Ekstrapulmoninės tuberkuliozės diagnostika

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Osteoartikulinės tuberkuliozės diagnozė

Radiologinė kaulų ir sąnarių tuberkuliozės diagnostika skirta nustatyti pirminius specifinio uždegimo kaulų židinius – izoliuotus arba esančius sąnarinių kaulų kontaktinio pažeidimo zonoje, nesvarbu, ar tai būtų slanksteliai, vamzdinių ar plokščiųjų kaulų sąnariniai galai. Pirminis tuberkuliozinio proceso židinio pobūdis lemia kontaktinio pažeidimo gylį, kuris daugeliu atvejų leidžia atskirti specifinį procesą nuo kitų ligų. Tuo pačiu metu atliekamas tikslingas kaulų pažeidimo komplikacijų – uždegiminių (abscesų, fistulių) ir ortopedinių (sutrikusi slankstelių, sąnarinių galų forma ir ryšiai) – nustatymas.

Tyrimo gylis nustatomas pagal diagnostikos ir chirurginio gydymo tikslus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stuburo tuberkuliozės diagnozė

Tuberkulioziniam spondilitui būdingas slankstelių ar jų ataugų kaulinio audinio sunaikinimas, antrinis tarpslankstelinių diskų įsitraukimas į procesą ir abscesų susidarymas paravertebraliniuose audiniuose bei epidurinėje erdvėje.

Būtina naudoti radiacijos diagnostikos metodus:

• nustatyti stuburo pažeidimo lygį, pažeistų slankstelių skaičių ir tankį;
• Nustatykite paveiktos zonos ypatybes:
  • židinio, kontaktinio ar kombinuoto sunaikinimo tipas, jo gylis (aukštis);
  • patologinių intarpų buvimas destruktyviose ertmėse;
  • ertmių/intarpų ryšys su paravertebraliniais audiniais ir stuburo kanalu;
  • pažeistų slankstelių kaulinio audinio struktūra ir bendras stuburo struktūrinis fonas;
• nustatyti tarpslankstelinės erdvės (diskų) būklę paveiktoje zonoje;
• nustatyti galimą užpakalinio slankstelio elementų dalyvavimą procese;
• apibūdinti paravertebralinių audinių būklę, abscesų ar fistulių buvimą ir paplitimą, jų ryšį su kitomis anatominėmis sritimis ir organais;
• nustatyti epidurinių abscesų buvimą, nustatyti nugaros smegenų (duralinio maišelio) suspaudimo buvimą/nebuvimą, jo laipsnį, ilgį, suspaudimo pagrindą;
• nustatyti nugaros smegenų ir jų membranų būklę stuburo deficito lygyje, ypač esant indikatorių disociacijai (nugaros smegenų sutrikimų atveju nėra suspaudimo vaizdų).

Išplėtus tuberkuliozinio spondilito spindulinės diagnostikos metodų arsenalą, skirtingų metodų privalumai ir trūkumai verčia pasirinkti diagnostikos kelią. Dauguma autorių, pateikdami radiografiją pirmame diagnostikos etape, vėliau pasiūlo savo algoritmus. Iš tiesų, atsiradus KT ir MRT, specialistų rankose esanti pacientų, sergančių tuberkulioziniu spondilitu, tyrimo schema galėtų būti gerokai sutrumpinta. Padarius bendruosius vaizdus, idealiai tinka atlikti MRT. Rentgeno metodai, įskaitant KT, gali būti naudojami, jei reikia išsiaiškinti pažeistos srities kaulų struktūros būklę arba smegenų skysčio takų praeinamumą. KT, kaip antras žingsnis po bendrosios radiografijos, patartina esant pažeidimams, apribotiems vienu ar dviem slanksteliais, ypač kaklo ir juosmens srityse, taip pat esant metalinėms konstrukcijoms, kai MRT yra kontraindikuotinas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sąnarių tuberkuliozės diagnozė

Diagnozuojant ir stebint sąnarių tuberkuliozės gydymą, dažniausiai taikomi klasikiniai radiologiniai ir tomografiniai metodai.

