Fibrininis perikarditas

Įvairios širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos gali komplikuotis tokiu sutrikimu kaip fibrininis perikarditas. Tokia komplikacija reikalauja nedelsiant ištirti ir gydyti, o tai būtina siekiant užkirsti kelią tolesniam kitų rimtų pasekmių vystymuisi. Jei toks gydymas yra savalaikis ir kompetentingas, tada daugumai pacientų ligos baigtis yra palanki. [1]

Perikarditas yra uždegiminė reakcija, apimanti perikardą. Uždegimas dažniausiai atsiranda dėl pirminės sisteminės patologijos arba struktūrinių perikardo pakitimų: traumų, infekcinių ir neinfekcinių pakitimų.

Jie sako apie fibrininį perikarditą, jei pacientui išsivysto perikarditas su fibrininių gijų nusėdimu perikardo bursos ertmėje, kurią sukelia uždegiminė reakcija. Būklė pasireiškia krūtinės skausmais, kuriuos apsunkina gilus kvėpavimas ar kosulys, taip pat stiprus silpnumas, karščiavimas ir auskultinis perikardo trinties triukšmas. [2]

Epidemiologija

Klinikinėje praktikoje fibrozinis perikarditas diagnozuojamas palyginti retai – apie 0,1 proc. Pomirtinės skrodimo duomenų dažnis yra nuo 3 iki 6%. Vyrams patologija vystosi pusantro karto dažniau nei moterims nuo 20 iki 50 metų. [3]

Pluoštinio perikardito vystymosi „kaltininkais“ dažniausiai tampa:

• virusai (iki 50% atvejų);
• bakterijos (iki 10% atvejų);
• ūminis miokardo infarktas (iki 20 proc. Atvejų);
• medžiagų apykaitos sutrikimai (inkstų funkcijos sutrikimas, uremija, miksedema – iki 30 proc. Atvejų), taip pat autoimuninės patologijos.

Neįmanoma nustatyti fibrozinio perikardito priežasties 3-50% atvejų. Patologija retai diagnozuojama per visą pacientų gyvenimą ir dažniausiai tampa radiniu skrodimo metu.

Priežastys fibrininis perikarditas

Virusinės ligos laikomos dažniausia fibrininio perikardito išsivystymo priežastimi: toks ryšys yra beveik kas antram pacientui. Dažniausiai kalbame apie enterovirusus, citomegalovirusus, Coxsackie virusą, taip pat epidparotito ir ŽIV sukėlėjus.

Fibrininį perikarditą gali išprovokuoti:

• ūminis miokardo infarktas;
• trauminis sužalojimas (įskaitant operaciją);
• infekcinė liga;
• autointoksikacija (uremija);
• sisteminės patologijos;
• neoplazijos procesai.

Jei atsižvelgsime į onkologines fibrininio perikardito atsiradimo priežastis, tada dažniausiai kalbame apie piktybinius plaučių navikus ir pieno liaukų navikus. Rečiau pasitaiko leukemija ir limfoma, taip pat infiltracinis perikardo maišelio pažeidimas su nelimfocitine leukemija.

Kai kuriose situacijose tikslios ligos kilmės nustatyti nepavyksta: histologiškai nenustatomos nei naviko struktūros, nei bakteriniai mikroorganizmai, nei virusai. Tokie atvejai vadinami idiopatiniu fibrininiu perikarditu.

Rizikos veiksniai

Etiologiniai rizikos veiksniai gali būti:

• autoimuniniai procesai - ypač sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas ir kt.;
• sisteminis infekcinis-alerginis jungiamojo audinio uždegimas (reumatas);
• tuberkuliozė;
• bakteriniai infekciniai ir uždegiminiai procesai;
• lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (galutinė stadija);
• plaučių uždegimas;
• miokardinis infarktas;
• piktybiniai navikai;
• septinės sąlygos;
• trauminiai krūtinės ląstos sužalojimai, chirurginės operacijos širdies srityje.

