Epidūrinė anestezija

Epidurinė anestezija išjungia visų tipų nervo funkcinį aktyvumą: motorinį, sensorinį ir vegetatyvinį. Skirtingai nuo spinalinės anestezijos, kai vietinio anestetiko tirpalas sumaišomas ir praskiedžiamas smegenų skysčiu, epidurinės anestezijos metu jis plinta per epidurinę erdvę, dalis jo išeina iš stuburo kanalo per tarpslankstelines angas, todėl epidurinės anestezijos plitimas ne visada nuspėjamas.

Į epidurinę ertmę sušvirkštas vietinio anestetiko tirpalas juda stuburo kanalu aukštyn ir žemyn, blokuodamas stuburo nervus, einančius nuo nugaros smegenų iki atitinkamų tarpslankstelinių angų.

Epidurinė erdvė gali būti lokalizuota bet kuriame lygyje, pradedant tarpslanksteliniais tarpais C3-C4 iki kryžkaulio tarpo S4-S5. Kadangi nugaros smegenys baigiasi L1-L2 lygyje, epidurinės erdvės punkcija dažniausiai atliekama apatinėje juosmens srityje. Arklio uodegos šaknys nusileidžia epidurinėje erdvėje žemiau durinio smegenų maišelio galo S1-S2. Taigi, juosmens prieiga gali užtikrinti visų kryžkaulio segmentų blokadą, o vietinis anestetikas gali pasiekti ir aukščiau esančius krūtinės segmentus.

Stuburo nervai inervuoja specifines žmogaus kūno dermatomas, todėl skirtingoms chirurginėms intervencijoms reikalingi skirtingi sensorinės epidurinės anestezijos lygiai. Be to, autonominė nervų sistema daro didelę įtaką blokados fiziologiniam poveikiui ir anestezijos palaikymo kokybei. Simpatinės preganglioninės nervų skaidulos tęsiasi iš 14 stuburo segmentų, pradedant nuo Th1-L2, o sakralinės parasimpatinės nervų skaidulos – nuo S2-S4.

Įranga epidurinei anestezijai atlikti apima:

• antiseptinis odos priežiūros rinkinys;
• sterilių sauskelnių ir servetėlių rinkinys;
• Tuohy adatos, kurių skersmuo yra 16–18 kalibro, didelis skersmuo tirpalams paimti iš ampulių, mažas skersmuo odos anestezijai, didelis skersmuo odos pradurimui adatos įdūrimo vietoje tokiai procedūrai kaip epidurinė anestezija;
• švirkštas su gerai įspaustu stūmokliu ir sklandžiu eiga;
• Epidurinis kateteris ir bakterinis filtras.

Epidurinė anestezija turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei yra visa reikalinga bendrajai anestezijai ir širdies bei plaučių gaivinimui reikalinga įranga. Personalas, atliekantis epidurinę anesteziją, turi būti pasirengęs diagnozuoti ir gydyti sistemines toksines reakcijas arba visišką SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paciento padėtis

Naudojamos dvi paciento pozicijos:

1. Padėtis ant šono, keliai sulenkti ir stuburas maksimaliai sulenktas.
2. Sėdima padėtis, pasilenkus į priekį.

Orientyrai

Epidurinė nejautra juosmens srityje atliekama tarpslankstelinėse erdvėse L2-L3, L3-L4. Orientyrai yra šie: Vertebra prominens – išsikišusi septintojo kaklo slankstelio keterinė ataugėlė (C7), mentės pagrindas (Th3), apatinis mentės kampas (Th7), linija, jungianti klubakaulių keterus (L4), užpakaliniai viršutiniai klubakaulių dygliai (S2).

Kaip atliekama epidurinė anestezija?

Plona adata į odą ir poodinį audinį numatomos injekcijos vietoje suleidžiama anestezija. Epidurinės erdvės vieta priklauso nuo operacijos srities.

Didelio skersmens, aštria adata odoje padaroma skylutė, kad būtų lengviau ištraukti žaizdą. Tvirtai laikant odą virš keterinių ataugų tarp laisvos rankos smiliaus ir vidurinio pirštų, adata įduriama griežtai išilgai vidurinės linijos tarpslankstelinio tarpo viduryje stačiu kampu į odos paviršių. Oda negali judėti, kitaip ji gali per daug pasislinkti į šoną. Adata įduriama per antslankstelinį ir tarpslankstelinį raiščius, kol pajuntamas geltonojo raiščio elastinis pasipriešinimas. Tada iš jo ištraukiamas mandrinas. Jei naudojamas juosmeninis metodas, atstumas nuo odos paviršiaus iki geltonojo raiščio paprastai yra apie 4 cm (3,5–6 cm ribose). Šioje srityje geltonasis raištis vidurinėje linijoje yra 5–6 mm storio.