Kaulų ir sąnarių tuberkuliozės komplikacijų diagnostika apima abscesografiją, fistulografiją apžvalginiu arba tomografiniu būdu. Plačiai naudojama stereoradiografija. Šiuo atveju atliekamas nuoseklus fotografavimas dviem identiškomis juostelėmis (dažniausiai 24x30 cm), tiksliai pakartojant kasetės ir fotografuojamo objekto padėtį, vamzdelį pirmiausia pastumiant į dešinę nuo centro, tada į kairę 3,5 cm. Kai šie vaizdai vienu metu peržiūrimi stereoskopu, gaunamas erdvinis tūrinis abscesų, fistulių takų, jų ryšio su kaulais ir sąnariais vaizdas.

Iš naujųjų spindulinės diagnostikos metodų KT dažniausiai naudojama kaulų ir sąnarių patologijai nustatyti. Gautas vaizdas aiškiai parodo sąnarinių galų destruktyvias ertmes, jų mastą, palyginti su kaulo storiu; atskleidžia sąnarinių galų kontaktinės destrukcijos mastą, sekvestrų, abscesų būklę ir paties sąnario minkštųjų audinių būklę.

KT patartina naudoti anatominėse srityse, kur įprastinės projekcijos rentgenografija nesuteikia pakankamai informacijos (ypač dubens juostos kaulų pažeidimų atvejais).

MRT rečiau naudojamas kaulų ir sąnarių patologijos diagnostikoje, tačiau būtent jis padeda anksti nustatyti uždegiminius ir nekrozinius kaulų (kaulų čiulpų) pokyčius, vizualizuoja sąnarinių galų kremzlinio dangalo pokyčius, infiltraciją šalia sąnario kapsulės ir išsiliejimą sąnariniame maišelyje. MRT tomogramose aiškiai matomi gilūs tarpraumeniniai abscesai, kurių neaptinka kiti metodai.

Šlapimo sistemos tuberkuliozės diagnozė

Spindulinės terapijos metodai atlieka vieną iš pagrindinių vaidmenų diagnozuojant ir diferencijuojant šlapimo sistemos tuberkuliozę. Prie tradicinių rentgeno metodų dabar pridedama KT ir MRT. Paciento, sergančio inkstų patologija, rentgeno tyrimo užduotys apima:

• bendras fonas (kalcifikuotų limfmazgių ar abscesų buvimas, šlapimo ar tulžies takų akmenys, stuburo patologija, šonkaulių kremzlės kalcifikacija), pagal kurį atliekami specialūs tyrimai;
• funkciniai pokyčiai, šlapimo takų ištuštinimo dinamika;
• ankstyvieji infiltraciniai ir destruktyvūs inkstų parenchimos pokyčiai (papilitas);
• dideli destruktyvūs inkstų pokyčiai (ertmės - izoliuotos arba bendraujančios su ertmių sistema, įskaitant tas, kuriose yra kalcifikuotos kazeozės);
• nefunkcionuojantys inkstų segmentai, cistinės inkstų ligos arba sutrikusi inkstų funkcija;
• inkstų ir šlapimtakių ertmių sistemos pokyčiai (pirminis ertmių išsiplėtimas - hidronefrozė, pielektazė; puodelių randinės deformacijos; standumas, striktūros, šlapimtakių išsiplėtimas);
• randiniai pokyčiai, šlapimo pūslės deformacijos, šlapimtakio angos;
• antriniai inkstų ir jų ertmių sistemos pokyčiai (antrinis ertmių išsiplėtimas, susitraukęs inkstas); pagrindinio proceso komplikacijos, retroperitoninės erdvės aplinkinių minkštųjų audinių pokyčiai.

