Fibrininis perikarditas

Įvairias širdies ir kraujagyslių sistemos patologijas gali komplikuoti toks sutrikimas kaip fibrininis perikarditas. Tokia komplikacija reikalauja nedelsiant ištirti ir gydyti, kad būtų išvengta tolesnio kitų rimtų pasekmių vystymosi. Jei toks gydymas yra savalaikis ir kompetentingas, dauguma pacientų patiria palankų ligos rezultatą. [ 1 ]

Perikarditas yra uždegiminė reakcija, pažeidžianti perikardą. Uždegimą dažniausiai sukelia pirminė sisteminė patologija arba struktūriniai perikardo pokyčiai: pažeidimas, infekciniai ir neinfekciniai pažeidimai.

Fibrininis perikarditas apibrėžiamas kaip perikarditas, kai dėl uždegiminės reakcijos perikardo bursoje nusėda fibrininės filamentų sankaupos. Šiai būklei būdingas krūtinės skausmas, kuris sustiprėja giliai kvėpuojant ar kosint, taip pat didelis silpnumas, karščiavimas ir auskultacinė perikardo trinties trynio pojūtis [ 2 ].

Epidemiologija

Klinikinėje praktikoje fibrozinis perikarditas diagnozuojamas gana retai – maždaug 0,1 % pacientų. Pomirtiniai duomenys rodo, kad dažnis svyruoja nuo 3 iki 6 %. Vyrams ši patologija išsivysto pusantro karto dažniau nei 20–50 metų moterims. [ 3 ]

Dažniausios fibrozinio perikardito priežastys yra:

• virusai (iki 50% atvejų);
• bakterijos (iki 10% atvejų);
• ūminis miokardo infarktas (iki 20% atvejų);
• medžiagų apykaitos sutrikimai (inkstų nepakankamumas, uremija, miksedema – iki 30% atvejų), taip pat autoimuninės patologijos.

3–50 % atvejų fibrozinio perikardito priežasties nustatyti neįmanoma. Patologija retai diagnozuojama pacientų gyvenimo metu ir dažniausiai aptinkama autopsijos metu.

Priežastys fibrininis perikarditas

Dažniausia fibrininio perikardito priežastis laikoma virusinėmis ligomis: toks ryšys yra beveik kiekvienam antram pacientui. Dažniausiai kalbame apie enterovirusus, citomegalovirusus, Coxsackie virusą, taip pat apie kiaulytės ir ŽIV sukėlėją.

Fibrininį perikarditą gali sukelti:

• ūminis miokardo infarktas;
• trauminiai sužalojimai (įskaitant chirurginius);
• infekcinė liga;
• autointoksikacija (uremija);
• sisteminės patologijos;
• neoplastiniai procesai.

Jei atsižvelgsime į onkologines fibrininio perikardito priežastis, dažniausiai kalbame apie piktybinius plaučių navikus ir pieno liaukų navikus. Šiek tiek rečiau pastebimos leukemija ir limfoma, taip pat infiltracinis perikardo pažeidimas dėl nelimfocitinės leukemijos.

Kai kuriais atvejais tikslios ligos kilmės nustatyti neįmanoma: histologiškai nenustatomos nei naviko struktūros, nei bakteriniai mikroorganizmai, nei virusai. Tokie atvejai vadinami idiopatiniu fibrininiu perikarditu.

Rizikos veiksniai

Etiologiniai rizikos veiksniai gali būti šie:

• autoimuniniai procesai – ypač sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas ir kt.;
• sisteminis infekcinis-alerginis jungiamojo audinio uždegimas (reumatas);
• tuberkuliozė;
• bakteriniai infekciniai ir uždegiminiai procesai;
• lėtinis inkstų nepakankamumas (galinė stadija);
• plaučių uždegimas;
• miokardo infarktas;
• piktybiniai navikai;
• septinės būklės;
• trauminiai krūtinės sužalojimai, chirurginės operacijos širdies srityje.

