Epidūrinė anestezija gimdymo metu

Epidurinės erdvės kateterizacijos technika aprašyta daugelyje vadovų; populiariausia epidurinė anestezija gimdymo metu yra pasipriešinimo praradimo technika. Galima naudoti lidokainą ir bupivakainą. Lyginamieji įvairių MA vartojimo gimdymo metu tyrimai neparodė jokių naujagimių vertinimo pagal Apgar skalę, KOS rodiklius ir neuropsichinę būklę skirtumų. Reikėtų pažymėti, kad 0,25–0,5 % koncentracijos bupivakaino vartojimas gali sukelti didelį motorikos blokadą, kurį lydi 5 kartus padidėjęs akušerinių žnyplių naudojimo dažnis ir 3 kartus padidėjęs pakaušio plyšimas. Šiuo metu 0,125 % bupivakaino laikomas pasirinktu vaistu epidurinei anestezijai gimdymo metu, nes esant šiai koncentracijai jis neturi neigiamos įtakos gimdymo dinamikai. Mažų MA koncentracijų vartojimas gali sukelti nepakankamą analgeziją (dažniau simpatotonikuose). MA derinys su centriniu alfa agonistu (klonidinu) pagerina analgezijos kokybę ir padeda sumažinti dozę bei šalutinio poveikio dažnį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidurinė anestezija gimdymo metu pirmajame etape

Jei pirmajame etape gimdymo metu atliekama epidurinė nejautra, būtina atlikti sensorinę blokadą T10-L1 lygyje. L3 lygyje atliekama epidurinės erdvės punkcija ir kateterizacija gimdymo skausmui malšinti.

Normalaus gimdymo trukmė pirmagimėms yra 12–14 valandų, o pakartotinai gimdančioms – 7–8 valandos. Patologinio gimdymo kategorijai priskiriamas gimdymas, trunkantis ilgiau nei 18 valandų. Greitas gimdymas laikomas tuo, kuris pirmagimėms trunka nuo 4 iki 6 valandų, o pakartotinai gimdančioms – 2–4 valandas. Greitas gimdymas pirmagimėms trunka 4 valandas ar mažiau, o pakartotinai gimdančioms – 2 valandas ar mažiau.

Pirmasis gimdymo etapas (atsivėrimo laikotarpis) trunka 8–12 valandų pirmagimėms ir 5–8 valandas daugkartinio gimdymo moterims, prasideda reguliarių sąrėmių atsiradimu ir baigiasi visišku gimdos kaklelio atsivėrimu. Lėto gimdos kaklelio atsivėrimo fazei būdingas laipsniškas gimdos kaklelio išsilyginimas ir lėtas atsivėrimas 2–4 cm. Greito atsivėrimo fazei būdingi dažni susitraukimai (kas 3–5 minutes) ir greitas gimdos kaklelio atsivėrimas iki 10 cm. Antrasis laikotarpis (išstūmimo laikotarpis) trunka nuo visiško gimdos kaklelio atsivėrimo iki vaiko gimimo – pirmagimėms 1–2 valandas, daugkartinio gimdymo moterims – nuo 5 minučių iki 1 valandos. Antrasis laikotarpis skirstomas į 2 fazes. 1 fazė – nuo visiško gimdos kaklelio atsivėrimo iki galvutės įstūmimo; 2 fazė – nuo vaisiaus galvutės įstūmimo iki gimimo.

Trečiasis laikotarpis (pogimdyvinis) prasideda nuo vaiko gimimo momento ir baigiasi placentos bei vaisiaus membranų atsiskyrimu nuo gimdos sienelių ir jų gimimu.

Pirmajame gimdymo etape skausmą sukelia susitraukimai ir gimdos kaklelio atsidarymas. Šiuos skausmo pojūčius perduodančios nervinės skaidulos patenka į nugaros smegenis Th10-Th12 lygmenyje. Visceraliniai aferentai, kurie veda skausmą, kai gimdymas pradeda aktyviąją fazę, kaip simpatinių nervų dalis pasiekia gimdos ir jos gimdos kaklelio rezginius, o po to per hipogastrinį ir aortos rezginius patenka į nugaros smegenis kaip Th10-L1 šaknų dalis. Skausmo atsiradimas tarpvietėje rodo vaisiaus išstūmimo pradžią ir antrojo gimdymo etapo pradžią. Dubens ir tarpvietės anatominių struktūrų tempimas ir suspaudimas sustiprina skausmą. Sensorinę tarpvietės inervaciją atlieka pudendalinis nervas (S2-S4), todėl antrajame etape skausmas apima Th10-S4 dermatomas.