Aplinkinių audinių būklė nustatoma atliekant paprastą pilvo ertmės rentgenografiją, prieš tai atliekant ekskrecinę urografiją. Pastaroji, jei nurodyta, papildoma inkstų tomografija kontrastinėmis sąlygomis (optimalūs pjūviai parenkami įprastu matavimu, dažniausiai 7-8-9 cm). Tyrimo trukmė (laikas) priklauso nuo inkstų koncentracijos funkcijos ir kitų patologijos ypatybių. Esant sunkiai vizualizuojamiems šlapimtakiams, rekomenduojama fotografuoti pacientą gulint. Inkstų parenchimos ir cistinės sistemos struktūriniai pokyčiai anksčiau buvo išaiškinti retrogradine pielografija arba inkstų tomografija be kontrastinės medžiagos įvedimo. Kontrastinė cistografija naudojama diagnozuoti randinius pokyčius šlapimo pūslėje ir gretimose šlapimtakio dalyse. Absoliuti kontraindikacija visiems kontrastiniams tyrimams yra netoleravimas jodo preparatų.

Šlapimo sistemos patologijos diagnostikoje pasirinkimo metodas yra KT, kuri tiksliai apibūdina inkstų ir retroperitoninių organų anatomiją ir patologiją. Iš pradžių tyrimas atliekamas nenaudojant kontrastinių medžiagų, o vėliau, nesant kontraindikacijų, papildomas kontrastu. Neužtamsintas sluoksniuotas inkstų struktūros vaizdas skerspjūvyje suteikia išskirtines diagnostines galimybes, tas pats pasakytina ir apie šlapimo pūslės patologiją. MRT urologinėje diagnostikoje naudojamas kiek rečiau. Ypač vertingi yra priekiniai pjūviai, leidžiantys pamatyti inkstų struktūrą išilgai jų, naršyti retroperitoninės srities topografijoje, paranefriniuose audiniuose.

Inkstų angiografija išlaiko savo svarbą pirmiausia sprendžiant diferencinės diagnostikos problemas su onkopatologija.

[ 15 ], [ 16 ]

Vyrų lytinių organų tuberkuliozės diagnozė

Diagnozuojant vyro lytinių organų tuberkuliozę, atliekama šlapimo pūslės srities apžvalginė rentgenografija, kurios metu vamzdelis pakreipiamas 70° kampu į uodegą, siekiant pašalinti prostatos šešėlį iš po simfizės, kartais aptinkant kalcifikacijas prostatoje ir sėklinėse pūslelėse. Sėklinio latako rentgeno tyrimas atliekamas naudojant įvairias spermatografijos modifikacijas, atskleidžiant destruktyvius lytinių liaukų pokyčius, sėklinio latako praeinamumą ir ataugos perėjimą į dubens lytinius organus.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Moterų lytinių organų tuberkuliozės diagnozė

80–90 % moterų lytinių organų tuberkuliozė prasideda nuo kiaušintakių, ypač jų ampulės dalies, pažeidimo. Kiaušidžių tuberkuliozė dažniausiai pasireiškia procesui išplitus į jas iš kiaušintakių, dažnai kartu su kiaušintakiais pažeidžiama ir gimda. Morfologiniai pokyčiai sergant moterų lytinių organų tuberkulioze yra tokie patys kaip ir esant kitoms tuberkuliozės lokalizacijoms. Jų esmė – specifinės granulomos susidarymas, jos infiltracinis augimas į gleivinę ir poodinius kiaušintakių bei gimdos sluoksnius, tuberkuliozės židinių susidarymas kiaušidėse. Tuomet vyksta kazeozinis-nekrotinis granulomų irimas, susidarant ertmėms, opoms, sukibimo procesui, dėl kurio atsiranda tuščiavidurių organų obstrukcija ir obliteracija. Kitas etapas – randėjimas perduoto uždegimo vietoje, dėl kurio atsiranda nuolatinių visos moters lytinių organų srities struktūrinių ir funkcinių sutrikimų. Šiuolaikiniai rentgeno metodai – statinė ir dinaminė histerosalpingografija – atskleidžia patologiją pagal pateiktą morfologinių pokyčių schemą.