Rizikos grupės apima:

• pagyvenę žmonės (po 55 metų);
• pacientams, kurių kraujyje yra padidėjęs lipidų (trigliceridų ir cholesterolio) kiekis;
• pacientams, sergantiems hipertenzija;
• daug rūkantys;
• žmonės, kurių fizinis aktyvumas yra ribotas arba jo visai nėra;
• asmenys, kenčiantys nuo nutukimo ir (arba) diabeto.

Tam tikri mitybos įpročiai (piktnaudžiavimas sūriu, riebiu maistu, perdirbtais maisto produktais ir greitu maistu), alkoholio vartojimas ir dažnas stresas taip pat laikomi nepalankiais veiksniais.

Pathogenesis

Sergant fibrininiu perikarditu, hemodinamikos sutrikimų nepastebėta, nes laipsnišką skysčio tūrio padidėjimą lydi lėtas išorinio perikardo lapelio tempimas. Jei eksudacija greita, suaktyvėja perikardo atraminė galia, kuri riboja širdies kamerų diastolinio išsiplėtimo ribas. [ 4 ]

Perikardo audiniui būdingas geras elastingumas, tačiau ši savybė gana greitai prarandama stipriai ištempus perikardą.

Hemodinaminiai sutrikimai, pasireiškiantys sumažėjusiu arteriniu slėgiu ir venostaze, atsiranda, kai slėgis bursos viduje pasiekia 50–60 mm Hg. Veninio slėgio rodikliai padidėja ir pradeda 20–30 mm Hg viršyti intraperikardo rodiklius. Kai pasiekiamas kritinis eksudato tūris, sukeliantis stiprų širdies suspaudimą, išsivysto širdies tamponada. Jos išsivystymo greitis priklauso nuo skysčių kaupimosi intensyvumo. [ 5 ]

Etiologija dažnai yra infekcinė, alerginė arba autoimuninė, kurią lemia patologijos vystymosi trigerinis mechanizmas. Neatmetama tiesioginė virusinių ir kitų sukėlėjų žala širdies membranoms.

Ligos vystymosi patogenezinį modelį galima apibūdinti taip: perikardas uždegimas → padidėja kraujagyslių pralaidumas → skystosios kraujo frakcijos ir fibrinogenas, kurie nusėda fibrino pavidalu, prasiskverbia į perikardą → išsivysto katarinis perikarditas → išsivysto fibrininis perikarditas. [ 6 ]

Patologinė anatomija

Fibrozinio perikardito atsiradimas susijęs su padidėjusia kraujo komponentų eksudacija į perikardo maišelį. Skysčio sankaupas absorbuoja neuždegtos perikardo zonos. Jei sutrinka kraujagyslių pralaidumas, prakaituoja stambiai išsisklaidę plazmos baltymai, iškrenta fibrinogeno nuosėdos, susidaro uždegiminė infiltracija ir išsivysto ribotas arba išplitęs fibrozinis perikarditas.

Gausios skysčių sankaupos maišelyje rodo nenormalų absorbcijos procesą ir uždegiminės reakcijos išplitimą į perikardą. Jei perikarditas yra kompresinis, dėl skaidulinio randėjimo ir lapelių sukibimo susidaro tanki perikardo membrana. Ilgai ligos eigoje perikardas kalcifikuojasi, sudarydamas tvirtą kapsulę, kuri vadinama „šarvuota“ širdimi. Išplitusiais atvejais pažeidžiamas skilvelių raumeninis sluoksnis, pastebimi vietiniai patologiniai sutrikimai miokardo fibrozės fone. Miokardas tampa plonesnis, degeneruoja į riebalinį audinį ir atrofuojasi dėl sumažėjusios funkcinės krūvio skilveliais. [ 7 ]

Simptomai fibrininis perikarditas

Simptomiškai fibrozinis perikarditas gali pasireikšti šiais požymiais:

