimtinai) disbaziją sukelia psichotropiniai ir prieštraukuliniai (ypač difenino) vaistai.

Disbazija, kurią sukelia skausmas (antalgija)

Kai einant atsiranda skausmas, pacientas stengiasi jo išvengti keisdamas arba sutrumpindamas skausmingiausią ėjimo fazę. Kai skausmas yra vienpusis, pažeista koja svorį laiko trumpesnį laiką. Skausmas gali atsirasti konkrečiame kiekvieno žingsnio taške, tačiau gali būti juntamas viso ėjimo metu arba palaipsniui mažėti tęsiant ėjimą. Kojų skausmo sukelti eisenos sutrikimai dažniausiai išoriškai pasireiškia kaip „šlubavimas“.

Protarpinis šlubavimas yra terminas, vartojamas apibūdinti skausmą, atsirandantį tik einant tam tikrą atstumą. Šiuo atveju skausmą sukelia arterijų nepakankamumas. Šis skausmas atsiranda reguliariai einant nuėjus tam tikrą atstumą, palaipsniui stiprėja ir laikui bėgant pasireiškia trumpesniais atstumais; jis atsiranda greičiau, jei pacientas lipa į kalną arba greitai vaikšto. Skausmas verčia pacientą sustoti, bet išnyksta po trumpo poilsio, jei pacientas lieka stovėti. Skausmas dažniausiai lokalizuojasi blauzdoje. Tipinė priežastis yra viršutinės šlaunies kraujagyslių stenozė arba užsikimšimas (tipinė anamnezė, kraujagyslių rizikos veiksniai, pulso nebuvimas pėdoje, dusulys proksimalinėse kraujagyslėse, nėra kitų skausmo priežasčių, kartais jutimo sutrikimai, pvz., kojinių dėvėjimas). Tokiomis aplinkybėmis papildomai gali būti pastebimas skausmas tarpvietėje arba šlaunyje, kurį sukelia dubens arterijų užsikimšimas; tokį skausmą reikia diferencijuoti nuo išialgijos arba proceso, paveikiančio arklio uodegą.

Protarpinis šlubavimas su arklio uodegos pažeidimais (kaudogeninis) – tai terminas, vartojamas apibūdinti skausmą dėl šaknų suspaudimo, pastebimą nuėjus įvairius atstumus, ypač leidžiantis nuo kalno. Skausmas atsiranda dėl arklio uodegos šaknų suspaudimo siaurame stuburo kanale juosmens lygyje, kai spondilotinių pokyčių pridėjimas sukelia dar didesnį kanalo susiaurėjimą (kanalo stenozę). Todėl šio tipo skausmas dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams, ypač vyrams, tačiau gali pasireikšti ir jauniems žmonėms. Remiantis šio tipo skausmo patogeneze, stebimi sutrikimai paprastai yra dvišaliai, radikulinio pobūdžio, daugiausia užpakalinėje tarpvietės dalyje, viršutinėje šlaunies dalyje ir blauzdoje. Pacientai taip pat skundžiasi nugaros skausmu ir skausmu čiaudėjant (Naffzigerio simptomas). Skausmas einant verčia pacientą sustoti, tačiau paprastai visiškai neišnyksta, jei pacientas stovi. Palengvėjimas atsiranda keičiant stuburo padėtį, pavyzdžiui, sėdint, staigiai pasilenkus į priekį ar net pritūpus. Radikulinis sutrikimo pobūdis tampa ypač akivaizdus, jei yra duriantis skausmas. Šiuo atveju nėra kraujagyslių ligų; Rentgenografija atskleidžia stuburo kanalo sagitinio dydžio sumažėjimą juosmens srityje; mielografija rodo kontrasto praėjimo pažeidimą keliais lygmenimis. Diferencinė diagnozė paprastai įmanoma, atsižvelgiant į būdingą skausmo lokalizaciją ir kitus požymius.

