Fibrothorax

Pleuros ertmės ligos yra dažna komplikacija, išsivystanti po įvairių bronchopulmoninių patologijų. Viena iš šių komplikacijų gali būti fibrotoraksas – tai obliteruojantis fibrozinis procesas pleuros ertmėje. Obliteracija susidaro dėl skaidulinės masės, išsiskiriančios iš skystų pleuros sekretų, kaupimosi, taip pat dėl fibrininių gumulų hemotorakse.

Fibrotoraksas gali būti eksudacinio pleurito (ypač tuberkuliozinio), pleuros empiemos, įvairių traumų ar operacijų krūtinėje rezultatas.

Paprastai tariant, fibrotoraksas yra pleuros ertmės užpildymas (išvešėjimas), turintis didelę tolesnio osifikacijos tikimybę. Sutrinka normalus pleuros plokštelių slydimas, o plaučiai praranda gebėjimą visiškai atsiverti įkvepiant. Procesą lydi stiprus skausmas ir jis gali išplisti į plaučių audinį: tokiu atveju krūtinės ląstos organai gali pasislinkti į pažeistą pusę. [ 1 ]

Epidemiologija

Kvėpavimo takų patologijos yra viena iš labiausiai paplitusių ligų grupių. Per pastaruosius kelerius metus jų dalis išaugo apie 10 %. Ekspertai šį sergamumo padidėjimą sieja su socialinės ir ekonominės padėties bei ekologijos blogėjimu, gyvenimo lygio sumažėjimu ir padidėjusia migracija.

Didžiąja dauguma atvejų fibrotoraksas atsiranda kaip kitų ligų komplikacija. Bendroje sergamumo struktūroje dažnis yra maždaug 2–4 %. Tarp chirurgijos klinikų pacientų šis skaičius gali būti šiek tiek didesnis, tačiau šiuo metu tokių statistinių duomenų nėra. [ 2 ]

Priežastys fibrothorax

Fibrotoraksas daugeliu atvejų išsivysto kaip kitų kvėpavimo sistemos, ypač pleuros, patologijų komplikacija. Taigi, pradinės fibrotorakso priežastys dažnai yra:

• pleuros uždegimas (sausas arba eksudacinis);
• pleuros empiema;
• aseptinis pleuritas su kasos uždegimu;
• naviko procesas (mezotelioma);
• onkologinės metastazės;
• įsiskverbiantys krūtinės sužalojimai;
• Pulmonektomija (visiška arba dalinė);
• pleuros tuberkuliozė;
• pleuritas, atsirandantis dėl autoimuninių procesų.

Pradiniai fibrozinio sutrikimo požymiai paprastai pasireiškia praėjus keliems mėnesiams po pagrindinės ligos. Pavyzdžiui, fibrotoraksas po pulmonektomijos gali išsivystyti maždaug po 6–18 mėnesių po operacijos.

Kaip jau minėjome, fibrotoraksas beveik niekada nepasireiškia kaip savarankiška patologija, o veikiau kaip kitų ligų komplikacija. Tokios provokuojančios ligos gali būti tiek plaučių sutrikimai, tiek kitos ligos, kurios tiesiogiai nepažeidžia plaučių audinio.

Rizikos veiksniai

Fibrotoraksas yra sudėtinga ir daugiafaktorinė liga. Svarbiausi patologijos vystymosi veiksniai yra šie:

• ilgalaikės arba dažnos uždegiminės kvėpavimo sistemos patologijos;
• medžiagų apykaitos sutrikimai (pirmiausia cukrinis diabetas, nutukimas);
• senatvė;
• širdies nepakankamumas, kairiojo skilvelio disfunkcija;
• ūminis inkstų nepakankamumas, ūminės lėtinio inkstų nepakankamumo stadijos; [ 3 ]
• pacientams, kuriems atliekama hemodializė;
• periferinio kraujagyslių tinklo patologijos;
• plaučių chirurgija (ypač pulmonektomija).

Aukščiau pateikti punktai susiję su vadinamaisiais bendraisiais rizikos veiksniais.

Be to, fibrotorakso išsivystymo rizika padidėja esant kvėpavimo nepakankamumui, ilgai trunkančiam dirbtiniam plaučių ventiliavimui ir ilgam buvimui intensyviosios terapijos skyriuje.