Rizikos grupės apima:

• pagyvenę žmonės (po 55 metų);
• pacientams, kurių kraujyje yra padidėjęs lipidų (trigliceridų ir cholesterolio) kiekis;
• pacientams, sergantiems hipertenzija;
• sunkūs rūkaliai;
• žmonės, kurių fizinis aktyvumas yra ribotas arba jo nėra;
• nutukusiems ir (arba) diabetu sergantiems asmenims.

Nepalankiais veiksniais laikomi ir tam tikri mitybos įpročiai (piktnaudžiavimas sūriu, riebiu maistu, pusgaminiais ir greitu maistu), alkoholio vartojimas, dažnas stresas.

Pathogenesis

Sergant fibrininiu perikarditu, hemodinamikos sutrikimų nepastebėta, nes laipsniškas skysčio tūrio padidėjimas lydimas lėto išorinio perikardo lakšto tempimo. Jei eksudacija yra greita, suaktyvinamas širdies maišelio atraminis gebėjimas, kurį sudaro širdies kamerų diastolinio išsiplėtimo ribos. [4]

Perikardo audinys pasižymi geru elastingumu, tačiau ši savybė gana greitai prarandama stipriai ištempus širdies maišelį.

Hemodinamikos sutrikimai, pasireiškiantys kraujospūdžio sumažėjimu, venostazė, atsiranda, kai slėgis bursos viduje pasiekia 50-60 mm. In. Art. Veninio slėgio indikatoriai didėja ir pradeda viršyti intraperikardo rodiklius 20-30 mm. Art. Kai pasiekiamas kritinis eksudacinis tūris, sukeliantis stiprų širdies suspaudimą, išsivysto širdies tamponada. Jo vystymosi greitis priklauso nuo skysčio kaupimosi intensyvumo. [5]

Etiologija dažnai yra infekcinė, alerginė ar autoimuninė, o tai yra dėl patologijos vystymosi paleidimo mechanizmo. Neatmetama galimybė, kad virusai ir kiti veiksniai gali pažeisti širdies membranas.

Patogenetinę ligos vystymosi schemą galima apibūdinti taip: uždegimas perikardas → padidėja kraujagyslių pralaidumas → skystos kraujo frakcijos, fibrinogenas, kuris nusėda fibrino pavidalu, prakaitas į perikardo maišelį → išsivysto katarinis perikarditas → fibrininis. Išsivysto perikarditas. [6]

Patoanatomija

Pluoštinio perikardito atsiradimas yra susijęs su padidėjusiu kraujo komponentų išsiskyrimu į perikardo maišelį. Skysčių sankaupą reabsorbuoja neuždegusios perikardo sritys. Jei sutrinka kraujagyslių pralaidumas, prakaituoja stambūs plazmos baltymai, iškyla fibrinogeno nuosėdos, susidaro uždegiminis infiltratas, išsivysto ribotas arba išplitęs fibrozinis perikarditas.

Gausus skysčių susikaupimas maišelyje rodo neteisingą absorbcijos procesą ir uždegiminės reakcijos išplitimą į perikardą. Jei perikarditas yra gniuždantis, tada pluoštinių randų ir lakštų sukibimo procesai lemia tankios perikardo membranos susidarymą. Užsitęsus ligos eigai, perikardas kalcifikuojamas, susidaro ištisinė kapsulė, vadinama „apvalkalo“ širdimi. Pažengusiais atvejais pažeidžiamas skilvelių raumenų sluoksnis, miokardofibrozės fone pastebimi vietiniai patologiniai sutrikimai. Sumažėjus skilvelių funkcinei apkrovai, miokardas plonėja, išsigimsta į riebalinį audinį ir atrofuojasi. [7]

Simptomai fibrininis perikarditas

Simptominis fibrozinis perikarditas gali pasireikšti su:

