Epidurinė anestezija gimdymo metu

Epidurinės erdvės kateterizavimo technika aprašyta daugelyje vadovėlių; populiaria epidurinė anestezija gimdymo metu yra atsparumo praradimo technika. Lidokainas ir bupivakainas gali būti vartojami. Palyginamieji įvairių darbo jėgos panaudojimo darbe tyrimai nenustatė skirtumo tarp naujagimių Apgaro skalės, CBS indeksų ir neuropsichinio būklės. Reikėtų pažymėti, kad bupivakaino vartojimas esant 0,25-0,5% koncentracijos gali sukelti aukštą variklio bloko, kuris yra lydimas dažnių perdangos žnyplės padidėjo 5 kartus ir zadnezatylochnogo Previa 3 kartus. Šiuo metu 0,125% bupivakaino yra laikomas vaistiniu preparatu, skirtu epidurinei anestezijai gimdymo metu, nes dėl šios koncentracijos ji neigiamai neveikia gimdymo dinamikos. Mažos koncentracijos MA vartojimas gali sukelti nepakankamą analgeziją (dažniau simpotetiką). MA derinys su centriniu alfa-agonistu (klonidinu) pagerina analgezijos kokybę, padeda sumažinti dozę ir šalutinių reiškinių dažnumą.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidurinė anestezija darbo metu pirmajame laikotarpyje

Jei epidurinė anestezija atliekama gimdymo metu pirmojo laikotarpio metu, T10-L1 lygiu būtina atlikti jutimo blokadą. Liukso laipsnio lygiu atliekama darbo anestezijos epidurinė erdvė ir kateterizacija.

Paprasto gimdymo trukmė yra 12-14 h primiparoje ir 7-8 h motinos motinystėje. Į patologinių gimdymų kategoriją įeina darbas, ilgesnis nei 18 valandų. Greitas pristatymas laikomas nuo 4 iki 6 valandų primiparuose ir 2-4 val. Greitos gimdymo trukmė - 4 val. Arba mažesnė pradinio vaiko ir 2 valandos ar mažesnė motinystės motinoms

Aš pristatymo laikotarpis (atvėrimo laikotarpis) trunka 8-12 valandas nesidauginusių ir du ir daugiau kartų 5-8 valandas, prasideda su nuolatinių susitraukimai išvaizdą ir baigiasi su visiškai atverti gimdos kaklelio. Lėtosios atidarymo gimdos kaklelio fazė yra progresuojanti išlyginimo savo lėtai atidarymo ir 2-4 cm. Fazei greitai atidarymo būdingas dažnai susitraukimai (kas 3-5 min) ir greitai atidarymo gimdos kaklelio iki 10 cm ilgio laikotarpį II (išstūmimo laikotarpis) yra toliau nuo visiškai atverti metu gimdos kaklelio iki gimimo - 1-2 val PIRMAVERŠIŲ - nuo 5 minučių iki 1 valandos ir daugiau kartų moterų II laikotarpis yra padalintas į 2 etapus. 1 fazė - nuo visos gimdos kaklelio atidarymo iki galvos įterpimo; Antrasis etapas yra nuo vaisiaus galvos įdėjimo iki jo gimimo.

III laikotarpis (po gimdymo) prasideda nuo vaiko gimimo ir baigiasi plakato ir membranų atskyrimu nuo gimdos sienelių ir jų gimimo.

Pirmojo darbo stadijos skausmas yra dėl susitraukimų ir gimdos kaklelio atidarymo. Nerviniai pluoštai, perduodantys šiuos skausmingus pojūčius, patenka į nugaros smegenis Th10-Th12 lygyje. Vidaus organų aferentai, vykdantys skausmą, kai pradedant aktyvų etapą pristatymo, kaip dalis simpatinės nervų rezginio pasiekti gimdos ir jos kaklo, ir tada per papilvės ir aortos rezginio perduoti į stuburo smegenis kaip dalis nuo Th10-L1 šaknų. Skausmo atsiradimas tarpinėje srityje rodo vaisiaus išsiuntimo pradžią ir antrojo darbo stadijos pradžią. Ištempimas ir išspaudimas anatominių struktūrų dubens ir tarpvietės didina skausmą. Jautri Innervation tarpkojo seksualinė nervų atliekamas (S2-S4), todėl skausmas per II laikotarpį apima dermatomus Th10-S4.

MA gali būti įvedamas į epidurinę erdvę tik esant aktyviai aktyviai darbo veiklai!