Rentgeno tyrimų tikslai yra šie:

• Gimdos ertmės dydžio, formos ir padėties nustatymas.
• infiltracinių gimdos ertmės ir kiaušintakių pokyčių nustatymas (endometriumo, kiaušintakių gleivinės sustorėjimas, raukšlių patinimas, kiaušintakių standumas):
• nišų, gimdos ertmės nelygių kontūrų, fistulių identifikavimas - kaip granulomos irimo požymiai:
• Deformacijų diagnostika ir vamzdžių pralaidumo įvertinimas.

Uždegimo slopinimo ir randinio ataugio vyravimo laikotarpiu radiologiškai galima nustatyti deformacijas, gimdos kaklelio kanalo obstrukciją, vamzdžių deformacijas ir susiaurėjimus, jų fiksuotą padėtį. Galima aptikti kalcifikacijas vamzdžiuose, kiaušidėse, dubens limfmazgiuose. Šiuo metu ultragarsas vaidina svarbų vaidmenį diagnozuojant moters lytinių organų tuberkuliozę.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Pilvo formos tuberkuliozės diagnozė

Pilvo tuberkuliozės formos yra tuberkuliozinis mezadenitas, tuberkuliozinis peritonitas, žarnyno tuberkuliozė. Tuberkuliozinio mezadenito atveju patikimais radiologiniais požymiais gali būti laikomi tik kalcifikuotų limfmazgių buvimas pilvo ertmės vaizduose arba fluoroskopijoje. Fluoroskopijos metu nustatyti skrandžio ir žarnyno motorinės funkcijos sutrikimai, dinaminės obstrukcijos simptomai, skrandžio ir skersinės gaubtinės žarnos prolapsas yra nepakankamas pagrindas „mezadenito“ diagnozei nustatyti, nors tai gali būti reakcija į konkretų procesą. Tokiais atvejais radiologinio tyrimo rezultatų įvertinimas įmanomas tik juos analizuojant kartu su kitais specialiais tyrimais. MRT duomenys, leidžiantys vizualizuoti pilvo ertmės limfmazgių rinkinius, ir KT duomenys, galintys parodyti limfmazgius, įskaitant tuos, kuriuose yra kalcifikacijos, gali būti labai svarbūs.

Žarnyno tuberkuliozės rentgeno diagnostika užima vieną iš pirmaujančių vietų ir atliekama tradiciniais metodais (irrigoskopija, skrandžio ir žarnyno fluoroskopija su burnos kontrastu) įvairiais variantais. Tuberkuliozinio proceso žarnyne histogenezė susideda iš tuberkuliozinių gumbų ir infiltratų susidarymo klubinės ir aklosios žarnos subgleivėse, po kurių vėlesnis patologinio audinio irimas ir randėjimas. Atitinkamai, rentgeno tyrimas gali atskleisti: procese dalyvaujančių žarnyno skyrių sienelių standumą, kontūrų dantymą, opas ir atskiras gilesnes opų nišas, randinius pokyčius žarnyno sienelėse ir lydinčias deformacijas, spindžio susiaurėjimą ir patologinių išlinkimų susidarymą. Šiuos pokyčius lydi ryškūs virškinamojo trakto motorikos nukrypimai. Latentinės ligos formos radiologiškai gali pasireikšti tik funkciniais sutrikimais: distalinės klubinės žarnos hipermobilumu, spazmais, pagreitėjusiu bario suspensijos praėjimu, nuolatiniu spazminiu susitraukimu pažeistoje srityje (Stierlino simptomas). Tai gali lydėti funkciniai sutrikimai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos zonoje. Minėti požymiai nėra patognomoniniai, „tuberkuliozės“ diagnozė nustatoma remiantis klinikinių ir radiologinių duomenų rinkiniu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ultragarsinė ekstrapulmoninės tuberkuliozės diagnostika

Sonografija pagrįsta ultragarso lokalizacija, t. y. atspindėtų ultragarso impulsų suvokimu.

Šis metodas leidžia gauti:

• echotopografinė informacija: vietos gylis, lokalizacija, darinių skaičius, jų dydžiai, paviršinių struktūrų vidaus organų tarpusavio išdėstymas:
• nustatytų patologinių pokyčių aprašymas: darinio akustinė struktūra, jo kontūrai, organo konfigūracija ir jų nukrypimas nuo normos.