• Širdies skausmas: [ 8 ]
  • didėja per kelias valandas;
  • įvairaus intensyvumo (nuo lengvo iki sunkaus);
  • skausmas, deginimas, duriantis, kasymasis arba spaudimas, gniuždymas;
  • su lokalizacija širdies projekcijos zonoje, epigastrijoje (dažniausiai neplinta į galūnę ar petį, kaip išeminės širdies ligos atveju, bet gali būti apšvitinamas į kaklą ir kepenų sritį);
  • sustiprėja ryjant, giliai kvėpuojant, kosint, lenkiantis ir sukant, be jokio akivaizdaus ryšio su fiziniu aktyvumu;
  • išnyksta kaupiantis eksudatui;
  • su palengvėjimu dešinėje pusėje, keliai pritraukti prie krūtinės;
  • išnyksta pavartojus analgetikų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, bet nereaguoja į nitroglicerino vartojimą.
• Bendras silpnumas, padidėjęs prakaitavimas, aukšta temperatūra, galvos skausmas, taip pat bendro apsinuodijimo sindromo požymiai.
• Nuolatinis žagsėjimas, pykinimas (kartais su vėmimu, be vėlesnio palengvėjimo), tachipnėja, padažnėjęs širdies ritmas, aritmija.

Pirmieji požymiai

Pradiniai fibrozinio perikardito simptomai dažniausiai pasireiškia kaip infekcinis procesas, kuris apsunkina ligos diagnozę.Pacientams pasireiškia bendras silpnumas, padidėjęs prakaitavimas, apetito praradimas ir subfebrilinė temperatūra.

Simptomai sustiprėja ir pablogėja, pridedamas būdingas perikardo skausmo sindromas:

• skausmas jaučiamas epigastriume arba už krūtinkaulio;
• turi skirtingą intensyvumą – nuo nedidelio diskomforto iki aštraus „širdies priepuolio“ skausmo;
• Remiantis pacientų aprašymais, skausmas yra deginantis, dilgčiojantis, kasantis, pjaunantis ar tempiantis;
• didėja kosint judesiais, padėtis kairėje pusėje;
• silpnėja dešinėje pusėje, su lenkimu į priekį, kelio-alkūnės padėtyje;
• nepašalinamas vartojant nitrogliceriną.

Be skausmo, gali pasireikšti skausmingi kosulio priepuoliai, kurie nepalengvina, taip pat pykinimas ir sunkumas ryjant. Kvėpavimo judesiai paviršutiniški, pacientas skundžiasi oro trūkumu. [ 9 ]

Etapai

Skiriami šie perikardito etapai:

1. Ūminė stadija – jei liga trunka iki 1–2 mėnesių nuo patologijos pradžios. Būtent ūminė eiga būdinga eksudaciniam ir fibrininiam perikarditui.
2. Subūminė stadija – jei liga trunka nuo dviejų iki šešių mėnesių nuo patologijos pradžios. Būdingas eksudacinis, adhezinis ir konstrikcinis perikarditas.
3. Lėtinė stadija – jei liga trunka ilgiau nei šešis mėnesius nuo patologijos pradžios. Būdingas eksudaciniam, adheziniam, konstrikciniam perikarditui, taip pat kalcifikacijai (šarvuotai širdžiai).

Formos

Ūminis fibrininis perikarditas pagal etiologinį veiksnį skirstomas į infekcinį ir infekcinį-alerginį. Ligos potipiai yra:

• tuberkuliozinis;
• specifinės bakterijos (sifilinės, gonorėjos, dizenterinės ir kt.);
• nespecifinės bakterijos (streptokokinės, pneumokokinės, meningokokinės, stafilokokinės ir kt.);
• virusinis (adenovirusas, gripas, Coxsackie ir kt.);
• riketsiozė (sergantiems Q karštine, šiltine);
• chlamidinė (urogenitalinės infekcijos, ornitozė);
• mikoplazma (pneumoninė, ūminė kvėpavimo takų liga);
• mikotinės (kandidoidinės, aktinomikozės, histoplazmozės ir kt.);
• sukelia pirmuonys (amebinės, maliarinės);
• alergiškas;
• reumatinis;
• piktybinis;
• trauminis ir kt.

Sausas fibrininis perikarditas gali būti idiopatinis, tai yra, jis neturi konkrečios patologijos priežasties.

Ūminis perikarditas gali būti sausas (fibrininis), eksudacinis (serofibrininis, fibriniškai pūlingas), su širdies tamponada arba be jos.