Epidurinė anestezija gimdymo metu prasideda, kai atidarymo už 5-6 cm PIRMAVERŠIŲ ir du ir daugiau kartų 4-5 cm gimdos kaklelio po infuzijos išankstinio įtempimo, kurį sudaro 500-1000 ml tirpalai, kuriuose yra ne dekstrozės, ir administravimo bandymų dozių (1 arba 0% lidokaino , 25% bupivakaino 7 - 3-4 ml) MA pašalinti subarachnoidinę ar intravaskulinę kateterio vietą.

Išankstinė įkrova: natrio chloridas, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, vieną kartą.

Testas Dozė: Bupivakainas 0,25% tirpalas, 3,4 ml, epiduralini, mono- arba lidokaino 1% tirpalas, 3,4 ml, epiduralini mono- ± Epinefrino epiduralini 15-20mkg mono- (nuoroda).

Įvadas narkotinių medžiagų gali sukelti galvos svaigimas, metalo skonis burnoje, skambėjimas ausyse, dilgčiojimas aplink burnos vietą. Nėščioms moterims bandymo dozės įvedimo metodas ne visada užkerta kelią anestezijos įvedimui į indo lumeną. Jei motinos neturi gauti beta blokatorių, MA administravimo epinefrino (15-20 ug) 30 sekundžių, 60 sukelia širdies susitraukimų dažnio 20 30 / min, kateterį (adatos) yra kraujagyslių spindžiai padidėjimą. Diagnostinė šio testo vertė nėra absoliuti; Širdies ritmas gali svyruoti žymiai per kovą. Literatūroje aprašyta bradikardijos plėtra po 15 μg epinefrino injekcijos į veną. Be to, mes parodė, kad tai epinefrino dozė mažėja gimdos kraujotaką (mažinimo normą, atrodo, priklauso nuo pradinio lygio sympathicotonia) sukelia baimę ir vaisiaus / naujagimio. Todėl MA tirpalai, kuriuose yra epinefrino, dažnai naudojami tik kaip bandomoji dozė.

Subarachnoidinis anestezijos vartojimas kartu su šilumos padidėjimu, odos tirpimu ir apatinių galūnių raumenų silpnumu.

Esminių funkcijų stebėjimas atliekamas kiekvieną minutę per pirmąsias 5 minutes, po to kas penkias minutes 20 minučių ir pagaliau kas 15 minučių. Administravimo pirmąjį dozę anestetikas yra atliekamas lėtai, trupmeninė, 2-3 mL su nuo 30 iki 60 sekundžių intervalo pradžios iki dozė yra apskaičiuota: bupivakaino 0,25% tirpalo, 10-12 ml epiduralini, mono- arba lidokaino 1% p- p, epiduriniu būdu 10-12 ml, vieną kartą ± I Epiduriniu būdu klonidinas 50-150 μg, pagal indikacijas (dažniau trupmeninis). Tęsti EA pagal vieną iš schemų: skausmo atsiradimo atveju prieš II fazės pradžią MA švirkščiamas pakartotinai (10-12 ml); pastovus epidurinė infuzijos atliekamos su pradinio tūrio anestetiko per valandą įvedimo, bet ne pusę koncentracija (įvadas greičio pataisantis priklausomai nuo epiduriniai anestezijos veiksmingumo gimdymo).

Su MA kartu su klonidino analgetikais pasireiškia po 15 minučių ir trunka apie 3-5 valandas.

Indikacijos epidurinei anestezijai:

• su kitų anestezijos metodų neveiksmingumu;
• moterys su gestoze ir sunkia hipertenzija;
• nėščios moterys su ekstragenitine patologija;
• moterys su DRD;
• nėščios moterys su daugiavaisiais nėštumais ir dubens vaisiaus pateikimas;
• pristatant naudojant akušerines žnyples.

Epidurinės anestezijos privalumai:

Technika yra veiksminga, nuspėjama, retai komplikuoja; ir pacientas gali bendradarbiauti su medicinos personalu; o nuolatinė anestezijos infuzija per kateterį palaiko patogią būsimos moters padėtį visą gimdymą; ir, jei reikia, cezario pjūvis užtikrina tinkamą apsaugos lygį.

Nuolatinės infuzijos privalumai:

• daugiau pastovaus analgezijos lygio;
• mažiau paplitusi vietinės anestezijos dozė;
• mažesnė rizika susirgti toksine reakcija.