Pathogenesis

Fibrotoraksas yra pleuros ertmės obliteracija lipniomis sąaugomis ir skaiduliniu jungiamuoju audiniu, dėl kurios kvėpavimo sistema praranda gebėjimą atlikti savo funkcijas. Dažniausiai problema atsiranda kaip vėlyva pulmonektomijos pasekmė.

Kita dažna patologijos vystymosi priežastis laikoma uždegiminiais pleuros procesais – ypač empiema, hemotoraksas. Dėl tokių reakcijų susidaro masyvūs pleuros sąaugos, o dėl pleurogeninės fibrozės plaučių dydis žymiai sumažėja.

Sveiko žmogaus pleuros ertmė yra anatominė plyšio formos erdvė, kurią riboja parietalinė ir visceralinė pleuros sluoksniai (serozinė membrana). Normaliomis sąlygomis šioje erdvėje neturėtų būti jokių intarpų. Tačiau veikiant tam tikriems etiologiniams veiksniams, pleuroje atsiranda patologinių pokyčių, dėl kurių padidėja fibrozės susidarymas ir ertmės užpildymas (susiliejimas).

Simptomai fibrothorax

Fibrotorakso simptomai yra nespecifiniai, todėl sunku diagnozuoti ligą. Apskritai klinikinį vaizdą gali atspindėti šie simptomai:

• Pleuros pažeidimo požymiai:
  • krūtinės skausmas;
  • pažeistos krūtinės pusės tūrio sumažėjimas, kvėpavimo uždelsimas vienoje pusėje;
  • tarpų tarp šonkaulių recesija.
• Kvėpavimo nepakankamumo požymiai:
  • kvėpavimo sutrikimas net ir esant minimaliam fiziniam aktyvumui;
  • pirštų galiukų ir nagų cianozė, taip pat nasolabialinio trikampio sritis;
  • padidėjęs nuovargis, silpnumo jausmas.

Simptomų sunkumas gali skirtis priklausomai nuo pleuros pažeidimo masto ir komplikacijų, tokių kaip kvėpavimo nepakankamumas, buvimo. Dažniausiai kalbame ne apie vieną, o apie kelis akivaizdžius požymius vienu metu, kurie sudaro atitinkamą sindromą.

Fibrotorakso sindromas yra simptomų rinkinys, kurį vienija vienas patogeninis mechanizmas. Tokių simptomų deriniai gali skirtis minėtose apraiškose.

Pradiniai fibrotorakso požymiai gali būti tokie:

• pacientas skundžiasi intratorakaliniu skausmu, kuris sustiprėja kosint, taip pat įvairaus intensyvumo dusuliu;
• Esant sunkiam fibrotoraksui, pacientui pasireiškia tachikardija, galvos svaigimas, skausmas krūtinėje, blyški oda ir tamsūs ratilai po akimis;
• Jei fibrotoraksas išsivysto infekcinio ir uždegiminio proceso fone, padidėja temperatūra, šaltkrėtis, bendras silpnumas ir intoksikacijos požymiai.

Nepriklausomai nuo ligos progresavimo masto, visi pacientai patiria įvairaus stiprumo kvėpavimo sutrikimų ir krūtinės skausmą. Tačiau šių simptomų negalima pavadinti specifiniais, todėl diagnozei nustatyti reikalingas rentgeno arba kompiuterinės tomografijos tyrimas.

Fibrotoraksui būdingi krūtinės ląstos pokyčiai

Krūtinės ląstos tyrimas	Pažeistos pusės grimzdimas ir kvėpavimo sulėtėjimas, tarpų tarp šonkaulių susitraukimas įkvėpimo metu.
Palpacijos tyrimas	Balso tremoras yra silpnas arba (–).
Mušamieji	Blankus arba duslus garsas.
Auskultacija	Kvėpavimas silpnas arba negirdimas, yra pleuros triukšmas, silpna bronchofonija arba (–).
Rentgeno spinduliai	Fibrotorakso pažeidimas atrodo kaip homogeniškas tamsėjimas.

