Kraujavimo iš nosies priežastys ir patogenezė

Priklausomai nuo atsiradimo priežasčių, kraujavimas iš nosies skirstomas į potrauminį (įskaitant chirurginę traumą) ir savaiminį. Savaiminis kraujavimas iš nosies yra įvairių patologinių būklių ir ligų simptomas, kuris gali būti tiek vietinis, tiek bendras.

Bendro pobūdžio etiologinius veiksnius, sukeliančius kraujavimą iš nosies, galima suskirstyti į keturias grupes, atsižvelgiant į galimus trijų sąveikaujančių funkciniu požiūriu struktūrinių hemostazės komponentų sutrikimus: kraujagyslių, trombocitų ir krešėjimo.

• Nosies ertmės gleivinės kraujagyslių sienelės pokyčiai (kraujagyslių hemostazės sutrikimas):
  • distrofiniai procesai nosies ertmės gleivinėje (atrofinis rinitas, sausas priekinis rinitas, nosies pertvaros kreivumas, ozena, nosies pertvaros perforacija);
  • lėtinis specifinis uždegimas (tuberkuliozė, sifilis);
  • Nosies ir prienosinių ančių navikai (gerybiniai: angiomatoziniai polipai, kapiliarinės hemangiomos, kaverninės; piktybiniai: vėžys, sarkoma; ribiniai: nosiaryklės angiofibroma, apversta nosies papiloma)
  • kraujagyslių sienelės vystymosi anomalijos (mikroangiomatozė, varikozinės venos, paveldima hemoraginė telangiektazija):
  • Wegenerio granulomatozė,
• Krešėjimo hemostazės pažeidimas:
  • paveldimos krešėjimo ligos (hemofilija, von Willebrando liga, IIV, VII, X, XIII faktorių trūkumas, a/hipo- ir disfibrinogenemija; baltymo Z trūkumas);
  • įgytos koagulopatijos (vitamino K priklausomų kraujo krešėjimo faktorių trūkumas dėl autoimuninių mieloproliferacinių ligų, kepenų patologijos, netinkamo gydymo acenokumaroliu, acetilsalicilo rūgštimi, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, sulfonamidais, antibiotikais, barbitūratais ir kt.; DIC sindromas; įgytas von Willebrando sindromas sisteminės raudonosios vilkligės, sklerodermijos, mielo- ir limfoproliferacinių ligų, disglobulinemijos, solidinių navikų fone; įgytas plazmos faktorių, lemiančių vidinį kraujo krešėjimo kelią, trūkumas infekcinių ir autoimuninių ligų fone; tiesioginių ir netiesioginių antikoaguliantų perdozavimas; protamino sulfato perdozavimas ir kt.).
• Trombocitų hemostazės pažeidimas:
  • trombocitopatija (įgimta, paveldima ir įgyta);
  • trombocitopenija (įgimta, paveldima ir įgyta).
• Kombinuotas įvairių hemostazės grandžių pažeidimas:
  • ligos, lydimos padidėjusio kraujospūdžio ir kraujagyslių endotelio pažeidimo (hipertenzija, trumpalaikė ir simptominė hipertenzija, aterosklerozė);
  • kepenų ligos (toksinės, infekcinės, parazitinės, autoimuninės, cirozė) ir mechaninė gelta;
  • inkstų ligos (ūminis nefritas, lėtinio glomerulonefrito paūmėjimas, uremija);
  • kraujo ligos (ūminės ir lėtinės hemoblastozės, policitemija ir kt.)
  • infekcinės ligos (tymai, skarlatina, maliarija, riketsiozė, adenovirusinė infekcija ir kt.).

Tarp vietinių kraujavimo iš nosies priežasčių svarbų vaidmenį atlieka kraujagyslių navikai. Hemangiomos (kapiliarinės ir kaverninės) stebimos nosies ertmėje ant pertvaros (daugiausia kremzlinėje dalyje), apatinėje ir vidurinėje kriauklėse, o daug rečiau – choanų ir prienosinių ančių srityje. Dauguma hemangiomų laikomos nosies pertvaros „kraujuojančiu polipu“.