Nuolatinės infuzijos trūkumai:

• papildomos infuzijos siurblių išlaidos;
• veisimosi MA poreikis;
• netyčinio kateterio pašalinimo iš epidurinio erdvės pavojaus ir anestezijos infuzijos ne pagal paskirtį.

Santykinės kontraindikacijos prieš epidurinę anesteziją:

• atsisakymas paciento nuo šio tipo anestezijos,
• anatominiai ir techniniai sunkumai atliekant manipuliavimą;
• neurologinės ligos.

Absoliučios kontraindikacijos prieš epidurinę anesteziją:

• kvalifikuotų anestezijos personalo ir stebėjimo įrangos trūkumas;
• infekcijos buvimas siūlomo punkto srityje;
• gydymas antikoaguliantais arba kraujavimo sutrikimai;
• hipovolemija (kraujospūdis <90/60 mm Hg), anemija (hemoglobinas <90 g / l), prenatalinis kraujavimas;
• navikas siūlomos punkcijos vietoje;
• trimačiai intrakranijiniai procesai;
• aiškūs stuburo anomalijos.

[11], [12], [13], [14]

Epidurinė anestezija gimdymo metu antrojo laikotarpio metu

II laikotarpiu epidurinė anestezija gimdymo metu turėtų būti išplėsta iki S2-L5 dermatomų. Jei pirmojo darbo stadijoje epiduralinio kateterio neįrengiama, epidurinė erdvė sustumiama ir eina kateterizacija. Jei buvo sumontuotas kateteris, prieš injekcijos anestetiką moterys perkeliamos į sėdimąsias vietas. Jei reikia, infuzijos krūvis ir MA (3-4 ml) dozė.

Jei po 5 minučių nėra kraujavimo ar subarachnoidinės erdvės anestetiko požymių, per 10 sekundžių suleidžiama 10-15 ml LS ne daugiau kaip 5 ml:

Bupivakainas, 0,25% rr, epiduriškai 10-15 ml, vienkartinis arba lidokainas, 1% rr, epiduriškai 10-15 ml, vieną kartą.

Gimdys perkeliamas į linkę į padėtį su ritiniu pagal dešinį ar kairįjį sėdmenis, kas 15 minučių kas penkias minutes imasi BP, po to kas 5 minutes.

Reikėtų prisiminti, kad epidurinė anestezija gimdymo metu yra invazinė procedūra, o ne be nepageidaujamo šalutinio poveikio ir komplikacijų. Svarbi saugos yra informuotumas apie galimus komplikacijų epidurinė anestezija visos komandos (anesteziologas, akušeris neonatologui) ir jų gebėjimą užkirsti kelią ar pašalinti šiuos komplikacijų laiku nariai. Moteris darbo yra šio proceso centre: ji yra vienintelis, kuris suteikia informuotas sutikimas atlikti manipuliacijas, todėl anesteziologas ir akušerė (kartu) turi pateikti objektyvią informaciją apie savo rizika. Kaip ir visose po gimdymo problemų gali būti lengvai kaltinti epidurinė anestezija, turite informuoti visas institucijas, dalyvaujančias procesas (gydytojų ir motinystės atvejais) Šalys apie realią riziką ir problemas, tik laiko eina su juo.

Nėštumo metu mažos acetilsalicilo rūgšties dozės nėra kontraindikacija epidurinei anestezijai. Profilaktinis heparino vartojimas nutraukiamas 6 valandas prieš EA, tačiau protrombino laikas ir APTT turi būti normalus. Kai trombocitų skaičius yra didesnis nei 100 x 103 / ml, epidurinė anestezija yra saugi, jei atliekami kraujo krešėjimo tyrimai. Kai trombocitų skaičius yra 100 x 103 - 50 x 103 / ml, reikia patikrinti hemostasiogramą dėl DIC sindromo buvimo, esant normaliems epidurinės anestezijos rezultatams, tai nėra kontraindikuotinas. Jei trombocitų kiekis yra 50 x 103 / ml, epidurinė anestezija yra kontraindikuojama. Be to, epidurinė anestezija nerekomenduojama randus gimdoje, ryškus dubens siaurėjimas, milžiniški vaisiai (daugiau nei 5000 g). Priešlaikinis amniono skysčių atskyrimas nėra kontraindikacija epidurinei anestezijai, jei nėra įtarimų dėl infekcijos.