• Dešinysis fibrotoraksas

Fibrotoraksas vienodai dažnai gali pasireikšti kairėje ir dešinėje. Esant dešinės pusės patologiniam procesui, pagrindinis simptomas dažnai yra dusulys – tiek fizinio krūvio metu, tiek ramybės būsenoje. Ligai progresuojant, atsiranda ir kitų simptomų, tokių kaip tachikardija, apatinių galūnių patinimas, kaklo veninių kraujagyslių patinimas ir pulsacija, skausmas už krūtinkaulio dešinėje pusėje. Pacientai skundžiasi dideliu silpnumu, nuovargiu ir negalėjimu sportuoti.

• Kairysis fibrotoraksas

Kairėje pusėje esanti fibrotorakso lokalizacija dažnai reikalauja diferencinės diagnostikos su ne tik kvėpavimo sistemos, bet ir širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Pacientai gali skųstis skausmu širdyje, plintančiu į kairįjį petį arba kairę pilvo pusę.

Kairiosios pusės fibroziniams pažeidimams nėra neįprasta pasireikšti padažnėjęs širdies plakimas ir dusulys. Skausmas paprastai sustiprėja kosint, čiaudint ir staigiai judant.

Formos

Fibrotoraksą galima klasifikuoti pagal keletą požymių, kurie priklauso nuo tam tikro kriterijaus.

Priklausomai nuo ligos priežasties, ji gali būti tokia:

• pooperacinis (dėl pulmonektomijos);
• patologinis (dėl kitos pagrindinės ligos).

Priklausomai nuo uždegiminio proceso vystymosi, fibrotoraksas gali būti:

• didėjantis;
• stabilus.

Jei atsižvelgsime į patologijos lokalizaciją, išskiriami šie fibrotorakso tipai:

• viršūninis;
• tarpląstelinis;
• parakostaline;
• supradiafragminis;
• paramediastininis.

Idiopatinis arba pirminis fibrotoraksas yra liga, kuri atsiranda be akivaizdžios priežasties.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindiniai fibrotorakso šalutiniai poveikiai yra šie:

• lėtinis kvėpavimo nepakankamumas (deguonies trūkumas organizme);
• plaučių hipertenzija;
• lėtinė plaučių širdies liga;
• antrinė infekcija ir uždegiminio proceso vystymasis plaučiuose.

Vystantis ankstesniam uždegiminiam procesui ir fibrotoraksui, kraujagyslių tinklas ir širdis gali pasislinkti į šoną. Ši būklė kelia grėsmę padidinti krūtinės spaudimą ir sutrikdyti širdies kraujotaką. Esant tokiai situacijai, svarbu užkirsti kelią širdies ir plaučių nepakankamumo vystymuisi: jei nustatomas organo poslinkis, pacientui rekomenduojama atlikti skubią operaciją.

Neigiamo poveikio ir komplikacijų tikimybė priklauso nuo fibrotorakso laipsnio ir paplitimo. Kai patologija nustatoma vėlyvose stadijose, jie dažnai kalba apie nepalankią tolesnę raidą. Savalaikis kreipimasis į gydytojus ir tinkamas gydymas padidina paciento santykinio pasveikimo tikimybę, būtent fibrozės procesų slopinimą. Tačiau net ir pasveikusiam pacientui reikalinga reguliari gydytojo priežiūra.

Diagnostika fibrothorax

Pagrindiniai įtariamo fibrotorakso tyrimo metodai yra šie:

• Pagrindiniai metodai:
  • bendras paciento tyrimas;
  • krūtinės srities tyrimas;
  • palpacijos metodas;
  • perkusijos tyrimas;
  • klausymasis (auskultacijos metodas).
• Papildomi metodai:
  • krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka;
  • kraujo ir skreplių tyrimai.

Fibrotoraksui paprastai būdingi pacientų skundai dusuliu, krūtinės skausmu. Bendro tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į odos blyškumą, cianozę. [ 4 ]

Medicininės apžiūros metu nustatoma pažeistos krūtinės pusės recesija, greitas paviršutiniškas kvėpavimas ir pažeistos pusės atsilikimas gilaus įkvėpimo metu.

Koks perkusijos garsas atsiranda sergant fibrotoraksu? Paprastai pastebimas perkusijos garso niūrumas.

Auskultuojant kvėpavimas silpnas ir pūslelinis arba visai negirdimas. Pastebimas pleuros trinties triukšmas. Bronchofonija silpna arba jos nėra.

