Chirurginiai tuberkuliozės tyrimo metodai

Ftiziologijos chirurginiai tyrimo metodai yra įvairios invazinės manipuliacijos arba „nedidelės“ operacijos, naudojant specialius chirurginius instrumentus, įrangą ir diagnostinę įrangą.

Nepaisant didelės klinikinės patirties, kurią turi vietiniai ftiziaterapeutai, ir diagnostinių metodų įvairovės, kai kuriais atvejais reikia naudoti tyrimo metodus, kuriems reikalingos specialios chirurginio personalo sąlygos ir įgūdžiai.

Chirurginio tyrimo metodų tikslas – nustatyti arba patikslinti tuberkuliozės diagnozę, proceso paplitimo ir aktyvumo laipsnį, komplikacijų buvimą ar nebuvimą. Kai kuriais atvejais chirurginio tyrimo metodai gali būti naudojami gretutinėms ar lygiagrečioms ligoms nustatyti.

Chirurginių tyrimų metodų tikslai:

• patologinės medžiagos gavimas citologiniams, bakteriologiniams ar morfologiniams tyrimams;
• tiesioginis plaučių, pleuros ertmės, tarpuplaučio, limfmazgių ir kitų organų tyrimas ir palpacija (įskaitant instrumentinę);
• diagnostinių medžiagų ar vaistų įvedimas į ertmių darinius ir fistulių takus.

Visi chirurginiai diagnostikos metodai (atsižvelgiant į naudojamų priemonių invazyvumo laipsnį ir įgyvendinimo būdus) skirstomi į 3 pagrindines grupes: adatų metodus, „nedideles“ diagnostines operacijas ir endosurgines intervencijas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Adatų metodai tuberkuliozės tyrimams

Adatų tyrimo metodai apima pleuros punkciją ir transtorakalinę adatų biopsiją.

Norint pritraukti adatą prie tiriamo organo ar audinio, reikia iš anksto įvertinti topografinius-anatominius ryšius ir nustatyti tikslią punkcijos vietos lokalizaciją naudojant radiacinės diagnostikos metodus: daugiapozicinę fluoroskopiją, radiografiją, KT ir ultragarsą.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pleuros ertmės punkcija

Pleuros punkcija – tai adatos įvedimas per krūtinės ląstos minkštuosius audinius į pleuros ertmę, siekiant paimti ir pašalinti skystį ar orą.

Pagrindinės indikacijos: eksudacinis arba kapsulinis pleuritas, pleuros empiema, kraujavimas į pleurą, pneumotoraksas, hidropneumotoraksas.

Kiekvienas tuberkuliozės gydytojas privalo žinoti pleuros punkcijos atlikimo techniką. Specialaus paciento paruošimo nereikia. Pleuros punkcija atliekama pacientui sėdint (jei leidžia paciento būklė). Tarpšonkauliniams tarpams išplėsti petys judinamas aukštyn ir į priekį. Manipuliacija atliekama taikant vietinę infiltracinę krūtinės ląstos odos ir minkštųjų audinių nejautrą. Jei pleuros ertmėje yra laisvo skysčio, klasikinė krūtinės ląstos punkcijos vieta yra septintas arba aštuntas tarpšonkaulinis tarpas tarp vidurinės pažasties ir mentės linijų. Kapsuliuoto skysčio punkcija atliekama atsižvelgiant į rentgeno tyrimo arba ultragarso duomenis. Pneumotorakso atveju punkcija atliekama priekinėje-viršutinėje pleuros ertmės dalyse.

Pleuros punkcija atliekama naudojant įvairaus ilgio ir storio standartines adatas, prijungtas prie švirkšto su pereinamuoju vožtuvu arba silikoniniu vamzdeliu (kad oras nepatektų į pleuros ertmę). Adata įkišama per tarpšonkaulinę erdvę išilgai viršutinio apatinio šonkaulio krašto. Punkcijos metu pageidautina visiškai pašalinti visą pleuros ertmės turinį, kad būtų pasiektas sandarumas. Norint palaipsniui išstumti tarpuplaučio organus, reikia lėtai pašalinti didelį kiekį skysčio. Kai kuriais atvejais (pūlingas pleuritas, užsitęsęs kraujavimas pleuros viduje, plaučių audinio sandarumo trūkumas) pleuros punkcija užbaigiama torakocenteze, plaunant ertmę antiseptiniais tirpalais ir drenažu. Punkcijos metu gauto skysčio mėginiai imami į sterilius mėgintuvėlius bakteriologiniam tyrimui, santykinio skysčio tankio, ląstelių sudėties, baltymų ir gliukozės kiekio nustatymui.