Aiškiai matomi skysčių ir audinių dariniai (cistos, navikai, abscesai ir infiltratai), akmenys inkstų ertmės sistemoje ir tulžies pūslėje.

Urogenitalinės sistemos ultragarsinis tyrimas

Inkstų tyrimas atliekamas horizontalioje ir vertikalioje paciento padėtyje inkstų projekcijoje išilgai priekinio šoninio ir užpakalinio kūno paviršių, naudojant išilginius skersinius ir įstrižinius skenavimus.

Nustatykite:

• inkstų dydis, padėtis, kontūrai:
• pilvo ertmės sistemos, parenchimos, būklė;
• patologinių formacijų, akmenų buvimas;
• vystymosi anomalijos;
• mobilumas.

Inkstų tuberkuliozės ultragarsinė diagnostika

Patikimų ultragarsinio inkstų parenchimos tuberkuliozės ir tuberkuliozinio papilito požymių nenustatyta. Inkstų parenchimos projekcijoje galima aptikti tik fibrozinius ir kalcifikuotus mažus židinius, kurie yra pavieniai echoskopijos būdu suformuoti intarpai (2–3 mm skersmens). Šie pokyčiai yra nespecifiniai ir atsiranda dėl infekcinių ligų, tokių kaip maliarija, vidurių šiltinė, skarlatina ir kt. Susiformavus hidrokaliksui, ultragarsu atskleidžiamas plonasienis cistinis darinys inkstų geldelių sistemoje (IGS).

Ultragarso diagnostinė vertė padidėja, jei tuberkulioziniame pažeidime yra puvimo ertmė. Šlapimtakio ir šlapimo pūslės tuberkuliozė. Šlapimtakio skenavimas per visą jo ilgį atliekamas išilgai priekinio ir šoninio kūno paviršių išilginiu ir skersiniu skenavimu. Šlapimo pūslės vizualizacija atliekama suprapubinėje srityje skirtingose plokštumose, iš anksto pasiruošus (1 valandą prieš tyrimą pacientas išgeria 3 stiklines vandens).

Normaliomis sąlygomis šlapimtakis nematomas. Sergant tuberkulioze, dėl ryškios raumeninės membranos infiltracijos, edemos ir hipertrofijos jį galima vizualizuoti kaip linijinę hipoechogeninę 6–8 mm skersmens struktūrą.

Sonografijos diagnostinė vertė yra ypač didelė neveikiančio inksto atveju, atsiradus randiniams pokyčiams ir šlapimtakio striktūroms fiziologinio susiaurėjimo vietose, daugiausia apatiniame trečdalyje, taip pat susidarius hidronefrozei ir ureterohidronefrozei.

Vyrų lytinių organų tuberkuliozė

Atsiradus ultragarsui, įskaitant transrektalinį ultragarsą (TRUS), tapo įmanoma vizualizuoti prostatos liaukoje vykstančius procesus. Ankstyvieji pokyčiai, dažnai neaptinkami palpuojant, TRUS vaizduose vizualizuojami kaip židiniai (15-20 pav.).

Esant pažeidime vykstantiems destruktyviems procesams, susidaro anechoinė irimo zona (abscesas). Šie pokyčiai, taip pat ir masinė kalcifikacija, turi būti diferencijuojami nuo navikinio proceso.

Sėklinių pūslelių skenavimas atliekamas suprapubinėje srityje su užpildyta šlapimo pūsle skerspjūvyje arba naudojant TRUS su tiesiosios žarnos jutikliu.

Pastebima burbuliukų simetrija, jų vienoda struktūra, storis (ne daugiau kaip 1–1,5 cm) ir intarpų buvimas.