Palpacija atskleidžia staigų balso fremito susilpnėjimą arba jo nebuvimą. [ 5 ]

Kraujo ir skreplių tyrimai nerodo jokių specifinių pokyčių.

Instrumentinė diagnostika daugiausia atliekama naudojant paprastą krūtinės ląstos rentgenografiją arba tomografiją. Siekiant atskirti fibrinines sankaupas ir skysčių išskyras pleuroje, kai kuriems pacientams atliekama pleuros punkcija. Ši diagnostinė procedūra apima punkciją, kurios metu išpumpuojamas ertmės turinys. Tada medžiaga siunčiama laboratoriniams tyrimams, siekiant nustatyti infekcijos požymius, netipines ląsteles ar fibrino siūlus. [ 6 ]

Tolesnių priemonių mastas priklauso nuo pirminės diagnozės rezultatų.

• Fibrotoraksas rentgeno nuotraukoje

Fibrotorakso rentgeno nuotraukoje matomas vienalytis šešėlis. Pažeisto plaučių lauko patamsėjimas yra sumažėjęs ir įvairaus laipsnio, diafragmos kupolas yra aukštai, kostofreniniai sinusai visiškai užsidaro, tarpuplaučio organai pasislenka į pažeistą pusę. Gali atsirasti pleuros kalcifikacijos zonų.

Pastebimas pleuros paviršių sustorėjimas ir susidariusių sąaugų plotai.

Radiologinius fibrotorakso požymius gali papildyti tuberkuliozės židiniai plaučiuose, pleuroje ir kauliniame audinyje. Kartais galima užfiksuoti kalcifikacijas – tankias kalcio druskų sankaupas. [ 7 ]

Diferencialinė diagnostika

Fibrotoraksą reikia atskirti nuo šių patologijų:

• židinio arba lobarinis plaučių audinio sutankinimas;
• ertmės plaučių audinyje;
• obstrukcinė arba kompresinė atelektazė;
• hidrotoraksas;
• pneumotoraksas;
• eksudacinis bronchų susiaurėjimas;
• bronchų obstrukcija;
• kvėpavimo distreso sindromas.

Gydymas fibrothorax

Fibrotorakso neįmanoma išgydyti vaistais, nepriklausomai nuo ligos stadijos. Nėra vaistų, kurie galėtų ištirpinti skaidulinius darinius ir išvalyti pleuros ertmę, atkuriant pleuros funkcionalumą.

Tačiau vaistai nuo fibrotorakso skiriami pirmiausia siekiant paveikti pagrindinę problemos priežastį.

Pavyzdžiui, jei liga pasireiškė lėtine mikrobų liga, tuomet tikslinga skirti antibiotikus pagal nustatytų bakterijų atsparumą.

Esant stipriam uždegimui, galima vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

Pradiniame naviko vystymosi etape, priklausomai nuo individualių indikacijų, skiriama chemoterapija ir kitas tinkamas gydymas.

Pradinio reumatinės ar kitos autoimuninės etiologijos uždegiminio proceso atveju tinka kortikosteroidų vartojimas.

Jei pagrindinė fibrotorakso priežastis nebėra aktuali arba jos negalima nustatyti, stabiliai pablogėjus patologijos dinamikai, jie kreipiasi į chirurgą. Negalite apsieiti be operacijos, jei yra akivaizdus plaučių suspaudimas – tokioje situacijoje atliekama dekortikacija arba pleurektomija. Intervencija yra pleuros sričių pašalinimas, siekiant išlaisvinti plaučius, o tai leidžia atkurti jų funkciją.

Pacientams, kuriems po pulmonektomijos išsivystė fibrotoraksas, papildoma intervencija netinka. Todėl tokiose situacijose daugiausia dėmesio skiriama simptominiam gydymui. Pagrindiniai tokio gydymo tikslai yra šie:

• sumažinti dusulio apraiškas;
• optimizuoti sveikų plaučių funkcionalumą;
• atpalaiduoti širdies ir kraujagyslių sistemą.

Vaistai

Vaistai negalės pašalinti besivystančio fibrozinio proceso – tam būtina atlikti operaciją, kuri ne visada saugi ir tinkama. Tačiau šis faktas nereiškia, kad gydymas vaistais neatliekamas: vaistai skiriami paciento gyvenimo kokybei gerinti, simptomams palengvinti.