Gimdymai per natūralius gimdymo kanalus po cezario pjūvio apatinėje gimdos segmente šiuo metu nerekomenduojami RA. Manoma, kad RA gali nuslėpti skausmą, kurį sukelia gimdos plyšimas randu, pripažįstamas nemokiu, nes tokia pertrauka dažnai pasireiškia neskausmingai, net jei nėra anestezijos. Labiausiai patikimas gimdos plyšimo simptomas yra ne skausmas, bet gimdos susitraukimų tonas ir pobūdis.

[15], [16], [17], [18], [19]

Epidurinės anestezijos problemos gimdant

• epidurinė erdvinė kateterizacija (neįmanoma) susidaro 10% atvejų;
• Veido punkcija atsiranda maždaug 3% atvejų. Atsitiktinis intravaskulinis MA įvedimas gali sukelti pavojingas komplikacijas, įskaitant traukulius ir širdies sustojimą. Jei įmanoma, išskyrus Doplerio echokardiografiją, visi kraujagyslinės punkcijos nustatymo metodai (žr. Aukščiau) dažnai duoda klaidingai teigiamus arba klaidingai neigiamus rezultatus. Mažos koncentracijos MA vartojimas ir lėtas vartojimo dažnis padidina tikimybę nustatyti intravaskulinį įvedimą prieš pasibaigiant katastrofinėms pasekmėms;
• maždaug 1% atvejų pasireiškia dura mater perforacija. Maždaug 20% šių komplikacijų nepažįstamos manipuliavimo metu; pavojus yra bendras nugaros smegenų blokas; netyčinis adatos arba kateterio patekimas į indo ar subarachnoido erdvę yra įmanomas, net jei iš aspiracijos mėginio nėra kraujavimo ar smegenų skysčio;
• 1% atvejų gaunamas nebaigtas blokas, tai yra dėl nepakankamos anestezijos dozės, jos vienpusės sklaidos, subdulinio kateterio įvedimo, sukibimo su epidurine erdve buvimo;
• pakartotinės manipuliacijos sudaro apie 5% atvejų. Priežastys - patekimas į veną, kateterio poslinkis, neužbaigtas blokas, dura mater perforacija;
• ūminio arba kaupiamojo MA perdozavimo toksinis poveikis yra retas, jei vartojamas bupivakainas. Ankstyvieji požymiai yra galvos svaigimas ir dilgčiojimas aplink burną. Yra pranešimų apie traukulių ir kraujotakos sustojimo vystymąsi;
• arterinė hipotenzija pasireiškia maždaug 5% atvejų, labiausiai tikėtina priežastis yra vegetacinė blokada ACC sindromo fone;
• per didelis variklio blokas yra nepageidaujamas epidurinės anestezijos poveikis gimdymui, jo išsivystymas priklauso nuo anestezijos dozės;
• infekcijos raida yra reta, jei laikomasi aseptikos taisyklių. Tačiau išskirtos epidurinių abscesų ataskaitos pabrėžia poreikį stebėti po gimdymo:
• šlapimo kaupimasis darbo metu yra įmanomas be epidurinės anestezijos;
• pykinimas ir vėmimas nėra epidurinės anestezijos šalininkai;
• nugaros skausmas, priešingai nei paplitęs įsitikinimas, nėra komplikacija epidurinė anestezija;
• naujagimių sergamumas nėra tinkamai atliktos epidurinės anestezijos pasekmė, kuri gerina placentos kraujotaką;
• ilgalaikis darbas ar padidėjusi chirurginio pristatymo rizika. Teisingai atlikta epidurinė anestezija nepadidina chirurginio pristatymo rizikos. Įrodyta, kad ankstyva epidurinė anestezija (kai gimdos kaklelio atsiveria 3 cm) nedidina cezario pjūvio ar instrumentinio gimdymo dažnio;
• Neurologines komplikacijas dažniau sukelia akušerijos priežastys. Neurologinio deficito, susijusios su epiduriniai anestezijos yra stuburo smegenų suspaudimo hematoma arba abscesas (gali pasireikšti spontaniškai gimdymo metu ir be epidurinė anestezija), stuburo smegenų pažeidimus arba nervų adatą arba Injekuojama oro neurotoksiškumo narkotikų, sąmoningai arba atsitiktinai įvestas į epiduriniu vietą.

Kruopštus moters būklės įvertinimas prieš ir po epidurinės anestezijos, kruopštus manipuliavimo vykdymas yra pagrindiniai veiksniai, susiję su prevencija ir laiku tinkamai diagnozuojant komplikacijas. Nėščios moters informuoto sutikimo epidurinė anestezija gimdymo metu nebuvimas ar netinkamumas yra dažna skundų priežastis.