Paveldima hemoraginė telangiektazija (Rendu-Oslerio liga) yra viena iš pasikartojančio kraujavimo iš nosies priežasčių, kuris yra savotiškas šios ligos požymis. Dažniausiai jis prasideda iki 20 metų amžiaus, atsiranda be aiškios priežasties arba pučiant nosį.

Morfologinis ligos substratas yra kraujagyslių sienelės displazija, kai raumenų sluoksnis ir elastinės skaidulos smarkiai retėja arba jų nėra.

Su amžiumi mezenchiminė displazija didėja, o tai prisideda prie laipsniško kraujagyslių ektazijos vystymosi. Tokie morfologiniai pokyčiai sutrikdo kraujagyslių sienelių susitraukimą ir sukelia savaiminį pasikartojantį angiomatozinio tipo kraujavimą.

Telangiektazijos ant odos ir gleivinių yra vienas ryškiausių Rendu-Oslerio ligos simptomų. Makroskopiškai jos atrodo kaip tamsiai raudonos, soros grūdo ar žirnio dydžio dėmės, šiek tiek išsikišusios virš paviršiaus, tankios liečiant. Telangiektazijos lokalizuojasi ant rankų ir plaštakų (delnuose, nagų falangų srityje), nosies ertmės gleivinėje, liežuvyje, lūpose.

Gana tipiška yra kraujo krešėjimo sistemos pokyčių nebuvimas, nors daugeliui pacientų galima nustatyti vietinę fibrinolizę telangiektazijos zonoje ir lėtinės hipochrominės anemijos požymius.

Ligos, kurioms būdingi paveldimi, įgimti ar įgyti sisteminio pobūdžio hemostazės sutrikimai, sudaro hemoraginės diatezės grupę.

Tarp paveldimų krešėjimo sutrikimų 83–90 % atvejų lemia įvairių tipų VIII faktoriaus trūkumas (hemofilija A – 68–78 %, von Willebrando liga – 9–18 %), o 6–13 % atvejų – IX faktoriaus trūkumas (hemofilija B). Taigi, dviejų krešėjimo faktorių (VIII ir IX) trūkumas sudaro 94–96 % visų paveldimų krešėjimo sutrikimų. Kitų faktorių (XI, II, VII, X) trūkumas, hipo- ir afibrinogenemija sudaro tik 4–6 % stebėjimų, todėl jie sujungiami į pogrupį „kiti“.

Įgytų koagulopatijų grupėje vyrauja antrinės formos, kurios nuo paveldimų skiriasi sudėtingesne patogeneze. Daugeliui ligų ir sindromų būdingas dviejų, trijų ar daugiau nepriklausomų arba patogenetiškai susijusių hemostazės sutrikimų išsivystymas. Tokie polisindrominiai sutrikimai būdingi kepenų, inkstų ligoms ir leukemijai. Šias ligas išskyrėme kaip atskirą kombinuotų hemostazės sutrikimų pogrupį. Tuo pačiu metu kai kuriose koagulopatijose hemoragines apraiškas sukelia labai specifiniai mechanizmai. Pavyzdžiui, kraujavimas iš nosies sergant enteropatija ir žarnyno disbakterioze, kurią sukelia vaistai, atsiranda dėl nepakankamo vitamino K susidarymo žarnyne, dėl ko sutrinka VII, X, II, IX krešėjimo faktorių sintezė. Panašūs sutrikimai stebimi, kai vitaminas K konkurenciškai išstumiamas iš metabolizmo jo funkciniais antagonistais – acenokumaroliu, fenindionu ir kitais netiesioginiais antikoaguliantais.

Kompleksinis K vitamino priklausomų krešėjimo faktorių trūkumas pasireiškia dar dviem patogenetiniais variantais: su mechanine gelta (sutrikusi riebaluose tirpaus vitamino K absorbcija dėl tulžies nebuvimo žarnyne) ir su kepenų parenchimos pažeidimu (sutrikusi VII, X, II ir IX faktorių sintezė hepatocituose). Tačiau esant šioms formoms, kraujavimui iš nosies dalyvauja ir kiti mechanizmai (DIC sindromas, sutrikusi V, IX, I faktorių ir fibrinolizės inhibitorių veikla, patologinių baltymų atsiradimas), todėl jos priklauso kombinuotų hemostazės sutrikimų pogrupiui.

