Epidurinė anestezija

Epidurals ne visi iš funkcinio aktyvumo nervo rūšių: variklis, sensorinis ir autonominis. Priešingai, stuburo, pagal kurią vietinis anestetikas tirpalas yra sumaišomos ir praskiedžiamos galvos ir stuburo smegenų skysčio, su epidurinė anestezija OH plinta epidurinė erdvę, dalis jis palieka stuburo kanalą per Tarpslankstelinio skyles, kuri leidžia paskirstymas epidurinė anestezija yra ne visada nuspėjamas.

A vietinio anestetiko tirpalo yra įvedamas į piliežuvinio tarpą, tęsiasi aukštyn ir žemyn stuburo kanalą, stuburo blokavimo iš stuburo smegenų nervus į atitinkamus tarpslankstelinėms angas. Anatomija

Epidurinės erdvės lokalizacija gali būti bet kokiu lygmeniu, pradedant nuo tarpslankstelinių tarpų C3-C4 iki sakralinės plyšio S4-S5. Kadangi nugaros smegenys baigiasi L1-L2 lygiu, dažniausiai epidurinės erdvės papūga atliekama apatinėje juosmens srityje. Arklio uodegos šaknys nusileidžia epidurinėje erdvėje žemiau duplikacinio šukos S1-S2 galo. Taigi, juosmens prieiga gali užtikrinti visų sakralinių segmentų blokadą, o vietinis anestezijos sprendimas gali pasiekti aukštesnius krūtinės segmentus.

Spinaliniai nervai indukuoja tam tikras žmogaus kūno dermatomas, todėl įvairioms chirurginėms intervencijoms reikalingi skirtingi sensorinės epidurinės anestezijos lygiai. Be to, autonominė nervų sistema turi didelės įtakos fiziologiniam blokados poveikiui ir anestezijos kokybei. Simpatoginiai preganglioniniai nerviniai pluoštai išsiskiria iš 14 stuburo segmentų iš Th1-L2, o sakraliniai parasimpatiniai nervai yra S2-S4.

Epidurinės anestezijos įranga apima:

• antiseptinio odos gydymo rinkinys;
• sterilių vystyklų ir servetėlių rinkinys;
• Tuohy adatos skersmuo 16-18 matuoklis, didelio diametro įleidimo sprendimai ampulių, mažo skersmens odos anestezijos, didelio skersmens pradurti injekcijos adata odą atlikti procedūrą, pavyzdžiui, epidurinė;
• Švirkštas su šlifuoto stūmoklio ir švelniu smūgiu;
• epidurinį kateterį ir bakterinį filtrą.

Epidurinė anestezija atliekama tik tuo atveju, jei yra visa reikalinga įranga bendro anestezijos ir kardiopulmoninės reanimacijos metu. Epidurinė anestezija užsiimantys darbuotojai turėtų būti pasirengę diagnozuoti ir padėti sisteminei toksinei reakcijai arba visai CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Paciento vieta

Naudojamos dvi paciento pozicijos:

1. Padėtis šonuose su sumažėjusiais keliais ir didžiausias stuburo liekimas.
2. Sėdimoji padėtis, pasvirusi į priekį.

Orientyrai

Epidurinė anestezija juosmens srityje atliekama tarpslankstelėse L2-L3, L3-L4. Orientyrai apima: slankstelio prominens - projektoriaus didžiojo krabo procesą septintosios gimdos kaklelio slankstelio (C7), apmetimo ašmenų (TH 3), tuo mažesnis mentės kampas (Th 7) ir linijos, jungiančios klubakaulio skiauterės (L 4), galinio viršutiniame klubinės stuburo (S 2 )

Kaip veikia epidurinė anestezija?

Naudojant ploną adatą, numatomo vartojimo vietoje atliekama odos ir poodinio audinio anestezija. Epidurinės erdvės grožinės literatūros vieta priklauso nuo veiklos srities.

Naudojant aštrą didelės skersmens adatą, oda palengvina skylę. Tvirtai laikydami odą per nugaros procesus tarp rodyklės ir vidurio pirštų laisvos rankos, adata yra įkišta ties vidurine linija vidurinėsios skilties viduryje ties kampais prie odos paviršiaus. Jūs negalite leisti odai judėti, kitaip jis gali perkelti toli į šoną. Adata yra nukreipta per raminančią ir intersticinę raištelę, kol jaučiamas geltonos raiščio elastinis atsparumas. Po to iš jo ištraukiamas šerdesas. Jei naudojama juosmens dalis, atstumas nuo odos paviršiaus iki geltonos raišties paprastai yra apie 4 cm (3,5-6 cm). Šioje srityje geltona krūva išilgai vidurinės linijos yra 5-6 mm storio.