Būtina tiksliai kontroliuoti adatos judėjimą, kad netyčia nepradurtumėte kietojo smegenų dangalo. Jei epidurinė anestezija atliekama krūtinės ląstos lygyje, jos judėjimo kontrolė yra dar svarbesnė, nes yra nugaros smegenų pažeidimo rizika.

Epidurinės erdvės identifikavimas

Pasipriešinimo praradimo metodas yra plačiausiai naudojamas. Jis pagrįstas tuo, kad adatai esant raiščio viduje, skysčio injekcijai jaučiamas didelis pasipriešinimas. Šis pasipriešinimas smarkiai sumažėja, kai tik ji praeina pro geltonąjį raištį ir jos galiukas pasiekia epidurinę ertmę. Norint nustatyti pasipriešinimo praradimą, prie adatos pritvirtinamas 5 ml švirkštas su gerai įspaustu stūmokliu, kuriame yra 2–3 ml fiziologinio tirpalo ir oro burbulas (maždaug 0,2–0,3 ml). Sunkiausia tokios procedūros kaip epidurinė anestezija technikos dalis yra adatos stūmimo kontrolė. Svarbu pasirinkti patogią rankos padėtį. Vienas iš galimų variantų: adatos paviljonas laikomas tarp nykščio ir smiliaus volelių, o smiliaus nugarėlė tvirtai prispaudžiama prie paciento nugaros, sukuriant atramą, kuri apsaugo nuo atsitiktinio pasislinkimo. Lėtai stumiant adatą link epidurinės ertmės, kitos rankos nykščiu sukuriamas pastovus vidutinio stiprumo slėgis, suspaudžiant oro burbulą. Kol adata yra raiščių storyje, po stūmokliu jaučiamas suslėgtų dujų elastinis pasipriešinimas. Adatai įvedus į epidurinę ertmę, tirpalas pradeda ten tekėti praktiškai be pasipriešinimo, po stūmokliu atsiranda gedimo jausmas. Skysčio srautas atitraukia kietąjį smegenų dangalą nuo adatos galiuko. Jei dėl raiščių aparato tankio adatos stūmimo pasipriešinimas yra per didelis, galima naudoti laiptuotą techniką, kai adata abiem rankomis stumiama iki minimalaus atstumo ir po kiekvieno milimetro įvertinamas pasipriešinimas skysčio įvedimui.

Kabinamojo lašo metodas pagrįstas tuo, kad slėgis epidurinėje ertmėje yra mažesnis nei atmosferos. Adatai esant geltonojo raiščio storyje, iš jos išorinės angos kybo fiziologinio tirpalo lašas. Įvedus adatą į epidurinę ertmę, lašas įsiurbiamas į adatą, o tai rodo teisingą pastarosios padėtį. Neigiamo slėgio buvimas jame paaiškinamas tuo, kad adatos įvedimo metu jos galiukas atitraukia kietąjį smegenų dangalą nuo stuburo kanalo užpakalinio paviršiaus. Tai palengvina skysčio lašo, pakibusio nuo išorinio adatos galo, absorbciją. Atliekant punkcijos krūtinės ląstos lygmenyje, tam tikrą vaidmenį gali atlikti neigiamas slėgis krūtinės ląstos viduje, perduodamas per veninį rezginį. Šio metodo privalumas yra tas, kad adatą galima laikyti abiem rankomis. Pasiekus epidurinę ertmę, teisingą adatos padėtį patvirtina pasipriešinimo nebuvimas įvedant tirpalą ar orą.

Kateterio įvedimas

Nepriklausomai nuo identifikavimo metodo, jei planuojama kateterizacija, adatą galima įstumti 2–3 mm, kad būtų lengviau įdėti kateterį. Siekiant sumažinti kateterio įvedimo į kraujagyslės spindį riziką, prieš įdedant kateterį į epidurinę ertmę galima įleisti nedidelį kiekį fiziologinio tirpalo arba oro. Kateteris įkišamas per adatos spindį. Padidėjęs pasipriešinimas nustatomas tuo metu, kai ji išeina pro jos galiuką. Tai paprastai atitinka maždaug 10 cm atstumą. Adatos spindis gali būti orientuotas kraniališkai arba kaudaliai, o tai nulems kateterio įvedimo kryptį. Jos negalima įstumti per toli. Paprastai, siekiant malšinti skausmą chirurginių intervencijų metu, rekomenduojama kateterį į ertmę įvesti iki 2–3 cm gylio, o jei atliekama ilgalaikė epidurinė anestezija ir gimdymo anestezija – iki 4–6 cm gylio, kad būtų užtikrinta kateterio fiksacija paciento judesių metu. Jei kateteris įkišamas per giliai, jis gali pasislinkti į šoninę arba priekinę ertmę, dėl ko epidurinė anestezija praras savo veiksmingumą. Įvedus kateterį, adata atsargiai ištraukiama, švelniai stumiant kateterį į priekį. Ištraukus adatą, kateteris prijungiamas prie bakterijų filtro ir švirkšto tvirtinimo sistemos, pritvirtintos prie odos lipniu pleistru.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidurinė anestezija: bandomoji dozė