DIC sindromas yra viena dažniausių ir sunkiausių hemostazės patologijos formų. Remiantis didelių daugiadisciplininių klinikinių centrų apibendrinta statistika, generalizuotos infekcijos (bakterinės ir virusinės), įskaitant septicemiją, pasireiškiančią kaip ūminis septinis šokas, užima pirmąją vietą tarp DIC sindromo priežasčių. Be sepsio, DIC sindromas, turintis daug sukėlėjų, gali apsunkinti ūminio inkstų nepakankamumo, ūminės intravaskulinės hemolizės, piktybinių navikų (dažniausiai plaučių ir prostatos vėžio), nėštumo ir gimdymo patologijos bei kitų patologinių būklių ir ligų eigą.

Klasifikuojant kraujavimo iš nosies priežastis, išskiriami keturi vaistų sukeltų hemostazės sutrikimų pogrupiai. Kai kurie autoriai nemano, kad jų galima sujungti, nes skirtingų vaistų sukeltų koagulopatijų patogenezė turi esminių skirtumų. Taigi, aštraus poveikio antikoagulianto (natrio heparino) perdozavimas blokuoja beveik visus serino baltymams (XIIa, XIa, IXa, Ha) priklausančius krešėjimo faktorius: vaistai, turintys hapteninių savybių (chinidinai, sulfonamidai, aminosalicilo rūgštis, digitoksinas, rifampicinas, hidrochlorotiazidas, aukso preparatai ir kt.), sukelia imuninę trombocitopeniją: salicilatai, pirazolono dariniai ir panašūs vaistai sukelia trombocitopatijos vystymąsi; netiesioginiai antikoaguliantai konkurenciškai išstumia vitaminą K iš metabolizmo. Negalima ignoruoti reikšmingų vaistų sukeltų koagulopatijų patogenezės skirtumų, nes tai lemia diferencijuoto patogenetinio gydymo poreikis.

Trombocitų hemostazės sutrikimų grupėje ypač svarbi trombocitopatija, kai kraujavimas iš nosies yra dominuojantis kraujavimo tipas, o kai kuriais atvejais – vienintelis ligos simptomas. Pastaruoju atveju ligos diagnozė yra ypač sudėtinga dėl tradicinių kraujo tyrimų ir koagulogramos pokyčių trūkumo, o dauguma neaiškios etiologijos kraujavimų iš nosies iš tikrųjų yra trombocitopatijos pasireiškimas.

Trombocitopatijos skirstomos į įgimtas, paveldimas ir įgytas. Paveldimos formos grupuojamos pagal trombocitų disfunkcijos tipus, morfologinius ir biocheminius sutrikimus. Įgytos trombocitopatijos stebimos sergant hipotireoze, išsivystant tiek savaime, tiek po strumektomijos, esant hipoestrogenizmui. Antrines trombocitopatijas gali sukelti hemoblastozės, mieloproliferacinės ligos, vitamino B12 trūkumas, progresuojantis inkstų ar kepenų nepakankamumas, paraproteineminės hemoblastozės, masiniai kraujo perpylimai, DIC sindromas. Šiais atvejais pirmiausia pastebimas trombocitų agregacijos funkcijos sumažėjimas, kuris kai kuriems pacientams pasireiškia petechinėmis kraujosruvomis ant odos ir gleivinių, kraujavimu iš nosies ir dantenų.