• Sirdies skausmas: [8]
  • auga per kelias valandas;
  • įvairaus intensyvumo (nuo mažo iki stipraus);
  • skauda, degina, veri, kasosi arba spaudžia, spaudžia;
  • su lokalizacija širdies projekcijos zonoje, epigastriume (dažniausiai nesitęsia iki galūnės ar peties, kaip sergant koronarine širdies liga, bet su galimu kaklo ir kepenų srities apšvitinimu);
  • pasunkėja rijimo, gilaus kvėpavimo, kosulio sukrėtimų, pasilenkimo ir pasisukimo metu, be aiškaus ryšio su fizine veikla;
  • išnyksta, kai kaupiasi eksudatas;
  • palengvėjo padėtyje dešinėje pusėje, kai keliai pritraukti prie krūtinės;
  • išnyksta pavartojus analgetikų, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, bet nereaguoja į nitroglicerino vartojimą.
• Bendras silpnumas, padidėjęs prakaitavimas, aukšta temperatūra, galvos skausmas, taip pat bendro apsinuodijimo sindromo požymiai.
• Nuolatinis žagsulys, pykinimas (kartais kartu su vėmimu, be vėlesnio palengvėjimo), tachipnėja, širdies plakimas, aritmija.

Pirmieji ženklai

Pradinė fibrozinio perikardito simptomatika dažniausiai pasireiškia kaip infekcinis procesas, apsunkinantis ligos diagnozę. Pacientams būdingas bendras silpnumas, padidėjęs prakaitavimas, apetito praradimas, subfebrilo temperatūra.

Simptomai auga ir blogėja, atsiranda būdingas perikardo skausmo sindromas:

• skausmas vargina epigastriume arba už krūtinkaulio;
• turi skirtingą intensyvumą – nuo nedidelio diskomforto iki aštraus „širdies priepuolio“ skausmo;
• pagal pacientų aprašymą skausmas yra deginantis, dilgčiojantis, draskymas, pjaunantis ar traukiantis;
• apsunkina kosulys, padėtis kairėje pusėje;
• susilpnėja padėtyje dešinėje pusėje, pasvirusi į priekį, kelio-alkūnės padėtyje;
• nepalengvina nitroglicerinas.

Be skausmo, gali trikdyti varginantys kosulio priepuoliai, kurie nesukelia palengvėjimo, taip pat pykinimas, rijimo įtampa. Kvėpavimo judesiai paviršutiniški, ligonis skundžiasi oro trūkumu. [9]

Etapai

Yra šie perikardito etapai:

1. Ūminė stadija – jei liga tęsiasi iki 1-2 mėnesių nuo patologijos pradžios. Tai ūminė eiga, kuri būdinga eksudaciniam ir fibrininiam perikarditui.
2. Poūmis etapas - jei liga trunka nuo dviejų iki šešių mėnesių nuo patologijos pradžios. Būdingas eksudaciniam, adheziniam ir konstrikciniam perikarditui.
3. Lėtinė stadija - jei liga trunka ilgiau nei šešis mėnesius nuo patologijos pradžios. Būdingas eksudaciniam, lipniam, konstrikciniam perikarditui, taip pat kalcifikacijai (šarvuotai širdžiai).

Formos

Ūminis fibrininis perikarditas pagal etiologinį veiksnį skirstomas į infekcinį ir infekcinį-alerginį. Šios ligos potipiai yra:

• tuberkuliozė;
• specifinės bakterinės (sifilinės, gonorėjos, dizenterijos ir kt.);
• nespecifinės bakterinės (streptokokinės, pneumokokinės, meningokokinės, stafilokokinės ir kt.);
• virusas (adenovirusas, gripas, Coxsackie ir kt.);
• riketsinė (sergantiems Q karštine, šiltine);
• chlamidijos (urogenitalinės infekcijos, ornitozė);
• mikoplazma (pneumoninės, ūminės kvėpavimo takų infekcijos);
• mikozės (kandidozė, aktinomikozė, histoplazmozė ir kt.);
• dėl pirmuonių (amebinių, maliarinių);
• alergiškas;
• reumatinis;
• piktybinis;
• trauminis ir kt.

Sausas fibrininis perikarditas gali būti idiopatinis – tai yra be konkrečios patologijos priežasties.

Ūminis perikarditas gali būti sausas (fibrininis), eksudacinis (serozinis-fibrininis, fibrininis-pūlingas), su širdies tamponada arba be jo.

