Flegmonos pjūvis

Prieš suprasdami, kaip atidaroma flegmona, pirmiausia turėtume paaiškinti, kas yra ši patologija.

Taigi, flegmona yra ūminė, ribota pūlinga uždegiminė audinių reakcija, lydima jų tirpimo, o vėliau susidaro ertmė. Tiesą sakant, tai tas pats abscesas, tik be aiškiai apibrėžtų kontūrų, o tai paaiškinama tuo pačiu audinių tirpimu. Flegmonoje esantys pūliai dažnai plinta, paveikdami netoliese esančius organus ir audinius.

Flegmonai gydyti chirurgai naudoja vadinamąją atidarymo procedūrą, kuri atliekama taikant bendrąją arba vietinę nejautrą. Atidaroma patologinė ertmė, išpumpuojamas pūlingas turinys, atliekama dezinfekacija ir pašalinama flegmoninė kapsulė. [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Flegmona yra bakterinė infekcija, pažeidžianti poodinį audinį. Dažniausiai uždegiminis procesas išsivysto veikiant streptokokams arba stafilokokams. Pagrindiniai flegmonos klinikiniai požymiai yra aiškiai išreikštas skausmas, karščio priepuoliai, sparčiai plintantis paraudimas ir patinimas. Karščiavimas dažnai pasireiškia progresuojant ligai, o sunkiais atvejais galima pastebėti netoliese esančių limfmazgių padidėjimą ir susitraukimą.

Flegmonos atidarymas visada skiriamas, kai uždegiminis procesas progresuoja, atsirandantis esant padidėjusiai temperatūrai ir infiltrato minkštėjimui. Konservatyvus flegmonos gydymas skiriamas tik pavieniais atvejais – pavyzdžiui, jei skausminga reakcija yra pačioje pradinėje serozinio uždegimo stadijoje, o vietinis klinikinis vaizdas dar nėra pakankamai ryškus: paciento būklė patenkinama, temperatūra palaikoma subfebrilinėse ribose ir yra kokių nors kontraindikacijų atidarymo operacijai.

Visais kitais flegmonos ir kitų pūlingų odos procesų atvejais nurodoma chirurginė intervencija ir tik skubos tvarka.

Paruošimas

Flegmonos atidarymas atliekamas po apžiūros ir konsultacijos su medicinos specialistu – dažniausiai chirurgu, kuris apžiūri ir diagnozuoja patologinį darinį. Standartiniai absceso atidarymo pasiruošimo etapai apima:

• išsamus chirurgo tyrimas;
• atlikti ultragarsinį tyrimą;
• jei reikia, atliekant diagnostinę punkciją, kad būtų surinktas flegmoninės ertmės turinys, vėliau atliekant tyrimą (nustatant patogeną ir jo jautrumą antibiotikų terapijai);
• laboratoriniai tyrimai (paprastai leidžia įvertinti uždegiminės reakcijos sunkumą).

Be to, gydytojas turi išsiaiškinti su pacientu informaciją apie alergiją anestetikams ir kitiems vaistams.

Instrumentai flegmonos atidarymui

Flegmonos atidarymas atliekamas naudojant griežtai apibrėžtą instrumentų rinkinį. Į šį rinkinį įeina:

• po vieną skalpelį – smailų ir pilvą;
• dvi poros žirklių - smailios ir Cooperio;
• keturi Kocherio spaustukai ir toks pat skaičius Bilroth spaustukų;
• du uodų spaustukai;
• du anatominiai ir chirurginiai pincetai;
• keturi drabužių segtukai;
• žnyplės pora;
• po du kabliukus - dantytus ir plokštelinius „Farabeuf“;
• po vieną zondą - griovelį ir sagos formos.

Visi sterilūs instrumentai yra išdėstyti ant didelio padėklo ir slaugytoja juos operacijos metu atiduoda chirurgui, kad atidarytų flegmoną.

Technika flegmonos pjūvis

Flegmonos, kaip ir kitų paviršinių pūlingų darinių, atidarymas gali būti atliekamas tiek taikant vietinę, tiek intraveninę nejautrą. Anestezijos tipą parenka gydytojas: anestezijos turėtų pakakti, kad būtų galima atlikti išsamų flegmoninio židinio patikrinimą. Kartais vietinė nejautra gali būti kontraindikuotina dėl didelės infekcijos išplitimo tikimybės.