Daugumai įgytų trombocitų patologijos formų būdingas genezės sudėtingumas, funkcinių sutrikimų heterogeniškumas, derinys su kitais hemostazės sutrikimais, dėl kurio jos priskiriamos kombinuotų sutrikimų grupei. Taigi, „foninis“ hemostazės sutrikimas sergant ūmine leukemija yra hiporegeneracinė trombocitopenija, kartu su kokybiniu trombocitų prastesniu lygiu, tačiau bet kuriame šių ligų vystymosi etape gali prisijungti DIC sindromas,

Kraujavimas iš nosies sergant uremija atsiranda dėl kokybinio trombocitų prastesnės būklės, trombocitopenijos ir distrofinių nosies gleivinės pokyčių, atsirandančių dėl azoto metabolizmo produktų išsiskyrimo. Nefritinio sindromo atveju kraujavimą iš nosies sukelia DIC sindromas, IX, VII arba II krešėjimo faktorių trūkumas, kurį sukelia didesnis jų netekimas su šlapimu, taip pat inkstų arterinė hipertenzija, sukelianti endotelio disfunkciją ir padidėjusį mažų kraujagyslių „trapumą“.

Nosies kraujavimo priežasties nustatymas sukuria pagrindą išsamiai diagnozei nustatyti, kuri lemia diferencijuotą požiūrį į šios patologijos gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nosies kraujavimo patogenezė

Dažniausia kraujavimo iš nosies priežastis yra arterinė hipertenzija. Nors kraujavimas iš nosies šioje pacientų grupėje stebimas daugiausia padidėjusio kraujospūdžio laikotarpiais, tiesioginė jo priežastis yra ne mechaninis kraujagyslių plyšimas, o kraujo mikrocirkuliacijos ir krešėjimo savybių sutrikimai, dėl kurių išsivysto lokalizuota intravaskulinė koaguliacija. Lėtinis subkompensuotas DIC sindromas ir endotelio disfunkcija yra neatsiejama arterinės hipertenzijos patogenezės dalis. Iki tam tikro laiko šios pacientų grupės kraujo agregatinės būklės reguliavimo sistema yra trapios pusiausvyros būsenoje, kurią gali sutrikdyti minimalus stimulas (kraujo netekimas, medicininės manipuliacijos, stresas, fizinis aktyvumas, tam tikrų vaistų vartojimas). Jei yra vienas ar keli vietiniai „leidžiantys“ veiksniai (endotelio pažeidimas, patologiškai pakitusių kraujagyslių išsiplėtimas, kraujotakos sulėtėjimas arba stazė mikrocirkuliacijoje, arterioveninių šuntų atsidarymas, padidėjęs kraujo klampumas), išsivysto lokalizuota intravaskulinė kraujo krešėjimas su kraujagyslių sienelių nekroze ir hemoraginiu sindromu, pasireiškiančiu hemoraginiu insultu, hemoraginiu miokardo infarktu arba kraujavimu iš nosies.

Sergant trombocitopenija ir trombocitopatija, kraujavimas iš nosies atsiranda dėl kraujagyslių ir trombocitų hemostazės sutrikimų. Angiotrofinė trombocitų funkcija užtikrina normalų mikrokraujagyslių sienelių pralaidumą ir atsparumą. Trombocitų trūkumas sukelia endotelio distrofiją, jo atrombogeniškumo sutrikimą, padidėjusį kraujagyslių sienelės pralaidumą plazmai ir eritrocitams, kuris pasireiškia petechijomis. Esant sunkiai trombocitopenijai, išsivysto hemoraginis sindromas. Kraujavimas, sutrikus kraujagyslių ir trombocitų hemostazei, linkęs kartotis, nes kiekybinis ir kokybinis trombocitų trūkumas sutrikdo tiek pirminę hemostazę (trombocitų adhezijos ir agregacijos sutrikimą, plazmos krešėjimo faktorių ir biologiškai aktyvių medžiagų patekimą į kraujavimo vietą), tiek kraujo krešulio atsitraukimą, būtiną visaverčiam trombui susidaryti.

Taigi, savaiminio kraujavimo iš nosies patogenezėje svarbią vietą užima sisteminiai krešėjimo ir trombocitų hemostazės sutrikimai, mikrocirkuliacijos sutrikimas nosies ertmės gleivinėje, endotelio atrombogeniškumo pokyčiai, kraujagyslių susitraukimo savybių sumažėjimas ir kraujagyslių pralaidumo padidėjimas.