Endogeninė intoksikacija arba endotoksikozė

Bendrai kalbant, terminas „endogeninė intoksikacija“ (endotoksikozė) reiškia patologinę būklę (sindromą), kuri išsivysto sergant įvairiomis ligomis dėl įvairių endogeninės kilmės toksinų kaupimosi organizme dėl nepakankamo natūralios biologinės detoksikacijos sistemos veikimo.

Taigi, endogeninės intoksikacijos (toksikokinetikos) ir jos klinikinių apraiškų (toksikodinamikos) vystymuisi taikomi bendrieji toksinio poveikio dėsniai, aptarti aukščiau.

Per pastaruosius 10–15 metų atliktų mokslinių tyrimų rezultatai leido suformuluoti endogeninės intoksikacijos biocheminio substrato koncepciją, kuri dažniausiai yra vidutinės molekulinės masės medžiagų rinkinys. Kliniškai sindromą pirmą kartą aprašė L. Babbas (1971 m.) pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu ir turintiems ryškų neurotoksinį sindromą. Jis apima galutinio metabolizmo, tarpinio ir pakitusio metabolizmo produktus, o jų kiekis kraujyje koreliuoja su paciento būklės sunkumu, klinikinių ir laboratorinių intoksikacijos apraiškų laipsniu bei mirtingumu.

Bendrame vidutinės molekulinės masės medžiagų telkinyje pirmiausia reikėtų išskirti oligopeptidus, kurių molekulinė masė yra iki 10 kD, tarp kurių išskiriami reguliavimo ir nereguliavimo peptidai.

Reguliaciniai peptidai yra hormonai, atliekantys svarbų vaidmenį gyvenimo procese, užtikrinantys homeostazę ir įvairių ligų patogenezę, pavyzdžiui, neurotenzinai, neurokininai, endorfinai, vazoaktyvus žarnyno peptidas, somatostatinas ir kiti, atliekantys išorinės aplinkos įtakos organizmui analizę.

Nereguliaciniai peptidai yra biologiškai aktyvios medžiagos, toksinai, patekę iš išorės (bakterijų, nudegimų, žarnyno ir kt.) arba susidarę organizmo viduje dėl organų autolizės, išemijos ar hipoksijos, intensyvios įvairių medžiagų apykaitos procesų produktų proteolizės, o plačiausia nuolat identifikuojamų peptidų grupė yra kolageno, fibrinogeno ir kitų kraujo plazmos baltymų fragmentai, išsiskiriantys su šlapimu sergant įvairiomis ligomis ir sindromais: nudegimais, inkstų ir kepenų nepakankamumu, sužalojimais su audinių suspaudimu, infekcijomis (ypač sepsiu), pankreatitu, onkologinėmis ir autoimuninėmis ligomis ir kt.

Be to, yra ir didelė grupė nebaltyminių vidutinės ir mažos molekulinės masės medžiagų – metabolitų, katabolinių ir anabolinių, kurių biologinis aktyvumas labai įvairus – nuo dalyvavimo homeostazės darbe iki keičiančio poveikio toksiškomis koncentracijomis. Tai apima, pavyzdžiui, karbamidą, kreatininą, cholesterolį, bilirubiną ir kt.

Atskiri vidutinės molekulės telkinio komponentai:

• turi neurotoksinį poveikį,
• sukelti antrinę imunosupresiją,
• slopina eritropoezę, baltymų ir nukleotidų biosintezę, audinių kvėpavimą, padidina membranos pralaidumą, sustiprina lipidų peroksidaciją,
• turi citotoksinį poveikį,
• sutrikdyti natrio ir kalio pusiausvyrą, kraujo, limfos mikrocirkuliaciją ir kt.

Akivaizdu, kad pagrindinis endotoksikozės patologinis procesas vyksta ląstelių ir molekulių lygmeniu ir yra susijęs su ląstelių membranų savybių pokyčiais, dėl kurių sutrinka tarpląstelinė homeostazė.