Juosmens srities skausmas einant gali būti spondilozės arba tarpslankstelinio disko ligos požymis (anamnezėje buvo ūminis nugaros skausmas, plintantis išilgai sėdimojo nervo, kartais Achilo refleksų nebuvimas ir šio nervo inervuojamų raumenų parezė). Skausmas gali būti spondilolistezės (juosmens-kryžkaulio segmentų dalinio išnirimo ir „paslydimo“) pasekmė. Jį gali sukelti ankilozinis spondilitas (Bechterevo liga) ir kt. Juosmens stuburo rentgeno tyrimas arba MRT dažnai patikslina diagnozę. Spondilozės ir tarpslankstelinio disko ligos sukeltas skausmas dažnai sustiprėja ilgai sėdint arba esant nepatogioje padėtyje, tačiau gali sumažėti ar net išnykti einant.

Skausmas klubo ir kirkšnies srityje dažniausiai yra klubo sąnario artrozės pasekmė. Pirmieji keli žingsniai sukelia staigų skausmo padidėjimą, kuris palaipsniui mažėja toliau einant. Retai pasitaiko pseudoradikulinis skausmo plitimas išilgai kojos, klubo vidinės rotacijos pažeidimas, sukeliantis skausmą, gilaus spaudimo jausmą šlaunikaulio trikampyje. Kai einant naudojama lazda, ji dedama priešingoje skausmo pusėje, kad kūno svoris būtų perkeltas į sveikąją pusę.

Kartais, vaikštant arba po ilgo stovėjimo, gali pasireikšti skausmas kirkšnies srityje, susijęs su klubakaulio nervo pažeidimu. Pastarasis retai būna savaiminis ir dažniau susijęs su chirurginėmis intervencijomis (lumbotomija, apendektomija), kurių metu pažeidžiamas arba sudirginamas nervo kamienas dėl suspaudimo. Šią priežastį patvirtina chirurginių manipuliacijų istorija, pagerėjimas po klubo lenkimo, stipriausias skausmas dviejų pirštų pločio srityje medialinėje priekinės viršutinės klubakaulio stuburo dalies srityje, jutimo sutrikimai klubakaulio srityje ir kapšelio arba didžiųjų lytinių lūpų srityje.

Deginantis skausmas palei išorinį šlaunies paviršių būdingas meralgia paresthetica, kuri retai sukelia eisenos pokyčius.

Vietinis skausmas ilgųjų vamzdinių kaulų srityje, atsirandantis einant, turėtų sukelti įtarimą dėl vietinio naviko, osteoporozės, Pageto ligos, patologinių lūžių ir kt. Daugumai šių būklių, kurias galima nustatyti palpuojant (skausmas palpuojant) arba rentgenograma, taip pat būdingas nugaros skausmas. Skausmas priekiniame blauzdos paviršiuje gali atsirasti ilgai einant arba po jo, arba dėl kitokio per didelio blauzdos raumenų įtempimo, taip pat po ūminio kojos kraujagyslių užsikimšimo, po operacijos apatinėje galūnėje. Skausmas yra priekinės blauzdos srities raumenų arterinio nepakankamumo, vadinamo priekiniu blauzdikaulio arteriopatiniu sindromu (ryškus didėjantis skausmingas patinimas; skausmas dėl blauzdos priekinių dalių suspaudimo; pulsacijos išnykimas pėdos nugarėlėje; jautrumo stoka pėdos nugarėlėje giliosios šeivikaulio nervo šakos inervacijos zonoje; pirštų tiesiamųjų raumenų ir didžiojo piršto trumpojo tiesiamojo raumens parezė), pasireiškimas, kuris yra raumenų guolio sindromo variantas.