Būtina tiksliai kontroliuoti adatos progresą, kad netyčia neįsikurtų dura mater. Jei epidurinė anestezija atliekama krūtinės ląstos lygiu, jo judėjimo kontrolė yra dar svarbesnė, nes yra nugaros smegenų pažeidimo pavojus.

Epidurinės erdvės nustatymas

Atsparumo praradimo metodas yra labiausiai paplitęs metodas. Tai grindžiama tuo, kad kai adata yra raiščio viduje, tada yra didelis atsparumas skysčių įvedimui. Šis atsparumas smarkiai sumažėja, kai jis praeina per geltoną raištį, o jo galas pasiekia epidurinę erdvę. Kad nustatytumėte atsparumo praradimą adatui, pritvirtinkite 5 ml švirkštą su gruntiniu stūmokliu, kuriame yra 2-3 ml fiziologinio druskos ir oro burbuliukų (apie 0,2-0,3 ml). Sunkiausia valdyti tokios procedūros, kaip epidurinė anestezija, techniką - kontroliuoti adatos judėjimą. Būtina pasirinkti patogią rankinę padėtį. Vienas iš galimų variantų paviljono adata vyksta tarp nykščio ir rodomojo piršto ritinių, o atgal paviršius smiliumi tvirtai prispaudžiamos prie paciento nugaros, sukurti stop Apsauga nuo atsitiktinio poslinkis. Nors lėtai eina epidurinės erdvės kryptimi, kita vertus nykščio sluoksnis sukuria pastovų nuosaikų slėgį suspaudžiant oro burbuliuką. Nors adata yra raiščių storio, suspaustų dujų elastinga suspaudimas jaučiamas po stūmoklio. Kai adata patenka į epidurinę erdvę, tirpalas pradeda tekėti praktiškai be atsparumo, po stūmokliu atsiranda gedimo jausmas. Skysčio srautas perduoda dura mater nuo adatos galo. Jei varža yra per didelė pažanga adatos dėl raiščių tankio, technika galima naudoti dar vieną žingsnį, kai adata juda abi rankas iki minimalaus atstumo, o po kiekvieno milimetro matuojamo skysčio pasipriešinimas įvedimo.

Pakabinimo lašėjimo metodas remiasi tuo, kad slėgis epidurinėje erdvėje yra žemesnis už atmosferos slėgį. Nors adata yra geltonos raišties storio, iš jo išorinės angos yra suspenduotas fiziologinio tirpalo lašas. Kai adata įterpiama į epidurinę erdvę, adata įsiurbia lašą, kuris rodo tinkamą adatos padėtį. Neigiamo slėgio buvimas joje yra paaiškinamas tuo, kad tuo metu, kai adata ten pateks, jo taškas stumia striukę iš galinio kanalo užpakalinio paviršiaus. Tai palengvina skysčio lašą, pakabintą iš išorinio adatos galo. Su pleiskanomis krūtinės ląstos lygyje gali būti svarbus neigiamas slėgis krūtinės viduje, perduodamas per veninį audinį. Šio metodo privalumas yra tai, kad adata gali būti laikoma abiem rankomis. Pasiekęs epidurinę erdvę, adatos teisingą padėtį patvirtina nesugebėjimas atsirasti tirpale ar ore.

Kateterio atlikimas

Nepriklausomai nuo identifikavimo metodo, jei planuojama kateterizacija, kad būtų lengviau atlikti kateterį, adata gali būti padidinta 2-3 mm. Sumažinti įvedimo kateterio į indą spindžio riziką, prieš kompozicijos gali būti įvesta į epiduriniu erdvėje nedidelį kiekį fiziologinio tirpalo arba oru. Kateteris įterpiamas per adatos šviesą. Pasibaigus išėjimui per jo galą, nustatomas pasipriešinimo padidėjimas. Paprastai, tai atitinka maždaug 10 cm atstumu. Adatos šviesos srauto gali būti orientuota cranially arba caudally Iš to priklausys nuo kateterio kryptimi. Jūs neturėtumėte to išleisti per toli. Apskritai, už analgezija chirurginių procedūrų rekomenduojama įvesti kateterį į erdvę 2-3 cm gylyje, kai vyko ilgai epidurinė anestezija ir analgezija pristatymą - 4-6 cm, kad būtų užtikrintas kateterį, kai pacientas juda fiksaciją. Su per giliai įkišus kateterį galima perkelti į šoninio arba priekinio ploto, kuris bus sukelti tai, kad epidurinė anestezija prarasti savo efektyvumą. Įkišę kateterį adata švelniai pašalinama, nes kateteris atsargiai važiuoja į priekį. Nuėmus adatos kateterį yra sujungtas su bakterijų filtro ir švirkštų pakabinimo yra pritvirtintais prie lipnusis pleistras odos.