Chirurginės prieigos niuansai priklauso nuo pažeistos srities anatominių ir topografinių ypatybių. Jei įmanoma, chirurgas atlieka pjūvį išilgai apatinio flegmonos poliaus, kad būtų užtikrintos optimalios sąlygos pūlingam turiniui išsiskirti. Dažniausiai atliekama sluoksnis po sluoksnio audinių preparacija, flegmona atveriama, nekrotinis audinys ir sekretas pašalinami tamponais arba specialiu siurbimo įtaisu. Po to atliekama kokybiška pažeidimo revizija, izoliuojami esami sluoksniai ir išpjaunami audinių sekvestracijos likučiai. Ertmė praplaunama antiseptiniu tirpalu, drenažas įrengiamas naudojant pagrindinį pjūvį arba priešpriešinę angą.

Chirurgas atlieka flegmonos atvėrimą ir drenavimą. Drenai pašalinami kitą dieną, jei nėra patologinių išskyrų. Siūlės išimamos 5–6 dieną.

• Pjūvis rankos flegmonos atidarymui atliekamas skirtingais metodais, priklausomai nuo problemos lokalizacijos:
  • Esant komisinei flegmonai, uždegimo vietoje nuo tarpupirščių raukšlės iki metakarpinių kaulų galvų pagrindo ribos daromas pjūvis; jei tarp metakarpinių kaulų iki riešo galo yra pūlingų išskyrų, simetriškai daromas pjūvis su drenažu;
  • Esant giliai vidurinės delno flegmonai, ties tenaro vidinio krašto riba atliekamas išilginis vidurinės linijos pjūvis; grioveliu išpjaunama delno aponeurozė ir pašalinamas pūlingas turinys; jei pūliai išplito į hipotenarą, atliekamas kitas pjūvis su drenažu;
  • Esant giliai riešo nugarėlės flegmonai, nugarinėje pusėje daromas išilginis vidurinės linijos pjūvis.
• Pėdos flegmonos atvėrimas iš nugarinės pusės atliekamas padarant du ar tris išilginius pjūvius, lygiagrečius tiesiamųjų raumenų sausgyslėms. Išpreparuojama oda ir poodinis audinys, paviršinė ir gilioji nugarinė fascija. Jei flegmona lokalizuota pado srityje, atidarymas atliekamas dviem tipiškais Delorme pjūviais. Išorinis ir vidinis pjūviai eina tankiausios plantarinės aponeurozės dalies šonais. Linijos pažymėtos taip: viena iš jų eina per tris pirštus nuo užpakalinio kulno krašto. Jos vidurys jungiasi su trečiąja tarpupirščio ertme (antroji linija). Trečioji linija yra vidurio taško, einančio nuo skersinės kulno linijos medialinės pusės, jungtis su pirmuoju tarpupirščiu. Šis pado subaponeurotinės flegmonos atvėrimo tipas vadinamas Voino-Jasenetskio metodu: tokiu būdu atliekant pjūvius minkštuosiuose audiniuose, nepažeidžiamas plantarinė aponeurozė ir trumpasis piršto lenkiamasis raumuo. [ 2 ]
• Kaklo flegmonos atvėrimas priklauso nuo proceso lokalizacijos. Esant giliai paraezofaginei flegmonai, pjūvis atliekamas išilgai sternocleidomastoidinio raumens medialinio krašto. Orientuojantis į šoninę trachėjos sienelę, atliekama gilesnė revizija, kraujagyslių sankaupą išstumiant į išorę. Taip pat atliekamas makšties flegmonos atidarymas, atskiriant sąaugą ir fasciją nuo stemplės vamzdelio žemiau sternocleidomastoidinio raumens. Atidarant šoninio kaklo trikampio flegmoną, daromas pjūvis išilgai linijos, esančios du centimetrus virš raktikaulio kontūro. Išpreparuojama platysma, atidengiama burnos ląstelinė erdvė. Jei reikia, atliekama gilesnė revizija, atskiriant trečiąją kaklo fasciją. [ 3 ]