MA į epidurinę ertmę galima įvesti tik tada, kai jau prasidėjęs aktyvus gimdymas!

Epidurinė anestezija gimdymo metu pradedama, kai gimdos kaklelis atsidaro 5–6 cm pirmagimėms ir 4–5 cm daugkartinėms gimdžioms, prieš tai suleidus 500–1000 ml dekstrozės neturinčių tirpalų ir bandomosios MA dozės (1 % lidokaino arba 0,25 % bupivakaino 7,3–4 ml), kad būtų atmesta kateterio subarachnoidinė ar intravaskulinė padėtis.

Išankstinis užpildymas: natrio chlorido 0,9% tirpalas, į veną 1 500–1000 ml vieną kartą.

Bandomoji dozė: Bupivakainas, 0,25% tirpalas, epiduriškai 3-4 ml, vieną kartą arba Lidokainas, 1% tirpalas, epiduriškai 3-4 ml, vieną kartą ± Epinefrinas epiduriškai 15-20 mcg, vieną kartą (kaip nurodyta).

Vaistų vartojimas į veną gali sukelti galvos svaigimą, metalo skonį burnoje, spengimą ausyse, dilgčiojimą aplink burną. Nėščioms moterims bandomosios dozės skyrimo technika ne visada apsaugo nuo anestetiko suleidimo į kraujagyslės spindį. Jei gimdančiai moteriai, kuri negauna beta adrenalino, MA vartojimas kartu su adrenalinu (15–20 mcg) 30–60 sek. sukelia širdies susitraukimų dažnio padidėjimą 20–30/min., kateteris (adata) yra kraujagyslės spindyje. Šio tyrimo diagnostinė vertė nėra absoliuti, nes širdies susitraukimų dažnis susitraukimų metu gali labai svyruoti. Literatūroje aprašomas bradikardijos išsivystymas gimdančiai moteriai po 15 mcg adrenalino suleidimo į veną. Be to, įrodyta, kad ši adrenalino dozė sumažina gimdos kraujotaką (sumažėjimo laipsnis, matyt, priklauso nuo pradinės simpatikotiono lygio) ir sukelia stresą vaisiui/naujagimiui. Šiuo atžvilgiu MA tirpalai, kurių sudėtyje yra adrenalino, dažnai naudojami tik kaip bandomoji dozė.

Subarachnoidinį anestetiko vartojimą lydi karščio pliūpsnis, odos tirpimas ir apatinių galūnių raumenų silpnumas.

Gyvybinių funkcijų stebėjimas atliekamas kas minutę pirmąsias 5 minutes, po to kas 5 minutes 20 minučių ir galiausiai kas 15 minučių. Pirmoji anestetiko dozė skiriama lėtai, dalimis, po 2–3 ml, kas 30–60 sekundžių, kol pasiekiama apskaičiuota dozė: bupivakaino, 0,25 % tirpalo, epiduriškai 10–12 ml, vieną kartą arba lidokaino, 1 % tirpalo, epiduriškai 10–12 ml, vieną kartą ± 1 kartą; klonidino epiduriškai 50–150 mcg, kaip nurodyta (dažniausiai dalimis). EA tęsiama pagal vieną iš schemų: jei skausmas atsiranda prieš antrojo laikotarpio pradžią, MA vėl skiriama (10–12 ml); atliekama nuolatinė epidurinė infuzija, įvedant pradinį anestetiko tūrį per valandą, bet perpus mažesnės koncentracijos (vartojimo greitis koreguojamas priklausomai nuo epidurinės anestezijos veiksmingumo gimdymo metu).

Derinant MA su klonidinu, analgezinis poveikis pasireiškia per 15 minučių ir trunka apie 3–5 valandas.

Epidurinės anestezijos indikacijos:

• kai kiti skausmo malšinimo metodai yra neefektyvūs;
• gimdančios moterys, sergančios gestoze ir sunkia hipertenzija;
• nėščios moterys, sergančios ekstragenitalinėmis patologijomis;
• gimdančios moterys, sergančios DRD;
• nėščios moterys, sergančios daugiavaisiais nėštumais ir turinčios vaisiaus sėdmeninę formą;
• gimdymo metu, naudojant akušerinius žnyples.

Epidurinės anestezijos privalumai:

Ši technika yra veiksminga, nuspėjama, retai sukelia komplikacijų; ir pacientė gali bendradarbiauti su medicinos personalu; o nuolatinė anestetiko infuzija per kateterį palaiko moters komfortą viso gimdymo metu; o jei reikia cezario pjūvio, tai suteikia tinkamą apsaugos lygį.