Dažniausia pleuros punkcijos komplikacija yra plaučių punkcija, dėl kurios išsivysto pneumotoraksas arba kraujavimas. Pneumotoraksas pašalinamas kartojant pleuros punkcijas, kraujavimas paprastai sustoja savaime arba pavartojus hemostazinių vaistų. Komplikacijų prevencija: kruopštus punkcijos vietos ir adatos krypties nustatymas, griežtas punkcijos technikos laikymasis.

Adatos biopsija

Adatinė biopsija kartais yra vienintelis metodas, leidžiantis nustatyti tikslią morfologinę diagnozę plaučių, pleuros, periferinių ir intratorakalinių limfmazgių pažeidimų atvejais. Biopsijai atlikti naudojamos specialios adatos. Gali būti taikomi įvairūs metodai: įprastinė paviršinių pažeidimų punkcija, transbronchinis, transtorakalinis, endosurginis.

Adatinė aspiracinė biopsija yra diagnostinė procedūra, kurios metu tiriamas organas ar audinys praduriami, siekiant gauti ląstelinę medžiagą citologiniam tyrimui, įsiurbiant ją į adatos spindį.

Adatinės aspiracinės biopsijos indikacijos: paviršiniai arba periferiniai limfmazgiai, intratorakalinės ir intrapulmoninės formacijos, esančios tiesiai greta krūtinės ląstos.

Paviršinių darinių punkcija atliekama atsižvelgiant į tyrimo ir palpacijos duomenis, dažniausiai be anestezijos. Naudojamos įprastos adatos į raumenis su kaniule iš vienkartinio švirkšto.

Esant giliai (pleuros ar plaučių) patologinio darinio lokalizacijai, tyrimas atliekamas taikant vietinę nejautrą, kontroliuojant fluoroskopiją arba KT. Naudojamos plonos 10–16 cm ilgio adatos. Punkcijos vieta nustatoma pagal trumpiausią atstumą iki tiriamo audinio srities. Adata į plaučius įvedama paviršutiniškai įkvėpus, po to paciento prašoma paviršutiniškai kvėpuoti ir nekosėti. Kad jos spindžio neužsikimštų odos epidermio sritys arba krūtinės ląstos minkštieji audiniai, adata įvedama su įtvaru. Adatos padėtis audinyje kontroliuojama naudojant fluoroskopiją arba KT. Tai leidžia tiksliausiai nustatyti ir, jei reikia, pakeisti padėtį. Įtvaras išimamas, adata prijungiama prie švirkšto ir turinys išsiurbiamas. Adatos turinys ištraukiamas ant nuriebalinto preparato ir paruošiamas tepinėlis citologiniam tyrimui, kuris atliekamas nedelsiant punkcijos metu (jei reikia, audinių aspiraciją galima nedelsiant pakartoti).

Citologinio diagnozės patvirtinimo adatos aspiracijos biopsija efektyvumas yra didžiausias diagnozuojant navikinius procesus ir siekia 97%. Ne navikinių ligų atveju ši technika yra mažiau efektyvi, nes tiksliai diagnozei nustatyti reikalingas histologinis tyrimas.

Aspiracinės biopsijos komplikacijos paprastai pasireiškia tik atliekant transtorakalinę punkciją. Dažniausios komplikacijos yra kraujavimas ir pneumotoraksas. Norint išvengti tokių komplikacijų, negalima pradurti gilių, šaknų pažeidimų. Biopsija turėtų būti atliekama kuo greičiau, neleidžiant didelei kvėpavimo amplitudei tyrimo metu.