• Pažandinė flegmona atidaroma įpjaunant odą ir ataugą išilgai linijos, lygiagrečios horizontaliai apatinio žandikaulio šakai. Atidengus pažandinę liauką, prireikus atliekama gilesnė apatinio žandikaulio krašto revizija. [ 4 ]
• Medialinio šlaunies guolio flegmonos atvėrimas atliekamas išilginiais pjūviais priekinio medialinio šlaunikaulio paviršiaus srityje. Paviršiniai audiniai perpjaunami sluoksnis po sluoksnio dviejų ar trijų centimetrų atstumu medialiai nuo šlaunikaulio arterijos vietos. Atvėrus plačiąją fasciją, izoliuojama ilgojo pritraukiamojo raumens vidurinė riba ir atidaroma prieiga prie flegmonos per tarpraumeninius tarpus. Užpakalinio guolio flegmonos atidarymas atliekamas išilginiu pjūviu išilgai dvigalvio raumens šoninės ribos arba išilgai pussausgyslio raumens. Atidaroma plačioji šlaunies fascija, atidaroma prieiga prie pūlingo židinio. [ 5 ]
• Tarpvietės flegmonos atvėrimas atliekamas pjūvio padarymu tarpvietės odoje iki giliųjų fascijos raumenų makščių. Chirurgas nustato fascijos struktūrų sukibimo tarpusavyje laipsnį. Nesant nekrozinio proceso, fascijos lakštai nulupami nuo gretimų audinių skaitmeninės peržiūros būdu, atidengiant prieigą prie flegmonos. Varpos ir gaktos srities flegmonos atvėrimas atliekamas panašiai. [ 6 ]
• Dilbio flegmonos atvėrimas lenkiamųjų raumenų srityje atliekamas išilginiu pjūviu, orientuojantis į stipinkaulių ir alkūnkaulių kraujagyslių projekciją. Išpreparuojama dilbio oda, priekinė piršto dalis ir tinkama fascija, taip pat paviršinis piršto lenkiamasis raumuo. Jei flegmona yra giliau, taip pat išpreparuojamas gilusis dilbio fascijos lapas, atitraukiami giliojo piršto lenkiamojo raumens elementai ir atidengiama Pirogovo ląstelinė ertmė. Pasak Voino-Jasenetskio, Pirogovo ertmė pasiekiama per stipinkaulių ir alkūnkaulių pjūvius.
• Pirogovo metodu pjūvis atliekamas pažasties flegmonai atitraukiant ranką į viršų ir į šonus. Galūnė padedama ant atskiro paviršiaus. Viršūninė flegmona įpjaunama lygiagrečiai ir žemiau raktikaulio linijos. Išpreparuojama oda, PC ir tinkama fascija, atskiriami didžiojo krūtinės raumens pluoštai ir atidaroma gilioji fascija. Audinys atskiriamas tuo pačiu būdu ir atidaroma flegmona. Kartais reikia perpjauti arba įpjauti didįjį ir mažąjį krūtinės raumenis. Jei pažasties duobėje aptinkama pūlių, daromi papildomi pjūviai. [ 7 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Skubios chirurginės intervencijos flegmonai atidaryti nėra kontraindikacijų. Intervencija atliekama skubiai, per valandą nuo diagnozės nustatymo.

Pasekmės po procedūros

Laiku atverus flegmoną, neigiamų pasekmių nėra: visiškas užgijimas stebimas per porą savaičių. Retais atvejais, jei pažeidimas lokalizuotas veido srityje, po atidarymo pasireiškia limfangitas, regioninis limfadenitas, tromboflebitas, sepsis, meningitas ir encefalitas. Šios problemos dažniausiai susijusios su pradine pažengusia flegmonos būsena. Tačiau tokiais atvejais pacientui reikalingas antibiotikų, antihistamininių vaistų ir vitaminų kursas, taip pat detoksikacijos gydymas.