Kapšelio organų ultragarsinis tyrimas paviršiniu aukšto dažnio jutikliu atliekamas skenuojant pakaitomis išilginiu, skersiniu ir įstrižiniu būdu iš kiekvienos pusės išilgai kapšelio priekinio šoninio paviršiaus. Pacientas yra horizontalioje padėtyje, kapšelis pakeltas ir fiksuotas. Prielipo ir sėklinio virželio skenavimą geriausia atlikti išilgai kapšelio šoninio paviršiaus arčiau užpakalinio krašto.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Moterų lytinių organų tuberkuliozė

Ultragarsas atskleidžia bendrus, bet nespecifinius uždegimo požymius. Tai apima:

• skysčio kaupimasis Douglaso erdvėje (daugiau nei 10 mm); pastebėtas 69,7% atvejų, kai procesas yra specifinis, ir 57,1% atvejų, kai procesas nėra specifinis:
• skysčio kaupimasis kiaušintakio liumene (hidrosalpinksas): aneksinė ovalo arba retortinės formos forma (ankstyvosiose uždegiminio proceso stadijose - pailgos, ilgos eigos - apvalios, su suspaustomis sienelėmis);
• kiaušidžių padidėjimas, neryškūs kontūrai, mikrocistinė struktūra;
• apvali, nevienalytė tubo-kiaušidžių formacija su neaiškiu kontūru priedų projekcijoje, kurioje yra skysčio;
• gimdos poslinkis į šoną.

Tuberkuliozei būdingi šie požymiai:

• kazeozinės masės gimdos, priedų, parametrinio audinio projekcijoje, turinčios echogeninę, heterogeninę struktūrą, kartais kapsulėje;
• Kalcifikacijos miometriumo, kiaušintakių ir kiaušidžių projekcijoje. Endometriumo baziniame sluoksnyje kalcifikacijos matomos kaip echoskopijos būdu suformuoti intarpai (2–4 mm). Jas aptikti už miometriumo ribų paprastai sunku dėl echoskopijos būdu suformuotų signalų iš dujomis pripildytos žarnyno.

Ultragarsu sąaugos, parametritas ir dubens peritonitas nenustatomi. Moterų lytinių organų tuberkuliozė diferencijuojama nuo kiaušidžių ir paraovarinių cistų, kiaušidžių, gimdos ir kiaušintakių navikų, kalcifikuotų endometriumo polipų. Dinaminė ultrasonografija naudojama išsamiai moterų lytinių organų tuberkuliozės diagnostikai. Ji naudojama židinio reakcijai įvertinti, atsižvelgiant į segmentinius tuberkulino testus. Teigiamai židinio reakcijai būdinga:

• kiaušidžių padidėjimas, „neryškių“ kontūrų atsiradimas ir kiaušidžių audinio echogeniškumo sumažėjimas:
• saktosalpinkso išvaizda ir tūrio padidėjimas;
• laisvo skysčio atsiradimas ir padidėjimas Douglaso erdvėje;
• endometriumo proliferacijos slopinimas (0,8 mm ar daugiau).

[ 34 ], [ 35 ]

Retroperitoninių abscesų ultragarsinė diagnostika sergant stuburo tuberkulioze

Psoas abscesų ultragarsinis skenavimas atliekamas išilginiu ir skersiniu skenavimu išilgai priekinės pilvo sienos šoninio paviršiaus, pacientui esant horizontalioje padėtyje išilgai klubakaulio raumens nuo diafragmos kojų iki kirkšnies raiščio.

Periferinių limfmazgių tuberkuliozės ultragarsinė diagnostika

Jis atliekamas aukšto dažnio paviršiaus jutikliu pacientui gulint arba sėdint, pakaitomis iš abiejų pusių, atliekant išilginį ir skersinį skenavimą. Nustatomi šie parametrai:

• mazgų lokalizacija, jų vieta sternocleidomastoidinio raumens atžvilgiu;
• linijiniai matmenys ir kiekis;
• forma ir kontūrai;
• struktūra (echogeniškumas, homogeniškumas, papildomų intarpų buvimas);
• abscesų ir fistulių buvimas, jų ilgis;
• limfmazgių kapsulės sunkumas ir storis, ribų tarp jų buvimas.

Radionuklidinė ekstrapulmoninės tuberkuliozės diagnostika

Radionuklidų metodai turi daug privalumų, leidžiančių išsiaiškinti tiek organo struktūrą, tiek funkciją.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]