Fibrininiam perikarditui progresuojant, gali išsivystyti eksudacinis perikarditas. Pavyzdžiui, serozinis-fibrininis perikarditas diagnozuojamas, kai perikardo ertmėje susikaupia didelis serozinio-fibrininio skysčio tūris. Jei perikardo maišelyje susidaro pūlingas skystis, diagnozuojamas fibrininis-pūlingas perikarditas.

Komplikacijos ir pasekmės

Fibrininis perikarditas, negydomas, dažnai komplikuojasi perikardo lapelių sukibimu, taip pat miokardo laidumo sutrikimais. Esant pažengusiems patologiniams procesams, simptomai išlieka ir ilgainiui stiprėja. Daugeliui pacientų perikardo triukšmas išlieka net ir po gydymo.

Širdies tamponada įvyksta, kai slėgis perikarde yra pakankamai didelis, kad dešinė širdies pusė negalėtų prisipildyti kraujo.[ 10 ]

Pacientai gali skųstis krūtinės skausmu ir pasunkėjusiu kvėpavimu po fizinio krūvio, kurį sukelia širdies raumens tūrio padidėjimas ir tankių perikardo lapelių kontaktas. Dažniausiai ši būklė negydoma, o stebima dinamiškai.

Net ir po palankaus fibrozinio perikardito rezultato pacientams gali pasireikšti aritmijos priepuoliai. Uždegiminė reakcija keičia miokardo impulsų jautrumą, o tai gali išprovokuoti paroksizminės tachikardijos, prieširdžių ir skilvelių virpėjimo bei blokadų atsiradimą. Esant reguliariems širdies ritmo sutrikimams, gali išsivystyti širdies nepakankamumas.

Diagnostika fibrininis perikarditas

Ūminio fibrininio perikardito diagnozė gali būti nustatyta, jei pacientui pasireiškia tipinė triada: [ 11 ], [ 12 ]

• širdies skausmas;
• perikardo trinties trintis;
• Būdingas EKG vaizdas.

Instrumentinė diagnostika paprastai apima EKG, echokardiografiją ir krūtinės ląstos rentgenogramą, siekiant atmesti eksudato buvimą.

EKG matoma konkordantinė ST banga, išgaubta žemyn ne daugiau kaip 7 mm, su perėjimu prie aukšto T be lydimo abipusio ST nusileidimo kituose laiduose. Fibrininis perikarditas 1–2 dienas yra lydimas segmento pakilimo, apimančio visus standartinius laidus, o antrajame standartiniame laidyje – tik ribą. [ 13 ]

Pagrindinis fibrininio sauso perikardito auskultacinis požymis yra perikardo lapelių trinties triukšmas. Jis juntamas kairiojo apatinio krūtinkaulio krašto srityje, absoliutaus širdies duslumo srityje. Triukšmas girdimas sinchroniškai su širdies susitraukimais, neturi ryšio su kvėpavimo judesiais, tačiau yra kintamas ir linkęs stiprėti paspaudus fonendoskopu. Jis išnyksta atsiradus eksudatui. Triukšmo pobūdis kartais būna švelnus, dažniau šiurkštus, grandantis, jaučiamas palpuojant.

Perikardo trinties trintis sergant fibrininiu perikarditu gali būti nuolatinė (sistolinė-diastolinė), dviejų komponentų (skilvelių sistolė ir greitas kairiojo skilvelio prisipildymas) arba trijų komponentų (vadinamasis „lokomotyvinis ritmas“).

Fibrininio perikardito diagnozės metu būtina gauti mikro ir makro preparatus, o tai įmanoma tik atlikus histologinį dalies biomedžiagos, pašalintos perikardo biopsijos metu, tyrimą.

Fibrininio perikardito mikroplėvelė:

• esant mažam mikroskopiniam padidinimui, epikardo paviršiuje vizualizuojami ryškūs fibrino nuosėdos, pasižyminčios būdinga alyvine-rausva spalva;
• tarp fibrininių skaidulų stebimi leukocitai;
• epikardinės kraujagyslės yra išsiplėtusios ir pilnakraujės.