Prieš skiriant apskaičiuotą vietinio anestetiko dozę epidurinei anestezijai, suleidžiama nedidelė bandomoji dozė, siekiant išvengti galimos adatos ar kateterio intratekalinės ar intravaskulinės padėties. Jos dydis turėtų būti toks, kad būtų galima garantuoti poveikio nustatymą neteisingo vartojimo atveju. Paprastai suleidžiama 4–5 ml vietinio anestetiko tirpalo su 0,1 ml adrenalino tirpalo, praskiesto santykiu 1:1000. Po to 5 minutes atidžiai stebima pacientė. Prieš ir po vartojimo stebimas pulsas ir kraujospūdis. Reikėtų nepamiršti, kad neigiamas poveikis po bandomosios dozės suleidimo negali visiškai garantuoti teisingos kateterio padėties, todėl bet kokiu atveju reikia imtis visų atsargumo priemonių tiek skiriant pagrindinę dozę, tiek visus pakartotinius anestetiko suleidimus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidurinė anestezija: bazinė dozė

Kai kurių vaistų įlašinimas į vietinio anestetiko tirpalą naudojamas epidurinės anestezijos trukmei ir veiksmingumui padidinti arba jos vystymuisi paspartinti. Dažniausiai adrenalinas naudojamas 1:200 000 skiedimu. Jis gali būti naudojamas epidurinės anestezijos trukmei padidinti, kai naudojami trumpo ir vidutinio veikimo anestetikai. Fenilefrinas epidurinėje anestezijoje naudojamas daug rečiau nei spinalinėje anestezijoje, galbūt todėl, kad jis žymiai sumažina anestetiko didžiausią koncentraciją kraujo plazmoje mažiau nei adrenalinas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidurinė anestezija: komplikacijos, prevencija ir gydymo metodai

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Neteisingas kateterio ar adatos įdėjimas epidurinės anestezijos metu

Objektyvus tokios situacijos požymis yra blokados nebuvimas praėjus 15–20 minučių po anestetiko suleidimo. Labiausiai tikėtina kateterio padėtis yra kryžkaulio raumens storyje, šoninėje stuburo kanalo pusėje.

Kietojo smegenų dangalo punkcija epidurinės anestezijos metu

Dažniausiai tai įvyksta nekontroliuojamo adatos nutrūkimo atveju, pervėrus geltonąjį raištį. Diagnozuojama, kai ištraukus adatos įtvarą išsiskiria smegenų skystis. Smegenų skystį reikia diferencijuoti nuo tirpalo, įvesto identifikuojant epidurinę erdvę. Jis išsiskiria temperatūra, gliukozės buvimu, paprastai smegenų skysčio tūris, išskiriamas per didelio skersmens adatą, nekelia jokių abejonių dėl jo pobūdžio. Viena iš kietojo smegenų dangalo punkcijos pasekmių gali būti galvos skausmas po punkcijos.

Intravaskulinis kateterio įvedimas

Adatos intravaskulinę padėtį lengva nustatyti pagal kraujo nutekėjimą. Tokiu atveju adatą reikia ištraukti ir pabandyti ją vėl įvesti į tą pačią arba gretimą tarpslankstelinę erdvę. Kateterio intravaskulinę padėtį diagnozuoti daug sunkiau. Visada yra rizika, kad kateterio galiukas, judėdamas, gali įsmigti į kraujagyslės spindį. Bet kuriuo atveju, prieš suleidžiant pagrindinę vietinio anestetiko dozę, būtina įsitikinti, kad taip nėra. Aspiracijos testas gali tam tikru mastu padėti, tačiau jis nėra pakankamai patikimas, nes sukuriant vakuumą, kateterio spindis gali būti prispaustas prie sienelės, o tai blokuoja kraujo judėjimą. Galimas testas su pasyviu nutekėjimu, kai kateteris nuleidžiamas žemiau dūrio vietos. Jei atsiranda kraujo, jį reikia ištraukti ir pakartoti kateterizacijos bandymą. Norint diagnozuoti kateterio intravaskulinę padėtį, suleidžiama bandomoji dozė su adrenalinu, kaip aprašyta aukščiau.