• Siekiant kovoti su infekciniu ir uždegiminiu fibrotorakso procesu, skiriami antibiotikai, turintys platų antibakterinio aktyvumo spektrą. Tokie vaistai yra ceftriaksonas, doksiciklinas, azitromicinas. Dažnai vartojami ir vaistai, turintys antituberkuliozinį poveikį, ypač izoniazidas, rifampicinas ir kt.

Ceftriaksonas	Trečios kartos cefalosporinų grupės antibiotikas, pasižymintis ilgalaikiu veikimu ir plačiu veikimo spektru. Vaistas vartojamas vidutiniškai po 1–2 g kas 24 valandas kelias dienas (paprastai ne ilgiau kaip savaitę). Dažniausi ceftriaksono šalutiniai poveikiai: viduriavimas, odos bėrimai, padidėjęs kepenų fermentų kiekis, eozinofilija, leukopenija.
Azitromicinas	Makrolidų grupės antibiotikų atstovas, pasižymintis plačiu antibakterinio aktyvumo spektru. Vaistas vartojamas vieną kartą per dieną, kasdien, tarp valgymų. Gydymo trukmę nustato gydytojas (paprastai 3–5 dienos). Šalutinio poveikio tikimybė maža. Retais atvejais galima dispepsija, odos bėrimas, vaginitas, neutropenija.

• Siekiant pašalinti intoksikacijos simptomus, tinka geriamoji ir intraveninė lašelinė rehidratacija, vartojant priešuždegiminius ir karščiavimą mažinančius vaistus (acetilsalicilo rūgštį, paracetamolį, ibuprofeną ir kt.).

Paracetamolis	Skausmą malšinantis ir karščiavimą mažinantis vaistas, kurį galima gerti po 1–2 tabletes 3 kartus per dieną. Patartina tarp dozių daryti bent 4 valandų pertrauką. Šalutinis poveikis gydant paracetamoliu pasireiškia labai retai: tai gali būti alergija, pykinimas, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas.
Regidronas	Geriamasis rehidratacijos tirpalas naudojamas skysčių ir elektrolitų pusiausvyrai atkurti ir acidozei koreguoti. Regidron vartojamas taip, kaip nurodė gydytojas. Šalutinis poveikis yra labai mažai tikėtinas.

• Kepenų funkcijai palaikyti skiriami hepatoprotektoriai (Essentiale, Karsil, Gepabene), o sudėtingesniais fibrotorakso atvejais – kortikosteroidai.

Essentiale forte N	Hepatoprotekcinis vaistas, vartojamas po 2 kapsules tris kartus per dieną valgio metu. Vartojimo trukmė – 2–3 mėnesiai, gydytojo nuožiūra. Galimas šalutinis poveikis: virškinimo sutrikimai, retai – alerginė reakcija.
Prednizolonas	Hormoninis gliukokortikoidinis vaistas, pasižymintis priešuždegiminiu, antialerginiu, desensibilizuojančiu ir imunosupresiniu poveikiu. Dozė nustatoma individualiai. Gydymas baigiamas palaipsniui mažinant dozę. Ilgai vartojant vaistą, gali sutrikti regėjimas, pasireikšti dispepsija, miego sutrikimai, trombozė, pakisti kraujospūdis, sutrikti nervų sistema.

Kineziterapijos gydymas

Deguonies naudojimas terapiniais ir profilaktiniais tikslais vadinamas deguonies terapija. Šis metodas ypač svarbus sergant fibrotoraksu, nes padeda kompensuoti deguonies trūkumą audiniuose.

Deguonies terapijos fone pacientams padidėja deguonies kiekis plazmoje, pagerėja kvėpavimas, padidėja oksihemoglobino kiekis kraujyje ir sumažėja metabolinė acidozė, sumažinant nepakankamai oksiduotų produktų kiekį audiniuose.

Deguonies terapija negali sustabdyti fibrotorakso progresavimo, tačiau žymiai pagerina pacientų gyvenimo kokybę. Dėl gydymo gerokai pagerėja savijauta, normalizuojasi miegas. Procedūrai atlikti gali būti naudojami tiek stacionarūs, tiek mobilūs prietaisai, o tai labai supaprastina situaciją.