Fibrininio perikardito makrovaistai:

• epikardo (visceralinio perikardo sluoksnio) sustorėjimas;
• balkšvai pilkšvos spalvos, šiurkšti pluoštinė plėvelė;
• „plaukuota“ širdis;
• priklausomai nuo ligos baigties: fibrino skaidymas ir uždegiminio proceso išsisprendimas arba sąaugų („šarvuotos“ širdies) susidarymas.

Terminas fibrininis perikarditas dažnai siejamas su „plaukuotos širdies“ sąvoka, kurią sukelia didelio kiekio baltymų ir fibrininių siūlų nusėdimas ant perikardo sluoksnių, suteikiantis širdžiai savotišką „plaukuotumą“.

Laboratoriniai tyrimai (ypač pilnas kraujo tyrimas) yra bendro pobūdžio ir gali padėti nustatyti ligos kilmę bei įvertinti uždegimo intensyvumą.

Diferencialinė diagnostika

Atliekama fibrininio perikardito diferencinė diagnozė:

• su miokardo infarktu;
• su disekuojančia aortos aneurizma;
• su plaučių embolija;
• su savaiminiu pneumotoraksu;
• su krūtinės angina;
• su mioperikarditu;
• su pleuritu;
• su juostine pūsleline;
• su ezofagitu, stemplės spazmu;
• su ūminiu gastritu, skrandžio opa.

Diferenciniai EKG požymiai:

	Su fibrininiu perikarditu	Ūminio miokardo infarkto atveju
ST segmentas	Pokyčiai yra difuziniai, kartu su teigiama T banga. Grįžimas į izoliniją stebimas per kelias dienas.	Pokyčiai yra lokalūs, nesuderinami, kartu su neigiama T banga. Pacientams, kuriems nėra nesudėtingos eigos, ST segmentas per kelias valandas grįžta į izoliniją.
PQ arba PR intervalas	Pastebimas intervalo sumažėjimas.	Jokių pakeitimų.
Q banga, QS kompleksas	Netipinė patologinė Q banga.	Patologinė Q banga vystosi greitai.
Prieširdžių ir skilvelių aritmijos	Netipiška.	Tipiška.

Skirtumas tarp fibrininio perikardito ir ūminio koronarinio sindromo:

• Išsivysčius fibrininiam perikarditui, skausmai dažnai atsiranda staiga, retrosternaliai arba epigastriškai. Skausmų pobūdis yra ūmus, nuolatinis, bukas, skaudantis, kartais spaudžiantis, nuolatinis (stiprėjantis-silpnėjantis). Nitroglicerinas yra neveiksmingas.
• Ūminio koronarinio sindromo atveju skausmas sustiprėja, plinta į petį, dilbį, viršutinę galūnę ir nugarą. Skausmas būna paroksizminis: priepuoliai trunka apie pusvalandį. Paciento kūno padėtis neturi įtakos skausmo sindromo stiprumui. Išgėrus nitroglicerino, simptomai susilpnėja.

Gydymas fibrininis perikarditas

Pacientui skiriamas griežtas lovos režimas iki 7–14 dienų (vėliau – priklausomai nuo ligos eigos), dietos lentelė Nr. 10 (10A).

Jei įmanoma nustatyti fibrininio perikardito atsiradimo priežastį, tada, atsižvelgiant į indikacijas, skiriami antibiotikai, antiparazitiniai, priešgrybeliniai ir kiti vaistai.

Antibiotikai naudojami, kai yra akivaizdus infekcinis veiksnys – pavyzdžiui, sepsis, pneumonija, tuberkuliozė, pūlingi židiniai ir kt.

Antivirusiniai vaistai skiriami, kai nustatoma virusinė ligos kilmė:

• citomegalovirusas reikalauja naudoti imunoglobuliną vieną kartą per dieną po 2–4 ml/kg pagal schemą;
• Koksakio virusui gydyti reikia skirti interferoną A;
• Adenovirusui ir parvovirusui B19 gydyti į veną leidžiama 10 g imunoglobulino.