[6], [7], [8], [9]

Epidurinė anestezija. Dozės testas

Prieš skiriant apskaičiuotą vietinės anestezijos dozę su epidurine anestezija, siekiant išvengti intratekalinės arba intravaskulinės adatos ar kateterio padėties, reikia skirti nedidelę dozę. Jo vertė turėtų būti tokia, kad būtų galima nustatyti, kad įvedimas yra neteisingas. Paprastai 4-5 ml vietinio anestezijos tirpalo yra su 0,1 ml 1: 1000 praskiesto adrenalino, kuris yra skiriamas. Po to kruopštus stebėjimas atliekamas 5 minutes. Pulsas ir kraujo spaudimas stebimi prieš ir po jo. Turėkite omenyje, kad neigiamas poveikis po bandymo dozės administracija negali visiškai garantuoti teisingą poziciją kateterį, todėl bet kuriuo atveju būtina laikytis visų atsargumo priemonių, kai vartojamas kaip pirminės vakcinacijos dozės ir pakartotinis anestetikų.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidurinė anestezija: pagrindinė dozė

Kai kurių vaistų įvedimas į vietinį anestezijos tirpalą yra naudojamas siekiant padidinti epidurinės anestezijos trukmę ir veiksmingumą arba paspartinti jo vystymąsi. Dažniausiai adrenalinas naudojamas skiedžiant 1: 200 000. Su juo galite padidinti epidurinės anestezijos trukmę, kai naudojate trumpo ir vidutinio trukmės veikimo anestetikas. Fenilefrinas yra naudojamas su epidurine anestezija daug rečiau nei naudojant spinalinę anesteziją, galbūt todėl, kad žymiai sumažina anestezijos didžiausią koncentraciją kraujo plazmoje, palyginti su adrenalinu.

[15], [16], [17], [18]

Epidurinė anestezija: komplikacijos, profilaktikos ir gydymo metodai

[19], [20], [21], [22], [23]

Neteisinga kateterio ar adatos padėtis su epidurine anestezija

Objektyvus šios situacijos požymis yra blokados nebuvimas per 15-20 minučių po anestezijos administravimo. Labiausiai tikėtinas kateterio padėtis yra kaprospininės raumens storis, šonuose, atsižvelgiant į stuburo kanalą.

Dūrio kaklelis per epidurinę anesteziją

Dažniausiai pasireiškia nekontroliuojamas adatos lašelis, praeinant per geltoną raištį. Nustačius smegenų skilvelių skysčio izoliaciją, pašalinus įtvarinę adatą. Smegenų skysčio skystis turėtų būti diferencijuotas su tirpalu, vartojamu identifikuojant epidurinę erdvę. Jis skiriasi nuo temperatūros, gliukozės buvimas, kaip taisyklė, išsiskiria smegenų skysčio skysčio tūris per didelio skersmens adatą nekelia jokių abejonių dėl jo pobūdžio. Viena iš "dura mater" punkto pasekmių gali būti galūnių skausmas po punkto.

Intravaskulinis kateterio įterpimas

Adatos įsiskverbimas į kraujagysles gali būti lengvai diferencijuojamas po kraujo tėkmės. Esant tokiai situacijai, adatą reikia išimti ir bandyti dar kartą toje pačioje arba gretimoje tarpslankstelinėje erdvėje. Kateterio intravaskulinę padėtį yra daug sunkiau diagnozuoti. Visada yra pavojus, kad kateterio galas, juda, gali įsiskverbti į laivo liumeną. Bet kuriuo atveju, prieš pradedant vartoti pagrindinę vietinės anestezijos dozę, turite įsitikinti, kad taip nėra. Tam tikru mastu aspiracinis testas gali padėti, tačiau jis nėra pakankamai patikimas, nes, sukuriant vakuumą, kateterio liumeną galima nuspausti prieš sieną, kuri blokuoja kraujo judėjimą. Pasyvaus srauto tyrimas galimas, kai kateteris nukris žemiau punkcijos vietos. Esant kraujo išvaizdai, jis turi būti pašalintas ir mėginimas kateterizaciją pakartoti. Siekiant diagnozuoti intravaskulinę kateterio padėtį, yra naudojamas dozės testas su adinefrina, kaip aprašyta aukščiau.