Be deguonies gydymo, pacientui rekomenduojama įvaldyti taisyklingo kvėpavimo techniką ir paskirti kvėpavimo pratimus, kurie padeda pagerinti plaučių ventiliaciją.

Chirurginis gydymas

Visiems pacientams, kuriems fibrotoraksas sukelia plaučių suspaudimą, atliekama chirurginė procedūra, vadinama pleurektomija su dekortikacija. Procedūros metu pašalinama reikiama pleuros dalis, kad būtų atlaisvintas plautis ir atkurta jo funkcija.

Pleurektomijos metu pašalinama dalis parietalinės ir visceralinės pleuros. Naudodamas šoninį metodą, gydytojas atlieka audinių disekciją, pašalindamas penktą–šeštą šonkaulius. Buku būdu nulupama dalis pleuros, atskiriama nuo plaučių ir pašalinama. [ 8 ]

Norėdamas visiškai ištiesinti plaučius, chirurgas atlieka dekortikaciją – skaidulinių sankaupų pašalinimą. Krūtinės ląsta drenuojama naudojant drenų porą.

Dėl intervencijos paveiktas plautis išsitiesina, o kvėpavimo sistema pradeda normaliai funkcionuoti.

Jei po pulmonektomijos išsivysto fibrotoraksas, chirurginė intervencija neatliekama dėl netinkamumo.Tokioje situacijoje skiriama simptominė palaikomoji terapija – siekiant sumažinti dusulį ir sumažinti širdies ir kraujagyslių sistemos apkrovą.

Prevencija

Daugeliu atvejų galima išvengti fibrotorakso susidarymo. Siekiant sumažinti patologinio proceso išsivystymo tikimybę, būtina laikytis šių rekomendacijų:

• nedelsdami kreipkitės į gydytoją dėl kvėpavimo takų ligų diagnozės ir gydymo;
• stiprinti imuninę sistemą, vengti hipotermijos;
• atsisakyti blogų įpročių, ypač rūkymo;
• venkite pasyvaus cigarečių dūmų įkvėpimo;
• siekiant išvengti cheminės žalos kvėpavimo sistemai, prireikus naudoti asmenines apsaugos priemones;
• nedelsiant pašalinti bet kokius infekcinius ir uždegiminius procesus organizme;
• sveikai maitintis, gyventi aktyvų gyvenimo būdą, vengti fizinio aktyvumo;
• sistemingai atlikti profilaktinę išsamią kūno diagnostiką ir kasmet atlikti plaučių fluorografinį vaizdą.

Prognozė

Jei fibrotorakso vystymasis sustabdomas laiku, prognozė gali būti vadinama daugiau ar mažiau palankia. Patologijos komplikacijų tikimybė vertinama atsižvelgiant į pradinės ligos sunkumą, paciento amžių ir bendrą sveikatos būklę, taip pat į fibrozinio proceso išplitimo laipsnį.

Dažniausiai fibrozės reiškiniai progresuoja be tiesinės priklausomybės nuo laiko. Kuo daugiau stadijų praeina fibrotoraksas, tuo sunkesnė jo eiga ir tuo nepalankesnė prognozė.

Jei pacientui diagnozuojamas fibrotoraksas, gydymą visada turėtų skirti kvalifikuotas gydytojas. Tačiau šioje situacijoje nėra terapinių standartų. Kadangi daugeliu atvejų ligos vystymąsi ir progresavimą lydi uždegiminiai procesai, galima skirti priešuždegiminių vaistų. Kortikosteroidai skirti tik pacientams, sergantiems autoimuniniais procesais ir ūminiais kvėpavimo organų apsinuodijimo pažeidimais, gydyti.

Palankią ligos baigtį galima aptarti atliekant plaučių dekortikaciją. Po tokios intervencijos pacientas iš tikrųjų gali „pamiršti“ apie problemą ir toliau gyventi visiškai normalų gyvenimą. Jei svarstysime nechirurginį pacientų, kuriems diagnozuotas fibrotoraksas, gydymą, tai net ir esant minimaliam kvėpavimo nepakankamumui yra tolesnio patologijos progresavimo rizika. Nepalankiausias rezultatas stebimas pacientams, kurie susirgo po pulmonektomijos arba kuriems yra akivaizdus intensyvus kvėpavimo nepakankamumas.