Nuolatinės infuzijos privalumai:

• pastovesnis analgezijos lygis;
• mažesnė bendra vietinio anestetiko dozė;
• mažesnė rizika susirgti toksine reakcija į jį.

Nuolatinės infuzijos trūkumai:

• papildomos išlaidos infuziniams siurbliams;
• MA skiedimo poreikis;
• rizika netyčia ištraukti kateterį iš epidurinės erdvės ir netinkamai suleisti anestetikų.

Santykinės epidurinės anestezijos kontraindikacijos:

• paciento atsisakymas šio tipo anestezijos,
• anatominiai ir techniniai sunkumai atliekant manipuliavimą;
• neurologinės ligos.

Absoliučios epidurinės anestezijos kontraindikacijos:

• kvalifikuoto anesteziologo ir stebėjimo įrangos trūkumas;
• infekcijos buvimas siūlomos punkcijos srityje;
• gydymas antikoaguliantais arba kraujavimo sutrikimais;
• hipovolemija (kraujospūdis < 90/60 mmHg), anemija (hemoglobinas < 90 g/l), kraujavimas prieš gimdymą;
• navikas siūlomos punkcijos vietoje;
• tūriniai intrakranijiniai procesai;
• ryškios stuburo anomalijos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidurinė anestezija gimdymo metu antrajame etape

Antrajame etape epidurinė anestezija gimdymo metu turėtų būti taikoma ir S2-L5 dermatomoms. Jei epidurinis kateteris neįdedamas pirmajame gimdymo etape, epidurinio tarpo punkcija ir kateterizacija atliekama sėdint. Jei kateteris buvo įdėtas, prieš suleidžiant anestetiką gimdanti moteris perkeliama į sėdimą padėtį. Prireikus atliekama infuzinė apkrova ir suleidžiama bandomoji MA dozė (3-4 ml).

Jei po 5 minučių nėra jokių anestetiko patekimo į kraują ar subarachnoidinę erdvę požymių, 10–15 ml vaisto suleidžiama ne daugiau kaip 5 ml per 30 sekundžių greičiu:

Bupivakainas, 0,25 % tirpalas, epidurinis 10–15 ml, vienkartinė dozė arba Lidokainas, 1 % tirpalas, epidurinis 10–15 ml, vienkartinė dozė.

Gimdanti moteris paguldoma į gulėjimo padėtį, po dešiniuoju arba kairiuoju sėdmeniu padedama pagalvėlė, kraujospūdis matuojamas kas 2 minutes 15 minučių, vėliau kas 5 minutes.

Reikėtų nepamiršti, kad epidurinė nejautra gimdymo metu yra invazinė procedūra, turinti nepageidaujamų šalutinių poveikių ir komplikacijų. Svarbus saugumo komponentas yra visų komandos narių (anesteziologo, akušerio ir neonatologo) informuotumas apie galimas epidurinės nejautros komplikacijas ir jų gebėjimas užkirsti kelią šioms komplikacijoms arba jas laiku pašalinti. Gimdanti moteris yra šio proceso centre: ji vienintelė duoda informuotą sutikimą dėl manipuliacijos, todėl anesteziologas ir akušeris (kartu) privalo suteikti jai objektyvią informaciją apie riziką. Kadangi bet kokias pogimdymines problemas galima lengvai suversti epidurinei nejautrai, būtina informuoti visus procese dalyvaujančius asmenis (gydytojus ir gimdančią moterį) apie realią riziką ir problemas, kurios sutampa tik laike.

Mažos acetilsalicilo rūgšties dozės, vartojamos nėščiajai, nėra epidurinės anestezijos kontraindikacija. Profilaktinis heparino vartojimas nutraukiamas 6 valandas prieš epidurinę anesteziją, tačiau protrombino laikas ir APTT vertės turi būti normalios. Jei trombocitų skaičius yra didesnis nei 100 x 103/ml, epidurinė anestezija yra saugi be krešėjimo tyrimų. Jei trombocitų skaičius yra 100 x 103–50 x 103/ml, būtina stebėti hemostazę dėl DIC sindromo; esant normaliems rezultatams, epidurinė anestezija nėra kontraindikuotina. Jei trombocitų skaičius yra 50 x 103/ml, epidurinė anestezija yra kontraindikuotina. Be to, epidurinė anestezija nerekomenduojama esant gimdos randams, ryškiam dubens susiaurėjimui arba milžiniškam vaisiui (daugiau nei 5000 g). Priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas nėra epidurinės anestezijos kontraindikacija, nebent įtariama infekcija.