Progresuojant fibrininiam perikarditui, gali išsivystyti eksudacinis perikarditas. Pavyzdžiui, serofibrininis perikarditas diagnozuojamas, kai perikardo ertmėje susikaupia nemažas kiekis serofibrininio efuzijos. Jei perikardo maišelyje susidaro pūlingas išsiliejimas, tada diagnozuojamas fibrininis-pūlingas perikarditas.

Komplikacijos ir pasekmės

Fibrininis perikarditas, jei jis negydomas, dažnai komplikuojasi perikardo lakštų sukibimu, taip pat sutrikusiu miokardo laidumu. Vykstant patologiniam procesui, simptomai pasireiškia ir pablogėja ilgą laiką. Daugeliui pacientų perikardo ūžesys išlieka net ir po gydymo.

Širdies tamponada atsiranda, kai slėgis perikarde yra pakankamai didelis, kad dešinė širdis nepasipildytų. [10]

Pacientai gali skųstis krūtinės skausmu ir dusuliu po fizinio krūvio, kuris atsiranda dėl širdies raumens tūrio padidėjimo ir tankių perikardo lakštų sąlyčio. Dažniausiai tokia būklė negydoma, o stebima dinamikoje.

Net ir po palankios fibrozinio perikardito baigties pacientams neatmetama aritmijos priepuolių atsiradimas. Uždegiminė reakcija keičia miokardo jautrumą impulsams, o tai gali išprovokuoti paroksizminės tachikardijos atsiradimą, prieširdžių ir skilvelių virpėjimą, blokadas. Reguliariai sutrikus širdies ritmui, galimas širdies nepakankamumas.

Diagnostika fibrininis perikarditas

Ūminis fibrininis perikarditas gali būti diagnozuotas, jei pacientas turi tipišką triadą  [11]: [12]

• širdies skausmas;
• perikardo trinties triukšmas;
• tipiškas EKG modelis.

Instrumentinė diagnozė paprastai atliekama EKG, echokardiografija ir krūtinės ląstos rentgenograma - siekiant pašalinti eksudato buvimą.

EKG rodo nuoseklią ST bangą, išgaubtą žemyn ne daugiau kaip 7 mm, su perėjimu prie aukšto T, be abipusio ST slopinimo kituose laiduose. Fibrininį perikarditą 1–2 dienas lydi segmento, apimančio visus standartinius laidus, pakilimas, o antrajame standartiniame laive yra riba. [13]

Pagrindinis auskultacinis fibrininio sauso perikardito požymis yra perikardo lakštų trintis. Jis jaučiamas kairiojo apatinio krūtinkaulio krašto srityje, absoliutaus širdies nuobodulio srityje. Triukšmas girdimas sinchroniškai su širdies susitraukimais, nesusijęs su kvėpavimo judesiais, tačiau pasižymi kintamumu ir tendencija didėti spaudimo fonendoskopu metu. Išnyksta atsiradus eksudatui. Triukšmo pobūdis – kartais švelnus, dažniau – šiurkštus, draskymas, jaučiamas zonduojant.

Perikardo trinties ūžesys sergant fibrininiu perikarditu gali būti nuolatinis (sistolinis-diastolinis), dviejų komponentų (skilvelių sistolė ir greitas kairiojo skilvelio prisipildymas) arba trijų komponentų (vadinamasis „lokomotyvinis ritmas“).

Fibrininio perikardito diagnostikos metu būtina gauti mikro ir makropreparatus, tai įmanoma tik atliekant perikardo biopsijos metu pašalintos biomedžiagos dalies histologinį tyrimą.

Fibrininio perikardito mikropreparatas:

• esant mažam mikroskopiniam padidinimui, epikardo paviršiuje vizualizuojami ryškūs fibrino sluoksniai, turintys būdingą alyvinę-rožinę spalvą;
• tarp fibrininių skaidulų pastebimi leukocitai;
• epikardo kraujagyslės išsiplėtusios, gausios.