Hipotenzija epidurinėje anestezijoje

Epidurinė anestezija sumažina periferinių kraujagyslių atsparumą dėl vazodilatacijos. Kadangi veninio sluoksnio talpa taip pat gerokai padidėja, bet kokia venų grąžos sumažėjimo priežastis (t. Y. Padidėjusi venos kava suspaudimo padėtis) sumažins širdies išmatą. Hipotenzija gali būti hipovolemijos ar žemo venos cava suspaudimo rezultatas. Bet kuriuo atveju norint normalizuoti kraujospūdį reikalingas tam tikras vazopresorio palaikymo lygis. Staigus slėgio mažėjimas pacientui, kuris sąmoningai, atsižvelgiant į epidurinę anesteziją, gali būti vasovagalinių refleksų rezultatas. Šiai ligai būdinga pilvo skausmas, bradikardija, pykinimas, vėmimas ir hiperhidrozė, kol pasireiškia sąmonės netekimas ir trumpalaikis širdies veiklos stabdymas. Jei hipotenzija priežastis gali būti susijusi su pozicija arba okliuzijos iš apatinės tuščiosios venos, būtina nedelsiant sumažinti galvos stalo gale (lovos) į suspaudimo prastesnės vena cava atveju atversti į savo pusę. Kadangi hipotenzijos pagrindas dažniausiai yra vazodilatacija, būtina naudoti vazopresorius. Jie veikia greitai ir efektyviai. Nėščios moterys dažnai bijo neigiamo vazopresoriaus poveikio placentos kraujotakui, tačiau hipotenzijos rezultatas gali būti daug pavojingesnis. Infuzijos apkrova naudojama, jei yra įtarimas dėl hipovolemijos. Priešingu atveju tai neturėtų būti laikoma pirmosios eilės gydymo priemone.

Epidurinė anestezija gali būti pridedama sisteminės toksinės reakcijos, kuri yra susijusi su pirma atsitiktine narkotikų suleisti į veną. Norint išvengti šios komplikacijos, vietinei anestetikai pradinė dozė visada turėtų būti dozės testas. Būtina sąlyga atlikti epidurinė anestezija - deguonies inhaliacijos ir mechaninė ventiliacija, į visus tinkama skubios zondą (laryngoscope, vamzdžių, raumenų relaksantų), narkotikų indukcijai ir nuo traukulių buvimo galimybė.

Subarachnoidinis pagrindinės vietos anestezijos dozės vartojimas gali būti atliekamas su nepakankamu dėmesiu bandomosios dozės poveikio veikimui ir įvertinimui. Pagrindinė problema šioje situacijoje yra greita kraujotakos ir kvėpavimo sistemos veikimo diagnozė ir gydymas. Kaip ir bet kokia neuronų blokada, kuri pasiekia aukštą lygį, epidurinė anestezija reikalauja išlaikyti kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį. Pacientas yra "Trendnerburg" pozicijoje, kad maksimaliai padidintų veną. Intraveninis atropino ir efedrino valdymas paprastai yra veiksmingas ir prireikia laiko skirti infuzuoti stipresnius katecholaminus. Be to pagalbinis ventiliacija reikalinga, o jei smegenų skystis pristatė apie 20-25 ml lokalaus poveikio anestetiko tirpalu rodomi trachėjos intubaciją ir dirbtinę ventiliaciją, nes bent 2 valandas, gali būti reikalaujama atkurti tinkamą spontanišką kvėpavimą.

Po didelės dozės vietinio anestetiko įvedimo stuburo skysčio, plėtoja nuolatinį midriazė, kuris gali būti suprastas kaip žala centrinei nervų sistemai nuoroda, bet jei jis neturėjo priežasties mokinių dydis bus grįžti prie normalaus kaip didelės skiriamosios gebos blokas.

Epidurinė anestezija nėra būdinga po punkto galvos skausmo atsiradimo, jie gali atsirasti po atsitiktinio dūrio protrūkio. Tačiau, atsižvelgiant į didelį adatos dydį, ši komplikacija gali tapti gana sunki ir reikalauti specialių terapinių priemonių.

Kartais epidurinę anesteziją lydi infekcija, kurios priežastis yra aseptikos taisyklių pažeidimas, tačiau dažniausiai labai retas bakterinis meningitas arba abscesai yra hematogeninis infekcijos kelias.