Makštinis gimdymas po apatinės gimdos cezario pjūvio šiuo metu nėra kontraindikacija RA. Mintis, kad RA gali užmaskuoti gimdos plyšimo palei randą sukeltą skausmą, laikoma nepagrįsta, nes toks plyšimas dažnai įvyksta neskausmingai net ir be anestezijos. Patikimiausias gimdos plyšimo simptomas yra ne skausmas, o gimdos susitraukimų tonuso ir pobūdžio pokyčiai.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problemos dėl epidūrinės anestezijos gimdymo metu

• 10% atvejų sunku (neįmanoma) atlikti epidurinę erdvę kateterizacijos metu;
• Venipunktūra atliekama maždaug 3 % atvejų. Atsitiktinė LA injekcija į kraujagyslę gali sukelti pavojingų komplikacijų, įskaitant traukulius ir širdies sustojimą. Išskyrus galbūt Doplerinę echokardiografiją, visi kraujagyslių punkcijos nustatymo metodai (žr. aukščiau) dažnai duoda klaidingai teigiamus arba klaidingai neigiamus rezultatus. Mažos LA koncentracijos naudojimas ir lėtas vartojimo greitis padidina tikimybę aptikti intravaskulinę injekciją prieš išsivystant katastrofiškoms pasekmėms;
• Maždaug 1% atvejų atliekama kietojo smegenų dangalo punkcija. Apie 20% šių komplikacijų neatpažįstamos manipuliacijos metu, kyla pavojus – visiška stuburo blokada; netyčinis adatos ar kateterio patekimas į kraujagyslės spindį ar povoratinklinį tarpą yra įmanomas net tais atvejais, kai aspiracijos testo metu negaunama kraujo ar smegenų skysčio;
• Neišsamus blokas pasireiškia 1% atvejų ir jį sukelia nepakankama anestetiko dozė, jo vienpusis pasiskirstymas, kateterio subdurinis įvedimas arba sukibimų buvimas epidurinėje erdvėje;
• Pakartotinės manipuliacijos atliekamos maždaug 5% atvejų. Priežastys – patekimas į veną, kateterio pasislinkimas, nepilna blokada, kietojo smegenų dangalo punkcija;
• Vartojant bupivakainą, ūminio ar kaupiamojo LA perdozavimo sukeltas toksinis poveikis yra retas. Ankstyvieji požymiai yra galvos svaigimas ir dilgčiojimas aplink burną. Buvo pranešta apie traukulius ir kraujotakos sustojimą;
• Arterinė hipotenzija išsivysto maždaug 5% atvejų, labiausiai tikėtina priežastis yra autonominė blokada ACC sindromo fone;
• per didelis motorinis blokas yra nepageidaujamas epidurinės anestezijos poveikis gimdymo metu, jo vystymasis priklauso nuo anestetiko dozės;
• Laikant aseptikos priemonių, infekcija išsivysto retai. Tačiau pavieniai epidurinių abscesų atvejai pabrėžia postnatalinio stebėjimo poreikį:
• šlapimo susilaikymas gimdymo metu yra įmanomas net ir nenaudojant epidurinės anestezijos;
• pykinimas ir vėmimas nėra susiję su epidūrine anestezija;
• Nugaros skausmas, priešingai populiariam įsitikinimui, nėra epidurinės anestezijos komplikacija;
• Naujagimio distresas nėra tinkamai atliktos epidurinės anestezijos, kuri pagerina placentos kraujotaką, pasekmė;
• užsitęsęs gimdymas / padidėjusi chirurginio gimdymo rizika. Tinkamai atlikta epidurinė nejautra nepadidina chirurginio gimdymo rizikos. Įrodyta, kad ankstyva epidurinė nejautra (esant 3 cm gimdos kaklelio atsivėrimui) nepadidina cezario pjūvių ar instrumentinio gimdymo dažnumo;
• Neurologinės komplikacijos dažniau kyla dėl akušerinių priežasčių. Su epidūrine anestezija susiję neurologiniai deficitai yra nugaros smegenų suspaudimas hematoma ar abscesu (gali pasireikšti savaime gimdančioms moterims be epidūrinės anestezijos), nugaros smegenų ar nervo pažeidimas adata ar suleistu oru, vaistų, tyčia ar atsitiktinai suleistų į epidurinę ertmę, neurotoksiškumas.

Kruopštus moters būklės įvertinimas prieš ir po epidūrinės anestezijos, kruopštus manipuliacijos atlikimas yra pagrindiniai momentai komplikacijų prevencijai ir savalaikei teisingai diagnozei. Nėščiosios informuoto sutikimo dėl epidūrinės anestezijos gimdymo metu nebuvimas arba nepakankamumas yra dažnos nusiskundimų priežastys.