Kontraindikacijos transtorakalinei aspiracinei biopsijai yra kraujo krešėjimo sutrikimai, sunki emfizema, sunkios gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos bei arterinė hipertenzija.

Adatos punkcijos (trepanacijos) biopsija yra tiriamo patologinio darinio diagnostinė punkcija, siekiant gauti audinių medžiagą histologiniam tyrimui, naudojant specialias adatas.

Adatinės punkcijos biopsijos indikacijos ftiziologijos praktikoje: apvalūs plaučių dariniai (išskyrus navikinį darinio pobūdį), paviršutiniškai išsidėstę intrapulmoniniai infiltratai arba židinių grupės, lėtinis pasikartojantis neaiškios genezės pleuritas, lydimas staigaus pleuros sustorėjimo.

Kontraindikacijos – panašios į aspiracinės biopsijos kontraindikacijas. Transtorakalinė punkcinė biopsija atliekama naudojant specialias įvairių konstrukcijų biopsines adatas. Pagrindiniai reikalavimai adatoms: naudojimo patikimumas, atraumatiškumas ir saugumas pacientui, galimybė gauti audinio fragmentą, pakankamą histologiniam tyrimui.

Daugelio biopsijos adatų struktūra yra vienoda: jas sudaro pati adata ir stiletas, kuris naudojamas medžiagai surinkti. Manipuliacijos metu stiletas išimamas iš adatos, paimamas ir nupjaunamas audinio gabalas, o tada įtraukiamas į adatos spindį. Biopsijos paėmimo ir nupjovimo mechanizmas priklauso nuo stileto konstrukcijos: dažniausiai naudojami skaldyti, kablio ir langeliniai stiletai. Kai kuriais atvejais medžiagai surinkti naudojami grąžtai, įskaitant ultragarsinius.

Transtorakalinė punkcijos biopsija yra traumingesnė nei aspiracinė biopsija. Šiuo atžvilgiu svarbus adatos smūgio į tiriamąjį audinį tikslumas, kuris kontroliuojamas radiologiniais diagnostiniais metodais. Tiksliausi metodai yra KT ir polipozicinis ultragarsinis skenavimas naudojant punkcijos adapterius.

Punktinės biopsijos būdu gautas audinio pjūvis gali būti tiriamas citologiniais, histologiniais, bakteriologiniais, imunohistocheminiais, elektroninės mikroskopijos metodais, o tai žymiai padidina diagnostikos efektyvumą ir patikimumą. Diagnozės patikrinimas naudojant transtorakalinę adatinę biopsiją yra įmanomas 80–90 % atvejų. Metodo efektyvumas diagnozuojant piktybinius navikus yra didesnis nei nustatant uždegiminių ligų diagnozę.

Komplikacijos tiriant krūtinės ląstos ir pleuros minkštuosius audinius yra itin retos. Plaučių punkcijos biopsija yra pavojingesnė manipuliacija, o kai kuriais atvejais gali komplikuotis pneumotoraksu, plaučių kraujavimu, pleuritu, hemotoraksu, implantacinėmis metastazėmis, oro embolija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Atviros diagnostikos operacijos

Atviros diagnostinės operacijos atliekamos, kai reikalinga tiek paviršutiniškai esančių, tiek intratorakalinių darinių biopsija. Ftiziosurgiologinėje praktikoje atliekama periferinių limfmazgių biopsija, parasternalinė mediastinotomija, diagnostinė torakotomija su atvira plaučių ir pleuros biopsija.

Periferinių limfmazgių biopsija

Periferinių limfmazgių biopsija nurodoma tais atvejais, kai ankstesnės manipuliacijos neleido nustatyti diagnozės; dažniausiai tiriami kaklo, pažastų ir kirkšnies limfmazgiai. Operacija atliekama taikant vietinę arba intraveninę nejautrą.

Preskaleninė (transcervikalinė) biopsija – tai chirurginis audinių ir limfmazgių, esančių kaklo priekinio skaleninio raumens paviršiuje, pašalinimas. Padaromas 3–5 cm pjūvis lygiagrečiai virš jo esančiam raktikauliui. Histologiniam tyrimui pašalinamas audinys su limfmazgiais. Komplikacijos: poraktinės arba išorinės jungo venos pažeidimas, pleuros ertmės atsivėrimas su pneumotorakso išsivystymu.