• Kodėl temperatūra pakyla atidarius flegmoną? Per pirmąsias tris dienas po intervencijos pacientas gali turėti šiek tiek žemos kokybės temperatūrą. Ši būklė laikoma normalia ir neturėtų kelti nerimo. Tačiau tais atvejais, kai temperatūra išlieka ilgiau nei tris dienas arba staiga „šoka“ iki aukštų verčių (virš 38 °C), tai rodo uždegimo atsinaujinimą ir reikalauja skubios chirurginės pagalbos.
• Jei atidarius flegmoną, trombocitų kiekis kraujyje padidėja, panikuoti nereikėtų: tai nutinka infekcijos sukeltų uždegiminių procesų metu, taip pat traumų ir operacijų metu. Išnykus uždegimo simptomams, kartu pagerėjus kitiems klinikiniams ir laboratoriniams rodikliams, trombocitų kiekis visada mažėja.

Komplikacijos po procedūros

Pirmiausia norėčiau atkreipti dėmesį į galimas komplikacijas, jei pacientas nenori atlikti flegmonos autopsijos arba iš viso nesikreipia į gydytoją.

• Laiku nepradėjus gydyti flegmonos atidarymo, ligos procesas gali toliau plisti, įskaitant ir didelius indus, o tai gali sukelti pažeidimus ir kraujavimą.
• Jei autopsija atidėliojama, procesas gali paveikti nervų kamienus (neuritą) ir kaulų aparatą (osteomielitą).
• Flegmona gali lengvai plisti į gretimus audinius, o pūlingas procesas gali plisti visame kūne.Tai labai pavojinga komplikacija, kuriai reikalinga skubi medicininė intervencija.

Norint išvengti tokių problemų, svarbu pasikonsultuoti su gydytoju, kai atsiranda pirmieji flegmonos vystymosi požymiai. Beje, ankstyvosiose vystymosi stadijose, būtent serozinės flegmonos stadijoje, uždegiminį procesą galima išgydyti neatidarant, naudojant konservatyvią terapiją.

Pati flegmonos atvėrimo operacija retai sukelia komplikacijų, tačiau jos vis dar pasitaiko maždaug 3–4 % pacientų:

• uždegiminio proceso atsinaujinimas;
• kraujavimas ar hematoma;
• sutankinimas flegmonos atsivėrimo srityje, šiurkščio rando susidarymas.

Tokios komplikacijos nėra kritinės ir išsprendžiamos taikant papildomas gydymo priemones. Taigi, jei uždegiminis procesas vėl vystosi, vėl atliekama autopsija, papildomai valomi ir apdorojami audiniai, skiriamas antibiotikų gydymas. Hematomos dažnai išnyksta pačios, kartais galima derinti kineziterapijos procedūras ir išorinės terapijos metodus. Jei operuota vieta sutankinta, skiriami vaistai, gerinantys mikrocirkuliaciją.

Priežiūra po procedūros

Priklausomai nuo flegmonos dydžio ir vietos, atsigavimo laikotarpis gali trukti nuo kelių dienų iki dviejų savaičių. Paprastai, atidarius flegmoną, gydantis gydytojas pacientui skiria vaistų kursą, kad paspartintų gijimą ir išvengtų komplikacijų. Toks gydymas paprastai apima:

• analgetikai, karščiavimą mažinantys vaistai;
• antibiotikai;
• imunostimuliatoriai.

Flegmono atidarymo vietos priežiūra susideda iš šių etapų:

• palaikyti kūno ir operuotos srities higieną;
• reguliarūs tvarsčiai;
• paciento laikymasis visų medicininių receptų ir gydytojo stebėjimas gijimo metu.

Kaip flegmona gyja po atidarymo, priklauso nuo kelių veiksnių vienu metu:

• nuo patologinio židinio dydžio, jo gylio ir nepaisymo laipsnio;
• nuo flegmonos lokalizacijos (žaizda greičiau gyja tose vietose, kur geriau aprūpinama krauju ir yra plonesnė oda);
• nuo bendros paciento sveikatos būklės ir amžiaus (jauniems žmonėms, kurie neserga lėtinėmis ligomis ir diabetu, gijimas vyksta greičiau).

Vidutiniškai visiškai išgydyti operuoti audiniai po flegmonos atidarymo įvyksta per 2–3 savaites.