Fibrininio perikardito makropreparatas:

• epikardo sustorėjimas (visceralinis perikardo lapas);
• balkšvai pilkšva spalva, kruopinė pluoštinė plėvelė;
• „plaukuota“ širdis;
• priklausomai nuo ligos baigties: fibrino skilimo ir uždegiminio proceso išnykimo, arba sąaugų susidarymo ("šarvuotos" širdies).

Fibrininio perikardito terminas dažnai siejamas su „plaukuotos širdies“ sąvoka, kuri atsiranda dėl to, kad ant perikardo lakštų nusėda daug baltymų ir fibrininių siūlų, kurie suteikia širdžiai savotišką „plaukuotumą“.

Laboratoriniai tyrimai (ypač pilnas kraujo tyrimas) yra bendro pobūdžio ir gali padėti nustatyti ligos kilmę bei įvertinti uždegimo intensyvumą.

Diferencialinė diagnostika

Fibrininio perikardito diferencinė diagnostika atliekama:

• su miokardo infarktu;
• su skrodžiančia aortos aneurizma;
• su plaučių embolija;
• su spontaniniu pneumotoraksu;
• su krūtinės angina;
• su mioperikarditu;
• su pleuritu;
• su herpes zoster;
• su ezofagitu, stemplės spazmu;
• sergant ūminiu gastritu, skrandžio opa.

Diferencialiniai EKG požymiai:

	Sergant fibrininiu perikarditu	Su ūminiu miokardo infarktu
ST segmentas	Pokyčiai yra difuziniai, kartu su teigiama T banga. Grįžimas į izoliaciją pastebimas keletą dienų.	Pokyčiai lokalūs, nekoordinuoti, kartu su neigiama T banga.Nekomplikuotos eigos ligoniams ST segmentas grįžta į izoliaciją kelioms valandoms.
PQ arba PR intervalas	Pastebima intervalinė depresija.	Pakeitimų nėra.
Q banga, QS kompleksas	Netipiškai patologinė Q banga.	Patologinė Q banga vystosi greitai.
Prieširdžių ir skilvelių aritmijos	Nebūdinga.	Tipiškas.

Skirtumas tarp fibrininio perikardito ir ūminio koronarinio sindromo:

• Išsivysčius fibrininiam perikarditui, skausmas dažnai pasireiškia staigiai, su retrosternine ar epigastrine lokalizacija. Skausmo pobūdis ūmus, pastovus, bukas, skaudantis, kartais gniuždantis, pastovus (vis mažėjantis). Nitroglicerinas yra neveiksmingas.
• Esant ūminiam koronariniam sindromui, skausmas didėja, plinta į petį, dilbį, viršutinę galūnę, nugarą. Būdingi skausmo priepuoliai: priepuoliai trunka apie pusvalandį. Paciento kūno padėtis neturi įtakos skausmo sindromo sunkumui. Išgėrus nitroglicerino, simptomai išnyksta.

Gydymas fibrininis perikarditas

Pacientui nustatytas griežtas lovos režimas iki 7-14 dienų (toliau – priklausomai nuo ligos eigos), mitybos lentelė Nr.10 (10A).

Jei buvo įmanoma nustatyti fibrininio perikardito išsivystymo priežastį, pagal indikacijas skiriami antibiotikai, antiparazitiniai, priešgrybeliniai ir kiti vaistai.

Antibiotikai vartojami esant aiškiam infekciniam veiksniui – pavyzdžiui, sergant sepsiu, plaučių uždegimu, tuberkulioze, pūlingais židiniais ir kt.

Antivirusiniai vaistai skiriami esant įrodytai virusinei ligos kilmei:

• citomegalovirusas reikalauja naudoti imunoglobuliną 1 kartą per dieną 2-4 ml / kg pagal schemą;
• Coxsackie virusui reikia skirti interferoną A;
• adenoviruso ir parvoviruso B19 atveju vartojamas 10 g imunoglobulinas į veną.