Remiantis aukščiau pateiktais duomenimis, pagrindinė endotoksikozės sindromo išsivystymo kritinėmis sąlygomis priežastis yra vidutinės molekulinės masės junginių, turinčių įvairų biologinį aktyvumą, kaupimasis dėl patologinio baltymų skaidymo dėl padidėjusios proteolizės ir kito žalingo poveikio, kuriuo siekiama skubiai aprūpinti organizmą tam tikru aminorūgščių rinkiniu, reikalingu ekstremaliomis sąlygomis hormonų ir fermentų susidarymui, baltymų regeneracijai, kraujodarai ir kitoms fiziologinėms funkcijoms užtikrinti. Kai susidaro šie vidutinės molekulinės masės junginiai, susidaro savotiškas „užburtas ratas“, kuriame padidėjusi šių medžiagų koncentracija kraujyje ir vartojimas lemia tolesnį jų patologinio pobūdžio gamybą. Todėl pagrindinis terapinių detoksikacijos priemonių tikslas laikomas hemokorekcija, kuria siekiama sumažinti biologiškai aktyviausių vidutinės molekulinės masės junginių koncentraciją kraujyje arba juos neutralizuoti.

Klinikinėje toksikologijoje endotoksikozės sąvoka ilgą laiką buvo siejama daugiausia su toksiniu kepenų ir inkstų, kaip svarbių natūralios organizmo detoksikacijos sistemos komponentų, pažeidimu. Klinikiniai ir laboratoriniai endotoksikozės požymiai buvo nustatyti somatogeninėje apsinuodijimo hepato- ir nefrotoksinėmis medžiagomis stadijoje, praėjus 3-4 dienoms nuo ligos pradžios, formuojantis kepenų ir inkstų nepakankamumui. Tačiau endotoksikozė išsivysto ir toksikogeninėje ūminio apsinuodijimo neuro- ir psichotropinį poveikį turinčiomis medžiagomis stadijoje netrukus po cheminės traumos be pastebimo kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimo.

Jau paguldžius į ligoninę, 80 % sunkios ir vidutinio sunkumo ligos (komos) pacientų kraujyje padidėja „vidutinių molekulių“ kiekis 23–83 % normos. Tuo pačiu metu pastebimas reikšmingas eritrocitų, trombocitų ir ESR agregacijos aktyvumo padidėjimas (atitinkamai 40,8, 80 ir 65 %). Tuo pačiu metu nustatomos kritinės minėtų toksinų koncentracijos kraujyje, kurios rodo didelį cheminio poveikio organizmui intensyvumą, o informatyviausi kraujo toksiškumo žymenys yra „vidutinių molekulių“ kiekis jame ir leukocitų intoksikacijos indekso bei neutrofilų poslinkio indekso padidėjimo laipsnis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Endogeninės intoksikacijos gydymas

Daugelį amžių pagrindinė apsinuodijimų gydymo kryptis buvo priešnuodžių naudojimas, pradėtas naudoti naujosios eros pradžioje (Avicena, apie 1000 m. po Kr.), kurie daugeliu atvejų nedavė laukiamų klinikinių rezultatų atliekant tolesnį ekspertų praktinį jų pritaikymą vertinimą. Dar XX amžiaus 7-ajame dešimtmetyje, sukaupus pirmųjų specializuotų toksikologijos skyrių klinikinę patirtį, priešnuodžių – analeptikų – vartojimas apsinuodijus migdomaisiais ir narkotiniais vaistais buvo nutrauktas dėl mažo jų veiksmingumo ir komplikacijų rizikos. Vėliau, iki amžiaus pabaigos, paaiškėjo, kad farmakoterapijos klinikinio poveikio įgyvendinimą ūminio apsinuodijimo atveju paprastai stabdo daugelio vaistų receptorių toksikogeninė blokada ir hipoksijos išsivystymas, dėl kurio laukiami rezultatai negaunami arba iškreipiami. Antroji istorinė toksikozės gydymo kryptis buvo natūralios organizmo detoksikacijos skatinimo metodų, vadinamųjų galeninių preparatų (Galen, apie 200 m. po Kr.), kurie nuo senų laikų buvo prieinami bet kurioje vaistinėje kaip augalinės kilmės vėmimą skatinančios, vidurius laisvinančios ir diuretikų medžiagos, vadinamos „Alexipharmica“, naudojimas.