Atliekant pažastų limfmazgių biopsiją, pažastų duobėje padaromas 3–5 cm pjūvis. Padidėjusius limfmazgius ne visada lengva išskirti dėl didelio poodinių riebalų kiekio. Juos reikia šalinti atsargiai, kad nebūtų pažeisti pažastų indai ir nervai.

Labiau prieinami yra kirkšnies limfmazgiai, kurie yra tiesiai po oda ir kuriuos galima gana lengvai pašalinti per mažą pjūvį.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Atvira plaučių biopsija

Atvira biopsija – plaučių, pleuros ar limfmazgių biopsijos paėmimas atidarant krūtinės ląstą arba tarpuplautį. Šis metodas naudojamas esant difuzinėms ir išplitusioms plaučių ligoms, pleuritui ir nežinomos kilmės intratorakalinei limfadenopatijai, taip pat tais atvejais, kai anksčiau atliktos manipuliacijos neleido nustatyti diagnozės.

Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą, naudojant tarpšonkaulinę arba parasterninę prieigą. Operacijos metu naudojami įprasti chirurginiai instrumentai. Atliekant nedidelį pjūvį (minitorakotomija), kartais naudojama vaizdo įranga ir endochirurginiai instrumentai (vaizdo asistuojamos operacijos), siekiant geriau ištirti pleuros ertmę ir atlikti giliai esančių plaučių sričių ar hilarinių limfmazgių biopsiją. Esant difuziniams ar išplitusiems plaučių pažeidimams, atliekama pažeistos plaučių srities kraštinė rezekcija. Esant pleuros pažeidimams, atliekama žnyplių biopsija iš kelių pleuros pjūvių. Esant limfmazgių pažeidimams, atliekama vieno ar kelių plaučių šaknies ir tarpuplaučio mazgų limfadenektomija.

Atviros biopsijos privalumai: didelis patikimumas, galimybė gauti dideles biopsijas iš vienos ar kelių pleuros, plaučių ar limfmazgių sričių. Gauta medžiaga dedama į identifikuotus konteinerius ir naudojama įvairiems tyrimams (morfologiniams, bakteriologiniams, imuniniams). Po operacijos drenažo silikoninis vamzdelis 1-2 dienoms paliekamas pleuros ertmėje. Atviros biopsijos komplikacijos panašios į standartinių plaučių operacijų komplikacijas (pneumotoraksas, hidrotoraksas, hemotoraksas, kvėpavimo nepakankamumas, infekcija), tačiau pasitaiko daug rečiau (mažiau nei 1 % atvejų).

Endosurginės operacijos

Diagnostikoje plačiai naudojamos endochirurginės operacijos. Jos atliekamos naudojant punkcijas arba mažus pjūvius, per kuriuos į pleuros ertmę arba mediastinumą įvedami apšvietimo ir optiniai prietaisai, televizijos kamera ir specialūs endochirurginiai instrumentai. Ftiziologijoje plačiausiai naudojama torakoskopija (pleuroskopija) ir mediastinoskopija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopija

Torakoskopija leidžia išsamiai ištirti bet kurią pleuros ertmės dalį ir (jei reikia) paimti biopsijas iš įvairių pleuros, plaučių ir tarpuplaučio sričių.

Videotorakoskopijai naudojami torakoskopai su skirtingais žiūrėjimo kampais, vaizdo kamera, apšvietiklis, monitorius su spalvotu vaizdu, įrašymo įranga, papildoma chirurginė įranga įvairioms medicininėms manipuliacijoms atlikti.