Patogenetinis gydymas apima šių vaistų vartojimą:

• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – pasižymi analgeziniu, priešuždegiminiu ir silpnu imunosupresiniu poveikiu. Tikslinga vartoti acetilsalicilo rūgštį, Voltareną (0,05 g tris kartus per dieną), ibuprofeną (0,4 g tris kartus per dieną) ir meloksikamą (0,015 g du kartus per dieną). [ 14 ]
• Gliukokortikosteroidai – pasižymi stipriu priešuždegiminiu, antišoku, imunosupresiniu poveikiu. Jie skiriami, kai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra neveiksmingi.

Esant idiopatiniam fibrininio perikardito variantui ir nesant aktyvių uždegimo židinių, antibiotikai nėra pasirinktini vaistai. Gydymo režimas apima nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (diklofenakas 150 mg/d., meloksikamas 15 mg/d., ibuprofenas tris kartus per parą po 200 mg), taip pat kolchiciną (1 mg/d.), kortikosteroidus (1 mg/kg). [ 15 ], [ 16 ]

Chirurginis gydymas tinka, jei pacientui išsivysto konstrikcinis perikarditas, jei serozinis-fibrininis perikarditas atsinaujina arba jei gydymas vaistais yra neefektyvus. Perikardiocentezė yra pasirinktinas širdies tamponados gydymo būdas. Jei ji atsinaujina, gali būti atliktas perikardo langas. Perikardiektomija yra pasirinktinas konstrikcinio perikardito gydymo būdas. [ 17 ]

Prevencija

Nėra specifinės fibrininio perikardito išsivystymo prevencijos. Gydytojai siūlo laikytis šių rekomendacijų, kad sumažintų tokių komplikacijų riziką:

• Meskite rūkyti, venkite lankytis rūkymo vietose (pasyvus dūmų įkvėpimas). Įrodyta, kad net penkių cigarečių rūkymas per dieną beveik 50 % padidina širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką.
• Laikykitės mažai cholesterolio turinčios dietos, sumažinkite sočiųjų riebalų vartojimą (riebią mėsą ir taukus reikėtų pakeisti balta mėsa ir jūros gėrybėmis), į racioną įtraukite grūdų, daržovių, žalumynų, vaisių ir augalinių aliejų.
• Sumažinkite druskos suvartojimą iki 3–5 g per dieną, tai sumažins širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką 25 %.
• Į savo mitybą įtraukite maisto produktų, kuriuose gausu magnio ir kalio (jūros dumbliai, džiovinti vaisiai, abrikosai, moliūgai, grikiai, bananai).
• Stebėkite savo kūno svorį ir valgykite subalansuotą mitybą.
• Užtikrinkite pakankamą fizinį aktyvumą (vaikščiokite, plaukiokite, važinėkite dviračiu – bent pusvalandį kasdien arba penkis kartus per savaitę).
• Reguliariai stebėkite riebalų apykaitos rodiklius, apsilankykite pas gydytoją profilaktinei diagnostikai.
• Apriboti arba visiškai panaikinti alkoholio vartojimą.
• Venkite gilaus ir ilgalaikio streso.

Net ir nedideli gyvenimo būdo pokyčiai gali gerokai sulėtinti širdies ir kraujagyslių patologijų vystymąsi. Svarbu suprasti, kad niekada nevėlu pradėti gyventi sveiką gyvenimo būdą. Jei atsiranda kokių nors širdies ligų požymių, nedelsdami kreipkitės į gydytoją, kad liga neprogresuotų ir simptomai nepasunkėtų.

Prognozė

Sunku įvertinti ligos prognozę, nes ji gana retai aptinkama paciento gyvenimo metu. Apskritai nepalankios prognozės kriterijais laikomi šie:

• reikšmingas temperatūros padidėjimas (virš 38 laipsnių);
• poūmis simptomų atsiradimas;
• intensyvi eksudacija į perikardo maišelį;
• širdies tamponado vystymasis;
• teigiamo atsako į acetilsalicilo rūgštį ar kitus nesteroidinius vaistus nuo uždegimo po mažiausiai 7 dienų gydymo nėra.

Jei fibrininis perikarditas negydomas, mirties rizika žymiai padidėja, pirmiausia dėl komplikacijų ir intoksikacijos išsivystymo. [ 18 ] Pacientus, kurie sirgo šia liga, turėtų reguliariai prižiūrėti kardiologas.