Hipotenzija epidurinės anestezijos metu

Epidurinė anestezija sukelia periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą dėl vazodilatacijos. Kadangi veninė talpa taip pat žymiai padidėja, bet kokia sumažėjusio veninio kraujo tekėjimo priežastis (pvz., pakelta padėtis arba apatinės tuščiosios venos suspaudimas) sumažins širdies išstūmimą. Hipotenzija gali atsirasti dėl hipovolemijos arba dėl apatinės tuščiosios venos suspaudimo. Abiem atvejais norint normalizuoti arterinį slėgį, reikės tam tikro lygio vazopresorių palaikymo. Staigus slėgio sumažėjimas sąmoningam pacientui, kuriam taikoma epidurinė anestezija, gali atsirasti dėl vazovagalinių refleksų. Šią būklę lydi blyškumas, bradikardija, pykinimas, vėmimas ir hiperhidrozė, netgi sąmonės praradimas ir trumpalaikis širdies sustojimas. Jei hipotenzijos priežastis gali būti susijusi su apatinės tuščiosios venos padėtimi arba užsikimšimu, būtina nedelsiant nuleisti stalo (lovos) galvūgalį, o apatinės tuščiosios venos suspaudimo atveju – paversti pacientą ant šono. Kadangi hipotenziją dažniausiai sukelia vazodilatacija, reikia vartoti vazopresorius. Jie veikia greitai ir efektyviai. Nėščiosioms dažnai baiminamasi neigiamo vazopresorių poveikio placentos kraujotakai, tačiau hipotenzijos rezultatas gali būti daug pavojingesnis. Įtarus hipovolemiją, skiriamas skysčių pripildymas. Priešingu atveju jis neturėtų būti laikomas pirmos eilės terapiniu vaistu.

Epidurinė anestezija gali būti susijusi su sistemine toksine reakcija, kuri pirmiausia susijusi su atsitiktiniu vaisto suleidimu į veną. Siekiant išvengti šios komplikacijos, prieš įvedant pagrindinį vietinio anestetiko tūrį, visada reikia atlikti bandomąją dozę. Privaloma epidurinės anestezijos atlikimo sąlyga yra deguonies įkvėpimo ir dirbtinės plaučių ventiliacijos galimybė, visų reikalingų skubiai trachėjos intubacijai priemonių (laringoskopo, vamzdelių, raumenis atpalaiduojančių vaistų), anestezijos indukcijos vaistų ir prieštraukulinių vaistų buvimas.

Jei nepakankamai dėmesio skiriama bandomosios dozės skyrimui ir įvertinimui, gali būti suleista pagrindinė vietinio anestetiko dozė. Pagrindinė tokios situacijos problema yra savalaikis kraujotakos ir kvėpavimo takų poveikio atpažinimas ir gydymas. Kaip ir bet kurios aukšto lygio neuraksinės blokados atveju, epidurinei anestezijai reikia palaikyti arterinį spaudimą ir širdies susitraukimų dažnį. Pacientas paguldomas Trendenburgo padėtyje, kad būtų maksimaliai padidintas veninis kraujo grįžimas. Į veną leidžiami atropinas ir efedrinas paprastai yra veiksmingi ir prireikus leidžia suleisti daugiau stipresnių katecholaminų. Be to, reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, o jei į smegenų skystį suleidžiama apie 20–25 ml vietinio anestetiko tirpalo, nurodoma trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija, nes gali prireikti mažiausiai 2 valandų, kol bus atkurtas tinkamas savaiminis kvėpavimas.

Įvedus didelę vietinio anestetiko dozę į smegenų skystį, išsivysto nuolatinis vyzdžių išsiplėtimas, kurį galima interpretuoti kaip centrinės nervų sistemos pažeidimo požymį, tačiau jei tam nebuvo priežasties, vyzdžio dydis normalizuosis, kai didelė blokada išnyks.

Epidurinei anestezijai po dūrio galvos skausmai nebūdingi, jie gali atsirasti po atsitiktinio kietojo smegenų dangalo pradūrimo. Tačiau, atsižvelgiant į didelį adatos dydį, ši komplikacija gali būti gana sunki ir reikalauti specialių terapinių priemonių.

Kartais epidurinę anesteziją lydi infekcija, kuri gali būti aseptikos taisyklių pažeidimo pasekmė, tačiau daugeliu atvejų itin reto bakterinio meningito ar abscesų priežastis yra hematogeninis infekcijos kelias.