Pėdos ir kojų pirštų skausmas yra ypač dažnas. Daugeliu atvejų tai sukelia pėdos deformacijos, tokios kaip plokščiapėdystė arba plačiapėdystė. Toks skausmas paprastai atsiranda pavaikščiojus, atsistojus kietapadėje avalynėje arba nešiojant sunkius daiktus. Net ir po trumpo pasivaikščiojimo kulno spyglys gali sukelti kulno skausmą ir padidėjusį jautrumą spaudimui ant kulno plantarinio paviršiaus. Lėtinis Achilo sausgyslės uždegimas, be vietinio skausmo, pasireiškia apčiuopiamu sausgyslės sustorėjimu. Skausmas priekinėje pėdos dalyje stebimas sergant Mortono metatarsalgija. Priežastis – tarpupirščio nervo pseudoneuroma. Iš pradžių skausmas atsiranda tik po ilgo vaikščiojimo, tačiau vėliau gali atsirasti po trumpų vaikščiojimo epizodų ir net ramybės būsenoje (skausmas lokalizuojasi distališkai tarp III-IV arba IV-V padikaulių galvų; jis taip pat atsiranda suspaudus arba pasislinkus padikaulių galvoms viena kitos atžvilgiu; jautrumo nebuvimas besiliečiančiuose pirštų paviršiuose; skausmo išnykimas po vietinės nejautros proksimalinėje tarpupirštyje).

Gana stiprus skausmas pėdos plantariniame paviršiuje, verčiantis nustoti vaikščioti, gali būti stebimas esant tarsalinio tunelinio sindromo (dažniausiai išnirimo ar lūžusio čiurnos sąnario atveju, skausmas atsiranda už medialinio kulkšnies, parestezija arba jautrumo praradimas pėdos plantariniame paviršiuje, sausa ir plona oda, prakaitavimo trūkumas pado srityje, negalėjimas atitraukti pirštų, palyginti su kita pėda). Staigus visceralinis skausmas (krūtinės angina, skausmas sergant urolitiaze ir kt.) gali paveikti eiseną, ją reikšmingai pakeisti ir netgi sukelti ėjimo sustojimą.

[ 15 ]

Paroksizminiai eisenos sutrikimai

Periodinė disbazija gali būti stebima sergant epilepsija, paroksizmine diskinezija, periodine ataksija, taip pat pseudotraukuliais, hiperekpleksija ir psichogenine hiperventiliacija.

Kai kurie epilepsiniai automatizmai apima ne tik gestikuliaciją ir tam tikrus veiksmus, bet ir ėjimą. Be to, yra tokių epilepsijos priepuolių formų, kurias išprovokuoja tik ėjimas. Šie priepuoliai kartais primena paroksizminę diskineziją arba eisenos apraksiją.

Paroksizminė diskinezija, prasidedanti einant, gali sukelti disbaziją, sustojimą, paciento kritimą ar papildomus (priverstinius ir kompensacinius) judesius tęsiamo ėjimo fone.

Periodinė ataksija sukelia periodinę smegenėlių disbaziją.

Psichogeninė hiperventiliacija dažnai ne tik sukelia lipotimines būsenas ir alpimą, bet ir išprovokuoja tetaninius traukulius ar demonstracinius judėjimo sutrikimus, įskaitant periodinę psichogeninę disbaziją.

Hiperpleksija gali sukelti eisenos sutrikimus, o sunkiais atvejais – kritimus.

Myasthenia gravis kartais yra periodinio kojų silpnumo ir disbazijos priežastis.

Eisenos sutrikimų diagnostiniai tyrimai

Daugybė ligų, galinčių sukelti disbaziją, reikalauja plataus spektro diagnostinių tyrimų, kurių metu svarbiausia yra klinikinis neurologinis tyrimas. Jie naudoja KT ir MRT; mielografiją; įvairių modalumų sukeltus potencialus, įskaitant sukeltą motorinį potencialą, stabilografiją, EMG; raumenų ir periferinių nervų biopsiją; smegenų skysčio tyrimą; medžiagų apykaitos sutrikimų patikrą ir toksinų bei nuodų nustatymą; psichologinę apžiūrą; kartais svarbios yra oftalmologo, otolaringologo ar endokrinologo konsultacijos. Taip pat, jei nurodyta, naudojami kiti įvairūs tyrimai, įskaitant specialius eisenos tyrimo metodus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]