Pleuros sąaugų nebuvimas ir plaučių kolapsas 1/2 - 1/3 jų tūrio yra būtinos sąlygos atlikti videotorakoskopiją. Operacija dažniausiai atliekama taikant bendrąją nejautrą, atliekant atskirą bronchų intubaciją ir vieno plaučio neįtraukiant dirbtinės plaučių ventiliacijos. Jei krūtinėje yra nuolatinė liekamoji ertmė, suspaudžiamas standusis plautis, tyrimas atliekamas taikant vietinę nejautrą. Į pleuros ertmę per trokarą (torakoportą) įvedamas optinis torakoskopas. Jis prijungiamas prie vaizdo kameros ir apžiūrima pleuros ertmė. Įvairioms chirurginėms manipuliacijoms atlikti įvedami 2-3 papildomi manipuliaciniai trokarai, per kuriuos, naudojant specialius endosurginius instrumentus, atliekama biopsija arba reikalingos terapinės manipuliacijos (sąaugų atskyrimas, ertmės sanitarija, patologinių darinių pašalinimas). Torakoskopinis pleuros ertmės vaizdas fotografuojamas arba įrašomas į skaitmeninę vaizdo kamerą.

Videotorakoskopija plačiai naudojama diagnozuojant įvairius eksudacinius pleuritus ir išplitusius plaučių pažeidimus, kurių etiologija neaiški.

Esant eksudaciniam pleuritui, videotorakoskopija atliekama bet kuriuo metu. Pradinėse ligos stadijose (iki 2 mėnesių) ji turi tik diagnostinę vertę. Vėlesnėse stadijose (2–4 mėnesius), po eksudato organizavimo su fibrino nusėdimu, sąaugų išsivystymo ir ertmių kapsuliavimo, videotorakoskopija naudojama pleuros ertmei dezinfekuoti atliekant dalinę pleurektomiją ir plaučių dekortikaciją.

Esant išplitusiems plaučių pažeidimams, nėra griežtai specifinio ligos vaizdo, todėl tokiems pacientams dažnai atliekama plaučių biopsija. Videotorakoskopija leidžia padidinti bet kurią „įtartiną“ pleuros ertmės ir plaučių sritį. Paviršinių pažeidimų atveju paprasčiausias ir efektyviausias metodas yra žnyplėmis atliekama plaučių biopsija. Jei pažeidimai yra plaučiuose, nurodoma kraštinė rezekcija. Naudojant videotorakoskopą, parenkama plaučių sritis ir rezekcija atliekama endosegaliu.

Komplikacijos: kraujavimas, poodinė emfizema, užsitęsęs aerostazės nebuvimas. Komplikacijų dažnis, kai atlieka specialistas, turintis didelę manipuliacijos atlikimo patirtį, neviršija 1%. Kontraindikacijos videotorakoskopijai: kvėpavimo nepakankamumas ir pleuros ertmės obliteracija. Metodo trūkumai: atskiro plaučių ventiliavimo poreikis ir plaučių bei kitų krūtinės ląstos struktūrų apčiuopos negalėjimas.

Mediastinoskopija

Mediastinoskopija yra diagnostinė operacija, kurios metu priekinis tarpuplaučio sluoksnis tiriamas naudojant mediastinoskopą arba vaizdo mediastinoskopą, prijungtą prie monitoriaus.

Mediastinoskopija atliekama taikant bendrąją nejautrą. Ant priekinio kaklo paviršiaus, išilgai krūtinkaulio rankenėlės krašto, perpjaunama kaklo oda ir minkštieji audiniai iki priekinės trachėjos sienelės. Pretrachėjinėje erdvėje pirštu suformuojamas tunelis, į kurį įkišamas mediastinoskopas ir, vizualiai kontroliuojant, atliekamas paratrachėjinių ir bifurkacinių limfmazgių punkcija arba pašalinimas. Vaizdo technologijos privalumai: vaizdo prieinamumas ne tik chirurgui, bet ir asistentui, galimybė (apmokyti, optimalus apšvietimas ir vaizdo aiškumas, galimybė jį padidinti ir išsaugoti kompiuterinėje duomenų bazėje. Puiki priemonė mediastinoskopijos operacijoms padeda padidinti operacijos saugumą.

Mediastinoskopija ftiziologijoje naudojama neaiškios etiologijos mediastininės limfadenopatijos priežasčiai išsiaiškinti. Ji dažnai atliekama sergant sarkoidoze, tuberkulioze ir limfogranulomatoze. Mediastinoskopijos komplikacijų dažnis neviršija 1–2 %. Galimas kraujavimas, pneumotoraksas, gerklų nervų pažeidimas.