Vėliau, tobulėjant bendrajai klinikinei toksikologijai ir gaivinimui, leidžiantiems veiksmingai palaikyti pagrindines organizmo gyvybines funkcijas, įskaitant detoksikaciją, tapo įmanoma reikšmingai stimuliuoti pastarąsias, kurios, akademiko J. M. Lopuchino (1989) siūlymu, buvo pavadintos „eferentine terapija“ ir netrukus tapo pagrindine apsinuodijimų gydymo kryptimi.

Trečioji kryptis, kurios tikslas buvo sumažinti toksinų koncentraciją tiesiogiai kraujyje, apima kraujo nuleidimą, matyt, jau naudotą Senovės Egipte, ir dalinio paciento kraujo pakeitimo donoro krauju operaciją, kurią vėliau sukūrė O. S. Glozmanas (1963 m.). Ši idėja rado tolesnį sprendimą modeliuojant įvairius ekstrakorporalinio kraujo valymo prietaisus, iš kurių pirmieji buvo „dirbtinis inkstas“ (1960 m.) ir hemosorbcijos prietaisas (1970 m.).

1. Atsižvelgdamas į aukščiau paminėtas tradiciškai nusistovėjusias ūminės toksikozės gydymo kryptis, E. A. Lužnikovas (1977) pasiūlė šiuolaikinių detoksikacijos metodų klinikinę klasifikaciją, kuri šiuo metu plačiai taikoma medicinos moksle ir praktikoje. Pagal šią klasifikaciją pirmajai atskirai grupei (A) priskiriami metodai, skirti stimuliuoti natūralius toksinų detoksikacijos, šalinimo, biotransformacijos, transportavimo ir surišimo procesus.
2. Antroje atskiroje grupėje (B) pateikiami visi dirbtinės fizikinės-cheminės detoksikacijos metodai, taip pavadinti dėl dirbtinai sukurto ekstrakorporalinio (dažnai aparatinio) papildomo toksinų šalinimo kanalo, skirto apkrauti natūralią detoksikacijos sistemą ir netgi laikinai ją pakeisti.
3. Trečiąją atskirą grupę (C) sudaro visi farmakologiniai preparatai, skirti specifinei (priešnuodinei) apsinuodijimo terapijai, kurie dėl minėtos priežasties detoksikacijos priemonių arsenale užima kuklią vietą ir daugiausia naudojami ikiligoninėje stadijoje.

Be aktyvių detoksikacijos metodų, kurie yra etiologinio gydymo pobūdžio ir todėl yra veiksmingiausi ankstyviausioje apsinuodijimo toksikogeninės stadijos fazėje (toksikokinetinė korekcija), sudėtingomis ligos formomis, didėjant jos sunkumui, simptominės terapijos vaidmuo didėja, paprastai turint gaivinimo turinį, kuris leidžia palaikyti tam tikrą gyvybiškai svarbių organų funkcijų minimumą, kad būtų užtikrinta detoksikacijos priemonių galimybė (toksikodinaminė korekcija). Dažniausiai pagrindinės komplikacijų rūšys yra žinomi patologiniai sindromai: toksinis šokas, ŪRN, toksinė-hipoksinė encefalopatija, kardiomiopatija ir endotoksikozė.

Esant endogeninei intoksikacijai, pagrindinis dėmesys skiriamas pagrindinės ligos, sukėlusios šio sindromo atsiradimą (apsinuodijimas, nudegimai, hepato- ir nefropatija, pankreatitas ir kt.), gydymui, tačiau eferentinės detoksikacijos terapijos metodai visada užima reikšmingą vietą gydymo priemonių komplekse, ypač hemosorbcija, dializė ir HF, plazmaferezė.

Klinikinėje toksikologijoje ankstyvas eferentinės terapijos taikymas padeda pastebimai sumažinti endogeninės intoksikacijos sunkumą ir išvengti daugelio organų pažeidimų.

Ūminio apsinuodijimo atveju endogeninis intoksikacijos sindromas aiškiai pasireiškia tik somatogeninėje ligos fazėje dėl cheminių virškinamojo trakto nudegimų, inkstų ir kepenų nepakankamumo bei toksinės-hipoksinės encefalopatijos.

Toksogeninėje fazėje endogeninės intoksikacijos reiškiniai savaime palengvėja taikant eferentinę detoksikacijos terapiją, kuria siekiama pašalinti iš organizmo pagrindinius egzotoksikantus, sukėlusius ūminį apsinuodijimą.