Patogenetinis gydymas susideda iš šių vaistų vartojimo:

• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – turi analgetinį, priešuždegiminį, nežymų imunosupresinį poveikį. Tikslinga vartoti acetilsalicilo rūgštį, Voltaren (0,05 g tris kartus per dieną), Ibuprofeną (0,4 g tris kartus per dieną), Meloksikamą (0,015 g du kartus per dieną). [14]
• Gliukokortikosteroidai – turi ryškų priešuždegiminį, antišokinį, imunosupresinį poveikį. Jie skiriami dėl nesteroidinių vaistų nuo uždegimo neveiksmingumo.

Esant idiopatiniam fibrininio perikardito variantui ir nesant aktyvių uždegimo židinių, antibiotikai netampa pasirenkamais vaistais. Gydymo režimą sudaro nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (diklofenakas 150 mg per parą, meloksikamas 15 mg per parą, ibuprofenas 200 mg tris kartus per dieną), taip pat kolchicinas (1 mg per parą), kortikosteroidiniai vaistai (1 mg / per parą). Kilogramas). [15], [16]

Chirurginis gydymas yra tinkamas, jei pacientui išsivysto kompresinis perikarditas, pasikartoja serofibrininis perikarditas arba jei medikamentinis gydymas nepadeda. Perikardiocentezė yra pasirinktas širdies tamponados metodas. Jei tai kartojasi, gali būti atliktas perikardo langas. Konstrikcinio perikardito atveju pasirenkamas gydymas yra perikardiektomija. [17]

Prevencija

Specifinės fibrininio perikardito vystymosi prevencijos nėra. Gydytojai rekomenduoja laikytis šių rekomendacijų, kurios sumažina tokių komplikacijų riziką:

• Atsisakyti rūkyti, vengti lankytis rūkymo patalpose (pasyvus dūmų įkvėpimas). Įrodyta, kad surūkant net penkias cigaretes per dieną rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis beveik 50 proc.
• Laikykitės mažai cholesterolio turinčios dietos, sumažinkite sočiųjų riebalų suvartojimą (riebi mėsa, taukai turėtų būti pakeisti balta mėsa, jūros gėrybės), įtraukite į racioną javus, daržoves, žoleles, vaisius, augalinius aliejus.
• Sumažinkite druskos suvartojimą iki 3-5 g per dieną, o tai sumažins riziką susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis 25%.
• Į racioną įtraukite maistą, kuriame gausu magnio ir kalio (jūros dumblius, džiovintus vaisius, abrikosus, moliūgus, grikius, bananus).
• Stebėkite savo kūno svorį, valgykite subalansuotą mitybą.
• Užtikrinkite pakankamą fizinį aktyvumą (vaikščiojimas, plaukimas, važiavimas dviračiu – bent pusvalandį kasdien arba penkis kartus per savaitę).
• Reguliariai stebėkite riebalų apykaitos rodiklius, apsilankykite pas gydytoją profilaktinei diagnostikai.
• Apriboti arba visiškai atsisakyti alkoholinių gėrimų vartojimo.
• Venkite gilaus ir ilgalaikio streso.

Net ir nedideli gyvenimo būdo pokyčiai gali žymiai sulėtinti širdies ir kraujagyslių patologijų vystymąsi. Kartu reikia suprasti, kad pradėti laikytis sveikos gyvensenos niekada nevėlu. Jei vis dėlto atsiranda kokių nors širdies patologijos požymių, nedelsdami kreipkitės į gydytoją, kad išvengtumėte ligos progresavimo ir simptomų pablogėjimo.

Prognozė

Sunku įvertinti ligos prognozę, nes ji gana retai nustatoma per paciento gyvenimą. Apskritai nepalankios prognozės kriterijai yra šie:

• reikšmingas temperatūros padidėjimas (virš 38 laipsnių);
• poūmis simptomų atsiradimas;
• intensyvus išsiskyrimas į perikardo maišelį;
• širdies tamponadų vystymasis;
• acetilsalicilo rūgšties ar kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo nebuvo teigiamo atsako praėjus mažiausiai 7 gydymo dienoms.

Jei fibrininis perikarditas negydomas, mirties rizika žymiai padidėja - pirmiausia dėl komplikacijų ir intoksikacijos išsivystymo. [18] Pacientai, kurie sirgo šia liga, turi būti reguliariai prižiūrimi kardiologo.